Angst, weerstand en ontkenning

Angst, weerstand en ontkenning Peter Seerden, consultatief psychiatrisch en oncologisch verpleegkundige Anne Huisman, psychiater Symposium Oncologie in perspectief 11 juni 2015

Inhoud presentatie • Aan de hand van casuïstiek • Veel voorkomende vormen van angst, weerstand en ontkenning • Beetje theorie; vooral praktische handvatten • Ruimte voor discussie / inbreng zaal

Mevrouw de Vries, 72 jaar, mammacarcinoom • Is weggelopen bij een ander ziekenhuis vanwege angst voor ziekenhuizen en diagnostische punctie • Informatie / voorlichting en uitleg over haar situatie door arts en verpleegkundig specialist in het AVL • OK al een keer uitgesteld, angst voor mutilatie • Is ontevreden over de ‘onduidelijke’ voorlichting, info van de arts die zegt ‘dat het allemaal wel meevalt’ • Kan zich nauwelijks overgeven aan een behandeling • Is angstig en blijft boos

Vervolg casus mevr de Vries • Welke vragen wil je nog stellen? • Wat vind je van deze coping? • Wat zouden de diverse disciplines kunnen betekenen? • Wat is daarbij je doel?

Angst • Angst is normale menselijke reactie op dreigend gevaar: levensbedreigende ziekte • Kanker en angst zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden • Allerlei uitingsvormen: boos, prikkelbaar, verdrietig, agerend, vermijdend en afhankelijk gedrag • Invloed op dagelijks functioneren? → Angststoornis • In dagelijkse praktijk angst als symptoom beter toepasbaar

Signaleren van angst is relevant, want • • • • •

Angst is goed te behandelen Optimale therapietrouw Delay voorkomen Negatieve invloed op kwaliteit van leven Verhoogde lijdensdruk

Indeling angst • Reactieve angst • Angststoornis door somatische aandoening / middel • Overige angststoornissen: vaak pre-existent

Reactieve angst in de oncologie • • • •

Angst en onzekerheid voor de toekomst (doodsangst) Gevoelens van verlies van controle en zelfwaardering Angst voor afhankelijkheid, beperkingen, aftakeling Existentiële / doodsangst

• Hoe minder controle over de ziekte, hoe groter vaak de angst!

Wat kan angst doen toenemen!! • • • • • • •

Organisatie van de medische wereld Protocollaire behandelingen Agressieve behandelingen met bijwerkingen Medische complicaties / fouten / missers Eerdere negatieve ervaringen Afhankelijkheid van zorgverleners Pre-existente kwetsbaarheid, oa persoonlijkheidsproblematiek

Eigen ervaringen • Welke soort angst komen jullie zelf tegen in de praktijk?

Angst door somatische oorzaak pijn kortademigheid; angst om te stikken metabole ontregeling, bijv. hypercalciëmie endocriene stoornissen: hyperthyreoïdie, carcinoïde tumoren, bijniertumoren • hersentumoren of hersenmetastasen • koorts • delier

• • • •

Angst door medicatie en / of middelen Corticosteroïden Opioïden Anti-emetica: o.a. metoclopramide (akathisie) Bronchodilatatoren Benzodiazepinen (paradoxale reactie) Bètablokkers, androgenen, anti-parkinsonmiddelen Stimulantia/antidepressiva (methylfenidaat, MAO-remmers, SSRI's) • Onttrekking van alcohol, benzodiazepinen, opioïden, nicotine

• • • • • • •

Overige angststoornissen • Meestal bestaande stoornissen: fobie, PTSS, etc • Verergerd / uitgelokt door: – Lichamelijke symptomen, bijv benauwdheid – Diagnostisch onderzoek (bijv. venapunctie, CT-scan of MRI) – Behandeling of interventies (bijv. blaascatheter) – Geïsoleerde verpleging of opname op intensive care (IC) – Terminale fase

Wat kun je als zorgverlener doen? • Doorvragen, aandacht, luisteren, er/herkenning is vaak voldoende! • Psycho-educatie: normaliseren, uitleg geven, ruimte bieden voor emoties en deze valideren • Ademhalings- en ontspanningsoefeningen, MFN • Behandeling van uitlokkende factoren • Indien nodig betrekken van gespecialiseerde hulpverlener (MW, psycholoog, psychiater, geestelijk verzorger) • Indien nodig medicamenteuze behandeling

Vervolg mevrouw de Vries  

 

  

Gezamenlijk gesprek met psychiater en CPV Diagnose ziekenhuisfobie en claustrofobie, onderliggend stemmings / persoonlijkheidsproblematiek Erkenning van hoe bedreigend OK voor haar is Samen kijken naar voorwaarden om toch behandeling te kunnen ondergaan Rustgevende medicatie Met Peter op stap door het ziekenhuis “Gezamenlijk opereren” met behandelaars

Discussie

Richtlijn angst • www.pallialine.nl • www.oncoline.nl

Mevrouw van Dijk, 43 jaar, mammacarcinoom • Medische voorgeschiedenis – 2008 mammacarcinoom wv chemo, OK, RT – 2012-4 uitgebreide metastasering skelet, longen, bijnieren, start capecitabine – 2012-11 progressie levermeta’s, start Femara / Zoladex – 2013-1 RT Thwk, heup – 2013-2 progressieve ziekte, start paclitaxel kuren wekelijks – 2013-4 instabiele wervelinzakking Th5 wv operatieve stabilisatie – 2013-9 progressieve pijn bij ossale metastasen – 2013-11 hersenmetastasen, wv RT – 2014-1 progressie levermetastasen, switch naar vinorelbine

Mevrouw van Dijk • Opname ivm onhoudbare pijn en verwardheid, sufheid • Pte zet alles op alles om door te gaan, partner idem, jonge kinderen, moeder bezorgd over afscheid / verwerking • Gezamenlijk gesprek pijnarts en hoofdbehandelaar: stervensfase, code C, start palladonpomp • Veel onrust ondanks haldol en lorazepam, ook heldere momenten, dan meteen uit bed • Intermitterende / palliatieve sedatie wordt steeds uitgesteld door familie • Kinderen op hockeykamp

Vervolg mevrouw van Dijk • Wat vind je van de coping van pte tot nu toe? • Zouden psychosociale hulpverleners eerder betrokken hebben moeten worden? • Wat vind je van de coping van de familie in deze fase? • Welke disciplines zouden nu een bijdrage kunnen leveren?

Onterecht optimisme bij patiënten met longkanker (The, 1999)

arts

+ HOOP

patiënt

+

Coping / ontkenning • Balans tussen hoop en vrees en verdeling hiervan binnen systemen • Focus van hoop verschuift: – – – –

Lange(re) overleving Goede (palliatieve) zorg Waardigheid Verbondenheid met naasten

• We kunnen patiënten helpen het focus van hun hoop te verschuiven: wat is voor u belangrijk de komende tijd? • Een zekere mate van ontkenning is normaal en moet gerespecteerd worden

Ontkenning ~ kwaliteit van leven bij longkankerpatiënten (Vos, 2009)

N = 195

Aandachtspunten bij ontkenning • • • • •

Uitsluiten / aantonen organische oorzaken Uitsluiten van onwetenheid Exploreren van de context Invloed medisch bolwerk Wilsbekwaamheid beoordelen

Vervolg mevrouw van Dijk • Consult supportive care team: palliatief arts en psychiater • Terminaal delier; onvoldoende effect haldol en lorazepam • Uitleg aan echtgenoot en moeder, mn echtgenoot nog erg hoopvol • Tijd voor afscheid nu echt gekomen: kinderen teruggehaald van hockeykamp • Start palliatieve sedatie • Familie uiteindelijk tevreden

Discussie

Stelling  Moet iemand met goede curatieve genezingskansen de mogelijkheid hebben / houden om een behandeling te weigeren?

Argumenten om van een behandeling en /of hulp af te zien     

 ‘ik ga toch wel dood’, niets meer aan te doen’ ‘dat is precies wat ik wil, dood’ ‘ik denk, weet zeker, dat ik geen kanker heb’ ‘ik laat mijn lichaam door jullie niet vernietigen ‘hoe weten jullie zo zeker dat ik ga genezen’ (bij patiënten die familieleden hebben verloren) ‘jullie kunnen me toch niet helpen’

Pleidooi voor kwetsbare patiënten  patiënten die het moeilijk hebben in een complexe ziekenhuisorganisatie  veelal angstige en / of verwarde patiënten  beperkt netwerk  patiënten die door hun ziekte en hun beperkingen ernstig beïnvloed worden  persoonlijkheidsproblematiek

Wat maakt aanpassing zo moeilijk?  organisatie van de medische wereld  protocollaire behandelingen laten weinig ruimte voor persoonlijke aanpassing  agressieve behandelingen met bijwerkingen  complicaties en fouten  grote onzekerheid en onveiligheid  afhankelijkheid van zorgverleners en controleverlies

Aandachtspunten bij ‘hulpweigeraars’ Eerste en belangrijkste stap is echt contact Exploreren van het verhaal van de patiënt en zijn context Kwaliteit van informatie overdracht / ziekenhuis factoren Diagnostiek van onderliggende (neuro)psychiatrische stoornissen  Wilsbekwaamheid beoordelen    

Veel voorkomende psychiatrische problematiek  persoonlijkheidsproblematiek (angstig, vermijdend, controlebehoeftig, cluster B (borderline, antisociaal))  stemmingsstoornissen  angststoornissen (fobieën)  trauma’s in het verleden  psychotische symptomen

Risicogroepen  patiënten met neuropsychiatrische stoornissen  Delier  dementie, andere cognitieve stoornissen  hersentumoren en hersenmetastasen

 patiënten met psychiatrische voorgeschiedenis  Verslaving  ernstige psychiatrische aandoeningen  persoonlijkheidsstoornissen)

 Ouderen: veel comorbiditeit, gehoor en visusstn  medicamenteuze beïnvloeding  culturele verschillen / familiaire twisten

Wilsbekwaamheid  Het gaat er niet om of wij het eens zijn met de beslissing van de patient, maar of deze weloverwogen is genomen

Wilsbekwaamheidsbeoordeling    

In eerste instantie door eigen behandelaar Laagdrempelig betrekken psychiatrie Wilsbekwaam voor bepaalde behandelbeslissing Beoordeling van:    

Vermogen om keuze uit te drukken Begrijpen van informatie Deze op zichzelf kunnen toepassen Logisch redeneren / overwegen

 Dwang is vaak geen optie, wel motiveren / voorwaarden scheppen

Attitude hulpverlener      

flexibele attitude open communicatiestijl investeringsbereidheid / praktisch kunnen zijn afweermechanismen respecteren geruststellen en uitweg bieden expert, consulent en coach

Positieve en negatieve effecten van boosheid en claimend / dwingend gedrag aandacht opeisen om doel te bereiken zich tijdelijk sterker voelen beschermen tegen onmachtgevoelens (angst) roept bij de omgeving ‘reacties’op (irritatie / intimidatie)  agressie roept onveiligheid en angst op  houdt hulpverleners op afstand, stagnatie van de behandeling    

Goed hulpverlenersschap versus goed patiëntschap (verantwoordelijkheden en verplichtingen)  algemeen geldende omgangsvormen

(zich niet agressief gedragen, op afspraken komen, geen onredelijke stellen)

 zakelijke verplichtingen (verzekerd zijn)

 meewerken aan de behandeling

(informeren, meedenken, meebeslissen, adviezen en instructies opvolgen)

Hoe goed ken je het verhaal van de patiënt?  weinig informatie / korte contacten  tijdsdruk en emotionele druk  snel inschatten  hoe veilig ben ik?  zijn het invoelbare emoties?  anticiperen op veelal ‘onverwacht’ nieuws of onverwachte vragen

Zelfonderzoek en reflectie

(zoek eerst de oorzaak bij jezelf of de organisatie)       

is er een duidelijke aanleiding voor dit gedrag? kun je jezelf wat verwijten had je wat kunnen voorkomen? ken je eigen allergieën / valkuilen is de organisatie wat te verwijten? hoe goed ken je je eigen arts? wat gebeurt er in de spreekkamer?

Vragen?