Vraag nr. 77 van 15 februari 2001 van mevrouw MARLEEN VAN DEN EYNDE Kinderen met ADHD – Schoolloopbaan We stellen vast dat steeds meer kinderen te kampen hebben met syndromen zoals hyperactiviteitsstoornis of aandachtstekortstoornis. Hierdoor zouden ze in hun dagelijks leven problemen ondervinden en op de schoolbanken de grootste moeite hebben met het opnemen van de leerstof. Vele van deze kinderen worden hiervoor door een geneesheer behandeld met het geneesmiddel "Rilatine", dat een lichte stimulans zou geven aan het centraal zenuwstelsel, met een groter effect op de mentale dan op de motorische activiteiten. Het mechanisme van de mentale en gedragsgebonden effecten van "Rilatine" bij kinderen is nog niet volledig opgehelderd. Zo wordt er aangeraden dat kinderen enkel in periodes van grote inspanningen en hoge concentratie dit geneesmiddel gebruiken en in de vakantieperiodes het gebruik van dit geneesmiddel staken. Het is niet duidelijk op welke manier kinderen met zulke syndromen hun schoolloopbaan op een normale manier kunnen doorlopen. Vandaar volgende vragen aan de minister. 1. Kan een overzicht worden gegeven van het aantal kinderen per leeftijdscategorie dat moet worden behandeld voor hyperactiviteitsstoornis of aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), bijvoorbeeld via de CLB's (centra voor leerlingenbegeleiding) ? 2. Veelal belanden kinderen met bovenvermelde problemen in taakklassen of in het bijzonder onderwijs. Welke criteria worden gebruikt om kinderen met zulke stoornissen in het bijzonder onderwijs te plaatsen, dan wel te begeleiden in hun eigen school ? 3. Werden er in het verleden studies uitgevoerd omtrent leerlingen met gedragsstoornissen ? Werden er reeds via studies of rapporten oorzakelijke verbanden aangetoond? Lijden ook niet-schoolgaande kinderen aan dit syndroom ?
Antwoord 1. Het Onderwijsdepartement beschikt niet over statistische gegevens over het aantal kinderen en jongeren dat voor hyperactiviteitsstoornissen of een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit wordt behandeld. Het verstrekken van concrete gegevens over ADHD is moeilijk, omdat er in de literatuur geen sluitende gegevens zijn over het voorkomen van ADHD. Niet ieder wat druk of nerveus aandoend kind mag men hyperactief noemen. ADHD bestaat uit een groot aantal symptomen die gelijktijdig of in meerdere of mindere mate voorkomen en een permanent karakter hebben. Algemeen wordt aanvaard dat het samen voorkomen van drie factoren het klinisch beeld van ADHD bepaalt. Deze factoren zijn : 1° een moeilijk te controleren drang tot bewegen, 2° een zwak concentratievermogen en 3° gebrekkige sociale vaardigheden. ADHD is een stoornis die voorkomt in de DSM-IV-TR-lijst met officiële ziekten en stoornissen (DSM : Diagnostical Statistical Manual ; TR : Text Revision – red.). Via een aantal epidemiologische studies heeft men wel een idee over het voorkomen van ADHD. Naargelang de gehanteerde definities en classificatiesystemen schommelt het cijfer van 1 à 2 % van de kinderen tot 3 à 5 %, volgens de wat ruimere Amerikaanse DSM-IV-criteria. Met een prevalentie van ADHD van 3 tot 5 % zouden er dus enkele tienduizenden kinderen op de Vlaamse schoolbanken moeten zitten : minstens één in elke groep van 50 kinderen. De indruk die leerkrachten hebben dat het probleem meer en meer schijnt voor te komen, wordt ondersteund door wetenschappelijke bevindingen : in de Verenigde Staten werden de laatste jaren 3 % meer diagnoses van ADHD vastgesteld. Tegelijkertijd was er een toename van 2,9 % in de medicamenteuse behandeling ervan. Dit wil zeggen dat het probleem vaker wordt benoemd. Vroeger kwam ADHD ook voor, maar het werd niet als dusdanig herkend. De perceptie dat een toenemend aantal jongeren hyperactief gedrag vertoont of met aandachtsproblemen heeft te kampen, hangt ook sterk samen met maatschappelijke factoren.
Traditioneel wordt aangenomen dat ADHD zes tot negen keer frequenter voorkomt bij jongens dan bij meisjes. Men kan de diagnose ADHD niet stellen voor het kind 5 jaar is. Internationaal wordt aangenomen dat ADHD-gedrag kan worden opgemerkt voor de leeftijd van 7 jaar. Uiteindelijk kan niet worden ontkend dat er een interpretatieruimte is om een kind al dan niet als een kind met het ADHD-syndroom te diagnosticeren. 2. Algemeen De Vlaamse volksvertegenwoordiger verklaart dat kinderen met deze problemen veelal in taakklassen of in het buitengewoon onderwijs belanden. Graag vernam ik op welke gegevens haar uitspraak berust. ADHD is op zich immers geen indicatie voor doorverwijzing naar het buitengewoon onderwijs. De VZW Zit Stil, die onder andere ondersteunend werkt bij de begeleiding van kinderen met ADHD, vermeldt op haar website dat kinderen met ADHD slechts in uitzonderlijke gevallen naar type 3- of type 8-onderwijs worden verwezen. Bij een doorverwijzing naar het buitengewoon onderwijs wordt steeds met verschillende factoren rekening gehouden. Dergelijke beslissing gebeurt na een multidisciplinair onderzoek, waarbij ook rekening wordt gehouden met de ernst en de mate waarin de symptomen voorkomen, in welke mate ze kunnen worden bestreden via medicatie, hoe de draagkracht is van het kind en zijn omgeving en welke de mogelijkheden zijn van de school om nog een kwaliteitsvol onderwijsaanbod voor het kind/de jongere te realiseren. M.b.t. de school Lager onderwijs Ondanks het feit dat het om normaal begaafde jongeren gaat, wordt er in multidisciplinair onderzoek veel aandacht besteed aan de manier waarop het kind/de jongere met taken omgaat en wordt er gepeild naar de mate waarin de leerstof verworven is. Het vluchtig gedrag en de vlottende aandacht zijn vaak te beperkend om leerstof op een geordende manier te verwerken. Ondanks een goed verstand verloopt het automatiseringsproces anders dan gewoonlijk. Door een onregelmatige overdracht van prikkels in
de hersenen wordt bepaalde informatie onvoldoende of onjuist opgenomen en vastgehouden. Een multidisciplinair onderzoek door het CLB (tests : o.a. intelligentie en schoolse vaardigheden), klas- en eventueel een thuisobservatie geven zéér belangrijke informatie om het probleem juist in te schatten. Een kind komt pas in het buitengewoon onderwijs terecht als het CLB hiervoor een attest geeft. De meeste kinderen handhaven zich in de gewone school. Belangrijke elementen zijn dan de draagkracht en de zorgbreedte van de school en de samenwerking met alle betrokkenen : de ouders of opvoeders, de CLB-medewerkers, de behandelende arts/therapeut. Het is een bekommernis van het beleid om kinderen met leer- en gedragsmoeilijkheden, dus ook kinderen met ADHD, bij voorkeur in de gewone school op te vangen en te begeleiden. De school kan hiervoor gebruikmaken van het optimaal aanwenden van het lestijdenpakket en in voorkomend geval gebruikmaken van de extra lestijden verkregen in het kader van de zorgverbreding. De school kiest zelf hoe ze de gegeven middelen aanwendt voor het realiseren van een goed onderwijsaanbod voor al haar leerlingen. Dit schoolintern zorgbeleid moet in eerste instantie worden aangesproken om de problematische onderwijsleersituaties het hoofd te bieden. Het is vanzelfsprekend dat het CLB hierbij een belangrijke partner vormt. Wanneer het kind met ADHD gewoon lager onderwijs volgt, kunnen specifieke buitenschoolse leerhulp of studiebegeleiding en revalidatie in sommige gevallen bijkomend nodig zijn. Tekorten in psychomotorische vaardigheden en strategische denkontwikkeling, zelfbeheersing, sociale vaardigheden en leermoeilijkheden kunnen hiervoor de aanleiding vormen. Wanneer revalidatiecentra, diensten geestelijke gezondheidszorg, ... worden ingeschakeld dan dienen hun tussenkomsten ook een bijdrage te zijn tot de deskundigheidsbevordering en een grotere handelingsbekwaamheid van de leerkrachten die buiten de therapiemomenten met het kind/de jongere moeten omgaan. Er moet steeds aandacht gaan naar hoe de leerkracht zelf binnen de klassituatie op een meer gepaste wijze in relatie kan treden met de leerling. Problemen zijn immers niet uitsluitend kindgebonden en ingrepen of aanpassingen van de klas- en schoolcontext kunnen bijdragen tot een oplos-
sing of betere hanteerbaarheid van de problematiek.
continuering ervan bij de overgangen naar een ander niveau of naar andere onderwijsvormen.
Ook bij Zit Stil, de Vlaamse vereniging voor ouders van kinderen en jongeren met aandachtsstoornissen, impulsief en overbeweeglijk gedrag, kunnen ouders, leerkrachten en hulpverleners steeds terecht voor informatie en vorming. Ouders kunnen er ook terecht voor advies en begeleiding.
Een groot deel van de jongeren met ADHD groeit uit de problemen. Veel hangt af van de opvang die ze door hun opgroeien heen krijgen. Eén op vier jongeren blijft min of meer ernstige moeilijkheden hebben.
Medicatie kan ook een bijkomende hulp zijn. Bij zowat driekwart van de kinderen met ADHD kan men de begeleiding en behandeling succesvol ondersteunen met Rilatine. Ze wordt uitsluitend onder toezicht van een arts toegediend, omdat de dosis en de werking verschillen van kind tot kind. Die medicatie heeft geen genezende werking, maar scherpt gedurende een korte periode de functies aan die instaan voor de concentratie en de lichaamsbeweging.
Leerkrachten worden in hun opleiding vertrouwd gemaakt met leer- en gedragsstoornissen en de aanpak ervan op school. De nieuwe beroepsprofielen en basiscompetenties voor de verschillende leraarstypes zijn al enige tijd in gebruik. Bij het bepalen van de vaardigheden, kennis en attitudes van beginnende en ervaren leraren werd specifiek rekening gehouden met de zorgverbreding in het gewoon onderwijs en met het buitengewoon onderwijs.
Wanneer de maatregelen in de gewone school ontoereikend blijken, kan een tijdelijke overgang naar de speelleerklas BuO, het type 8 of het type 3 aangewezen zijn (BuO : buitenge woon onderwijs – red.). Onderzoek wijst immers uit dat een vroegtijdige diagnose én begeleiding van kinderen met ADHD heel belangrijk zijn. Tijdelijk gespecialiseerde opvang en onderwijs kunnen dan aangewezen zijn. Uiteraard gebeurt dit na overleg met alle betrokkenen. Voor veel ouders is de tijdelijke opvang in het BuO een moeilijk te nemen stap.
In de initiële lerarenopleiding zijn startcompetenties opgenomen die de beginnende leraar in staat stellen om passend in te spelen op speciale leer- en opvoedingsbehoeften van leerlingen met leer- en gedragsstoornissen. Dit zowel in het gewoon, als in het buitengewoon onderwijs. In alle opleidingen zijn het verwerven van basiscompetenties om te werken met leerlingen met een leer- of gedragsstoornis expliciet opgenomen.
Tijdens de puberteit Pubers met ADHD komen in het gewoon secundair onderwijs terecht. Men schat dat het voorkomen van ADHD in het gewoon SO 3 % is. De overbeweeglijkheid wordt minder, maar de concentratiemoeilijkheden blijven parten spelen. Ondanks een goede begaafdheid presteren ze dikwijls onder hun niveau. De jongeren vragen meer en langer controle dan hun leeftijdsgenoten, zowel thuis als op school. Ook hier moeten leerkrachten voldoende worden ingelicht en is concrete samenwerking met de ouders en gespecialiseerde diensten onontbeerlijk. Vaak worden de problemen in het basisonderwijs onderkend en wordt er daar een specifieke aanpak uitgewerkt. Het is de taak van de directie, de leerkrachten en de CLB-medewerkers om samen met de ouders zorg te dragen voor de
De professionaliteit van leerkrachten
In de voortgezette opleidingen, die zich richten op het werken met kinderen met speciale onderwijs- en opvoedingsbehoeften waaronder leer- en gedragsstoornissen, worden de zojuist vermelde competenties verder uitgebouwd en verfijnd. Ook de nascholing is belangrijk. De overheid investeert in navorming. Elk jaar bepaalt een stuurgroep prioritaire nascholingsthema's. Dit schooljaar financiert de overheid vijf projecten "leren leren", vier projecten "moeilijk schoolgedrag", drie projecten "leerstoornissen" en drie projecten over "handelingsplanning in het buitengewoon onderwijs". Voor het schooljaar 2001-2002 zijn projecten gepland over "moeilijk schoolgedrag", "zich goed voelen op school", "detectie van en omgaan met leer- en gedragsstoornissen" en opnieuw "handelingsplanning". De overheid werkt hiervoor samen met organisaties die hiervoor een aanbod maken, zoals bijvoorbeeld de vereniging Zit Stil.
3. Toch eerst een begripsomschrijving "gedragsstoornis" (Peter Van Vugt, UIA) "Reactief gedrag : ongewenst gedrag waarmee een individu te kennen geeft dat het (bewust of onbewust) worstelt met een bepaalde relatie of situatie. Het verband tussen oorzaak en gedrag is niet altijd duidelijk noch eenduidig. Vaak ook "gedragsprobleem" genoemd. "Gedragsstoornis : een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd behorende sociale normen worden overtreden, zoals blijkt uit de aanwezigheid gedurende de laatste twaalf maanden van drie of meer van de volgende criteria, met ten minste in de laatste zes maanden één criterium aanwezig : – agressie gericht op mens en dier,
buitengewoon onderwijs in Vlaanderen in het licht van de internationale discussie over categoriaal versus non-categoriaal onderwijs aan kinderen met specifieke onderwijsbehoeften" en het project "Overgang van het gewoon naar het buitengewoon onderwijs". De resultaten van het wetenschappelijk onderzoek zijn steeds richtinggevend voor mijn beleid. Er worden ook studies uitgevoerd over leerlingen met gedragsproblemen aan de universiteiten. Ik verwijs onder meer naar het onderzoek van prof. W. Hellinckx van de dienst Orthopedagogiek van de KU Leuven, prof. dr. Dirk Deboutte van het AZ Antwerpen en prof. Marina Danckaerts van de KU Leuven. (KU Leuven : Katholieke Universiteit Leuven ; AZ : algemeen ziekenhuis – red.)
– vernieling van eigendom, – leugenachtigheid en diefstal, – ernstige schending van regels. Persoonlijkheidsstoornis : een diepgaand patroon van karakteristiek gedrag en emotionele beleving waarin anderen (op manipulatieve wijze) worden betrokken. Kinderen met gedragsstoornissen vormen dus een heel breed spectrum van diverse symptomen en combinaties daarvan. Studies omtrent gedragsstoornissen Uiteraard gebeurt er wetenschappelijk onderzoek aan universiteiten en onderzoeksinstellingen. In opdracht van mijn departement gebeurt elk jaar wetenschappelijk onderzoek dat aangeeft hoe bepaalde onderwijsproblemen best worden aangepakt en hoe het beleid daarin kan stimuleren en sturen. De laatste jaren werden verschillende onderzoeksprojecten uitgevoerd of zijn nog in uitvoering over kinderen met leer- en gedragsproblemen, zoals "Zorgverbreding in relatie tot de uitstroom naar het buitengewoon onderwijs" en "Diagnosticerend en remediërend vermogen van de scholen in de eerste graad secundair onderwijs vanuit het standpunt van ouders met kinderen met leer- en emotionele problemen". Dit jaar zijn er onder meer het project "Knelpunten van de huidige typologie van het
Momenteel werkt een studiegroep binnen de VLOR aan "definiëring van problematische jongeren in het onderwijs". Deskundigen van de verschillende Vlaamse universiteiten, de onderwijskoepels, directeurs van type 3-scholen, adviseurs DVO en veldwerkers zijn hierbij betrokken. Het is de bedoeling een visietekst te schrijven en krijtlijnen te trekken voor de aangepaste opvang, begeleiding en hulpverlening van kinderen met ernstige gedragsmoeilijkheden. In de tweede helft van dit jaar start de DVO voluit met werkgroepen, om ontwikkelingsdoelen voor te stellen voor deze doelgroep. Ik verwacht dan ook dat deze werkgroep nog dit jaar een adviesvoorstel naar de overheid toe zal bezorgen. (VLOR : Vlaamse Onderwijsraad ; DVO : Dienst voor Onderwijsontwikkeling – red.) Het mechanisme dat overbeweeglijkheid en concentratiestoornissen veroorzaakt, is nog niet helemaal bekend, maar men mag aannemen dat ze berusten op afwijkingen in de wijze waarop bepaalde groepen of systemen van zenuwcellen (in de grote hersenen) met mekaar in verbinding staan (30 à 50 %). Dit wordt ondersteund door onderzoek waarbij een zekere bewijskracht is voor een erfelijke aanleg van ADHD. Er zijn ook situationele factoren (30 %). De situationele groep zou groter worden, omdat in onze huidige maatschappij de druk voortdurend toeneemt. Men vraagt ook van kinderen steeds meer flexibiliteit. Kinderen die behoefte hebben aan duidelijke krijtlijnen, geraken hierdoor in de problemen.
Het is echter nu reeds duidelijk dat de problematiek van jongeren met ernstige gedrags- en emotionele problemen enkel met succes kan worden aangepakt binnen een ruimere context dan louter de schoolse. Ze moeten worden gesitueerd binnen de context van een integraal jeugdhulpverleningsplan.
