VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang 2007, no.2 (pp.63 - 74).
Auteur(s): P. van der Meer Titel: Schijnbewegingen in de enkel Jaargang: 25 Jaartal: 2007 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: 63 – 74 worden en voor Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt word (para--) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet(para niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang 2007, no.2 (pp.63 - 74).
SCHIJNBEWEGINGEN IN DE ENKEL Paul W. van der Meer Paul W. van der Meer, Fysiotherapeut/Manueel therapeut, Particuliere Praktijk Warmond Inleiding
H
et bepalen van de individuele lenigheid van de enkel- en voetgewrichten is lastig in de fysiotherapiepraktijk. Bij actieve bewegingen van de enkel en de voet zijn altijd meerdere gewrichten betrokken en is visueel de individuele bijdrage per gewricht niet goed waar te nemen. Ook bij het passieve bewegingsonderzoek treden er snel bewegingen in meerdere gewrichten op. U zult uit eigen ervaring weten dat het bijvoorbeeld mogelijk is om de voet min of meer in een sagittaal vlak te dorsaalflecteren, maar ook met enige abductie en exorotatie. Bij de eerste uitvoering zullen meerdere gewrichten betrokken zijn, terwijl bij de tweede er mogelijk alleen in het bovenste spronggewricht bewogen is. De richting van de bewegingsas van het BSG is namelijk gericht van lateraal-dorsaal-caudaal naar mediaal-ventraal(4,6) craniaal . Kanteling om deze as door de voet geeft dorsaalflexie met abductie en exorotatie ten opzichte van het onderbeen. De mate van exorotatie en abductie hangt echter weer af van de scheefstand van deze as in het frontale en sagittale vlak. Zo varieert de scheefstand van de (6) as in het frontale vlak tussen 2 tot 23 . Voor het individuele geval betekent dit dat we de principiële richting van de as van het BSG kennen maar niet de exacte. Of er bij het bewegingsonderzoek van de enkel alleen bewogen is om de as van het BSG is dus nooit met zekerheid te stellen. In figuur 1 is een houten model te zien met daarin aangebracht een BSG en onderste spronggewricht (OSG).
a
b
a. b.
Figuur 1. Een houten model bestaande uit een BSG en OSG. Dorsaalflexie uitgevoerd in het BSG door kanteling van de voet.
Er is (osteokinematische) dorsaalflexie uitgevoerd in het BSG van de voet ten opzichte van het onderbeen. In welke gewrichten verwacht u trouwens dat er nog meer bewogen wordt in de uitvoering dat de voet in een sagittaal vlak blijft? Mogelijk denkt u aan het onderste spronggewricht (OSG)? Het passieve bewegingsonderzoek van het BSG vindt meestal plaats door de voet te bewegen naar het stilstaande onderbeen. Echter in het dagelijks functioneren is dit vaak andersom: het onderbeen beweegt naar de voet. Er zijn hiervan verschillende uitvoeringen mogelijk, deze zijn in figuur 2 weergegeven. Het onderbeen gaat recht vooruit, zwenkt naar lateraal of naar mediaal. Welke gewrichten zijn nu betrokken bij deze verschillende uitvoeringen? Het antwoord achterhalen alleen met visuele observatie zal niet lukken. Net als ik zult u waarschijnlijk op basis van kennis die u heeft over de bewegingsvrijheden van de voet- en de enkelgewrichten de vraag beantwoorden. Ofwel u meent bewegingen te zien waarvan u denkt dat ze optreden. Kortom u heeft een theorie in uw hoofd. Maar sinds Popper weten we dat het uitermate zinnig is om te pogen je theorie te falsificeren. Dit laatste is
VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang 2007, no.2 (pp.63 - 74).
nu net bij mij gebeurd door een patiënt die binnen wandelde met een door chirurgisch ingrijpen vastgezet onderste spronggewricht (OSG). Ik weet nu dat bepaalde bewegingen niet optreden waarvan ik dacht dat ik ze zag. Je zou kunnen spreken van schijnbewegingen in de enkel. Voordat u verder leest, stel ik voor dat u bedenkt welke bewegingen iemand met een vastgezet OSG niet meer kan uit voeren dan wel met welke bewegingen hij moeite zal hebben. Zal iemand met een vastgezet OSG alle houdingen in figuur 2 kunnen aannemen? In dit artikel bespreken we eerst twee verklaringen, die uitgaan van bewegingsbijdrage van het OSG, om de verschillende posities van de onderbenen in figuur 2 mogelijk te maken. We zullen zien dat deze verklaringen niet kloppen. Vervolgens proberen we te analyseren in welke gewrichten wel beweging is opgetreden.
a
b
c
d
Figuur 2.
.
Dorsaalflexie in het BSG en supinatie in het OSG In stand geïsoleerd dorsaalflecteren in beide bovenste spronggewrichten leidt tot de houding in figuur 2a. Er is bewogen om assen die, zoals al opgemerkt, lopen van lateraal-dorsaalcaudaal naar mediaal-ventraal-craniaal. De knieën verplaatsen zich hierbij naar lateraal. Uiteraard zijn voor het innemen van deze stand ook bewegingen in knieën en heupen noodzakelijk. Zo moet er onder andere endorotatie in de knieën mogelijk zijn. Op deze bewegingen gaan we verder niet in, We houden ons alleen bezig met de benodigde mobiliteit in enkel- en voetgewrichten. In figuur 3 is er door beweging van het onderbeen van het houten model ook dorsaalgeflecteerd in het BSG. De stand van het houten ‘onderbeen’ in figuur 3 en de stand van de onderbenen in figuur 2a komen overeen. Figuur 3. onderbeen.. Dorsaalflexie uitgevoerd in het BSG door kanteling van het onderbeen
VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang 2007, no.2 (pp.63 - 74).
Om de stand in figuur 2b in te nemen zal naast beweging in het BSG ook elders beweging nodig zijn. Vaak wordt gedacht dat een combinatie van dorsaalflexie in het BSG en supinatie in het OSG deze stand oplevert. De onderbouwing hiervoor komt uit tabel 1. In tabel 1 zijn in de bovenste rij de mogelijke bewegingen van het OSG en BSG weergegeven: dorsaal- en plantairflexie in het BSG en supinatie en pronatie in het OSG. Zowel de voet als het onderbeen kunnen hierbij het bewegende element zijn. Alle acht mogelijkheden zijn vermeld in de tabel. De bewegingen c.q. bewegingsassen van het BSG en het OSG zijn te ontbinden in het descriptief anatomische assenstelsel. De gevonden componenten uit deze ontbindingen staan in de tabel vermeld onder de betreffende beweging.
Het achterliggende idee is dat door deze bewegingen gelijktijdig, of na elkaar, uit te voeren de adductie component horende bij de dorsaalflexie in het BSG (kolom 5) genivelleerd wordt door de abductie-component die hoort bij de supinatie in het BSG (kolom 7). Netto bewegen de onderbenen recht vooruit, ofwel, ze bewegen slechts in het sagittale vlak.
Osteokin. Descr. anat.
BSG: dors.fl. (voet)
BSG: pl.fl. (voet)
OSG: sup. (voet
- talus)
OSG: pro. (voet
- talus)
BSG: dors.fl. (ond.b.)
BSG: pl.fl. (ond.b.)
OSG: sup. (ond.b. + talus)
X
X
OSG: pro. (ond.b. + talus)
achterover kantelen X
X
voorover kantelen
X X
exorotatie
X
endorotatie
abductie adductie
X X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X X
X
X X
Tabel 1
Zoals al geregeld vermeld in dit tijdschrift bestaat het OSG uit vier botstukken. Te weten: talus, calcaneus, naviculare en cuboideum. Er is sprake van een gesloten kinematische keten ofwel in alle verbindingen van het OSG moet tegelijkertijd bewogen worden. De asrichting voor de verbinding tussen de talus en calcaneus loopt van lateraal-dorsaal(5) caudaal naar mediaal-ventraal-craniaal . Dit is overeenkomstig de richting van de as van het BSG. Het verschil is dat de as van het OSG veel stijler gericht is. In het houten model in figuur 1 zijn de assen van het OSG en BSG zichtbaar. In navolging van Koes en Van Holstein zullen in dit artikel met de achtervoet de vier hier genoemde botstukken bedoeld (3) worden .
We gaan dit controleren en maken daarvoor gebruik van het houten model. In figuur 4 is aan het houten model supinatie uitgevoerd met het onderbeen als bewegend element. Aangezien de bewegingsas van het BSG zich boven dat van het OSG bevindt, zal, bij beweging in het OSG met het onderbeen als bewegend element, de ruimtelijke positie van de as van het BSG veranderen. Zoals te zien in figuur 4 komt deze as meer in een horizontaal vlak te staan en krijgt ook meer een voor(2) achterwaartse richting. Bij de mens loopt de as van het BSG door de beide malleoli . Dit betekent dat als er alleen beweging optreedt in het BSG de malleoli ruimtelijk op dezelfde plaats blijven. Immers,
VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang 2007, no.2 (pp.63 - 74).
ter hoogte van de bewegingsas treedt geen verplaatsing op. Bij het openen van een deur verplaatst het scharnier ook niet; de rotatieas of bewegingsas is de plek waar geen verplaatsing optreedt. Maar zoals al opgemerkt zal bij beweging in het OSG de bewegingsas van het BSG wel van plaats veranderen. Dit geeft dus ruimtelijke verandering van de positie van de beide malleoli.
Figuur 4.
a. Houten model in ‘neutrale’ stand b. Supinatie in het het OSG leidt tot verandering in de oriëntatie van de as van het BSG. Deze as komt meer in een horizontaal vlak te staan en krijgt een meer voorvoor- achterwaart achterwaartse waartse richting.
De voorspelling die is af te leiden uit voorgaande is, als er tegelijkertijd dorsaalflexie in het BSG en supinatie in het OSG optreedt, dat de knieën bij elkaar zullen blijven. Daarnaast zal de laterale malleolus naar dorsaal verplaatsen ten opzichte van de mediale malleolus. Dit is het gevolg van de exorotatie-component van de supinatie in het OSG. Deze verwachte verplaatsing van de malleoli ten opzichte van elkaar gaan we controleren. Plaats daarvoor op één van uw enkels uw ene wijsvinger op de mediale malleolus en de andere wijsvinger op de laterale malleolus. Ga a b vervolgens recht vooruit door de knieën zonder dat de voeten van de grond komen en volg met uw vingers de malleoli. Wat merkt u? In ieder geval niet dat de laterale malleolus zich naar achteren verplaatst ten opzichte van de mediale, echter dit was wel de voorspelling. Wat u wel merkt is dat de mediale malleolus wat naar caudaal verplaatst ten opzichte van de laterale. Uit voorgaande kunnen we concluderen dat het door de knieën gaan, waarbij deze tegen elkaar blijven (figuur 2b), dit in ieder geval niet optreedt door gelijktijdige dorsaalflexie in het BSG en supinatie in het OSG. Hetzelfde, hoewel in dit artikel niet uitgewerkt, geldt voor de standen die de onderbenen in de figuren 2c en 2d hebben ingenomen. Ook deze standen gaan niet gepaard met supinatie in het OSG.
Dorsaalflexie in het BSG en pronatie in het OSG De tweede te bespreken verklaring gaat er van uit dat er juist pronatie in het OSG noodzakelijk is om te houdingen in de figuren 2b, 2c en 2d mogelijk te maken. De onderbouwing hiervoor is het idee dat (3) het OSG en het BSG samen zouden zijn op te vatten als een cardan-verbinding . Door beweging in het OSG, zal met de voet als vast punt, de bewegingsas van het BSG ruimtelijk meekantelen. Vandaar de vergelijking met een cardan. Het idee is dat het OSG zou fungeren als een soort richtingsbepaler voor het BSG. Bij pronatie in het OSG endoroteert het onderbeen ten opzichte van de voet waardoor de enkelvork, en dus ook de bewegingsas van het BSG, bijvoorbeeld in het frontale (3) vlak komt te liggen . Vanuit deze positie van de enkelvork zal dorsaalflexie in het BSG beweging van het onderbeen in het sagittale vlak geven. Indien er nog meer geproneerd wordt in het OSG, kan het onderbeen bij dorsaalflexie in het BSG zelfs naar mediaal bewegen. Aan de hand van voorgaande is de verwachting dan ook dat er pronatie in het OSG en dorsaalflexie in het BSG is opgetreden in beide enkels in figuur 2b, in de linker enkel in figuur 2c en in de rechter enkel in figuur 2d. Om voorgaande te controleren gebruiken we wederom het houten model. In figuur 5 is pronatie uitgevoerd in het OSG van het houten model met de voet als vast punt. Dit leidt er toe dat de bewegingsas van het BSG meer in een frontaal vlak komt te staan. Verder krijgt deze ook een meer verticale richting. Zoals al vermeld loopt bij de mens de bewegingsas van het BSG door de beide malleoli.
VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang 2007, no.2 (pp.63 - 74).
Voorgaande betekent dat pronatie van het OSG moet leiden tot een ruimtelijk meer craniale positie van de mediale malleolus ten opzichte van de laterale.
a. b.
Figuur 5. a. Houten model in ‘neutrale’ stand b. Pronatie in het OSG leidt tot verandering in de oriëntatie van de as van het BSG. Deze as komt meer in een frontaal vlak te staan en krijgt een meer caudalecaudalecraniale richting.
Of dit zo is, controleren we weer bij onszelf. Hiervoor neemt u nogmaals de malleoli van uw linker enkel tussen uw wijsvingers en zakt door de knieën om uit te komen in de houding zoals weergegeven a b in figuur 2c. (Indien u de rechter enkel palpeert, moet u de houding van figuur 2d innemen.) Heeft u de indruk dat de mediale malleolus naar craniaal verplaatst ten opzichte van de laterale? Wat blijkt, het is juist andersom: de mediale malleolus verplaatst naar caudaal ten opzichte van de laterale malleolus en niet naar craniaal. Tot voor kort ging ik er ook van uit dat dorsaalflexie in het BSG gecombineerd met pronatie in het OSG tot gevolg heeft dat het onderbeen, en dus ook de knie, naar mediaal verplaatst. Bij patiënten die dit niet konden, zocht ik dus geregeld de reden hiervan in beperkte pronatie van het OSG. Wat ik dacht te zien, werd gestuurd door een achterliggend idee c.q. vermeende kennis. Het idee, om het OSG als een soort richtingsbepaler van het BSG te zien, kwam onder druk te staan door de bewegingsvrijheden van het onderbeen waar te nemen bij een patiënte met een vastgezet OSG. Dit idee leidde tot de voorspelling dat het bewegen van het onderbeen naar mediaal, zoals het linker onderbeen in figuur 2c en de rechter in figuur 2d, niet kon optreden bij een vastgezet OSG. Hiervoor zou namelijk pronatie in het OSG benodigd zijn. Een andere beweging die voorspelbaar onmogelijk zal zijn, bij een vastgezet OSG, is het op de laterale voetrand gaan staan. Bij de patiënt met het vastgezette OSG bleek het laatste te kloppen, maar het eerste niet. In figuur 6 is het zwenken van de onderbenen en knieën naar lateraal en mediaal goed te zien bij de patiënte met het vastgezette OSG. Kijkt u eerst alleen naar de foto’s in figuur 6 en niet naar de tekst bij de figuur. Welk OSG is vastgezet: links of rechts? Indien u het meent te weten, controleert u uw antwoord met behulp van de foto in figuur 7. Op deze foto is het maximaal op de laterale voetrand staan weergegeven. Deze foto laat geen twijfel over, welke de beperkte enkel is.
Dit is niet alleen van toepassing op de enkel- en voetgewrichten. Ook bij bewegingen van bijvoorbeeld de pols en de wervelkolom is het van ‘buitenaf’ niet waar te nemen welke kantelingen zich onderling tussen de verschillende deelnemende botstukken afspelen. Kennis over de bewegingen tussen de handwortelbeentjes onderling berust onder andere op analyses van röntgenfoto’s, MRI opnames en kadaverstudies. Zo is ook het gegeven dat bij rotatie van de nek het niveau C1-C2 de grootste bijdrage levert, niet bekend dankzij palpatie.
VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang 2007, no.2 (pp.63 - 74).
a
b
c
d
Figuur 6. Verschillende houdingen ingenomen door een vrouw met een door chirurgisch ingrijpen vastgezet rechter OSG.
Figuur 7. Op de laterale voetrand gaan staan, is volstrekt onmogelijk met de rechter voet. Het OSG van deze voet is vastgezet.
We weten nu dat er geen beweging nodig is in het OSG voor het innemen van de verschillende houdingen in figuur 2. Enerzijds concluderen we dit aan de hand van de houdingen die de patiënt met het vastgezette OSG kan innemen. Anderzijds werden de voorspellingen niet bevestigd die afgeleid waren van het houten model. Deze voorspellingen betroffen de onderlinge ruimtelijk positie van de malleoli die ze zouden moeten krijgen bij beweging in het OSG. Noch supinatie, noch pronatie in het OSG bleek op te treden om genoemde houdingen in te nemen. Nu is allicht de vraag: ‘Waar treden er wel bewegingen op? Door kanteling alléén in het BSG kunnen niet alle houdingen ingenomen worden, ook elders moet er gekanteld worden. We zullen zien dat er zowel met de voet als in de voet gekanteld wordt. In de voet zijn dit: het gewricht van Lisfranc ofwel de artt. tarsometatarsales en de art. cuneonavicularis.
Dorsaalflexie in het BSG, abductie van de achtervoet en beweging in de artt. tarsometatarsales arsales en het art. cuneonavicularis tarsometat Nogmaals, het is mogelijk om te dorsaalflecteren in het BSG en daarbij het onderbeen en de knie meer of minder naar lateraal dan wel mediaal te verplaatsen, zonder bewegingsbijdrage van het OSG. Wat opvalt is, of de knie nu naar lateraal of mediaal verplaatst, dat de calcaneus en het onderbeen daarbij min of meer in dezelfde lijn ten opzichte van elkaar blijven. Dit is te zien in de figuren 8a en b. In beide foto’s is een zwarte lijn getrokken over de dorsale zijde van de calcaneus en het onderbeen. (De witte lijnen geven de verticaal aan.) De onderlinge positie van het onderbeen en de calcaneus zijn in beide foto’s vergelijkbaar. Het verschil tussen de foto’s is dat op de rechter foto de calcaneus en het onderbeen samen geabduceerd staan ten opzichte van de grond. Aangezien er hierbij geen beweging optreedt in het OSG zal de gehele achtervoet geabduceerd zijn, dus calcaneus inclusief talus, naviculare en cuboideum.
VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang 2007, no.2 (pp.63 - 74).
Figuur 8. De zwarte lijnen laten zien dat dat er geen verschil is in de positie van de calcaneus ten opzichte van het onderbeen in beide figuren. In figuur b zijn de achtervoet en het onderbeen en bloc geabduceerd ten opzichte van de vloer.
De achtervoet en het onderbeen op de linker foto staan niet geabduceerd ten opzichte van de vloer. Om van de positie zoals ingenomen op de foto in figuur 8a naar die van in figuur 8b te komen, zijn de achtervoet en het onderbeen dus en bloc geabduceerd ten opzichte van de grond. De vraag die we nu willen beantwoorden is, welke bewegingen hierbij zijn opgetreden in de voet. Hiervoor kijken we naar figuur 9. In deze figuur is te zien dat de mediale zijde van de calcaneus zich bevindt in het e verlengde van de straal van de 2 teen. Ofwel, het mediale deel van de calcaneus bevindt zich in hetzelfde sagittale vlak als de straal van de tweede teen. Het lijkt aannemelijk dat de abductie van de achtervoet en het onderbeen plaats vindt om een as die loopt aan de onderzijde van het mediale deel van de calcaneus en onder de straal van de tweede teen door. Deze as is weergegeven in figuur 9. Figuur 9. De mediale zijde van de calcaneus bevindt zich in hetzelfde sagittale e vlak als de straal van de 2 teen. Over de aangegeven rotatievector vindt abab- en adductie van de achtervoet plaats.
Als er abductie van de voet optreedt zonder verdere beweging in de voet, abduceren achtervoet en voorvoet samen. Ofwel de gehele voet abduceert. De straal van de eerste teen verplaatst zich hierbij dan naar caudaal en de stralen van de tenen III t/m V naar craniaal. Echter in belaste situaties van de voorvoet zal dit laatste niet kunnen optreden. De kopjes van de metatarsalia zullen dan contact houden met de ondergrond. Dat zal er toe leiden dat de achtervoet ten opzichte van de voorvoet abduceert. Dit betekent dat er dorsaalflexie in het art. tarsometatarsale I en plantairflexie in de artt. tarsometatarsales III t/m V optreedt. Deze combinatie van tegengestelde bewegingen in de artt. tarsometatarsales is recentelijk nog beschreven door Koes en (4) Van Holstein in dit tijdschrift . Deze bewegingen worden al naar gelang de richting waarin ze optreden pronatie of supinatie van (4) de voorvoet genoemd . De voorvoet bestaat uit de ossa cuneiformia, metatarsalia en de tenen. In een zeer recente studie heeft men een analyse van de bewegingen in de voetgewrichten en enkel gemaakt in de standfase tijdens het (1) rennen . Voor het onderzoek waren bij vier proefpersonen pinnetjes intracorticaal aangebracht in de tibia, de fibula en de meeste botstukken van de voet (figuur 10). De verandering in positie van de pinnetjes onderling leverde de benodigde data om de optredende bewegingen in de gewrichten van de voet en enkel te analyseren. Het gewricht tussen het mediale cuneiforme en metatarsale I liet
VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang 2007, no.2 (pp.63 - 74).
vergelijkbare rotaties qua grootte zien in alle drie de vlakken. Dit wil niet zeggen dat dit gewricht drie vrijheidsgraden van bewegen heeft. Het zegt dat de bewegingen van het metatarsale I ten opzichte van het cuneiforme mediale niet te beschrijven zijn om een as die samenvalt met één van de assen van het referentie assenstelsel. Zoals te zien in figuur 10 valt dit assenstelsel samen met het descriptief anatomische assenstelsel.
Figuur 10. Intracorticaal aangebrachte metalen pinnet pinnetjes netjes voor het bepalen van onderlinge bewegingen bewegingen van de botstukken (ref) van voet en onderbeen. Vrij naar Arndt A.
Dit betekent dus dat beweging in het gewricht tussen het cuneiforme mediale en het metatarsale I niet plaats vindt om een descriptief frontale as. Bij het gewricht tussen het cuneiforme mediale en het naviculare werd hetzelfde gevonden: ook in dit gewricht bestaat beweging uit bijdrage van rotaties in alle drie de vlakken. Helaas wordt in het artikel niet de richting van de bewegingsassen ten opzichte van het descriptief anatomische assenstelsel vermeld. Het lijkt aannemelijk dat de bewegingsas van, zowel het gewricht tussen het mediale cuneiforme en metatarsale I, als het gewricht tussen het cuneiforme mediale en het naviculare, min of meer gericht staan van lateraal-dorsaal-caudaal naar mediaal-ventraal-craniaal. Dit maakt het mogelijk dat bij abductie van de achtervoet het kopje van metatarsale I op dezelfde plek contact kan houden en niet zelf kantelt ten opzichte van de vloer. Uit genoemde studie blijkt dat tussen het cuboideum en het metatarsale V er rotatie optreedt in zowel het sagittale als het horizontale vlak. Ofwel dorsaal- plantairflexie en exo- endorotatie. Samenstelling van deze componenten geeft een mogelijke richting van de bewegingsas van dit gewricht die loopt van mediaal-caudaal naar lateraal-craniaal. Als het metatarsale V om deze as beweegt, tijdens abductie van de achtervoet, zal ook het kopje van het metatarsale V op dezelfde plek contact houden met de ondergrond. In figuur 11 zijn de assen, van de hierboven beschreven gewrichten, zoals deze mogelijk gericht staan weergegeven.
VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang 2007, no.2 (pp.63 - 74).
Figuur 11. Mogelijke richting bewegingsassen van cuneonavicularis en tarsometatarsale tarsometatarsale I. I
van de het art. het art.
Conclusie Naar aanleiding van de inhoud van dit artikel is het aannemelijk dat in recht op staande houding met de voeten plat op de grond de onderste spronggewrichten zich in maximale pronatie bevinden. Daarnaast is gebleken dat er noch pronatie noch supinatie optreedt in het OSG bij het innemen van de houdingen in figuur 2. Wel noodzakelijk is beweging in zowel het art. cuneonavicularis als in de artt. tarsometatarsales. Het is aan te raden om de mobiliteit van deze gewrichten nauwkeurig te onderzoeken als er beperkingen zijn bij het innemen van de houdingen van figuur 2. Over de richting van de bewegingsassen van het art. cuneonavicularis en de artt. tarsometatarsales I, en V hebben we in dit artikel een suggestie gedaan. Dit laatste vraagt zeker om een veel uitvoeriger uitwerking. Te zijner tijd komen we hier op terug.
Met dank aan Ad Hupkes voor het vervaardigen van het houten model. LITERATUUR 1. Arndt A. et al. Intrinsic foot kinematics measured in vivo during the stance phase phase of slow running J. of Biomechanics 2007 (article in press) 2. Hamel A.J. et al Relative motion of the tibia, talus and calcaneus during the stance phase of gait: a cadaver study Gait and Posture, 20(2004); 147147-153 3. Koes E. Over pronatie en overpronatie overpronatie e Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, 20 jrg. (2002), nr. 3., pp. 146146-159 4. Koes E., Holstein van H. Voetvervorming in het transversale vlak e Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, 24 jrg. (2006), nr. 3., pp. 9393-102 5. Langelaan, E. van A kinematical analysis of the tarsal joints (diss) Rijksuniversiteit Leiden (1983) 6. Rose R., Gamble G.G. (editors) Human Walking 2nd. ed. Williams & Wilkins 1994