Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e jrg 1994, no. 3 (pp. 140 - 152)
Auteur(s): Frank Krijgsman Titel: Astma en symboliek Jaargang: 12 Jaartal: 1994 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: 140 - 152
Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e jrg 1994, no. 3 (pp. 140 - 152)
Astma en Symboliek F. Krijgsman Frank Krijgsman, Fysiotherapeut,Partikuliere praktijk, Den Haag.
LAAT ASTMAPATIENTEN N T
Nevenstaande afbeelding is een weergave van de affiche die de astmastichting gebruikt om de aandacht te vestigen op het astma probleem. De tekst is een prachtig voorbeeld van "dubbelzinnig" taalgebruik. Het is opvallend, dat in voorlichtingscampagnes van het astmafonds en op symposia over astma weinig aandacht wordt besteed aan de psychosomatische aspekten van het astma probleem. De psychosociale aspekten, die worden beschreven gaan uit van de gevolgen van astma, het zelf leren ermee leven en het leren omgaan met astma patiënten. Via dit artikel wil ik proberen om wat meer duidelijkheid te verschaffen over de achtergronden van het astma probleem. Hierbij zal ik ook regelmatig gebruik maken van "dubbelzinnig" taalgebruik, van symboliek.
Symboliek van de ademhaling
In de taal vinden we vele uitdrukkingen, die inzicht verschaffen in de relatie ademhaling en menselijke emoties. Ik geef een paar voorbeelden. We houden onze adem in bij iets spannends, iets angstigs. Als het erg spannend is, beneemt het ons zelfs de adem. Als het voorbij is slaken we een zucht van verlichting, we kunnen weer vrij ademen, we halen opgelucht adem. Opvallend bij deze voor ieder van ons herkenbare situaties is dat bij spanning de adem wordt vastgehouden. Soms wordt er verder ingeademd, echter nooit uitgeademd. Blijkbaar veroorzaken spanning en angst een minder goed uitademen. Het is een bekend gegeven, dat iemand die onder druk staat of onder spanning werkt de ademhaling verschuift in de richting van de inademing en nooit in de richting van de uitademing. Omgekeerd geldt ook dat bij inademing de spanning toeneemt en bij uitademing ontspanning kan optreden. Ook bij een biomechanische benadering van het astma - emfyseem vraagstuk blijkt dat het probleem begint bij een beperking van de uitademing (7) . Ondanks het gegeven dat de ademhaling inefficiënter wordt naarmate meer vanuit inspiratiestand wordt begonnen, maken astma- en emfyseempatiënten ondanks hun zuurstofgebrek toch gebruik van dit ogenschijnlijk onlogische mechanisme. Het niet kunnen laten dalen van de thorax blijkt primair het probleem van deze patiënten. Zij moeten moeite doen om uit te ademen. Alveoli gaan ten gronde aan de lagere zuurstof spanning. Bronchospasme is een zinvolle kompensatie om de stroomsnelheid te laten stijgen, maar schiet bij verdergaande destruktie tekort. Er is dus primair sprake van een expiratie beperking. Voor een uitgebreide beschrijving van dit biomechanische model verwijs ik naar het oorspronkelijke artikel (7) . De achtergronden van dit expiratie probleem worden in dit artikel beschreven. Astma patiënten kunnen niet anders, ze kunnen niet uitademen want ze kunnen niet loslaten. In "De zin van ziek zijn" (3) wordt de ademhaling als volgt beschreven:
"Ademhalen is (op)nemen - (af)geven. De adem is niet in ons, maar wij zijn in de adem. Via de adem zijn wij verbonden met iets, wat aan gene zijde van het geschapene, aan gene zijde van de vorm is. De adem zorgt ervoor, dat deze verbinding met het metafysische gebied (= letterlijk "dat wat achter de natuur ligt") niet verbroken wordt. Wij leven in de adem als in een grote baarmoeder, die zich ver over ons kleine, begrensde zijn heen welft - zij is het leven, dat laatste grote geheim, dat men niet verklaren, niet definiëren kan - men kan het slechts ervaren door er zich voor open te stellen en het door zich heen te laten stromen". De ademhaling verbindt ons, of wij dat nu prettig vinden of niet, ademhaling is kontakt - verbinding met alles en iedereen om ons heen. Wij ademen een deel van de lucht in, die anderen zojuist hebben uitgeademd. Met de inademing nemen we; met de uitademing geven we weer terug. In de longen vindt de werkelijke uitwisseling plaats in de alveoli. Dáár vindt dus ook het werkelijke kontakt (in overdrach-
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e jrg 1994, no. 3 (pp. 140 - 152)
telijke zin) plaats. De longen zijn op deze wijze op te vatten als (ons grootste) kontakt orgaan - veel groter dan de huid. Via de huid kan je in de regel zelf uitmaken of je kontakt maakt of niet. Het kontakt dat je via de longen met de wereld om je heen maakt is onvermijdelijk, het gebeurt je als het ware. Met de eerste ademhaling beginnen wij het leven, met de laatste beëindigen wij het. De eerste ademhaling is een grote stap naar een nieuwe vrijheid, de losmaking van de symbiose met de moeder. Vrij adem kunnen halen, is vrijheid kunnen ervaren. In de Chinese filosofie m.b.t. de energieleer, meridiaanleer, neemt de longmeridiaan een zeer belangrijke plaats in. De longmeridiaan is de meridiaan, die het "meest" betrokken is bij de ontwikkeling van het jonge kind. In de eerste jaren van het leven zouden ook de waarden, die bij deze meridiaan behoren op harmonische wijze bij het kind ontwikkeld moeten worden. Harmonisch wil hier zeggen, dat beide polen, positief en negatief de kans krijgen "be-leefd" te worden. De positieve emotionele waarden, die bij de longmeridiaan horen zijn: ontvankelijkheid, nederigheid, verdraagzaamheid en bescheidenheid. De negatieve emotionele waarden zijn: afwijzing, vernedering, verachting, hooghartigheid, onverdraagzaamheid, vooroordeel (4) Psycho-somatiek en astma Beschrijving van het astma probleem als psycho-somatische aandoening is bepaald niet nieuw. Zoals in dit tijdschrift reeds eerder is aangegeven (6), is er geruime tijd een stroming in de psychologie en psychiatrie geweest, waarbinnen gewerkt werd met psycho-somatische modellen. Van de hand van Prof. Dr. J. Bastiaans en Prof. J.J. Groen verschenen in de periode tussen 1950 en 1970 een groot aantal publikaties waarin zogenaamde psycho-somatische karakters van een aantal ziektebeelden werden beschreven (1,5). Met betrekking tot de astma patiënt werden de volgende karaktertrekken beschreven (hier in verkorte vorm weergegeven): 1. Egocentrisch. 2. Ongeduldig en impulsief. 3. Fluktueert tussen dominant gedrag enerzijds en masochistische onderwerping anderzijds. 4. Kwetsbaar en gevoelig; verminderd aanpassingsvermogen in stressvolle situaties. 5. Heeft een sterke passieve liefdesbehoefte, maar toont deze niet; is niet in staat tot aktief geven van liefde. 6. Pleegt koppig infantiel verzet. 7. Heeft moeite met rivaliteit en is jaloers van aard. Als het komplex van oorzaken wordt door genoemde auteurs een situatie beschouwd, waarbij er sprake was van een met name dominante moeder en een funktioneel afwezige vader tezamen met een aantal andere benauwende faktoren (zie ook predisponerende faktoren). Steeds was er sprake van een langdurige benauwende situatie van onvrijheid. Een letterlijke en figuurlijke situatie van ademnood en ruimtegebrek. In de persoonlijkheidsbeschrijvingen komt ook steeds terug hoezeer deze personen moeite hebben met het maken van kontakt met andere mensen. Verder is er sprake van een overgevoeligheid op velerlei gebied zich bijvoorbeeld uitend in overdreven schoonmaak neigingen. Er worden hoge morele en praktische eisen gesteld aan zichzelf en aan de omgeving. In de innerlijke belevingswereld staat spanning op de voorgrond, astma patiënten voelen zich vaak gekweld, ze leven als het ware in een privé-koncentratiekamp. Beschreven worden verder een aantal predisponerende faktoren en situaties (1): 1. Ontstaan van een situatie waarbij steun, die men in de omgeving vond, wegvalt en men zich meer aan de dominante omgeving voelt overgeleverd. 2. Geboorte van een broertje of zusje, als daarbij een situatie van minder aandacht krijgen ontstaat. 3. Konfrontatie met disharmonische situaties in het gezin, spanning bij ruzies, dronkenschap etc. 4. Bestraffen door de ouders d.m.v. opsluiten in kast en / of kelder. 5. Vastbinden van handen en voeten. (Dit werd vaak gedaan om het openkrabben van de huid bij jeukend eczeem tegen te gaan). 6. Medicalisering, vooral bij slechte voorbereiding. 7. Een omgeving waarbij van de kinderen wordt geëist, dat ze zich verregaand aanpassen. Nadrukkelijk wordt vermeld dat het hier gaat om een komplex van faktoren, die door de persoon in kwestie als benauwend wordt ervaren. Uiteraard zullen verschillende personen (persoonlijkheden) bepaalde leefomstandigheden verschillend ervaren. Het valt buiten het kader van dit artikel om in te gaan op de uiterst moeilijk te bepalen scheidingslijn tussen werkelijke karaktertrekken en aangeleerde eigenschappen. In het vervolg van dit artikel wordt bedoeld met "karakter": een dynamische kombinatie
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e jrg 1994, no. 3 (pp. 140 - 152)
van primaire "eigen"-schappen tezamen met alle reakties van de persoon op de invloeden van buitenaf. Evenzo nadrukkelijk wil ik vermelden, dat er op geen enkele wijze een schuldige aangewezen hoeft te worden. Uiteindelijk heeft iedereen binnen de omstandigheden waarin zijn/haar leven zich afspeelde de beste keuze gemaakt om (destijds) te overleven. Je zou dit kunnen omschrijven als een situatie van "optimal behaviour" als resultaat van alle kompensaties, die plaats vinden om zich zo prettig mogelijk te voelen. Veroordelingen als fout of onaangepast blokkeren verder inzicht en daarmee de weg naar een oplossing. Een dominante persoonlijkheid heeft personen nodig, die zich "laten" domineren. Je laten domineren kan onder de gegeven omstandigheden "de beste" oplossing zijn. Indien de hierboven beschreven situatie lange tijd blijft bestaan ontstaat uiteindelijk een patroon dat als "natuurlijk" zal worden ervaren. Het zal later terug te vinden zijn in alle facetten van het bestaan van die persoon. Uiteindelijk zal het moeilijk zijn om, op het moment waarop er reeds sprake is van een pathologische situatie, oorzaken en symptomen, oorzaken en kompensaties te onderscheiden.
Het lichaam is de harp van de ziel (Kahil Gibran)
Ieder van ons heeft diep in zich een soort kracht, die ik maar het "zelf" zal noemen, die om persoonlijke ontwikkeling vraagt. We komen in de problemen indien dit "zelf" te zeer "gevangen" is geraakt in een web van kompensaties. Er is geen natuurlijke ontplooiing, maar sprake van een komplex van kompensaties die vanwege zijn disharmonische karakter steeds weer een nieuwe aanpassing zal oproepen. In de psychologie wordt dit grotendeels onbewuste gebied iemands "schaduw" gebied genoemd. Het disharmonische schaduwgebied uit zich op het fysieke nivo uiteraard ook disharmonisch. Ook hier zal steeds elke kompensatie weer om een nieuwe kompensatie vragen omdat de basis van het probleem oneigenlijk is. Als algemeen gegeven binnen de psychosomatiek zou je kunnen stellen, dat fysieke symptomen een ieder in toenemende mate díe vrijheid ontnemen, die je jezelf, het "zelf", onthoudt. Indien men vanuit deze optiek, zonder veroordeling en "etikettering", het menselijk gedrag poogt te begrijpen met behulp van lichaamstaal en symboliek ontstaan verrassende mogelijkheden.
Symboliek en astma
Het is opvallend hoezeer in de beschrijving van alle karaktertrekken en predisponerende faktoren steeds het begrip "ruimte" terugkomt. Er is voortdurend sprake van belemmering van figuurlijke en letterlijke ruimte. Een benauwende, beperkende en machteloos makende omgeving. Astma is hiermee gesymboliseerd als de aandoening van het "ruimte gebrek". Vele symptomen laten dit ook zien. Zo is bijvoorbeeld in het longweefsel zelf sprake van minder ruimte door verminderde diameter van bronchiën en alveoli door spasme, vochtophoping en slijmvorming. In een later stadium, bij het optreden van emfyseem, wordt dit ruimtegebrek zelfs nog duidelijker door het verlies van alveoli, de plaats waar de zuurstof uitwisseling uiteindelijk moet plaats vinden. Bekend is dat voorafgaand aan astma-symptomen er zeer vaak sprake is van huidaandoeningen. Bij kinderen veelal dauwworm. Al eerder is gewezen op de overeenkomst huid - longen als kontaktorganen. De huid is onze duidelijkste afgrenzing van onze omgeving. Er is mogelijkheid tot afgrenzing en tegelijkertijd de mogelijkheid tot kontakt. Ook hier weer een mooie polaire situatie. Indien harmonisch ontwikkeld, is er naar willekeur afgrenzing en openstelling (kontakt) mogelijk. De huid is het orgaan om bewust en gewenst kontakt te maken en tevens het orgaan om je mee uit-te-drukken. Via de huid wordt o.a. zichtbaar hoeveel of hoe weinig ruimte je hebt. Bij te weinig ruimte treed je (in een grotendeels onbewust proces) via je huid buiten je grenzen. Een zeer gevoelige huid verbergt ook een zeer gevoelige ziel. De huid verraadt onze diepere gevoelens op duidelijk zichtbare wijze. Een dikke huid (huid als een olifant) laat het pantser zien, dat iemand kennelijk nodig heeft om niet "geraakt" te worden. Huiduitslag laat zien dat iets, dat tot op dat moment verdrongen of teruggedrongen is, wil doorbreken om zichtbaar, bewust te worden. In de optiek van Bastiaans' en Groen (1) is dauwworm in de pré-astmatische fase op te vatten als een van de eerste lichamelijke uitdrukkingen van het kind aan zijn omgeving, hoezeer het hem aan kontakt en liefde ontbreekt. Het eczeem is het zichtbare teken van de onzichtbare muur, die het kind ervaart. Het geeft de vaak overdreven op zuiverheid ingestelde omgeving tegelijkertijd juist een excuus om niet te veel aan te hoeven raken. Hier ligt mogelijk het begin van de grootste barrière die de astma patiënt ondervindt: het onvermogen tot het leggen van wezenlijk kontakt; het noch kunnen geven noch kunnen ontvangen van liefde. Een ander veel voorkomend begeleidend symptoom bij het astma probleem is dat van de allergische reakties. Een allergie is op te vatten als een "overdreven" afweer van het lichaam op een invloed van buiten af. Eenmaal in zijn isolement voelt de astma patiënt zich snel aangevallen, bedreigd. Zijn (te pijnlijke) onvermogen tot wezenlijk intermenselijk kontakt wordt als het ware vertaald naar het "onpersoonlijke", letterlijk naar het stoffelijke. Hier ligt overigens voor de astma patiënt een behoorlijke secundaire ziektewinst. Met zijn allergie kan hij zijn direkte omgeving in sterke mate in staat van "zuiverheid" brengen. Ook het eczeem krijgt uiteindelijk hierbinnen een funktie: het kontakt wordt moeilijker - hij
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e jrg 1994, no. 3 (pp. 140 - 152)
heeft "bereikt" wat hij voelt: afstand. Eigenlijk leeft de ademhalingspatiënt in een tweestrijd van wel en niet groot mogen worden, wel en niet los mogen komen en wel en niet kontakt willen maken. Hij wil wel groot zijn, onafhankelijk worden en toch kontakt maken, maar er zit ook steeds een zeer bedreigend element in. Hij mist een primair gevoel, dat van geborgenheid. De eerste ademhaling direkt na de geboorte is de eerste uiting van vrijheid. Verder losmaken moet dan volgen, maar kan in een dominante, of overbezorgde situatie niet plaatsvinden. Hij blijft als het ware in deze fase steken. In de zin van geven en nemen lijkt de astma patiënt te veel te nemen en te weinig te geven, verstoring van het evenwicht. Hij heeft zowel het geven als het nemen niet harmonisch kunnen ervaren en is daardoor ook niet in staat dit harmonisch in zijn (gevoels)leven te integreren. Hij is als het ware wel gedwongen tot kompenseren, wil hij niet voordurend met dit onlustgevoel gekonfronteerd worden. Hij neemt te veel tot zich en is niet meer in staat tot geven, hij snakt naar adem terwijl er toch een overvloed aan lucht is. Op momenten, dat hij zou moeten geven, loslaten, komt hij zijn angst, zijn innerlijke barrière tegen. Angst en engte zijn blijkbaar niet alleen in de taal nauw aan elkaar verwant. Er is een zucht naar dominantie, die echter niet wordt erkend. De astmalijder manipuleert (domineert) zijn omgeving met zijn ziekte. Hoe meer hij zijn machtsstreven opbouwt des te meer wordt hij op den duur ook gekonfronteerd met zijn fysieke onmacht. De ziekte leidt tot een duidelijke houdingsverandering. De astma patiënt gaat gebukt onder de last, die hij ervaart. Hij moet enorm veel energie steken in het krijgen van lucht. Fysiologisch vindt je hier de vicieuze cirkel terug waarin de astma patiënt zich bevindt: hij moet arbeid verrichten voor ontspanning, voor ruimte. De veranderingen in de vorm van de thorax, de "hoge borst" en het stijver worden van de borstkas, zijn enerzijds een teken van afweer, van afstand bewaren, anderzijds duiden zij op een nog niet eerder besproken aspekt: dat van de niet geuite agressie (een hoge borst opzetten). Hij zou zijn hart willen luchten, maar hij kan het niet, hij staat het zich zelf niet toe, zijn schreeuw blijft in de longen steken. Er is dus sprake van een konflikt, zich uitend in ontstekingsprocessen. Zijn niet te uiten agressie staat symbool voor zijn agressieve afweer, terug te vinden in zijn overdreven afweer op stoffelijk nivo, zijn allergische reakties. De agressie komt nu naar buiten in de vorm van hoesten en spuwen. Ook hiermee ontstaat dat wat hij (onbewust) wenst: afstand. De astmalijder houdt van schoon, helder en steriel. Zijn overgevoeligheid vraagt hierom, hij bevredigt er als het ware de hoge eisen mee, die hij zichzelf en zijn omgeving stelt. Hij verlangt ook naar zuivere lucht. Een verblijf in een sanatorium vervuld ook deze wens. Frappant zijn in dit licht de observaties dat de symptomen veelal sterk afnemen zodra astma patiënten weg zijn uit hun (benauwende) thuissituatie (bijvoorbeeld bij opname in een sanatorium). Bij bezoek van ouders of verzorgers verergeren de symptomen weer duidelijk.
Aspekten t.a.v. de behandeling.
De aanpak van gezondheidsproblemen zal slechts succes hebben als we het aandurven psycho-somatiek niet langer als iets buitensporigs te zien. De aanpak van het astmaprobleem zal slechts succes hebben als ook de omgeving van de patiënt in de behandeling wordt betrokken. Er zijn een groot aantal maatregelen die de symptomen van astma patiënten verminderen. Het is niet de bedoeling om in dit artikel in te gaan op de medicamenteuze en (para)medisch technische behandeling van astma patiënten. In voorlichtingsbrochures van het astma fonds wordt aangegeven dat astma (nog) niet te genezen is. Alle maatregelen geven tijdelijk verlichting. Omdat de oorzaken vrijwel uitsluitend buiten de patiënt gezocht worden is er geen kans op dat het probleem wordt opgelost. Het gegeven, dat met name jonge astma patiënten, nogal eens over hun ziekte heen "groeien" is in het licht van de, in dit artikel beschreven psychosomatische benadering, goed te begrijpen. De astma patiënt ontgroeit niet primair zijn ziekte, maar zijn, hem beperkende en benauwende, omgeving. Elke maatregel die ontspanning teweeg brengt lijkt de patiënt tijdelijk te helpen. Veel ontspanning zou hij trouwens niet verdragen, hij zou stikken, hij moet immers juist veel spierarbeid verrichten om lucht te krijgen. Het is zeer belangrijk in wat voor sfeer (fysiotherapeutische) behandelingen van astma patiënten zich afspelen. Als de behandelaar zich openstelt, dan heeft ook de astma patiënt mogelijkheden tot openstellen. Hij moet zelf ruimte kunnen kreëren in een situatie, die hem daartoe uitnodigt. Elke dwang, elke maatregel, hoe technisch deskundig ook, die bij hem een gevoel van beperking oproept, verhoogt zijn spanning en daarmee zijn benauwdheid. Het astma probleem vraagt om een integrale aanpak. Mijns inziens zouden astma patiënten (in elk stadium en op elke leeftijd) moeten kunnen rekenen op begeleiding en behandeling van een team bestaande uit een in de psychosomatiek geschoolde medicus, fysiotherapeut en een psycho-therapeut of psychiater.
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e jrg 1994, no. 3 (pp. 140 - 152)
Werkend binnen dit team kan het bijvoorbeeld de taak van de fysiotherapeut zijn de astma patiënt door middel van gerichte oefeningen uit te nodigen de ruimte en de ontspanning, die hij zich innerlijk weer veroorlooft ook fysiek weer gestalte te geven. Literatuur 1.
Bastiaans, J. Psychodynamische aspecten van het astmavraagstuk; voordracht gehouden voor het congres "Psychosomatiek en CARA", 1978 Publikatie Psychiatrische universiteitskliniek, Jelgersmakliniek, Leiden
2.
Chopra, D. Leven zonder grenzen, Servire, 1991.
3.
Dethlefsen, T., Dahlke, R. De zin van ziek zijn (signalen en betekenis van ziekten) Ankh-Hermes bv Deventer, 1989.
4.
Diamond, J. Life energy, Ankh-Hermes bv Deventer, 1989.
5.
Groen, J J. Clinical research hi psychosomatic Medicine Van Gorcum, Assen 1982.
6.
Kroef, C. van der De fysiotherapeut op weg, Versus - tijdschrift voor fysiotherapie, 12e jaargang 1994 no. 2
7.
Lagerberg, A., Riezebos, C., Koes, E. Emfyseem en ademarbeid, Versus - Tijdschrift voor fysiotherapie, lie jaargang 1993 no. 1
