ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA TN. E DENGAN DIAGNOSA RHEUMATOID ARTHRITIS PADA NY. E DI DUSUN PASAR SALASA RT. 03 RW. 01 DESA CIKONENGN WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIKONENG KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Studi Diploma III Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Ciamis
Disusun oleh : ATIK MARYATI NIM : 13DP277010
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN CIAMIS 2016
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Tn. E DENGAN RHEUMATOID ARTHRITIS PADA Ny. E DI DUSUN PASAR SALASA RT 03 RW 01 DESA CIKONENG WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS CIKONENG KABUPATEN CIAMIS TAHUN20161 Atik Maryati2 ,Heni Marliany3 ABSTRAK Asuhan keperawatan keluarga dengan Rheumatoid Arthritis memerlukan perawatan yang intensif untuk mencegah komplikasi yang lebih kronis. Pemberian asuhan keperawatan keluarga dengan Rheumatoid Arthritis hendaknya selalu ditingkatkan dengan memperhatikan aspek bio-psiko-sosial-spiritual serta komprehensif yang mengacu kepada kebutuhan dasar manusia. Tujuan penulisan karya tulis ini adalah untuk mendapatkan pengetahuan serta pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan keperawatan keluarga dengan Rheumatoid Arthritis. Metode penulisan yang digunakan yaitu : metode deskriptif dalam bentuk studi kasus dengan proses keperawatan meliputi : pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Sistem penulisan yang digunakan terdiri dari empat bab yaitu Bab I Pendahuluan, Bab II TinjauanTeoritis, Bab III TinjauanKasus dan Pembahasan dan Bab IV Simpulan dan Rekomendasi. Asuhan keperawatan yang dilakukan mulai dari tanggal 15 Juni – 18 Juni 2016, muncul masalah yang ditemukan adalah gangguan nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sedang sakit Rheumatoid Arthritis, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sedang sakit, kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga mengenali masalah kesehatan keluarga. Evaluasi asuhan keperawatan belum dapat teratasi tapi tetap diperlukan perawatan lanjutan untuk mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan. Daftar Pustaka 19 Buah (2008-2013) Keterangan : 1. Judul Studi Kasus, 2. Mahasiswa Prodi D-III Keperawatan STIKes Muhamadiyah Ciamis, 3. Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis Kata Kunci : Asuhan Keperawatan, Keluarga, Rheumatoid Arthritis
iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah Rheumatoid Arthritis adalah penyakit imflamasi sistemik kronis yang tidak diketahui penyebabnya. Karakteristik Rheumatoid Artritis adalah terjadinya kerusakan dan proliferasi pada membran sinovial, yang menyebabkan kerusakan pada tulang sendi, ankilosis, dan deformitas. Mekanisme imunologis tampak berperan penting dalam memulai dan timbulnya penyakit ini. Pendapat lain mengatakan, Rhuematoid Arhtritis adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai sistem organ. Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan penyambung difus yang diperantarai oleh imunitas. (Ningsih, 2012 ). Penyebab Rheumatoid Arthritis hingga saat ini belum diketahui. Ada yang mengatakan bahwa Rheumatoid Arthritis disebabkan oleh mikroplasma, virus, dan sebagainya, tetapi hal itu belum terbukti karena ada beragam faktor lain yang turut memengaruhinya, termasuk kecenderungan genetika, yang bisa mempengaruhi reaksi autoimun. Bahkan, ada beberapa kasus Rheumatoid Artritis yang berhubungan dengan kondisi stres yang berat, seperti kehilangan pasangan hidup ( suami / istri ) secara tiba – tiba, kehilangan seluruh harta benda dalam sebuah kebakaran, kehilangan anak yang sangat disayangi,hancurnya bisnis / perusahaan yanng dimiliki, dan sebagainya. (Junaidi, 2012)
1
2
Rheumatoid Arhtritis merupakan peradangan yang berlangsung secara terus menerus dan menyebar ke struktur – struktur sendi di sekitarnya, termasuk tulang rawan sendi dan kapsul fibrosa sendi. Akhirnya ligamentum dan tendon ikut meradang. Peradangan ditandai oleh penimbunan sel darah putih
(leukosit),
pengaktifan
komplemen,
fagositosis
ektensif,
dan
pembentukan jaringan parut. Pada peradangan kronik, membran sinovial mengalami pembesaran (hipertrofi) dan penebalan sehingga terjadi hambatan aliran darah yang menyebabkan kematian (nekrosis) sel dan respons peradangan berlanjut. Sinovial yang menebal kemudian dilapisi oleh jaringan granular yang disebut panus. Panus dapat menyebar ke seluruh sendi sehingga semakin merangsang peradangan dan pembentukan jaringan parut. Secara perlahan, proses ini akan merusak sendi dan menimbulkan nyeri hebat serta deformitas (kelainan bentuk). (Junaidi, 2012) Prevalensi Rheumatoid Arthritis yang hanya sebesar 1 sampai 2 % diseluruh dunia, pada wanita di atas 50 tahun prevalensinya meningkat hampir 5%. Puncak kejadian RA terjadi pada usia 20-45 tahun. Berdasarkan penelitian para ahli dari universitas Alabama, AS, wanita yang memderita RA mempunyai kemungkintan 60% lebih besar untuk meninggal dibanding yang tidak menderita penyakit tersebut (Afriyanti, 2011). Berdasarkan hasil penelitian terakhir dari Qing, Y.Z., (2008) prevalensi nyeri rematik di 23.6-31.3% Indonesia. Dari data yang didapati ini, bisa dikatakan bahwa, negara Indonesia mempunyai prevalensi nyeri rematik yang cukup tinggi dimana keadaan seperti ini dapat menurunkan produktivitas
3
negara akibat keterbasan fungsi fisik penderita yang mengefek kualitas hidupnya. (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian RI, 2013). Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 prevalensi penyakit Rheumatoid Arthritis berdasarkan diagnosis nakes di Indonesia adalah 11,9%
(dari jumlah penduduk 245,4 juta jiwa) dan berdasarkan
diagnosis atau gejala adalah 24,7%. Prevalensi berdasarkan diagnosis nekes tertinggi di Bali (19,3%), diikuti Aceh (18,3%), Jawa Barat (17,5%), dan Papua (15,4%). Prevalensi Penyakit Rheumatoid Arthritis berdasarkan diagnosis atau gejala tertinggi di Nusa Tenggara Timur (33,1%), diikuti Jawa Barat (32,1%) dari jumlah penduduk 446.497.175 juta jiwa dan Bali (30%).(KemenKes, 2013). Tabel 1.1 Data 10 Penyakit Di Kabupaten Ciamis Berdasarkan LB1 Tahun 2015 NO PENYAKIT 1 Hipertensi Primer (ese nsial) 2 INFLUENZA 3 Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas Akut tidak Spesifik 4 Tukak Lambung 5 Nasofaringitis Akuta (Common Cold) 6 Gastroduodenitesis tidak spesifik 7 Dermatitis lain, tidak spesifik (eksema) 8 Diare dan Gastroenteritis 9 Rematisme (tidak spesifik) 10 Myalgia Sumber : Dinkes Kabupaten Ciamis, 2015
JUMLAH 48.007 41.386 37.017 34.937 24.587 22.190 20.624 18.138 18.100 16.960
Berdasarkan data dari Dinas Kesehatan, penyakit Rheumathoid Arthritis termasuk ke dalam kategori ke 9 dengan jumlah 18.100 orang pada tahun 2015.
4
Data yang penulis dapatkan dari UPDT Kesehatan Puskesmas Cikoneng tentang penyakit Rheumatoid arthritis yaitu ada 70 0rang yang menderita penyakit Rheumatoid Arthritis. Dampak dari keadaan ini dapat mengancam jiwa penderitanya atau hanya menimbulkan gangguan kenyamanan, dan masalah yang disebabkan oleh penyakit rematik tidak hanya berupa keterbatasan yang tampak jelas pada mobilitas hingga terjadi hal yang paling ditakuti yaitu menimbulkan kecacatan seperti kelumpuhan dan gangguan aktivitas hidup sehari-hari tetapi juga efek sistemikyang tidak jelas tetapi dapat menimbulkan kegagalan organ dan kematian atau mengakibatkan masalah seperti ras nyeri, keadaan mudah lelah, perubahan citra diri serta resiko tinggi terjadi cedera (Kisworo, 2012). Prioritas tertinggi dari keluarga adalah kesejahteraan anggota keluarganya. Hal ini tercapai apabila fungsi – fungi dari keluarga untuk memenuhi kebutuhan tiap individu yang ada dalam keluarga dapat tercapi dan terpenuhi. Keluarga Tn. E adalah salah satu keluargaan binaan wilayah kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Cikoneng dan terutama yang mempunyai penyakit Rheumatoid artritis yaitu Ny. E istri keluarga dari Tn. E yang sudah + 17 tahun menderita penyakit Rheumtoid Arthritis yang selama lebih dari 6 bulan tidak berobat ke puskesmas maupun dokter secara rutin atau sampai sembuhtotal bahkan sampai sekarang ini masih menderita Rheumatoid Arthritis.
5
Peran perawat sangat penting dalam penanganan penyakit Rheumatoid Arthritis khususnya diwilayah kerja puskemas cikoneng maka penulis mengambil kasus tersebut yang didokumentasikan ke dalam karya tulis ilmiah dengan judul “ Asuhan Keperawaatan keluarga Pada Tn. E Dengan Gangguan Rheumatoid Arthritis Pada Ny. E Di Dusun Pasar Selasa Rt. 03 Rw.01 Desa Cikoneng Wilayah Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Cikoneng Kabupaten Ciamis Tahun 2016”.
B. Tujuan 1.
Tujuan Umum Memperoleh pengalaman secara nyata dan mendokumentasikan dalam bentuk karya tulis ilmiah serta mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung dan komprehensif meliputi aspek biopsiko-sosial-spritual yang berdasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan.
2.
Tujuan Khusus a.
Mampu melaksanakan pengkajian secara komprehensif terhadap anggota anggota.
b.
Mampu menentukan diagnosa keperawatan terhadap anggota keluarga dengan Rheumatoid Arthritis.
c.
Mampu membuat rencana asuhan keperawatan terhadap anggota keluarga keluarga dengan Rheumatoid arthritis.
6
d.
Mampu melaksanakan tindakan terhadapn anggota keluarga dengan Rheumatoid Arthritis.
e.
Mampu mengevaluasi hasil tindakan keperawatan terhadap anggota keluarga dengan Rheumatoid arthritis.
f.
Mampu mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan terhadap anggota keluarga dengan Rheumatoid Arthritis.
C. Metode Telaahan Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan metode deskriftif yaitu berupa studi kasus dengan menggunakan metode asuhan keperawatan yaitu pendekatan proses keperawatan. Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan sebagai berikut : 1.
Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau tanya jawab secara langsung yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
2.
Observasi/Pengamatan Observasi atau pengamatan adalah mengamati perilaku dari keadaan klien untuk memperoleh dara tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
3.
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien yang dilakukan dengan cara
7
inspeksi (melihat), auskultasi (mendengar), perkusi (mengetuk), dan palpasi (meraba). 4.
Studi Dokumentasi Mempelajari data-data dari keluarga klien berhubungan dengan asuhan keperawtan.
5.
Studi Kepustakaan Mendapatkan keterangan sebagai landasan dari berbagai literatur. (Setyowati, S dan Murwani, A, 2008)
D. Sistematika Penulisan Untuk memberikan gambaran yang jelas dalam penyusunankarya tulis ini, maka penulis menguraikan sistematika sebagai berikut : BAB I : Pendahuluan Menjelaskan latar belakang masalah, tujuan penulisan, metode telaahan, dan sistematika penulisan. BAB II : Tinjaun Teoritis Menjelaskan tentang konsep tinjaun teoritis asuhan keperawatan keluarga meliputi (1) konsep dasar terdiri dari konsep keluarga meliputi pengertian keluarga,tugas keluarga dibidang kesehatan, peran keluarga,fungsi keluarga, tipe keluarga, tahap dan tugas perkembangan keluarga, pengertian keluarga dengan resiko tinggi, kelompok yang termasuk keluarga beriko, faktor penyebab resiko tinggi
(2), pengertian Rheumatoid Arhtritis,Klasifikasi
8
Rheumatoid Arthritis,Etiologi Rheumatoid Arthritis, tanda dan gejala Rheumatoid Arhtriti, Komplikasi Rheumatoid Arthritis, Pemeriksaan Penunjang, Penalaksanaan Rheumatoid Arthritis, (3) proses keperawatan keluarga meliputi, pengkajian, perencanaan, pelaksanaan,
dan
evaluasi.
(4)
Tinjauan
teoritis
asuhan
keperawatan keluarga dengan Rheumatoid Arthritis. BAB III : Tinjuaan Kasus dan Pembahasan BAB III meliputi laporan kasus dan pembahasan yang mencakup: pengkajian keperawatan keluarga dengan Rheumatoid Arthritis, menentukan diagnosa keperawatan keluarga dengan Rheumatoid Arhtritis,
membuat
perencanaan
keperawatan
denngan
Rheumatoid Arthritis, melakukan evaluasi keperawatan dan catatan perkembangan keperawatan keluarga dengan Rheumatoid Arthritis. Pembahasan berisikan ulasan naratif setiap tahapan keperawatan yang dilakukan dan dianalisis kesejangan dari tinjauan teoritis. BAB VI : Simpulan dan Rekomendasi BAB VI Simpulan dan Rekomendasi mengambil kesimpulan dari pelaksanaan asuhan keperawatan dan formulasi saran dan rekomendasi pelaksanaan tindakan terhadap masalah yang di temukan ssesuai dengan tujuan penulisan karya tulis ilmiah.
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar 1. Pengertian Keluarga Al Quran Surat Al Furqan Ayat 54
Artinya : Dan Dia (pula) yang menciptakan manusia dari air lalu dia jadikan manusia itu (punya) keturunan dan mushaharah dan adalah Tuhanmu Maha Kuasa. Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari atas kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul dan tinggal disuatu tempat dibawah suatu atap dalam keadaan saling ketergantungan. (Departemen Kesehatan, 2008) Keluarga adalah kumpulan dua orang atau lebih yang hidup bersama dengan keterikatan aturan dan emosional dan individu mempunyai peran masing-masing yang merupakan bagian dari keluarga. (Ali, 2010) 2. Tugas Keluarga Di Bidang Kesehatan Tugas kesehatan keluarga menurut Efendi dan Makhfudli (2009) dalam Dion Y, dan Betan Y (2013) hal. 25 adalah sebagai berikut :
9
10
a. Mengenal masalah kesehatan. Kesehatan merupakan kebutuhan keluarga yang tidak boleh diabaikan karena tanpa kesehatan segala sesuatu tidak akan berarti dan karena kesehatanlah kadang seluruh kekuatan sumber daya dan dana akan habis. Orang tua perlu mengenal keadaan kesehatan dan perubahanperubahan yang dialami anggota keluarga. Perubahan sekecil apapun yang dialami anggota keluarga secara tidak langsung menjadi perhatian keluarga
dan orang tua. Apabila menyadari adanya
perubahan keluarga, perlu dicatat kapan terjadinya, prubahan apa yang terjadi, dan berapa besar perubahanya. Sejauh mana keluarga mengetahui dan mengenal fakta-fakta dari masalah kesehatan yang meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang mempengaruhinya, serta persepsi keluarga terhadap masalah. b. Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat. Sebelum keluarga dapat membuat keputusan yang tepat mengenai masalah kesehatan yang dialaminya, perawat harus dapat mengkaji keadaan keluarga tersebut agar dapat memfasilitasi keluarga dalam membuat keputusan. Berikut ini adalah hal-hal yang perlu dikaji oleh perawat : 1) Sejauh mana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah. 2) Apakah keluarga meraskan adanya masalah kesehatan. 3) Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami.
11
4) Apakah keluarga merasa takut akan akibat penyakit 5) Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah kesehatan. 6) Apakah keluarga kurang percaya terhadap petugas kesehatan. 7) Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam mengatasi masalah. c. Memberi perawatan pada anggota keluarga yang sakit. Ketika memberikan perawatan kepada anggota keluarganya yang sakit, keluarga harus mengetahui hal-hal sebagai berikut : 1) Keadaan penyakitnya (sifat, penyebaran, komplikasi, prognosis dan perawatan). 2) Sifat dan perkembangan perawatan yang di butuhkan. 3) Keberadaan fasilitas yang dibutuhkan untuk perawatan. 4) Sumber-sumber yang ada dalam keluarga (anggota keluarga yang bertanggung jawab, sumber keuangan atau finansial, fasilitas fisik, psikososial). 5) Sikap keluarga terhadap yang sakit. d. Mempertahankan atau menciptakan suasana rumah yang sehat. Ketika memodifikasi lingkungan atau menciptakan suasana rumah yang sehat, keluarga harus mengetahui hal-hal sebagai berikut : Sumber-sumber yang dimiliki oleh keluarga 1) Keuntungan atau manfaat pemeliharaan lingkungan 2) Pentingnya higiene sanitasi
12
3) Upaya pencegahan penyakit 4) Sikap atau pandangan keluarga terhadap higiene sanitasi 5) Kekompakan anta-anggota keluarga e. Menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat. Ketika merujuk anggota keluarga ke fasilitas kesehatan, keluarga harus mengetahui hal-hal berikut : 1) Keberadaan fasilitas keluarga 2) Keuntungan-keuntungan yang diperoleh dari fasilitas kesehatan 3) Tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas dan fasilitas kesehatan 4) Fasilitas kesehatan yang terjangkau. 3. Peran Keluarga Menurut Nasrul Effendy, (1998) dalam Dion Y, dan Betan Y (2013) hal. 17 Peran yang terdapat didalam keluarga adalah sebagai berikut : a.
Peran ayah : Ayah sebagai suami dari istri dan anak – anak, berperan sebagai pencari nafkah,pendidik, pelindung, dan pemberi rasa aman, sebagai kepala keluarga, sebagai anggota dari kelompok sosialnya serta sebagai anggota masyarakat dari lingkungannya.
b.
Peran ibu : Sebagai istri dan ibu dari anak – anaknya. Ibu mempunyai peranan untuk mengurus rumah tangga sebagai pengasuh dan pendidik anak – anaknya, pelindung dan sebagai salah satu kelompok dari
13
peranan
sosialnya
serta
sebagai
anggota
masyarakat
dari
lingkungannya, disamping itu juga ibu dapat berperan sebagai pencari nafkah tambahan dalam keluarganya. c.
Peran anak : Anak – anak melaksanakan peranan psikososial sesuai dengan tingkat perkembangannya baik fisik, mental, sosial dan spiritual.
4. Fungsi keluarga Fungsi keluarga didefinisikan sebagai hasil atau konsekwensi dari struktur keluarga. Lima fungsi keluarga yang paling berhubungan erat saat mengkaji dan mengintervensi keluarga adalah ; a.
Fungsi Afektif (Fungsi pemeliharaan kepribadian) : untuk stabilitas kepribadian kaum dewasa, memenuhi kebutuhan – kebutuhan para anggota keluarga.
b.
Sosialisai dan Fungsi penempatan sosial : untuk sosialisasi primer anak – anak yang bertujuan untuk membuat mereka menjadi anggota masyarakat yang produktif, dan juga sebagai penganugrahan status anggota keluarga.
c.
Fungsi Reproduksi : untuk menjaga kelangsungan keturunan/generasi dan menambah sumber daya manusia, juga untuk kelangsungan hidup masyarakat.
d.
Fungsi Ekonomis : untuk mengadakan sumber – sumber ekonomi yang memadai dan mengalokasikan sumber – sumber tersebut secara efektif
14
e.
Fungsi Perawat Kesehatan : untuk mengadalan kebutuhan-kebutuhan fisik–pangan, sandang, papan dan perawatan kesehatan. (Setyowati, S dan Murwani, A, 2008)
5. Tipe Keluarga Menurut Friedman (1989), dalam Ali (2010), hal. 6 terdapat 8 tipe keluarga : a. Nuclear famuly (keluarga inti). Terdiri dari orang tua dan anak yang masih menjadi tanggungannya dan tinggal dalam satu rumah, terpisah dari sanak keluarga lainnya. b. Extended family (keluarga besar). Satu keluarga yang teridir dari satu atau dua keluarga inti yang tinggal dalam satu rumah dan saling menunjang satu sama lain. c. Single parent family. Satu keluarga yang dikepalai oleh satu kepala keluarga dan hidup bersama dengan anak-anak yang masih bergantung kepadanya. d. Nuclear dyed. Keluarga yang terdiri dari sepasang suami istri tanpa anak, tinggal dalam satu rumah yang sama. e. Blended family. Suatu keluarga yang terbentuk dari perkawinan pasangan, yang masing-masing pernah menikah dan membawa anak hasil perkawinan terdahulu. f. Three generation family. keluarga yang terdiri dari tiga generasi, yaitu kake, nenek, bapak, ibu, dan anak dalam satu rumah.
15
g. Single adult living alone. Betuk keluarga yang hanya terdiri dari satu orang dewasa yang hidup dalam rumahnya. h. Middle age atau elderly couple. Keluarga yang terdiri dari sepasang suami istri paruh baya. 6. Tahap perkembangan keluarga Tahap dan tugas perkembangan keluarga menurut Duvall (1985) dalam Dion Y dan Betan Y (2013) ada 8, yaitu: a. Keluarga pemula 1) membangun perkawinan yang saling memuaskan 2)
menghububgkan jaringan persaudaraan secara harminis
3)
keluarga berencana (keputusan tentang kedudukan sebagai orangtua
b. Keluarga sedang mengasuh anak 1) Membentuk keluarga muda sebagai sebuah unit yang mantap. 2) Rekonsiliasi tugas-tugas perkembangan yang bertentangan dan kebutuhan anggota keluarga. 3) Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan 4) Memperluas
persahabatan
dengan
keluarga
besar
dengan
menambahkan peran-peran orangtua dan kakek nenek c. Keluarga dengan anak usia prasekolah 1) Memenuhi kebutuhan anggota keluarga se[erti rumah, ruang bermain, privasi, keamanan 2) Mensosialisasikan anak
16
3) Mengintegrasikan anak yang baru sementara tetap memenuhi kebutuhan anak-anak yang lain 4) Mempertahankan hubungan yang sehat dalam keluarga d.
Keluarga dengan anak usia sekolah 1) Mensosialisasikan anak-anak, termasuk meningkatkan prastasi sekolah dan mengembangkan hubungan dengan teman sebaya yang sehat 2) Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan 3) Memenuhi kebutuhan kesehatan fisik anggota keluarga.
e.
Keluarga dengan anak remaja 1) Mengembangkan kebebasan dengan tanggungjawab ketika remaja menjadi dewasa dan semakin mandiri 2) Memfokuskan kembali hubungan perkawinan 3) Berkomunikasi secara terbuka antara orangtua dan anak-anak
f.
Keluarga melepaskan anak dewasa muda 1) Memperluas siklus keluarga dengan memasukkan anggota keluarga baru didapatkan melalui perkawinan anak-anak 2) Melanjutkan untuk memperbaharui dan menyesuaikan kembali hubungan perkawinan 3) Membantu orangtua lanjut usia dan sakit-sakitan dari suami maupun istri
g.
Orangtua usia pertengahan 1) Menyediakan lingkungan yang meningkatkan kesehatan
17
2) Mempertahankan hubungan – hubungan yang memuaskan dan penuh arti dengan para orangtua lansia dan anak-anak 3) Memperkokoh hubungan perkawinan h.
Keluarga lansia 1) Mempertahankan pengaturan hidup yang memuaskan 2) Menyesuaikan terhadap pendapatan yang menurun 3) Mempertahankan hubungan perkawinan 4) Menyesuaikan diri terhadap kehilangan pasangan 5) Mempertahankan ikatan keluarga antar generasi 6) Meneruskan untuk memahami eksistensi mereka (penelaahan dan integrasi hidup)
7.
Keluarga Resiko Tinggi Keluarga berisko tinggi merupakan keluarga yang memiliki kebutuhan untuk menyesesuaikan diri terkait perkembangan anggota keluarga, keluarga dengan faktor resiko penurunan status kesehatan. (KepMenKes No. 908 tahun 2010 tetntang pedoman penyelenggaraan pelayanan keperawatan keluarga) Kelompok yang termasuk keluarga beresiko yaitu : a.
Keluarga dengan anggota keluarga dalam masa usia subur dengan masalah : 1) Tingkat sosial ekonomi rendah 2) Keluarga tidak mampu mengatasi masalah kesehatan sendiri 3) Keluarga yang kurang baik atau dengan penyakit keturunan
18
b.
Keluarga dengan ibu yang berisiko tinggi kebidanan pada aktu hamil : 1) Umur ibu (<16 tahun atau > 35tahun) 2) Menderita kekurangan gizi atau anemia 3) Menderita hipertensi 4) Primipara atau multipara 5) Riwayat persalinan dengan komplikasi
c.
Keluarga dengan anak menjadi resiko tinggi, karena : 1) Lahir prematur atau BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) 2) Berat badan sukar naik 3) Lahir dengan cacat bawaan 4) ASI ibu kurang sehingga tidak mencukupi kebutuhan bayi 5) Ibu menderita penyakit menular yang dapat mengancam bayinya
d.
Keluarga yang bermasalah dalam hubungan antar anggota keluarga: 1) Anak yang tidak dikehendaki dan pernah dicoba untuk digugurkan 2) Tidak ada kesesuaian pendapat antara anggota keluarga dan sering timbul ketegangan 3) Ada anggota keluarga yang sering sakit 4) Salah satu orang tua meninggal, cerai atau lari meninggal keluarga
8. Faktor penyebab resiko tinggi Faktor penyebab resiko tinggi menurut KepMenKes No. 908 (2010) tetntang pedoman penyelenggaraan pelayanan kepeerawatan keluarga antara lain : a.
Kemiskinan
19
b.
Lingkungan kurang sehat
c.
Keadaan lingkungan yanng merugikan adalah : 1) Udara yang berdebu, mengandung gas-gas yang merugikan yang berasal dari kendaraan bermotor maupun pabrik-pabrik 2) Iklim yang buruk 3) Tanah yang tandus 4) Air rumah tangga yang buruk 5) Perumahan yang memiliki syarat kesehatan, dengan memiliki ventilasi yang cukup, memiliki jamban keluarga, ubin kedap air, jumlah anggota keluarga tidak terlalu banyak. 6) Pembungan sampah dan kotoran yang tidak teratur.
B. Konsep Dasar Rheumatoid Artritis 1. Pengertian Rhuematoid Artritis Rheumatoid Artritis adalah penyakit imflamasi sistemik kronis yang tidak diketahui penyebabnya. Karakteristik rheumatoid artritis adalah terjadinya kerusakan dan proliferasi pada membran sinovial, yang menyebabkan kerusakan pada tulang sendi, ankilosis, dan deformitas. Mekanisme imunologis tampak berperan penting dalam memulai dan timbulnya penyakit ini. Pendapat lain mengatakan, rhuematoid artritis adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai sistem organ. Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan penyambung difus yang diperantarai oleh imunitas. (Ningsih, 2012 ).
20
Reumatoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang manifestasi utamanya adalah poliartritis yang progresif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh.(Hidayat, 2008) Rheumatoid Artritis adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai sistem organ. Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan ikat difus yang diperantarai oleh imunitas dan tidak dan tidak diketahui penyebabnya. (Junaidi, 2010). 2. Klasifikasi Rheumatoid Artritis Rheumatoid arthritis diaplikasikan menjadi 4 tipe, yaitu: a. Rheumatoid arthritis klasik Pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu. b. Rheumatoid arthritis defisit Pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu. c.
Probable Rheumatoid arthritis Pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
d.
Possible Rheumatoid arthritis Pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 3 bulan.
Jika ditinjau dari stadium penyakit, terdapat tiga stadium yaitu :
21
a.
Stadium sinovitis Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun istirahat, bengkak dan kekakuan.
b.
Stadium destruksi Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.
c. Stadium deformitas Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan gangguan fungsi secara menetap. (Buffer, 2010) 3. Etiologi Rheumatoid Artritis Penyebab Rhemotoid Artritis tidak diketahui, tetapi beberapa hipotesa menunjukan bahwa dipengaruhi oleh faktor-faktor : a. Jenis Kelamin. Perempuan lebih mudah terkena daripada laki-laki. Perbandingannya adalah 2-3:1. b. Umur. Rheumatoid Arthritis biasanya timbul antara umur 40 sampai 60 tahun. Namun penyakit ini juga dapat terjadi pada dewasa tua dan anak-anak (artritis reumatoid juvenil)
22
c. Riwayat Keluarga. Apabila anggota keluarga anda ada yang menderita penyakit Rheumatoid Arthritis maka anda kemungkinan besar akan terkena juga. d. Merokok. Merokok dapat meningkatkan risiko terkena artritis reumatoid. 4. Tanda dan Gejala Rheumatoid Artritis Tanda dan gejala Rheumtoid Arthritis yaitu seperti , nyeri persendian, bengkak (Reumatoid nodule), kekakuan pada sendi terutama setelah bangun tidur pada pagi hari, terbatasnya pergerakan, sendi-sendi terasa panas, demam (pireksia), anemia, berat badan menurun, kekuatan berkurang, tampak warna kemerahan di sekitar sendi, perubahan ukuran pada sendi dari ukuran normal, pasien tampak anemik, gerakan menjadi terbats, adanya nyeri tekan, deformitas bertambah pembengkakan, kelemahan, dan depresi. Tanda dan gejala yang umum ditemukan atau sangat serius terjadi pada lanjut usia yaitu: sendi terasa kaku pada pagi hari, bermula sakit dan kekakuan pada daerah lutut, bahu, siku, pergelangan tangan dan kaki, juga pada jari-jari, mulai terlihat bengkak setelah beberapa bulan, bila diraba akan terasa hangat, terjadi kemerahan dan terasa sakit/nyeri, bila sudah tidak tertahan dapat menyebabkan demam, dapat terjadi berulang. (Buffer, 2010)
23
5. Komplikasi Rheumatoid Artritis a. Dapat menimbulkan perubahan pada jaringan lain seperti adanya prosesgranulasi di bawah kulit yang disebut subcutan nodule. b. Pada otot dapat terjadi myosis, yaitu proses granulasi jaringan otot. c. Pada pembuluh darah terjadi tromboemboli. d. Tromboemboli adalah adanya sumbatan pada pembuluh darah yang disebabkan oleh adanya darah yang membeku. e. Terjadi splenomegali. f. Slenomegali merupakan pembesaran limfa,jika limfa membesar kemampuannya untuk menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah putih dan trombosit dalam sirkulasi menangkap dan menyimpan sel-sel darah akan meningkat. 6. Penalaksanaan Rheumatoid Artritis Menurut Al Quran dalam Surat Al Israak ayat 82 menjelaskan tentang Al Quran adalah obat dari segala penyakit, yang berbunyi :
Artinya : “Dan Kami turunkan dari al-Quran suatu yang menjadi obat (penawar) dan rahmat bagi orang-orang yang beriman dan al-Quran itu tidaklah menambah kepada orang-orang yang zalim selain kerugian.”
24
Tujuan utama terapi Rheumatoid Arthritis adalah: a.
Meringankan rasa nyeri dan peradangan
b.
Memperatahankan fungsi sendi dan kapasitas fungsional maksimal penderita.
c.
Mencegah atau memperbaiki deformitas Program terapi dasar terdiri dari lima komponen dibawah ini yang
merupakan sarana pembantu untuk mecapai tujuan-tujuan tersebut yaitu: a. Istirahat b. Latihan fisik c. Pengobatan 1) Aspirin (anti nyeri)dosis antara 8 s.d 25 tablet perhari, kadar salisilat serum yang diharapakan adalah 20-25 mg per 100 ml 2) Natrium kolin dan asetamenofen meningkatkan toleransi saluran cerna terhadap terapi obat 3) Obat anti malaria (hidroksiklorokuin, klorokuin) dosis 200 – 600 mg/hari untuk mengatasi keluhan sendi, memiliki efek steroid sparing sehingga menurunkan kebutuhan steroid yang diperlukan. 4) Garam emas 5) Kortikosteroid d.
Nutrisi dan diet untuk penurunan berat badan yang berlebih
e.
Bila Reumatoid artritis progresif dan, menyebabkan kerusakan sendi, pembedahan
dilakukan
memperbaiki fungsi.
untuk
mengurangi
rasa
nyeri
dan
25
C. Asuhan Keperawatan Keluarga dengan Rheumatoid Artritis 1.
Pengkajian Pengkajian adalah suatu tahapan ketika seseorang perawat mengumpulkan informasi secara terus menerus tentang keluarga yang dibinanya. Cara pengumpulan data tentang keluarga dapat di lakukan antara lain: riwayat dan tahap perkembangan kelurga, data lingkungan, struktur kelurga, fungsi kelurga penyebab masalah kelurga dan koping yang di lakukan kelurga, harapan kelurga dan pemeriksaan fisik. (Jhonson L & Leny R 2010). a. Identitas Identitas Nama KK, alamat, komposisi keluarga (nama, hubungan keluaraga, tempat dan tanggal lahir, pendidikan, pekerjaan) tipe keluarga, suku/budaya yang dianut keluarga, agama, satus sosial aktivitas keluarga. b. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga 1) tahap perkembangan keluarga saat ini 2) tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi 3) riwayat keluarga saat ini 4) riwayat keluarga sebelumnya c. lingkungan 1) karakteristik rumah 2) karakteristik tetangga dan komunitas setempat 3) mobilitas geografis keluarga
26
4) perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat 5) sistem pendukung keluarga d. struktur keluarga 1) pola komunikasi keluarga 2) struktur kekuatan keluarga 3) struktur peran 4) nilai atau norma keluarga e. stress dan koping 1) stresor jangka pendek dan panjang 2) stresor koping yang di gunakan 2.
Diagnosa Keperawatan Keluarga Dengan Rheumatoid Arthritis a. Pengertian diagnosa keperawatan Menurut
Achjar Komang (2010) diagnosis keperawatan
adalah klinis mengenai individu, keluarga, atau masyarakat yang diperoleh melalui suatu proses pengumpulan data dan analisis data secara cermat, memberikan dasar untuk menetapkan tindakantindakan dimana perawat bertanggung jawab untuk melaksanakannya. Diagnosa keperawatan keluarga disusun berdsarkan jenis diagnosis seperti: 1) Diagnosis sehat /wellness Diagnosis sehat /wellness digunakan bila keluarga mempunyai potensi untuk ditingkatkan belum ada data maladaptif.
27
2) Diagnosis ancaman (resiko) Diagnosis ancaman digunakan bila belum terdapat paparan masalah kesehatan, namun sudah ditemukan data maladaptif yang kemungkinan timbulnya gangguan. 3) Diagnosis nyata / gangguan Diagnosis gangguan digunakan bila sudah timbul gangguan atau masalah kesehatan dikeluarga, didukung dengan adanya beberapa data maladaftif. Perumusan problem (P) merupakan respon terhadap gangguan pemenuhan kebutuhan dasar. Sedangkan etiologi (E) mengacu pada lima tugas keluarga. Sign atau tanda (S). Apabila masalah kesehatan keluarga cukup banyak akan tidak mungkin diatur sekaligus mengingat ada keterbatasan, untuk itu perlu disusun skala prioritas. Dan dibawah ini tabel dalam menentukan skala prioritas.
28
Tabel 2.1 Skala Prioritas Dalam Menentukan Masalah Kesehatan NO KRITERIA NILAI BOBOT Sifat masalah Skala : - Tidak atau kurang sehat
3
1.
1 - Ancaman kesehatan
2
- Keadaan sejahtera
1
Kemungkinan masalah dapat diubah Skala : - Dengan Mudah
2
2.
2 - Hanya Sebagian
1
- Tidak dapat
0
Potensi masalah untuk dicegah Skala : - Tinggi
3
3.
1 - Cukup
2
- Rendah
1
Menonjolnya masalah Skala :- Masalah berat, harus segera ditangani
2
4.
1 - Ada masalah, tidak perlu ditangani
1
- Masalah tidak dirasakan
0
Sumber : Baylon dan Maglaya (1989) dalam Dion Y dan Betan Y(2013) Skoring : cara menentukan nilai atau bobot suatu masalah adalah : 1) Tentukan skor untuk setiap kriteria. Skor Angka Tertinggi
X
Bobot
29
2) Skor dibagi dengan angka tertinggi dan dikalikan dengan bobot 3) Jumlahkan skor untuk semua kriteria. 4) Skor tertinggi adalah lima dan sama dengan untuk semua kriteria (Ali, 2010) Penentuan prioritas dengan kriteria skala : 1)
Untuk krteria pertama, prioritas utama diberikan pada tidak atau kurang sehat karena perlu tindakan segera dan biasanya disadari oleh keluarga.
2)
Untuk kriteria kedua perlu diperhatikan : a)
Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi, dan tindakan untuk menangani masalah.
b) Sumber daya keluarga : fisik, keuangan, tenaga. c)
Sumber daya perawat : pengetahuan, keterampilan, waktu.
d) Sumber daya lingkungan : fasilitas, organisasi, dan dukungan. 3)
Untuk kriteria ketiga perlu diperhatikan : a)
Kepelikan dari masalah yang berhubungan dengan penyakit atau masalah.
b) Lamanya masalah yang berhubungan dengan jangka waktu. c)
Tindakan yang sedang dijalankan atau yang yang tepat untuk memperbaiki masalah.
d) Adanya kelompok yang beresiko untuk dicegah agar tidak aktual dan menjadi parah.
30
4) Untuk kriteria keempat, perawat perlu menilai perespsii atau bagaimana keluarga menilai masalah keperawatan tersebut. b.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Rheumatoid Arthritis menurut Doengoes (2000) dalam Ningsih dan Lukman (2012) adalah sebagai berikut : 1) Nyeri akut/kronis berhubungan dengan distensi jaringan oleh akumulasi cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi. 2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas skeletal, nyeri/ketidaknyamanan,
intoleransi
terhadap
aktivitas
atau
penurunan kekuatan otot. 3) Gangguan citra tubuh / perubahan penampilan peran berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk melaksanakan tugas-tugas umum, peningkatan penggunaan energi atau ketidakseimbangan mobilitas. 4) Defisit
perawatan
diri
berhubungan
dengan
kerusakan
muskuloskeletal, penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri saat bergerak atau depresi. 5) Risiko tinggi kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah berhubungan dengan proses penyakit degeneratif jangka panjang, sistem pendukung tidak adekuat. 6) Kurang pengetahuan / kebutuhan belajar mengenai penyakit, prognosis, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/ mengingat, kesalahan interpretasi informasi.
31
c.
Diagnosa Asuhan Keperawatan Keluarga 1) Nyeri berhuungan denganbketidakmampua keluarga merawat anggota keluarga dengan Rheumatoid Arthritis. 2) Keusakan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota dengan Rheumatoid Arthritis. 3) Gangguan citra tubuh / perubahan penampilan peran berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan Rheumatoid Arthritis. 4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga Rheumatoid Arthritis 5) Ketidakmampuan keluarga untu memeihara rumah berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan keluarga dengan Rheumatoid Arthritis 6) Kurangnya pengetahuan keluarga tentang arti, penyebab, tanda dan gejala Rheumatoid Arthritis berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan Rheumatoid Arthritis
3.
Perencanaan Keperawatan Perencanaan adalah bagian dari fase diawali dengan merumuskan tujuan yang ingin dicapai serta rencana tindakan untuk mengatasi masalah
yang ada.
Tujuan
dirumuskan
untuk
mengatasi
atau
meminimalkan stresor dan intervensi dirancang berdasarkan 3 tingkat pencegahan
primer,untuk
memperkuat
garis
pertahanan
fleksibel,pencegahan sekunder untuk memperkuat garis pertahanan
32
sekunder dan pencegahan tersier untuk memperkuat garis pertahanan resisiten (Anderson & Mc Farlane 2000 dalam Achjar Komang, 2010) a. Rencana asuhan keperawatan pada klien Rheumatoid Arthritis di bawah ini, disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, tindakan keperawatan, dan rasionalasis menurut Doenges (2000) dalam Ningsih dan Lukman (2012) adalah sebagai berikut : 1) Nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan Rheumatoid Arthritis. Intervensi: a)
Kaji tingkat nyeri
b) Catat lokasi dan intensitas nyeri (0-5) c)
Atur posisi yang nyaman
d) Anjurkan klien untuk kompres hangat atau jahe e)
Dorong klien untuk sering mobilisasi
2) Mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmamua eluarga merawat anggota keluarga dengan Rheumatoid Arthritis Intervensi: a)
Anjurkan klien untuk mengubah posisi
b) Demonstrasikan atau bantu teknik pemindahan dan bantuan mobilitas c)
Anjukan klien untuk mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri dan berjalan.
33
3) Gangguan citra tubuh / perubahan penampilan peran berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sedang sakit Rheumatoid Arthritis Intervensi: a)
Dorong klien mengungkapkan perasaannya mengenai proses penyakit dan harapan masa depan.
b) Diskusikan persepsi klien menganai bagaimana orang terdekat menerima keterbatasan klien. c)
Berikan respons/pujian positif bila perlu.
4) Kurang perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga Rheumatoid Arthritis Intervensi: a)
Pertahankan mobilitas, kontrol terhadap nyeri, dan program latihan
b) Kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri 5) Ketidakmampuan keluarga untuk memelihara rumah berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan keluarga dengan Rheumatoid Arthritis. Intervensi: a)
Kaji tingkat fungsional fisik klien
b) Tentukan sumber-sumber finansial keluarga untuk memenuhi kebutuhan situasi individual.
34
c)
Identifikasi system pendukung keluarga yang tersedia untuk klien
6) Kurangnya pengetahuan keluarga tentang tentang arti, penyebab tanda dan gejala Rheumatoid Arthritis berhubungan dengan ketidakmampuan
keluarga
mengenal
masalah
kesehatan
Rheumatoid Arthritis Intervensi: a)
Kaji
tingkat
Rheumatoid
pengetahuan
keluarga
tentang
masalah
Arthritis
b) Diskusikan dengan keluarga tentang arti, penyebab, tanda dan gejala Rheumatoid Arthritis c)
Diskusikan dengan keluarga tentang diit makanan Rheumatoid Arthritis.
d) Beri kesempatan kepada keluarga untuk menyebutkan kembali arti, penyebab, tanda dan gejala Rheumatoid Arthritis e)
Evaluasi tentang hal-hal yang telah didiskusikan
4. Pelaksanaan Keperawatan Pelaksanaan
merupakan
langakah
yang
dilakukan
setelah
perencanaan program. Program dibuat untuk menciptakan keinginan berubah dari keluarga, mendirikan keluarga. sering kali perencanaan program yang sudah baik tidak diikutii dengan waktu yang cukup untuk melaksanakan implementasii.(Achjar Komang, 2010)
35
5. Evaluasi Keperawatan Evaluasi disususn menggunakan SOAP secara operasional dengan tahapan dengan somatif (dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif yaitu dengan proses dan evaluasi akhir.
DAFTAR PUSTAKA
Achjar, Komang. (2010). Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakarta : EGC. Afriyanti (2011). Prevalensi Penyakit Rheumatoi Arthritis. Diakses di http://arthritis.co.id Ali, Z. (2010). Pengantar Keperawatan Keluarga. Jakarta : EGC. Al-Quran Surat Al-Furqonayat 54. Al Quran Surat Al Israayat 82 Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian RI (2013). Penelitian Penyakit Rhuematoid Arthritis. Diakses di http://rheumatoidarthritis.usu.ac.id Buffer
(2010). Tentang Penyakit Rheumatoid Arthritis. http://laporanpendahuluanrheumatoidarthritis.co.id
Departemen
kesehatan
(2008).
Pengertian
keluarga.
Diakses Diakses
di di
http://wikipedia.org
Dion Y, dan Betan Y (2013). Konsep Dasar Asuhan Keperawatan. Jogyakarta : Nuha Meidka Hidayat
(2006). Pengertian Rheumatoid Arthritis. http://laporanpendahuluanrheumatoidarthritis.co.id
Diakses
di
Jhonson R., Lenny R. (2010). Keperawatan Keluarga Plus Contoh Askep Keluarga. Yogyakarta :NuhaMedika. Junaidi, Iskandar. (2010). Penyakit Rheumatoid Arthritis. Jakarta : PT. BhuanaIlmu Populer. Kemenkes (2013).Riset Kesehatan www.depkes.go.id Kisworo
Dasar;
RISKESDAS.
(2012). Dampak Penyakit Rheumatoid Arthritis. http://www.google.com/dampakpenykitdijawabarat
Diakses
di
Diakses
di
Ningsih N, dan Lukman (2012). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Muskuskeletal. Jakarta : Salemba Medika Setiadi (2008). Konsep Dasar Keluarga. Diakses di http://konsepkeluarga.co.id
Setyowati,S. danMurwani,A. (2008). Asuhan Keperawatan Keluarga, Jogjakarta: MITRACENDIKIA Press. UPTD Kesehatan Puskesmas Cikoneng Kabupaten Ciamis Tahun 2015.Tidak Dipublikasikan (HanyaLaporan)
