AMSTERDAMSE
VRAGENLIJST voor
GEHOOR EN BEROEP
0 VU medisch centrum 0 Afdeling KNO / Audiologie 0 Nummer:
1. Wat is uw beroep en hoeveel jaar oefent u dit beroep al uit?
................................... ............ jaar
2. Hoeveel uren werkt u per week?
........................uur
3. Over hoeveel dagen zijn die uren verdeeld?
...................dagen
4. Hoelang oefent u uw beroep op de huidige werkplek al uit?
........................jaar
5. Heeft u een vast of een tijdelijk dienstverband?
0 vast 0 tijdelijk 0 nee 0 ja, sinds ..........., vanwege:.......................................
6. Bent u (gedeeltelijk) afgekeurd? 7. Heeft u (vroeger) langdurig in een lawaaiige omgeving gewerkt?
0 nee
0 ja,. ..................jaar
8/9. Kunt u in de volgende tabel aangeven hoeveel dagen u in de afgelopen 12 maanden verzuimd hebt wegens ziekte, alsook de reden van verzuim ? Het gaat om de dagen die u volledig verzuimd heeft. Aantal dagen verzuim
Reden verzuim
voorbeeld: 5 10
griep overspannen
........................... ........................... ........................... 10a. Wat is uw opleiding?
............................. ............................. ............................. 0 lager onderwijs 0 lager beroepsonderwijs (LTS) 0 middelbaar algemeen onderwijs (ULO, MAVO) 0 middelbaar beroepsonderwijs 0 voortgezet algemeen (HAVO, VWO) 0 hoger beroepsonderwijs (HBO, HTS, HEAO) 0 hoger algemeen en wetenschappelijk onderwijs
10b. Waar bestaan uw werkzaamheden voornamelijk uit?(maximaal drie letters omcirkelen). Kunt u aangeven hoeveel uur per dag u met de aangegeven werkzaamheid bezig bent? a
telefoneren
...... uur per dag
b
gesprekken voeren (met 1 tot 3 personen)
...... uur per dag
c
vergaderen (meer dan 3 personen)
...... uur per dag
d
balie werkzaamheden (receptionist, portier)
...... uur per dag
e
geven van instructie/onderwijs
...... uur per dag
f
verkoop van producten en diensten
...... uur per dag
g
verzorging en verpleging
...... uur per dag
h
bedienen en serveren
...... uur per dag
i
administratief bureauwerk
...... uur per dag
j
werken met computers
...... uur per dag
k
ambachtelijk handwerk (bakker, slager, kok)
...... uur per dag
l
werken met machines / zwaar gereedschap (bouw, drukkerij, garage
...... uur per dag
m
besturen van een voertuig
...... uur per dag
n
musiceren of werken met geluid
...... uur per dag
o
anders, namelijk.........
...... uur per dag 2
10c. In wat voor ruimte voert u uw werkzaamheden voornamelijk uit? Omcirkel maximaal drie letters in de onderstaande tabel. Wilt u ook omcirkelen of er in elk van de door u aangegeven ruimte(n) sprake is van omgevingslawaai en/of galm? Geef vervolgens in procenten aan welk deel van uw werktijd u in de aangegeven ruimte werkzaam bent. Ruimte
Is er in deze ruimte omgevingslawaai?
Is er in deze ruimte galm?
Welk deel van uw werktijd bent u in deze ruimte werkzaam? (%)
(1=geen 2=een beetje 3=veel 4=erg veel) a Kamer
1
2
3
4
1
2
3
4
b kantoortuin
1
2
3
4
1
2
3
4
c bibliotheek
1
2
3
4
1
2
3
4
d lokaal
1
2
3
4
1
2
3
4
e zieken(te)huis
1
2
3
4
1
2
3
4
f
1
2
3
4
1
2
3
4
g restaurant / bar
1
2
3
4
1
2
3
4
h hotel
1
2
3
4
1
2
3
4
i
(vracht)auto/bus
1
2
3
4
1
2
3
4
j
trein
1
2
3
4
1
2
3
4
k vliegtuig
1
2
3
4
1
2
3
4
l
schip
1
2
3
4
1
2
3
4
m magazijn
1
2
3
4
1
2
3
4
n werkplaats
1
2
3
4
1
2
3
4
o bouwlokatie
1
2
3
4
1
2
3
4
p buiten
1
2
3
4
1
2
3
4
q anders: ............
1
2
3
4
1
2
3
4
winkel
11. Hulpmiddelen a. Heeft u hoortoestellen?
0 nee (ga naar 11 d)
0 ja (1/2 toestellen)*
b. Draagt u tijdens uw werk hoortoestellen?
0 nee
0 ja (1/2 toestellen)*
c. Draagt u buiten uw werk hoortoestellen?
0 nee
0 ja (1/2 toestellen)*
d. Heeft u gehoorbeschermers tot uw beschikking?
0 nee (ga naar 11 g)
0 ja
e. Draagt u op uw werk gehoorbeschermers?
0 bijna nooit
0 soms
0 vaak
f. Wordt u door het dragen van gehoorbeschermers belemmerd in het horen?
0 nee
0 een beetje
0 erg
g. Zijn er andere (hoor)hulpmiddelen die u op uw werk gebruikt?
0 nee
0 ja, namelijk..................................
* Doorhalen wat niet van toepassing is
3
0 bijna altijd 0 heel erg
We gaan nu nog wat specifieker in op uw functie op het werk. De onderstaande vragen gaan over aspecten van horen die een rol kunnen spelen bij het uitoefenen van uw functie. 12. Horen van signalen (waarschuwingssignaal, telefoon bel, alarmbellen, infuuspomp-bellen, piep van een oven etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u waarschuwingsgeluiden moet horen op uw werk? 0 bijna nooit (ga naar vraag 13)
0 soms
0 vaak
0 bijna altijd
b. Hoe ernstig zijn de gevolgen als u zo=n waarschuwingsgeluid niet hoort? 0 niet ernstig
0 een beetje
0 ernstig
0 zeer ernstig
c. Kost het u, vanwege uw slechthorendheid, extra inspanning en concentratie om waarschuwingsgeluiden te horen op uw werk? 0 nee 0 een beetje 0 veel 0 zeer veel 13. Volgen van gesprekken in rumoer (vergaderen, lesgeven in drukke klas, balie werk, telefonere n, spreken via intercom in lawaai etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u een gesprek in rumoer moet volgen op uw werk? 0 bijna nooit (ga naar vraag 14)
0 soms
0 vaak
0 bijna altijd
b. Hoe ernstig zijn de gevolgen als u een gesprek in rumoer niet volgt? 0 niet ernstig
0 een beetje
0 ernstig
0 zeer ernstig
c. Kost het u, vanwege uw slechthorendheid, extra inspanning en concentratie om een gesprek in rumoer op uw werk te volgen? 0 nee 0 een beetje 0 veel 0 zeer veel 14. Voeren van gesprekken in stilte (in een stille kamer, een bibliotheek of een archief, telefoneren in stilte etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u een gesprek in een stille / rustige omgeving moet voeren op uw werk? 0 bijna nooit (ga naar vraag 15)
0 soms
0 vaak
0 bijna altijd
b. Hoe ernstig zijn de gevolgen als u een gesprek in een stille omgeving niet volgt? 0 niet ernstig
0 een beetje
0 ernstig
0 zeer ernstig
c. Kost het u, vanwege uw slechthorendheid, extra inspanning en concentratie om een gesprek in een stille omgeving te volgen op uw werk? 0 nee 0 een beetje 0 veel 0 zeer veel 15. Onderscheiden van geluiden (onderscheiden van bijvoorbeeld stemmen en signalen of tonen in muziek etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u geluiden van elkaar moet onderscheiden op uw werk? 0 bijna nooit (ga naar vraag 16)
0 soms
0 vaak
0 bijna altijd
b. Hoe ernstig zijn de gevolgen als u geluiden niet juist van elkaar onderscheidt? 0 niet ernstig
0 een beetje
0 ernstig
0 zeer ernstig
c. Kost het u, vanwege uw slechthorendheid, extra inspanning en concentratie om geluiden van elkaar te onderscheiden? 0 nee 0 een beetje 0 veel 0 zeer veel 16. Lokaliseren van geluiden (bepalen uit welke richting een geluid komt: een stem, waarschuwingsgeluiden, voertuigen etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u een geluid moet lokaliseren op uw werk? 0 bijna nooit (ga naar vraag 17)
0 soms
0 vaak
0 bijna altijd
b. Hoe ernstig zijn de gevolgen als u een geluid niet goed lokaliseert? 0 niet ernstig
0 een beetje
0 ernstig
0 zeer ernstig
c. Kost het u, vanwege uw slechthorendheid, extra inspanning en concentratie om een geluid te lokaliseren op uw werk? 0 nee 0 een beetje 0 veel 0 zeer veel
4
17. Hinder ervaren van harde geluiden en lawaai (hard omgevingslawaai, knallen, schoten, voertuigen etc.) a. Hoe vaak komt het voor dat u harde geluiden of hard lawaai hoort op uw werk? 0 bijna nooit
0 soms
0 vaak
0 bijna altijd
0 veel
0 zeer veel
b. In welke mate ondervindt u hinder van harde geluiden of hard lawaai? 0 geen
0 een beetje
18. In de pauze a. Pauzeert u samen met collega’s?
0 ja 0 nee, er wordt niet gezamenlijk gepauzeerd (ga naar 18 c) 0 nee, ik onttrek mij daaraan (ga naar 18 c)
b. Kunt u tijdens de pauze de gesprekken volgen?
0 bijna nooit
0 soms
0 vaak
0 bijna altijd
c. Wordt u door uw slechthorendheid belemmerd om tussen de werkzaamheden door aan informele gesprekken deel te nemen (bijvoorbeeld over het weer, het nieuws etc) ? 0 bijna nooit
0 soms
0 vaak
0 bijna altijd
d. Hoe vaak verzoekt u mensen op het werk een vraag of opmerking te herhalen? 0 bijna nooit
0 soms
0 vaak
0 bijna altijd
Hieronder volgt een aantal vragen over uw werk dat u nu doet. 19.
Kunt u uw werk onderbreken wanneer u dat nodig vindt?
20.
Kunt u zelf de inhoud van uw werkzaamheden bepalen?
21.
Kunt u zelf beslissen hoe u het werk uitvoert?
22.
Kunt u het begin en einde van uw werktijden en het moment van pauzeren zelf bepalen?
23.
Kunt u zich ontplooien in uw werk?
24.
Is uw werk gevarieerd?
25.
Kunt u meebeslissen over dingen die met uw werk te maken hebben?
26.
Is uw werk geestelijk erg inspannend?
27.
Is het werk voor u inspannender dan voor uw goedhorende collega’s?
28.
Komt u voor het uitvoeren van uw werk eigenlijk tijd tekort?
29.
Komt uw werk in grote lijnen overeen met uw opleiding en ervaring?
30.
Heeft u in het algemeen plezier in uw werk?
31.
Vindt u de onderlinge sfeer meestal goed op het werk?
32.
Wordt u door de directe leiding voldoende ondersteund in uw werk?
33
Voelt u zich op uw werk benadeeld ten opzichte van goedhorende collega’s?
34.
Komt u uitgeput thuis na een dag werken?
35.
Bent u tevreden met uw huidige functie?
0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 bijna nooit 0soms 0 vaak 0 bijna altijd
5
36. Slechthorendheid en werk a. Weten één of meer directe collega=s dat u slechthorend bent? b. Weet uw directe hoofd dat u slechthorend bent? c. Heeft u op dit moment behoefte aan verandering van uw takenpakket of aanpassing van de ruimte waarin u werkt in verband met uw slechthorendheid? d. Heeft u zelf ooit initiatief genomen om uw functie of ruimte te laten aanpassen? e. Is uw takenpakket of werkruimte aangepast in verband met uw slechthorendheid? f. Bent u, vanwege uw slechthorendheid, wel eens overgeplaatst naar een andere afdeling? g. Bent u, vanwege uw slechthorendheid, wel eens van baan veranderd?
0 ja 0 ja
0 nee 0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
h. Krijgt u, als dat vanwege uw slechthorendheid nodig is, steun van uw directe leiding? 0 bijna nooit 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 nvt i. Krijgt u, als dat vanwege uw slechthorendheid nodig is, steun van uw collega’s? 0 bijna nooit 0 soms 0 vaak 0 bijna altijd 0 nvt 37. Zijn er op het werk wel eens dingen ernstig mis gegaan, omdat u iets niet (goed) hoorde?
0 ja 0 nee
Indien ‘ja’ kunt u beschrijven wat er mis ging? ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................
6
Persoonlijke gegevens (Wij wijzen u erop dat al uw gegevens strikt vertrouwelijk worden behandeld. Informatie uit deze vragenlijst wordt niet aan uw werkgever doorgegeven. 0 Naam: ................................................................................................................................................M / V 0 Adres: ........................................................................................................................................................ 0 Postcode + Woonplaats ............................................................................................................................. 0 Telefoon .................................................. 0 Nationaliteit: ............................................. 0 Geboortedatum: ............-............-........... 0 Moedertaal: ............................................... 0 Woonsituatie: 0 alleenwonend 0 met anderen samen (partner, kinderen) 0 Bent u lid van clubs of verenigingen? 0 nee 0 ja 0 Heeft u hobbies? 0 nee 0 ja, namelijk................................................... 0 Sinds wanneer bent u slechthorend? ................................................................................................ 0 Heeft u vroeger speciaal onderwijs voor slechthorenden gevolgd? 0 nee 0 ja, ......................jaar. 0 Zijn er activiteiten waar u buiten werktijd NIET MEER aan deelneemt, sinds u slechthorend bent? 0 nee 0 ja, namelijk......................................................................................................................... 0 Maakt u gebruik van spraakafzien (liplezen)? 0 nee 0 ja 0 Heeft u last van oorsuizen? 0 nee 0 ja 0 Hoe is op dit moment uw gezondheidstoestand? 0 goed 0 redelijk 0 slecht 0 Wordt u op dit moment begeleid door uw bedrijfsarts in verband met slechthorendheid? 0 nee 0 ja 0 Wordt u op dit moment begeleid door uw bedrijfsarts in verband met een gezondheidsprobleem? 0 nee 0 ja, namelijk.................................................... 0 Heeft u behoefte aan begeleiding bij het omgaan met slechthorendheid op het werk? 0 nee 0 ja 0 Bent u bereid mee te werken aan een vervolg onderzoek? 0 nee 0 ja 0 Opmerkingen:
0 Datum: .......-.......-............
Het is belangrijk dat u bij het invullen van de vragenlijst geen vragen hebt overgeslagen. Wilt u alstublieft controleren of u alle vragen hebt beantwoord?
7
