Angst beleving, structuur, macht. Gerrit Glas

Angst – beleving, structuur, macht

Gerrit Glas

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD

I.

INLEIDING

I.1.

De antropologische dimensie van psychopathologie

I.2.

De veranderde zelfopvatting van de psychiatrie

I.3.

Medische filosofie tussen concept en fenomeen

I.4.

Vooruitblik

II.

HISTORISCHE VERKENNING

II.1.

Eerste afgrenzing: agorafobie; angst onder oorlogsomstandigheden

II.2.

Neurasthenie

II.3.

Angstneurose

II.4.

Angstpsychose

II.5.

Van dimensie naar categorie

II.6.

Samenvatting en conclusie

III.

DE ANTROPOLOGISCHE BENADERING VAN PATHOLOGISCHE ANGST

III.1

Waarom een antropologisch gezichtspunt?

III.2

Casus

III.3

Kurt Goldstein

III.4

Arthur Kronfeld

III.5

Viktor von Gebsattel

III.6

Bespreking en conclusie

IV.

DE STRUCTUUR VAN ANGST

IV.1

Drie vragen 2

IV.2

Innerlijke noodzaak van de antropologische benadering

IV.3

De marginalisering van de antropologische psychiatrie

IV.4

Niveaus van conceptualisatie

IV.5

Angst: structurele samenhang en anticiperende gerichtheid

IV.6

Samenvatting

V.

ANTROPOLOGISCHE PSYCHIATRIE OP DE WERKVLOER

V.1

Structuur en beleving

V.2

Angst als macht

V.3

Plaatsbepaling

V.4

Naar een typologie van basisangsten

V.5

De bestaansangsten – beleving in verband gebracht met structuur

V.6

Vignet

V.7

De antropologische dimensie van angst in relatie tot psychotherapie en geestelijke verzorging

LITERATUUR

3

Voorwoord Dit boek vraagt aandacht voor de existentiële (of antropologische) dimensie van angst. Het richt zich met andere woorden op die aspecten van de angstbeleving die in contact brengen met fundamentele thema’s en opgaven van het bestaan. Ik heb deze tekst geschreven vanuit mijn ervaringen als psychiater. In dit boek komen dus ook patiënten aan het woord, met name patiënten met angststoornissen. Het zal blijken dat zij het niet hebben over verschijnselen uit een andere wereld. Integendeel. Wat mij steeds meer fascineert, is dat ondanks het ongewone, het buitensporige en het soms karikaturale, er bij patiënten ook zo veel gewoons te ontdekken valt. Dat geldt ook voor de angst. Toen ik negen jaar geleden de slotwoorden schreef van mijn proefschrift over concepten van angst kon ik over het onderwerp eigenlijk nog nauwelijks iets kwijt. Ik had een vermoeden dat mensen als Sören Kierkegaard, William James, Kurt Goldstein en Rollo May thema’s aansneden die ook voor mijn werk als praktizerend psychiater van groot belang waren. Maar in de recente vakliteratuur trof ik er hoegenaamd niets over aan. Dat gold niet alleen voor de literatuur over de neurobiologie en farmacologie van angst, maar ook voor wat in uiteenlopende stromingen in de psychotherapie over angst te berde werd gebracht. Existentiële thema’s leken te worden doodgezwegen. Aan de andere kant, als ik naar mijn eigen werk keek, dan leken die thema’s aan de orde van de dag. En als ik collega’s er naar vroeg en informeerde of zij het met hun patiënten wel eens over doodsangst hadden, of over angst om te leven, of over angst als een alles doordringend besef van verlorenheid of kwetsbaarheid, dan was het antwoord vaak bevestigend. Natuurlijk praten patiënten over dit soort angst, zeiden ze. En natuurlijk was het belangrijk om het er over te hebben. Deze en andere ervaringen moedigden me aan mijn gedachten over het onderwerp op papier te zetten. Dit boek – zelf zie ik het meer als een uit de kluiten gewassen essay – is een poging iets meer te zeggen over wat negen jaar geleden bleef liggen. Ik ga dieper in op het werk van enkele zogenaamde antropologische psychiaters. Ik hoop duidelijk te maken dat de existentiële (of antropologische) dimensie van angst niet iets vaags is en ook niet samenvalt 4

met zingeving of een vaag soort religiositeit, maar structureel vervlochten is met allerlei andere manifestaties van angst, ook biologische. In mijn visie is angst (pathologisch of niet) een complex en gelaagd fenomeen. De antropologische zienswijze wil laten zien dat het mens-zijn op alle niveaus te maken heeft met oriëntatie, afstemming, verbondenheid en creativiteit, vaak tegen de verdrukking in. Angst is als het ware het negatief, de omkering, van deze processen. Angst remt het initiatief, ze verlamt denken en handelen, ze isoleert en maakt machteloos. Ik heb mij aanzienlijke moeite getroost om deze antropologische dimensie te positioneren in het geheel van angstverschijnselen. Daarbij zet ik ook regelmatig een filosofische bril op. Het ordenen van de verschijnselen gebeurt, onbewust of bewust, immers altijd vanuit een bepaalde kijk op de werkelijkheid. Wie wil weten wat hij doet, dient zich te realiseren met welke bril hij kijkt en welke bril anderen op hebben. Betrekkelijk nieuw is denk ik de poging aan het slot om een aantal typen van bestaansangst te onderscheiden. Ik erken dat het hier gaat om fenomenen die broos en moeilijk te verwoorden zijn. Vandaar ook de terughoudendheid en schaamte bij de patiënt en de moeite er over te schrijven. Toch kan dat nooit een reden zijn om er dan maar het zwijgen toe te doen – zeker niet als het gaat over angst. Zwijgen kan voor de patiënt immers een bevestiging betekenen van de onverbondenheid waarvan de angst zo vaak de uitdrukking is. Het onderwerp zelf heeft intussen aan actualiteit gewonnen. Psychiatrische bemoeienis is toenemend gebaseerd op een descriptieve, rubricerende diagnostiek. In deze diagnostiek is er geen plaats voor existentiële terminologie. Ook in allerlei behandelprotocollen zoekt men vergeefs naar aandacht voor de existentiële dimensie. Als we niet meer de beschikking hebben over de taal om bedoelde fenomenen aan de orde te stellen, bestaat het gevaar dat het hele onderwerp van tafel verdwijnt of als niet-wetenschappelijk en onprofessionalee wordt afgedaan. Daarmee wordt de patiënt tekort gedaan en worden de psychiatrie en psychotherapie een stuk armer, en ook saaier. Ik heb met veel mensen over deze tekst gesproken. Enkelen namen versies van het manuscript helemaal door en voorzagen het van commentaar. Ik dank allen, in het bijzonder Ingrid Groenendijk, Annemarie Mol, Antoine Mooij, Hans den Boer en Hans van der Ploeg. 5

Elsbeth Greven en Sabine Verschoor verleenden assistentie namens de uitgever, ook hen dank ik voor hun commentaar en geduld. Patiënten die in dit boek geciteerd worden, hebben toestemming gegeven voor publicatie. Hen ben ik bijzonder erkentelijk. Als casuïstiek wordt gepresenteerd, is steeds op gebruikelijke wijzen geprobeerd de herkenbaarheid te minimaliseren.

Bunnik, oktober 2000

6

I.

Inleiding

I.1.

DE ANTROPOLOGISCHE DIMENSIE VAN PSYCHOPATHOLOGIE

Ontegenzeggelijk behoort angst momenteel tot de meest intensief bestudeerde verschijnselen in de psychiatrie. Met name het neurobiologische en epidemiologische onderzoek heeft de laatste decennia een hoge vlucht genomen, naast onderzoek op het terrein van de cognitieve psychologie. Deze intensivering van het empirische onderzoek spoort met een verandering in de zelfopvatting van de psychiatrie, tot uitdrukking komend in een vermindering van de invloed van psychoanalyse en sociale wetenschappen en een meer op de voorgrond treden van het medische model en van kwantitatieve onderzoeksmethoden. Aan de manier waarop in de psychiatrie over angst wordt gesproken kan men deze verandering duidelijk aflezen. Op zich is genoemde omslag een wijsgerige analyse meer dan waard. Toch is het leveren van een dergelijke analyse niet de primaire intentie van dit essay.1 Het gaat hier in de eerste plaats om het verschijnsel angst zelf en niet om een analyse van de paradigma verschuiving in de psychiatrie. Het gaat om de structuur en betekenis van angst zoals ze in de psychiatrie voorkomt. Meer in het bijzonder spitst ons betoog zich toe op de antropologische dimensie van pathologische vormen van angst. `Antropologisch’ betekent in dit verband dat we het hebben over die aspecten van angst die iets laten zien dat voor het mens-zijn als zodanig fundamenteel is.

De stelling die hier verdedigd zal worden luidt dat deze antropologische dimensie niet los staat van angst in zijn pathologische varianten, maar daar een onverbrekelijk onderdeel van uitmaakt. Ook, en misschien wel juist pathologische vormen van angst laten iets fundamenteels aangaande het mens-zijn zien. Praktisch gezien betekent dit dat aan deze dimensie van angst in de behandeling niet voorbij gegaan moet worden

Deze stelling is bepaald niet vanzelfsprekend. Men kan zich bijvoorbeeld afvragen of psychopathologie en (wijsgerige) antropologie niet twee totaal verschillende disciplines zijn en 1

Vgl. Hundert (1989); voor wat betreft angst, vgl. Glas (1991). 7

of de antropologische dimensie niet aan de geneeskunde ontsnapt. Gaat het in de psychopathologie niet om een fletse `doublure' - de term is van Rümke2 - van wat het gewone leven met veel groter diepte en rijkdom laat zien? Moeten we niet veeleer te rade gaan bij wat allerlei grote schrijvers en filosofen over angst hebben geschreven? Deze vragen raken het hart van ons onderwerp. Ze illustreren dat we ons niet met de antropologische dimensie bezig kunnen houden zonder tevens in te gaan op de aard van de geneeskunde. Dat onze uitgangsthese, namelijk dat de antropologische dimensie onverbrekelijk verbonden is met pathologische vormen van angst, niet vanzelfsprekend is, wordt bovendien onderstreept door de lotgevallen van de antropologische psychiatrie. Deze op existentieelfenomenologische leest geschoeide vorm van psychiatrie is na een periode van betrekkelijke bloei inmiddels vrijwel in vergetelheid geraakt. 3 De vraag dringt zich op hoe dit komt. Was het een gevolg van het feit dat deze beweging zich teveel als een zelfstandige richting, los van de hoofdstroom van de psychiatrie, heeft geprofileerd? Vloeide het wellicht voort uit een te eenzijdige kijk op de antropologische dimensie? Ging het om een benadering die teveel vanuit de filosofie naar de psychiatrie dacht, in plaats van omgekeerd? Hoe het antwoord ook moge luiden, deze vragen verdienen onze interesse, al was het maar om iets te kunnen zeggen over de manier waarop de antropologische dimensie van angst vandaag binnen de psychiatrie ter sprake kan worden gebracht. Als de antropologische dimensie intrinsiek deel uitmaakt van psychopathologie, dan is het onvermijdelijk dat we in onze analyse van pathologische vormen van angst op deze dimensie stuiten. Die onvermijdelijkheid zal uit het materiaal zelf moeten blijken. Dat is de handschoen die in dit essay wordt opgenomen.

I.2.

DE VERANDERDE ZELFOPVATTING VAN DE PSYCHIATRIE

We zeiden zojuist dat de veranderde opvattingen over angst kunnen worden gezien als 2

Vgl. Rümke (1958). Een belangrijke uitzondering in het Nederlandse taalgebied vormt het werk van Mooij (1988;1995). Min of meer recente antropologisch-psychiatrische publicaties uit het Duitse en angelsaksische taalgebied, die direct of zijdelings ingaan op de angst, zijn onder andere May (1950; 1983), Yalom (1980), Tellenbach (1976), Schmidt-Degenhard (1986; 1997), Frankl (1987), Feldmann (1993) en Kraus (2000); voor een recent en compact overzicht van de hele ontwikkeling van de existenieel-fenomenologische psychologie, zie Halling & Carrol (1999) en, wat eerder, Hoeller 8 3

uitdrukking van een veranderde zelfopvatting van de psychiatrie. Maar misschien kunnen we het ook omkeren en zeggen dat de veranderde zelfopvatting van de psychiatrie zèlf de uitdrukking is, of een van de uitdrukkingen, van een veranderde instelling ten opzichte van de antropologische dimensie van angst. We spraken zojuist over een remedicalisering van de psychiatrie. Deze remedicalisering kan (mede) worden gezien als de uitdrukking van een behoefte aan beheersing en disciplinering. Deze behoefte aan beheersing en disciplinering staat in opmerkelijk contrast met de drijvende krachten achter de psychiatrie van de jaren zestig en zeventig, toen zelfexpressie en vrijheidsdrang hoog in het vaandel geschreven stonden. Toen was angst, mits niet te heftig, iets waar je ‘door heen’ moest. Nu wordt angst die aan de criteria van één van de bekende classificatiesystemen voldoet, primair beschouwd als een ziekte die moet worden genezen. Wat nog niet zo lang geleden als een uitdaging werd gezien, wordt vandaag een stoornis genoemd. De antropologische psychiatrie dient nog eerder gedateerd te worden. Ze vertegenwoordigt ook niet zozeer de stem van een optimistisch groeigeloof zoals in de jaren zestig en zeventig. Belangrijke vertegenwoordigers van de antropologische traditie grijpen terug op denkers als Pascal en Kierkegaard die angst in verband hadden gebracht met de nietigheid van de mens en met diens neiging tot zelfmisleiding, vermijding en oneigenlijkheid. Genoemde vertegenwoordigers maken een onderscheid tussen angst en vrees en brengen de angst in verband met een openstaan voor de uiterste mogelijkheden van het bestaan; een openstaan dat onvermijdelijk ook de kwetsbaarheid van de mens laat zien. Ook deze gedachten staan ver af van de psychiatrie van vandaag. De nieuwe conceptualisering die zich voegt naar het medisch model, verraadt een verschuiving in het psychiatrisch denken. Het perspectief van de zelfexpressie maakt plaats voor een tamelijk rechtlijnig beheersingsdenken. Dat op zijn beurt kan worden opgevat als de uitdrukking van een veranderde instelling ten opzichte van angst als een fundamentele, met het mens-zijn gegeven conditie. Het fundamentele karakter van deze angst wordt in onze tijd in feite ontkend. Om op dit laatste punt nog even door te gaan, - een van de kenmerken van het medisch-

(1990). 9

model-denken is dat de stoornis wordt geïsoleerd van de persoon. Stoornissen hebben in de psychiatrie betrekking op mentale functies, zo wordt wel gezegd. Personen zijn dragers van deze functies. De persoon wordt door de stoornis in principe niet geraakt. Omdat angst wordt gezien als mentale functiestoornis, laat ze het persoon-zijn onverlet.4 Een van de uitdagingen van ons onderzoek is dat het fenomeen van de angst ons confronteert met het feit dat persoon en stoornis met elkaar samenhangen. Wat de angst zo beangstigend maakt, is precies het feit dat in de angst de betrekking van de persoon tot zichzelf niet langer vanzelfsprekend is. Angst is meer dan een mankement. Het is een ‘mankement’ dat tegelijk uitdrukking is van nog een ander mankement. Het eerste mankement betreft de functie: de veranderde waarneming, het veranderde denken en voelen. Het tweede mankement betreft de verhouding van de betrokkene tot zichzelf. In de angst onderga ik in de verhouding tot mijzelf – tot mijn lichaam, gedachten, gewaarwordingen en gevoelens – een verandering die ongrijpbaar en nameloos beangstigend is. Op de achtergrond speelt soms de dreiging van de vernietiging van de ik-zelf verhouding. Feitelijk is die vernietiging (meestal) niet aan de orde. Maar ze wordt al wel voorvoeld. Kenmerkend voor de antropologische benadering is dat ze de functiestoornis niet van de veranderde ik-zelf verhouding wil isoleren. Men treft in het antropologische vocabulaire daarom vaak een verdubbeling aan van de terminologie: achter de concrete angst, schuilt een andere, meer fundamentele, moeilijk grijpbare angst.

I.3.

MEDISCHE FILOSOFIE TUSSEN CONCEPT EN FENOMEEN

Ongemerkt hebben we daarmee ook al een ander thema aangesneden. Angst heeft iets ongrijpbaars. Haar substantie vervluchtigt zodra men zich in haar verdiept. Freud heeft iets dergelijks op het oog als hij zegt:

“Het wordt tijd zich te bezinnen. Wij zoeken kennelijk naar een inzicht dat ons het wezen van de angst toont, een of-of dat de waarheid omtrent haar scheidt van de dwaling. Maar een dergelijk inzicht is moeilijk te bereiken, de angst is niet eenvoudig te vatten” 5 4

Vgl. Stein (1998). S. Freud (1926), p.162: “Es is Zeit, sich zu besinnen. Wir suchen offenbar nach einer Einsicht, die uns das Wesen der Angst erschließt, nach einer Entweder-Oder, das die Wahrheit über sie von Irrtum scheidet. Aber das 10 5

Men kan zich de vraag stellen wat er gebeurt wanneer de psychopatholoog angst definieert als symptoom, stoornis of ziekte. In het proces van conceptualisering verwerft de angst een graad van vastheid en vaststelbaarheid die het in de ervaring van de zieke mist. Het is op dit punt dat de medische filosofie geboren wordt, op het snijvlak van het (door de patiënt) ervaren verschijnsel en de klinische verwoording - daar waar de arts begint te spreken en het symptoom wordt gedefinieerd. Wil de medische filosofie kunnen bloeien dan zal ze de spanning tussen het fenomeen en het psychopathologisch concept vast moeten houden. Want het is die spanning die één van de voornaamste bronnen vormt voor de vakfilosofische reflectie. Hoeveel van de oorspronkelijke ervaring gaat er in de vertaling naar het symptoom en syndroom verloren? Is er ruimte om dit verlorene ter sprake te brengen? Hebben we er een taal voor? Vanuit welk perspectief en vanuit welke uitgangspunten vindt de conceptualisering van psychopathologie plaats?

I.4.

VOORUITBLIK

In dit essay gaat het niet over angst in relatie tot de geneeskunde als geheel, bijvoorbeeld over angst als onderdeel van ziek zijn. Ook staan niet de veelzijdige manifestaties van angst centraal. Het gaat hier met name om de antropologische dimensie van pathologische vormen van angst. Natuurlijk is dat een heel specifieke invalshoek. Met name uit de empirische wetenschap zou zeer veel interessants kunnen worden vermeld, ook voor de vakfilosoof. Dat alles staat hier tussen haakjes, althans voor zover het niet dient als ondersteuning (of weerlegging) van onze stelling dat de antropologische dimensie onontwijkbaar is. Na een historische verkenning (II) gaan we achtereenvolgens na wat de antropologische benadering van pathologische angst heeft opgeleverd (III); hoe de antropologische dimensie vervlochten is met andere dimensies of aspecten van angst (IV); hoe in de klinische praktijk allerlei typen van bestaansangst kunnen worden onderscheiden en hoe daarop kan worden ingegaan (V).

ist schwer zu haben, die Angst ist nicht einfach zu erfassen” (vertaling naar het Nederlands door de auteur; dit geldt ook voor alle andere vertaalde citaten in dit boek). 11

II.

HISTORISCHE VERKENNING

II.1.

EERSTE AFGRENZING: AGORAFOBIE; ANGST ONDER OORLOGSOMSTANDIGHEDEN

Tot rond 1850 wordt angst in de medische literatuur niet als een apart onderwerp behandeld. Eeuwenlang ressorteren de vele verschijnselen van angst onder het hoofdstuk melancholie.6 Men zou hier een verband kunnen leggen met wat Delumeau in zijn historische studie over angst te berde heeft gebracht, namelijk dat angst zeker tot het midden van de vorige eeuw een sterk morele, in plaats van medische connotatie heeft. Angst duidt op lafheid. 7 Wanneer de geneeskunde zich meer specifiek met angst gaat bezig houden, valt de aandacht aanvankelijk op de fobie. Net als andere angstverschijnselen was fobische angst in een andere terminologie al veel eerder beschreven. Hoogtevrees kan men reeds in de Hippocratische geschriften aantreffen. Straatangst, spreekangst en claustrofobie vindt men beschreven bij Burton in diens wonderlijke The Anatomy of Melancholy uit 1621 8, terwijl ook in het werk van Le Camus 9, de Sauvages 10 en Rush 11 tal van beschrijvingen te vinden zijn. Gezaghebbend worden echter vooral een drietal publikaties die alle rond 1870 verschijnen. Allereerst vestigt Benedikt in een kort artikel uit 1870 de aandacht op een vorm van duizeligheid die zijns inziens vanwege de karakteristieke symptomatologie een aparte plaats verdient onder de verschillende vormen van duizeligheid.12 Dat de duizeligheid primair is, wordt twee jaar later weersproken door Westphal.13 Deze introduceert niet alleen de term agorafobie, maar meent ook dat de kern van de agorafobie de angst en niet de duizeligheid is. Angst wekt duizeligheid en niet omgekeerd. Interessant genoeg is Westphal zich heel goed bewust van het feit dat de door hem beschreven patiënten geenszins bang zijn voor straten of pleinen als zodanig. Hij benadrukt het ongemotiveerde karakter van agorafobische angst. Het 6

Jackson (1986). Delumeau (1978), 3-8. Delumeau legt een verband met hardnekkig voortlevende, ridderlijk getinte idealen over een heroïsche levensstijl. 8 Burton (1621). 9 Le Camus (1769), vgl,. 259-265. 10 De Sauvages (1770-1771). 11 Rush (1798). 12 Benedikt (1870). 13 Westphal (1872). 12 7

gaat om angst voor de angst die aan bepaalde situaties is gekoppeld. In dezelfde periode publiceert de cardioloog da Costa een artikel over cardiale verschijnselen bij oververmoeide infanteristen uit de Amerikaanse burgeroorlog. 14 Da Costa spreekt van een `irritable heart' en meent na observatie van meer dan 300 lijders dat het gaat om een toestand van verhoogde nerveuze prikkelbaarheid van het hart als gevolg van fysieke uitputting. Da Costa's artikel doet tot in het midden van onze eeuw het stof opwaaien onder cardiologen, neurologen en psychiaters. 15 De discussie is vooral intens tijdens en na de beide wereldoorlogen, wanneer opnieuw tienduizenden de frontlinies verlaten met klachten lijkend op het door Da Costa beschreven beeld. Velen hebben dan inmiddels de cardiale hypothese verworpen en volgen T. Lewis wanneer deze de term effort syndrome introduceert. 16 Deze term legt de nadruk op de intolerantie voor fysieke inspanning. Andere termen die in omloop raken, zijn soldier’s heart 17, war neurosis 18, neurocirculatoire asthenie en hartneurose. De strijd over de etiologie komt tot een voorlopig eindpunt met twee studies, de eerste van Maxwell Jones 19, later bekend geworden als protagonist van de therapeutische gemeenschap, de tweede van de cardioloog Paul Wood. 20 De laatste concludeert dat de verschijnselen van het Da Costasyndroom ook in vredestijd veelvuldig voorkomen en het meest lijken op die van de angstneurose. Wel kunnen constitutie, zware inspanning en voorafgaande infectieziekten precipiterende factoren zijn, maar het zijn uiteindelijk neurotische mechanismen die het effort syndrome onderhouden en verklaren. Het gaat om mensen die in hun jeugd "te lang aan hun moeders rokken hangen"21 en die, hetzij door ouderlijke overbezorgdheid, hetzij door uitlatingen van hun arts hebben geleerd om op zich normale fysiologische veranderingen te interpreteren als tekenen van fysieke onmacht of zelfs gevaar. Wood legt dus nadruk op de suggestibiliteit van zijn patiënten en in het bijzonder op hun vatbaarheid voor het aan negatieve

14

Da Costa (1871). Skerritt (1983). 16 Lewis (1918; 1940). 17 MacKenzie (1916). 18 MacKenzie (1920). 19 Jones (1948); vgl. Jones & A.Lewis (1941). 20 Wood (1941). 21 Wood (1941), 846. 15

13

gebeurtenissen toeschrijven van normale fysiologische veranderingen, zoals die optreden bij fysieke inspanning. Jones spreekt in zijn artikel van een fobie voor inspanning (‘effort phobia’). Samenvattend en concluderend: de eerste fase in de afgrenzing van angst van andere vormen van psychopathologie wordt bepaald door het streven naar descriptieve precisie. De aandacht valt aanvankelijk vooral op de agorafobie en op angst ontstaan in traumatiserende en/of uitputtende omstandigheden. Beide behoren ook tegenwoordig tot de meest voorkomende vormen van pathologische angst. Daarnaast valt op dat maatschappelijke omstandigheden (oorlogen) grote invloed hebben op de psychiatrische nomenclatuur. Zo is de term effort syndrome een rechtstreekse weerspiegeling van het militaire belang van het vermogen om fysieke inspanning te leveren. De antropologische dimensie in engere zin komt hier nog niet duidelijk in beeld. In ruimere zin heeft de discussie over de classificatorische afgrenzing evenwel toch antropologische relevantie, omdat ze de normatieve strekking van het ziektebegrip illustreert: wat is in de gegeven omstandigheden normaal en wat niet? Ziekte blijkt niet - zoals vaak gebeurt - te kunnen worden opgevat als de onveranderlijke expressie van een precies te definiëren stoornis in het biologisch substraat. Onbedoeld, maar onontkoombaar, heeft de medische definitie van angst een maatschappelijke en morele betekenis: wie aan een medisch gedefinieerde vorm van angst lijdt, kan zich gelegitimeerd van het strijdtoneel terugtrekken.

II.2.

NEURASTHENIE

Het concept neurasthenie is een ander voorbeeld van een ziektecategorie waarvan het ontstaan niet los van maatschappelijke en wetenschapshistorische ontwikkelingen kan worden gezien. Deze ontwikkelingen zijn op hun beurt de uitdrukking van een bepaalde instelling ten opzichte van de antropologische dimensie van psychopathologie. Neurasthenie komt in de beschrijvingen naar voren als een vorm van uitputting die gepaard gaat met een scala van lichamelijke klachten. In de geneeskunde van het eind van de 19e eeuw worden deze klachten geduid als het resultaat van een tekort aan zenuwenergie. George M. Beard, de Amerikaanse ontdekker en pleitbezorger van de nieuwe ziekte, vat neurasthenie op als een gevolg van de hectische leefstijl van met name de Amerikaanse 14

samenleving - reden waarom hij neurasthenie ook wel aanduidt als American nervousness. De verschijnselen uiten zich met name op het niveau van het centrale zenuwstelsel, de tractus digestivus en de tractus reproductivus. Ziekelijke vrees en fobisch gedrag nemen weliswaar geen zeer prominente plaats in, maar ze behoren wel tot de moeilijkst te genezen verschijnselen. 22 Beard maakt al evenmin als Freud een decennium later een probleem van het conceptuele verschil tussen de fysische depletie van energie en het psychische gevoel van uitputting. 23 Beide lijken vloeiend in elkaar over te lopen; anders gezegd: de fysische metafoor verliest al snel haar metaforisch karakter. Het is mede aan Beard te danken dat de omgangstaal tot de dag van vandaag uitdrukkingen kent als: ‘de accu is op’; ‘de batterij is leeg’; of dat iemand ‘weer even op moet laden’ of ‘bij moet tanken’. Beards invloed is vermoedelijk meer een gevolg van zijn welsprekendheid en zijn ijver voor een encyclopaedische benadering dan een blijk van de originaliteit van zijn inzichten. Aan het eind van de 19e eeuw is het bepaald gangbaar om aan psychische stoornissen te denken in termen van een teveel of een te weinig aan (zenuw)energie. Al een eeuw eerder waren noties als asthenie en irritabiliteit in zwang.24 In 1848 oppert W.B. Carpenter expliciet de gedachte van een nauwe samenhang tussen zenuwkracht en elektriciteit. Denkers als Spencer, Fechner en Darwin houden zich nadien met de verdere uitwerking van deze gedachte bezig, terwijl intussen in het therapeutisch bedrijf de methode van het electriseren een hoge vlucht neemt.25 Beard is evenmin de eerste die een verband ziet tussen levensstijl en functionele veranderingen in het centrale zenuwstelsel. De op het Europese continent in die tijd populaire degeneratieleer biedt voorbeelden die nog verder gaan. De fascinatie door de samenhang tussen zenuwkracht en electrische verschijnselen staat weliswaar niet los van ontwikkelingen in de natuurwetenschap, maar vindt vermoedelijk toch allereerst haar oorsprong in de Romantiek. Zoals bekend is de Romantiek sterk geboeid door de

22

Vgl. Beard (1884), 52-53; Beard (1890), 50-67. Vgl. Macmillan (1976). 24 Vgl. Berrios (1990); López Pineiro (1983), 64vv.; Russelman (1983). 25 Russelman (1983), 119-154. 23

15

organische drang tot ontplooiïng in de levende natuur. Het (romantische) begrip natuurkracht heeft vroeg in de 19e eeuw zowel een fysische betekenis (beweging, warmte), als een biotische (levenskracht, groeikracht) en een psychische (drang tot ontplooiïng). Het is dus niet zo dat eerst in de natuurkunde het begrip fysische energie werd ontdekt en dat dit begrip naderhand in metaforische zin werd toegepast op psychische verschijnselen. Het is andersom: uit de brede en inclusieve romantische conceptie van kracht maakt zich allengs de fysische conceptie van kracht los. Aanvankelijk heeft het begrip natuurkracht een romantische kleur. Mede onder invloed van de ontdekking van de wet van behoud van energie door Robert Mayer (1842) doet zich in de decennia daarna een materialistisch-mechanistische omslag voor, als gevolg waarvan er voortaan gedifferentieerd wordt tussen fysische en psychische kracht. 26 Door deze differentiatie wordt opeens het psychofysisch probleem weer springlevend. Aan het einde van de 19e eeuw doet zich vervolgens opnieuw een omslag in (neo-) romantische richting voor, waarbij allerlei vitalistische concepten terrein winnen. Beards begrip nervous force lijkt te passen in dit neo-romantische patroon van een vitalistische menging van psychische en fysische krachten.

Samenvattend en concluderend: Beards beschrijving van de neurasthenie en de tijdelijke populariteit van dit begrip bieden een fraaie illustratie van het op elkaar ingrijpen van maatschappelijke en wetenschappelijke ontwikkelingen. Deze ontwikkelingen culmineren in een ziektebegrip met een morele en juridische connotatie die vergelijkbaar is met die van de oorlogsneurosen. Neurasthenie wordt het medisch excuus voor het nemen van rust als maatschappelijke druk de individuele spankracht overschrijdt - hetgeen opnieuw de aard van de geneeskunde als normatieve praktijk onderstreept.27 Voor een aparte thematisering van de antropologische dimensie is het opnieuw nog te vroeg. De conceptuele helderheid die dit vereist, is aan het eind van de negentiende eeuw nog ver te zoeken.

26

Aan deze mechanistische omslag zijn de namen verbonden van H. Helmholtz, E. du Bois-Reymond, E.W. Brücke en C. Ludwig. Vgl. opnieuw Russelman (1983) 27 De discussies over de neurasthenie een eeuw geleden vinden een opvallende parallel in de huidige discussies over het Chronische Moeheid Syndroom (ook wel: Myalgische Encefalomyelitis); vgl. Abbey & Garfinkel (1992); Harari & Glas (1994). 16

II.3.

ANGSTNEUROSE

De geschiedenis van de classificatie van pathologische vormen van angst vanaf Beard kan worden gezien als een afpelproces, waarbij in eerste instantie de angstneurose van de neurasthenie wordt afgegrensd en vervolgens allerlei subgroepen binnen de angstneurose worden onderscheiden. 28

Hecker valt het in 1893 op dat veel lijders aan de neurasthenie

angstaanvallen hebben die niet gepaard gaan met een subjectief gevoel van angst (zogenaamde 'larvirte' aanvallen) en bovendien dat deze lijders vaak lang niet het hele scala van lichamelijke symptomen vertonen, maar onderbroken of incomplete (`abortive') aanvallen hebben.29 Onder verwijzing naar Hecker voegt Sigmund Freud zich in 1895 bij de critici van Beards brede neurasthenie begrip. Freud gaat echter een stap verder dan Hecker door ook een hypothese met betrekking tot de pathogenese te formuleren.30 Terwijl het bij de neurasthenie gaat om een stoornis in de wijze waarop de somatisch-sexuele excitatie wordt ontladen, is de angstneurose primair een stoornis in de psychische verwerking van deze excitatie. Deze stoornis in de psychische verwerking van de libido kan een gevolg zijn van abstinentie of toepassing van coïtus interruptus, aldus Freud. Soms is het zo dat zich überhaupt nooit sexuele voorstellingen hebben gevormd. In al deze gevallen wordt de somatische sexuele spanning van de psyche (de cortex) afgewend en via subcorticale paden in 'niet-adequate acties' geuit. Deze niet-adequate uitingen doen zich het meest karakteristiek voor tijdens een angstaanval. Het baanbrekende artikel waarin Freud de angstneurose van de neurasthenie afzondert, biedt een beschrijving van de symptomatologie van verschillende vormen van angst die ook vandaag nog actueel is. 31 Zo noemt Freud de angstige verwachting het kernsymptoom van de neurose en onderscheidt hij tussen specifieke fobieën, agorafobie, vrij flotterende angst en angstaanvallen. De laatste hebben een spontaan karakter en worden geacht zuiver somatisch te zijn. Deze onderscheidingen lopen vooruit op de nu gangbare indeling in specifieke fobieën, agorafobie, gegeneraliseerde angst en paniekstoornis. 28

29

Tyrer (1984).

Het door Hecker (1893) beschreven beeld toont sterke gelijkenis met de zogenaamde 'limited symptom attacks' uit de huidige literatuur over de paniekstoornis. 30 Freud (1895a; 1895c) 17

Overigens was Freud niet de enige die op het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders preludeerde. 32 Ook in de zesde druk van Kraepelins leerboek vindt men al frappante overeenkomsten, zoals door de opstellers van de DSM ook wordt erkend. 33 Interessant is verder dat Freud – net als Westphal – de agorafobie gekenmerkt acht door vrees voor paniekaanvallen en niet door vrees voor straten en pleinen. 34 Ondanks deze scherpe observaties dankt Freud zijn bekendheid niet aan zijn opvattingen over de angstneurose. Zijn tweede angsttheorie, waarin angst wordt geïnterpreteerd als signaal voor innerlijk gevaar, zal uiteindelijk veel meer invloed uitoefenen. 35 Deze tweede theorie kondigt zich rond 1895 echter al wel aan, zij het in een somatische vermomming. Op een gegeven moment stelt Freud zich de vraag waarom de niet verwerkte seksuele excitatie zich nu juist in de vorm van angst moet uiten. In de beantwoording van die vraag schemert al iets door van wat later veel explicieter gethematiseerd zal worden, namelijk dat neurotische angst de reactie is op een innerlijk gevaar, terwijl reële angst berust op de signalering van een uitwendig gevaar. Het is het onvermogen om de "endogeen" ontstane (seksuele) excitatie te verwerken dat de kern vormt van dit innerlijke gevaar36. Of zoals Freud het elders zegt:

"Angst is de sensatie van ophoping van een andere endogene stimulus, de stimulus om adem te halen. 37

Soms wordt vergeten dat Freud aan deze opvatting ook in zijn signaaltheorie in essentie trouw is gebleven. Ook dan nog vormt de biologische hulpeloosheid, in casu de hulpeloosheid van het kind ten opzichte van de eigen driftimpulsen, de bodem van alle angsten.38 Ook in de

31

Ik doel met name op Freud (1895a). APA (1980; 1987;1994). 33 Kraepelin (1899); Spitzer & Williams (1985) 34 ".. ce que redoute ce malade c'est l'événement d'une telle attaque ..", Freud (1895b), 352 (oorspronkelijke tekst in het Frans). 35 Freud (1926) 36 Freud (1895a), 338. 37 Freud (1894), 194: “Anxiety is the sensation of the accumulation of another endogenous stimulus, the stimulus to breathing ...". 38 Freud (1926), 68. 18 32

signaaltheorie gaat het om behoeftebevrediging, zij het niet in eerste instantie de seksuele, maar die welke passen bij de drang tot zelfbehoud. 39 Objectverlies, de meest uitgesproken bedreiging voor deze drang tot zelfbehoud, wordt de psychologische voorwaarde die het ik er toe brengt een klein quantum angst af te geven teneinde de lust-onlust balans in gunstige zin te herstellen. Middels herinneringssymbolen, die via separatie en geboorte uiteindelijk verwijzen naar een archaïsche erfenis van aangeboren angstresponsen, blijft die dreiging verbonden met de biologische toestand van overgeleverd zijn aan de eigen driftimpulsen. Het happen naar lucht door de angstige patiënt heeft in de latere opvatting van Freud weinig meer te maken met het orgasme, maar is veeleer een rudiment van het huilen bij de geboorte.40 Samenvattend en concluderend: in negatieve zin is Freuds tweede angsttheorie van grote betekenis geweest voor de discussie over de classificatie van angstverschijnselen. Freud noemt angst de pasmunt (Scheidemünze) voor het neurotische conflict. Die uitspraak illustreert het nosologisch niet-specifieke karakter dat de angst in zijn ogen heeft. Dat in de periode tussen 1930 en 1960 de classificatie van angstverschijnselen in de psychiatrie geen hoge prioriteit heeft genoten, is mede hieraan te danken. Het nieuwe van Freuds opvattingen op het terrein van de angst ligt vooral in de idee van angst als reactie op een innerlijk - in plaats van uitwendig - gevaar. Die gedachte was in Freuds tijd een novum en heeft het aanzien van de psychiatrie en psychotherapie blijvend veranderd. De invloed van deze gedachte bleef niet beperkt tot de psychoanalytische school. Zo borduurt bijvoorbeeld de cognitieve psychologie in de lijn van Aaron Beck voort op Freuds grondleggende gedachte van angst als innerlijk gevaar. 41 Vanuit een antropologische optiek gaat het hier eveneens om een belangwekkende ontwikkeling. Voor het eerst komt hier de ik-zelf relatie in beeld, namelijk in de gedaante van een rationeel en beheersend ik ten overstaan van een duister, onpersoonlijk, archaïsch en nauwelijks te temmen reservoir van driftmatige impulsen.42 Toch ontwijkt Freud uiteindelijk de angst als verschijnsel. Op het moment dat ze door 39

Freud (1933), 100-101. Freud (1926), 168. 41 Beck (1976); Beck, Emery & Greenberg (1985) 42 Vgl. Freud (1915), waar het onbewuste tijdloos wordt genoemd. 40

19

hem centraal wordt gesteld, verschuift telkens de aandacht naar de drift, als de duistere en verborgen bron van de angst. Angst is en blijft slechts pasmunt, drift en conflict zijn het eigenlijke.

II.4.

ANGSTPSYCHOSE

De term angstpsychose, door Wernicke in 1895 geïntroduceerd, wordt door oudere clinici incidenteel nog gebezigd maar is voor het overige inmiddels uit het psychiatrische taalgebruik verdwenen. Omdat de relatie tussen angst en de psychose vanuit antropologische optiek zo belangwekkend is en omdat de discussies over de angstpsychose in feite nog steeds actueel zijn, wijden we er enkele passages aan. 43 Wernicke doelt op een vorm van psychotisch beleven waarbij het realiteitsverlies, de hallucinaties en de wanen het gevolg en niet de oorzaak zijn van de angst. Het is zijns inziens de intensiteit van de angst die de psychotische verschijnselen veroorzaakt. Daarmee lijkt Wernicke de angstpsychose als een affectief bepaalde psychose te zien. Inderdaad legt hij een verband met de geagiteerde melancholie, maar deze onderscheidt hij vervolgens toch weer scherp van de gewone melancholie. Anderzijds gaat het ook niet om een gewone psychose. Want bij de angstpsychose zijn de voorstellingen een onmiddellijk uitvloeisel van de angst, terwijl bij andere psychosen de angst juist een gevolg is van de inhoud van de voorstellingen. Het onderscheid is subtiel, voor de praktijk te subtiel, zo blijkt al snel. Het conceptuele punt in geding is evenwel onverminderd actueel. Hoe dient de relatie tussen angst en innerlijke voorstellingen gedacht te worden? Komt de voorstelling uit de angst op of is de angst een gevolg van de voorstelling? Of komen beide uit nog iets anders voort, bijvoorbeeld uit het ontbreken van innerlijke orde en houvast? Bestaan er wellicht verschillende typen angst die in verschillende situaties optreden? En zo ja, is er misschien een hiërarchie of gelaagdheid in die situaties te ontdekken? Ook over een andere kwestie ontstaat een levendige discussie, namelijk over de relatie tussen angst en (motorische) agitatie. Ook nu wordt het debat bepaald door de moeilijk onder

43

Voor een uitvoerige beschouwing, vgl. Schmidt-Degenhard (1986) en Glas (1991). De oorspronkelijke publicatie is te vinden als Wernicke (1895). 20

woorden te brengen kwaliteit van het angstgevoel enerzijds en de relatie tussen dit gevoel en gemakkelijker te benoemen verschijnselen, zoals agitatie, anderzijds. Specht meent dat de angstpsychose een mengvorm is van de manisch-depressieve psychose. Motorische agitatie is daarbij een uiting van de manische component en angst van de depressieve component. Net als Wernicke maakt Specht een scherp onderscheid tussen angst en agitatie. Anders dan Wernicke benadrukt hij evenwel de agitatie en niet de angst. Specht ziet dan ook geen ruimte voor de angstpsychose als aparte psychopathologische entiteit.44 Forster (1910) daarentegen wil angst en agitatie juist niet scheiden. Op de achtergrond speelt hier Forsters verzet tegen de Kraepeliniaanse onderscheiding tussen affectieve (manischdepressieve) en niet-affectieve psychosen (dementia praecox; schizofrenie). Volgens Forster gaan angst, radeloosheid en agitatie vloeiend in elkaar over. Angst bestaat in de praktijk uit een gecompliceerde reeks van voorstellingen die niet in woorden zijn te vatten.45 De discussie - die hier slechts fragmentarisch is weergegeven - is verwarrend en zal geleidelijk verstommen. In de negende druk van het leerboek van Kraepelin wordt de angstpsychose nog wel vermeld als een niet scherp van de depressie te onderscheiden dysfore toestand die gepaard gaat met angst, motorische onrust en psychotische verschijnselen.46 Nadien hoort men er weinig meer over. Daarmee raakt ook de vraag waarin angst nu precies van agitatie verschilt in het vergeetboek. Is agitatie de motorische variant van angst, een soort radeloosheid die het affectieve stadium niet bereikt? Of moeten we haar opvatten als de wel gevoelde, maar niet verwoorde - en misschien ook niet te verwoorden - expressie van een proces in het innerlijk, zoals onrust of angst? Of gaat het om een min of meer autonoom verschijnsel zonder duidelijke psychologische betekenis, te vergelijken met katatonie bij schizofrenie? Hoe dan ook, de discussie over de relatie tussen angst en agitatie wrikt aan een ingesleten gedachte, namelijk dat angst primair een subjectieve beleving is. Die gedachte blijkt in de kliniek minder vanzelfsprekend dan men zou verwachten. Uit de literatuur na 1910 verdienen nog twee publicaties vermelding. In beide komt de term angstpsychose niet meer voor, maar wordt wel gewezen op de fundamentele betekenis van

44 45

Specht (1907). Forster (1910), 252-260. 21

angst bij het ontstaan van de psychose. Het gaat om G.E. Störring's Zur Psychopathologie und Klinik der Angstzustände47 en om K. Conrad's Die beginnende Schizophrenie. 48 Beide studies beschrijven hoe aan het uitbreken van de psychose vaak een periode van depersonalisatie, angst en een angstige waanstemming voorafgaat. Conrad duidt deze angstige waanstemming aan met de term trema. Störring beschrijft hoe deze waanstemming aanleiding kan geven tot zogenaamde objectiveringen van angst, dat wil zeggen projecties waarin eigen gevoelens niet meer van binnen beleefd worden, maar als van buitenaf vanuit de objecten op het ik toetredend. Een en ander gaat gepaard met een gevoel van vervreemding. De achtergrond van dit verschijnsel is volgens Störring een stoornis in het `ik-gevoel'. Als gevolg daarvan krijgen de eigen gevoelens een raadselachtig en onbepaald karakter. De wereld verschijnt op een onbegrijpelijke wijze als angstverwekkend, dreigend en griezelig, terwijl men subjectief geen angst hoeft te ervaren. Soms wordt de angst in flitsen beleefd. Het is dit thema, de stoornis in het ik-gevoel, die in de latere antropologisch-psychiatrische publicaties verder uitgewerkt zal worden. In het volgende hoofdstuk zullen we hier uitvoerig bij stil staan. Samenvattend en concluderend: de klinische observaties bij de beginnende psychose zijn zowel voor de psychopatholoog als voor de filosoof van groot belang. Van angst blijkt te kunnen worden gesproken zonder dat de subjectieve beleving van angst centraal staat. Nog belangrijker is dat angst hier niet primair als uitdrukking van de relatie met de buitenwereld verschijnt, maar als uitdrukking van de ik-zelf relatie. Soms hoort men genoemde psychopathologen zelfs over twee soorten van bewustzijn spreken, een ik-bewustzijn en een object-bewustzijn. Wat Störring een stoornis in het ik-gevoel noemt, vooronderstelt een vertrouwdheid van het ik met of bij zichzelf. Psychotische angst laat zien hoe wankel en broos die vertrouwdheid is. Wat die vertrouwdheid wekt of garandeert is het vermogen om ervaringen als ‘van-mij' te beleven en het vermogen ze een plaats te geven - of het nu gaat om ervaringen die op de buitenwereld of die op de binnenwereld zijn gericht. Als Störring het heeft over objectiveringen van angst dan doelt hij op een ontbrekend ‘mij-gevoel'. De Duitse psychopathologie zal hier van

46 47

Kraepelin & Lange (1927), 611vv. Störring (1934). 22

een verlies aan ‘Mein-haftigkeit' gaan spreken. Tegelijk gaat het ook om een verlies van innerlijke orde en structuur. De verhoudingen zijn zoek, voorgrond wordt beleefd als achtergrond en omgekeerd. De objectiveringen in de vorm van waanwaarnemingen en hallucinaties zijn enerzijds het resultaat van het verlies van `Mein-haftigkeit', anderzijds vormen ze een verdediging tegen dreigende chaos en verlies van structuur, een verdediging die over de primaire ervaring van vervreemding en chaos heen schuift en deze aan het zicht onttrekt. Psychotische angst bepaalt ons zo bij een fundamentele antropologische structuur, namelijk de ik-zelf relatie als een openstaan voor bestaansmogelijkheden die hoewel oningevuld nochtans in principe vertrouwd zijn, casu quo toegeëigend kunnen worden. Die vertrouwdheid reikt dieper dan de laag van de subjectieve beleving, hoewel ze zich natuurlijk wel bij uitstek als een subjectief gevoel manifesteert.

II.5.

VAN DIMENSIE NAAR CATEGORIE

Ondanks de brede erkenning van angst als een centraal psychopathologisch fenomeen, geniet de bestudering van angst, zeker in de periode 1930 - 1960, geen hoge prioriteit. De invloed van de psychoanalyse noemden we al. Daarnaast speelt een rol dat angst, naar algemeen werd aangenomen, een lage rang in de hiërarchie van psychiatrische symptomen bezit.49 Angst indiceert volgens deze gedachtengang de ondergrens van de psychopathologie, waar pathologie overgaat in normaliteit. Beperken we ons tot de discussie over de classificatie dan is er wel iets te zeggen voor de suggestie van Jablensky, dat classificatie traditioneel vooral een aandachtsgebied van de institutionele psychiatrie is geweest.50 De relatieve verwaarlozing van de classificatie van pathologische angst zou haar oorzaak simpelweg hierin vinden dat patiënten met neurotische angst niet opgenomen werden. Kijken we iets verder dan het descriptieve niveau, dan zien we dat reuzen als Charles Darwin, William James, Walter B. Cannon, Max Scheler en natuurlijk ook Sigmund Freud het landschap domineren. De ideeën van Darwin en Cannon blijken uiteindelijk het meest bestand

48 49

Conrad (1958). Tyreer (1984). 23

tegen de erosie van de tijd, met name Darwins gedachte dat emoties aangeboren, adaptatieve biologische reacties zijn 51 en Cannons hierop voortbordurende these van een homeostatische interne regulatie van het organisme. Vanuit Cannon loopt een rechte lijn naar het huidige stressonderzoek en het stress-diathese (of ook: vulnerabiliteits-) model van psychopathologie. Opvallend is de aanvankelijke weerstand van clinici tegen de emotietheorie van James, volgens welke lichamelijke veranderingen niet het gevolg zijn van subjectieve gevoelens, maar de oorzaak. Perceptie wordt emotie door de gewaarwording van lichaamsveranderingen, aldus James. 52 Clinici neigen er op descriptieve gronden steeds weer toe James op dit punt te kritiseren en te wijzen op het onmiddellijke karakter van de angstbeleving. Lichamelijke sensaties zijn wel belangrijk in de angstbeleving, maar van een temporele en/of causale prioriteit is geen sprake, aldus bijvoorbeeld Kornfeld, Hoche en Störring. 53 De negende editie van het handboek van Kraepelin en Lange uit 1927 vat de gangbare opvatting samen. Angst is de manifestatie van een centrale ontregeling. James' perifere theorie miskent het belang van centrale processen. De oorzaak van de centrale ontregeling kan zowel van psychische als van 50

Jablensky (1985). Overigens is dat slechts één kant van Darwins verhaal, de kant die emoties herleidt tot het principe van de "serviceable associated habits", dat is: in de fylogenese zinvolle emotionele expressies die door gewoontevorming geleidelijk ingesleten zijn en zo hun oorspronkelijke betekenis hebben verloren. Emoties kunnen evenwel ook voortborduren op het principe van de contrastwerking (of: van de antithese), zoals in het geval van de hond wanneer deze de kop heft of laat zakken bij de nadering van de vijand respectievelijk vriend. Het zakken van de kop heeft geen nut voor de overleving. Het is een contrast-emotie ten opzichte van het aandachtige heffen van de kop dat voor de overleving wel zinvol is. Tenslotte en als derde kunnen emoties ook op een direct afvloeien van zenuwenergie berusten (vgl. Darwin 1872, 27vv., 347vv.). 52 Vgl. James (1884), 189, 204; James (1890), 450. James is zelf verantwoordelijk voor de verwarring die naderhand ontstaat over de vraag of lichamelijke veranderingen in een temporeel-causale relatie staan tot de emotionele gewaarwordingen of dat beide simultaan optreden. Meestal - en vermoedelijk ten onrechte - wordt aangenomen dat James vooral een temporele volgorde tussen lichamelijke veranderingen en emotionele gewaarwording postuleerde, hetgeen zou wijzen op een dualistische kijk op de relatie lichaam - geest. Veronachtzaamd wordt dan dat James teveel een Darwinist is om zich in zijn emotietheorie te bekeren tot het psychofysisch dualisme. Het gaat hem er juist om te laten zien hoezeer het mentale leven vervlochten is met het lichamelijke bestaan, in een proces van "conatieve adaptatie" aan de omgeving. Vgl. voor een uitvoeriger discussie van het onderhavige punt Glas (1991), 65-69. Overigens lijken James ideeën weer te herleven in een moderne emotietheorie zoals die van Damasio: de lichaamssensaties die als somatische markers het lichaamsbeeld en zelfconcept beïnvloeden, lijken op James’ perifere signalen die het klankbord van het ‘conatief aangepast zijn’ van het organisme beroeren (vgl. Damasio 1994, hoofdstuk 7). 53 Kornfeld (1902), Hoche (1911) en Störring (1934). Toch is men op dit punt vaak ook weer niet helemaal consequent. Niettegenstaande zijn verzet tegen James heeft Störring het bijvoorbeeld over angst als een "verwerking van" of "reactie op" orgaan-gewaarwordingen (Störring 1934, 24, 32). En Hoche (1911) formuleert toch - net als Hecker (1893) - een soort interoceptieve verklaring, waarbij angst op de misinterpretatie van lichamelijke sensaties 24 51

somatische aard zijn, maar voor de kwaliteit van de angst doet dat er niet toe. In alle gevallen staat de bedreiging van het bestaan als biologisch organisme centraal en niet de perceptie van lichamelijke veranderingen, aldus Kraepelin en Lange.54 Cannon wint het in de psychiatrie van James. Pas aan het eind van de jaren vijftig zal dit debat weer worden hervat. Geleidelijk ontstaat dan ook weer belangstelling voor de classificatie. Ik resumeer een aantal ontwikkelingen. Het psychofysiologisch emotie-onderzoek in de lijn van de James-Lange theorie krijgt een nieuwe impuls. Zo tracht Ax aan de hand van perifere fysiologische verschijnselen een onderscheid te maken tussen de emoties angst en woede. 55 De anxiolytische werking van benzodiazepinen wordt ontdekt en mondt uit in een stroom van onderzoek over de effecten van deze stoffen in het centrale zenuwstelsel.56 Joseph Wolpe introduceert de systematische desensitisatie als vorm van gedragstherapie en geeft daarmee nieuwe impulsen aan de behandeling van mensen met angststoornissen. 57 Tenslotte ontdekt Donald F. Klein aan het eind van de jaren vijftig dat het antidepressieve middel Imipramine bij agorafobische patiënten paniekaanvallen blokkeert.58 Het markeert het begin van een reusachtige stroom van experimenteel, farmacologisch, klinisch, longitudinaal, epidemiologisch, genetisch en familie onderzoek naar het bestaan en het verloop van de paniekstoornis en andere angststoornissen. Met de opkomst van het psychofarmacologisch onderzoek worden er terwille van de vergelijkbaarheid van de onderzoeksgroepen steeds strengere criteria gesteld aan de definitie van psychiatrische syndromen. Psychofarmacologisch en biologisch-psychiatrisch onderzoek vormen zo een krachtige impuls voor de ontwikkeling van de Feighner criteria59, die samen met

berust. 54 Kraepelin & Lange (1927), 470. 55 Ax (1953). 56 Sternbach (1980). 57 Wolpe (1958). 58 Klein (1964; 1980). 59 Feighner et al. (1972), 25

de Research Diagnostic Criteria60 uit 1975 de aanloop vormen voor de ingrijpend gewijzigde derde editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder.61 De nadruk op descriptieve precisie leidt tot afgrenzing van verschillende vormen van angst en een loslaten van het als te vaag beschouwde begrip neurose. De neurasthene neurose vervalt, terwijl de angstneurose, de fobische neurose en de obsessief-compulsieve neurose worden samengebracht onder de rubrieksnaam angststoornissen. Bij de angststoornissen voegt zich een nieuwe stoornis, de posttraumatische stress stoornis. De angstneurose wordt vervolgens gesplitst in paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis, terwijl de fobische neurose uiteenvalt in agorafobie, enkelvoudige fobieën en sociale fobie.62 In weerwil van het atheoretische karakter van de DSM luidt deze verandering toch een fundamenteel andere benadering van de psychopathologie van angst in. De DSM neemt in de derde editie uit 1980 niet alleen afscheid van het psychodynamische conflictmodel. Ze neemt ook afscheid van een ruimere traditie die angst in verband had gebracht met stoornissen in de opbouw van de persoonlijkheid. In de plaats daarvan treedt nu een fijnmaziger beschrijving en rubricering van meer aan de oppervlakte liggende en gemakkelijker te registreren symptomatologie. Angst wordt niet meer primair als uitdrukking van de dynamiek van de persoonlijkheid gezien, maar als een op zich staand symptoom. Daarmee wordt de stap gezet van een overwegend dynamische en dimensionele (of dispositionele) benadering, die kenmerkend is voor het neurosemodel, naar een typologische of categoriale benadering van psychopathologie. De paniekstoornis is het voorbeeld bij uitstek van deze ontwikkeling. De strijd tussen de scholen is daarmee uiteraard niet beslecht. Ironisch genoeg is juist de paniekstoornis wel betiteld als “een microkosmos van vele van de klassieke controversen die het psychiatrisch onderzoek omgeven”. 63 Biologische, gedragstherapeutische en cognitieve verklaringsmodellen strijden in dit debat om de voorrang. 64 Dat daarbij de vraag naar de rol van lichamelijke veranderingen en de perceptie daarvan opnieuw centraal is komen te staan, hoeft

60

Vgl. Spitzer, Endicott & Robins (1978). APA (1980). 62 Spitzer & Williams (1985). 63 “..a microcosm of many of the classic controversies surrounding psychiatric research”; Gorman et al. (1989). 64 Vgl. voor een overzicht Tuma & Maser (1985); Marks (1987); Barlow (1988); Rapee (1996). 61

26

geen verwondering te wekken.

II.6.

SAMENVATTING EN CONCLUSIE

Ondanks de bestaande controversen is er toch een rode draad in de hier geschetste ontwikkelingen te ontdekken. Voorlopig stellen we vast dat het beeld wordt beheerst door twee lijnen, te weten (1)

een Darwiniaanse lijn waarin angst primair wordt gezien als de primair biologische reactie van een biologisch en/of psychologisch bedreigd organisme;

(2)

een Freudiaanse lijn waarin angst primair wordt gezien als de reactie op een innerlijk gevaar.

Nemen we nog wat meer afstand, dan valt op dat de Verlichting enerzijds heeft bijgedragen tot een humanisering van de zorg voor de geesteszieke, anderzijds evenwel sterk de nadruk heeft gelegd op het irrationele en onbeheerste in diens gedrag. Tot de dag van vandaag zijn beheersing en controle sleutelwoorden voor het verstaan van de motieven voor de geneeskundige bemoeienis met de psychiatrische patiënt. Juist ook ten aanzien van angst geldt dat het medisch in de greep krijgen van voorheen onbeheersbare emoties thans motief en leidraad is voor het theoretisch verstaan en het therapeutisch handelen. Het is daarom geen wonder dat de biologische benadering clinici en onderzoekers vandaag zo fascineert. Want het is die benadering die, ten overstaan van de wisselvallige en vaak veel minder grijpbare resultaten van psychologische en sociale interventies, de belofte in zich lijkt te dragen van beheersing en van tastbaar resultaat. De geschiedenis leert tegelijk hoe weerbarstig de psychopathologische werkelijkheid is. Keer op keer toonden clinici een verrassend eclecticisme als het gaat om de theoretische verklaring van allerlei inzichten. Deze terughoudendheid voor een denken vanuit vooropgezette gezichtspunten berust niet zonder meer op een antitheoretisch sentiment. Ze heeft ook te maken met een onder clinici vrij gebruikelijke overtuiging, namelijk dat klinische expertise wel deels maar nooit geheel te herleiden is tot wetenschappelijk inzicht. De geschiedenis van de classificatie van pathologische angst onderstreept het gelijk van deze houding. Steeds weer blijkt de klinische realiteit een surplus van betekenis te hebben ten opzichte van de theorie, hoe 27

verfijnd die ook is. 65 Het bovenstaande kan ook op epistemologische gronden worden onderstreept. Neurobiologie en farmacologie gaan naar hun aard abstraherend en objectiverend te werk. Dit impliceert dat er een afstand bestaat tussen de onderzoeksbevindingen van deze disciplines en de klinische realiteit. Vakwetenschappelijke constructen betreffen altijd slechts aspecten van die realiteit. Vereenzelviging van die constructen met de realiteit kan niet anders dan tot reïficatie en vertekening leiden. Het vergetene, of verdrongene, keert dan toch vaak via een achterdeur weer terug. Vakwetenschappelijke verklaringen worden pas dan vruchtbaar als de spanningsvolle afstand tot de realiteit niet wordt kortgesloten, maar open gehouden.

Tenslotte. De term die in bovenstaande formuleringen centraal staat is ‘realiteit’. Stilzwijgend gaan we uit van de evidentie van die term en haar betekenis. Maar die evidentie is slechts schijn. De werkelijkheid is onuitputtelijk. En onuitputtelijk is de variatie in mogelijke manieren om zich tot de werkelijkheid te verhouden. Dat geldt ook voor wetenschappelijke kennis. De wetenschap wordt bepaald door een bepaalde wijze van zich verhouden tot de werkelijkheid: ze gaat methodisch, abstraherend en analyserend te werk; ze vereenvoudigt en neemt afstand. Toch schiet een objectivistische interpretatie van de wetenschappelijke manier van kennen tekort. Want in de objectivistische interpretatie is de positie van degene die kent afstandelijk, extern, onthecht en daardoor onaantastbaar; terwijl de werkelijkheid wordt gezien als op zich bestaand en als in principe te herleiden tot het wetenschappelijke kennen. Overigens schiet ook de subjectivistische interpretatie van het wetenschappelijk kennen tekort. De werkelijkheid is meer dan vormloos materiaal. Men kan er niet mee doen wat men wil. De werkelijkheid biedt weerstand, ze verrast, tegelijk gaan we er niet in op. De wetenschap heeft een sterk construerend aspect, toch is wetenschappelijke kennis meer dan constructie. Deze (te) globale opmerkingen bedoelen tot uitdrukking te brengen dat het wetenschappelijke kennen niet in zichzelf rust en een absolute status heeft. Het 65

Hier valt een parallel te trekken met de geschiedenis van de classificatie van de depressie. Grosso modo heeft longitudinale klinische observatie de classificatie van stemmingsstoornissen verder gebracht dan indelingen op grond van vooropgezette theoretische uitgangspunten (Glas 1994). 28

wetenschappelijk kennen is gefundeerd in een wijze van zich-verhouden-tot de wereld die hooguit op een metaniveau zelf weer object van reflectie kan worden, maar ook dan niet kan worden omvat en beheerst. Termen die zich aandienen om dit zich-verhouden-tot op een andere manier onder de aandacht te brengen, zijn horizon of perspectief: de wetenschappelijke blik beziet de werkelijkheid vanuit een bepaald perspectief; ze speelt zich af binnen een bepaalde horizon. Maar die horizon, of dat perspectief, wordt zelf weer omsloten door andere perspectieven, bijvoorbeeld het perspectief van de alledaagse ervaring.66 In het vierde hoofdstuk zal ik deze perspectiviteit verder uitwerken, door ten aanzien van het medisch denken en handelen een viertal niveaus (horizonten, perspectieven) te onderscheiden.

66

Vgl. Dooyeweerd (1953-1958), II, hoofdstuk 4 (pp. 542-598); Geertsema (1992). 29

III.

DE ANTROPOLOGISCHE BENADERING VAN PATHOLOGISCHE ANGST

III.1

WAAROM EEN ANTROPOLOGISCH GEZICHTSPUNT?

In de Inleiding constateerden we dat de antropologische benadering in de psychiatrie, afgezien van enkele eilanden van bezinning in het Duitse taalgebied en een paar aanzetten in de Verenigde Staten, sterk aan invloed heeft ingeboet. Wie een poging doet het huidige angstonderzoek te overzien – hetgeen op zich al bijna ondoenlijk is – kan niet anders dan onder de indruk raken van de enorme stroom van literatuur, de verfijning van de onderzoekmethoden, de verscheidenheid van theoretische invalshoeken en de verdieping van inzicht waartoe dit alles heeft geleid. Ontegenzeggelijk weten we inmiddels ondanks de diversiteit van inzichten veel meer over de neurochemische, neuro-endocriene en cognitieve processen zoals die zich bij de angstige patiënt afspelen. De vraag dringt zich op of er eigenlijk nog wel behoefte is aan een antropologische benadering. Preciezer, is er in het materiaal zelf – onderzoek en klinische praktijk – een dringende reden te vinden voor een dergelijke benadering? Welk aspect van angst biedt een aangrijpingspunt? Wie de uitoefening van de geneeskunst ziet als het deductief toepassen van allerlei regels en wetmatige verbanden uit de preklinische disciplines, zal niet gemakkelijk te overtuigen zijn van de innerlijke noodzaak van het antropologische gezichtspunt. Voor hem of haar is het enige dat telt of er door extrapolatie uit de wetmatige verbanden iets te verklaren valt van de toestand van de patiënt. Het voert te ver om deze deductief-nomologische visie op het verwerven en toepassen van kennis in de geneeskunde uitvoerig te bespreken. Deze visie is in bredere kring aan sterke kritiek onderhevig en ook in mijn optiek te beperkt. 67 Wezenlijke elementen van het geneeskundig handelen sluit zij uit, met name de relatieve eigenstandigheid van het klinische denken en handelen. 68 Ik heb elders de lange weg gevolgd van een analyse en interne kritiek van allerlei vakwetenschappelijke concepten van angst (Glas 1991; vgl. 1993a, 67 68

Jochemsen & Glas (1997), hoofdstuk 4. Vgl. Albert, Munson & Resnik (1988); Bench (1989); Cooper (1992); Glas (1995c); Hunter (1989); Munson 30

1994, 1995b, 1997). Die kritiek toont op een negatieve wijze de noodzaak van een bredere, antropologische optiek. Het is een benadering die de witte plekken laat zien. Hier kies ik voor een meer directe benadering, een benadering die begint in de klinische praktijk. Niet toevallig gaat veel van het hierna te bespreken werk uit van de gevalsbeschrijving. De huidige psychiatrische literatuur vertoont hier een leemte. Met weemoed kan men terug denken aan de gedetailleerde rijkdom en precisie van de beschrijvingen van weleer. Overigens gaat het hier om meer dan nostalgie. Enkele van de grootste schrijvers op het terrein van de neurowetenschap van dit moment benadrukken onafhankelijk van elkaar dat zorgvuldige gevalsbeschrijving de wetenschap vaak verder heeft gebracht dan tientallen onderzoekingen waarin slechts wordt gezocht naar bevestiging van hetgeen men al wist.69 Ik begin met een gevalsbeschrijving. 70 Daarna wordt in het werk van Goldstein, Kronfeld en von Gebsattel een theoretische verdieping gezocht. In het volgende hoofdstuk pakken we de draad dan weer op door nogmaals de vraag naar de innerlijke noodzaak van een antropologische benadering te stellen, nu in samenhang met andere aspecten van angst.

III.2

CASUS

Mevrouw A., 25 jaar oud en kapster van beroep, heeft een paniekstoornis met agorafobie die zo ernstig is dat zij na een niet geslaagde ambulante behandeling wordt opgenomen. De klachten zijn ontstaan toen haar tweelingzus aan wie ze zeer gehecht was en met wie ze tot die tijd alles samen deed, een vriend kreeg en het ouderlijk huis verliet. Patiënte woont nog steeds bij haar ouders. Zij heeft een hechte relatie met moeder, een relatie die wel de nodige ambivalentie kent, maar zonder dat dit op de voorgrond staat. Het dossier beschrijft de relatie met vader als ‘oedipaal gekleurd’, echter toch ook weer niet zeer uitgesproken. In het behandelteam heerst geruime tijd verdeeldheid over de vraag of patiënte eigenlijk wel opgenomen had moeten worden. Was het niet beter geweest haar eerst opnieuw ambulant te behandelen, zowel gedragstherapeutisch als medicamenteus, eventueel door een andere behandelaar? Wat voor functie hebben de klachten van patiënte in het gezin? Bestendigt de (1981); Schaffner (1980; 1986); Toulmin (1976). 69 Ramchandran & Blakeslee (1998), xiii. 70 Materiaal ontleend aan de casus beschreven in Glas (1992). 31

opname de bestaande rolverdeling niet? Moeder is de hele dag met patiënte bezig. Ze brengt en haalt haar naar haar werk en begeleidt haar ook bij andere activiteiten buitenshuis. Vader vindt veel van patiëntes klachten aanstellerij. Lost patiëntes problematiek niet een latent huwelijksconflict van de ouders op? Patiënte is met werken gestopt na een conflict met haar collega's, die zij als haaibaaien beschrijft. Haar chef zou haar onvoldoende hebben gesteund. Patiënte kan goed zorgen. Contacten met belangrijke anderen in haar leven staan in het teken van zorgen en verzorgd worden. Met kritiek kan ze evenwel niet overweg. Bestaat er in een klinische setting geen gevaar van hospitalisatie. Ontegenzeggelijk behoort zij tot de `betere’ patiënten. Door veel energie te steken in anderen, komt zij niet aan zichzelf toe. Zijn er wel voldoende prikkels om haar verantwoordelijkheid te doen nemen voor haar eigen leven? Ook met betrekking tot haar angststoornis ontstaat discussie. De medicatie slaat aan. De paniekaanvallen treden al gauw niet meer op. De agorafobie neemt drastisch af. De oefeningen die zij in het kader van haar gedragstherapie moet doen, worden zowel door de week als in de weekenden thuis consciëntieus en met succes uitgevoerd. Bij nader inzien blijken er echter ook dwangverschijnselen te zijn: langdurig poetsen, niet kunnen stoppen met opruimen. Daarnaast wordt vooral de sociale angst steeds duidelijker. Patiënte blijkt een sterke angst voor afwijzing en vernedering te hebben. Althans, dat zegt ze. Want in de diverse groepsessies ontpopt zij zich als een spontaan, actief, humoristisch en empathisch groepslid. Haar betoverende lach bezorgt haar vele fans op de afdeling. Desondanks zegt zij zich ellendig te voelen. Wanneer patiënte met deze discrepanties wordt geconfronteerd, komt ze na een poosje met nieuw materiaal: “Ik doe me vaak beter voor dan ik me voel”, zegt ze, “Niemand mag zien hoe angstig ik me echt voel. Maar soms overvalt het me; bijvoorbeeld als ik zondagsavonds door mijn vader terug wordt gebracht naar de afdeling. Dan voel ik me erg angstig”.

Het blijkt dat patiënte dan wordt gekweld door obsessieve gedachten en voorstellingen over haar eigen begrafenis. Levendig stelt ze zich het ontroostbare verdriet van moeder voor. Het 32

hele begrafenisritueel dringt zich onontkoombaar, intens en tot in detail aan haar op. Ze voelt zich op die momenten nameloos alleen en verlaten. Doorpratend over de inhoud van deze begrafenisobsessie zegt patiënte:

“Ik weet niet hoe ik moet leven. De gedachte daaraan maakt me bang. Ik weet niet waarom. Het is zo gek, ik snap het niet. Het voelt alsof ik dat niet tot me kan laten doordringen; dat ik besta, dat ik dat kan, en mag. Maar doodgaan kan ook niet, als ik denk aan het verdriet dat anderen dan zullen hebben…. Het gaat maar door en ik weet niet voor wie of voor wat ik het doe. Daarover heb ik het eigenlijk nooit.”

Op het moment dat patiënte haar angst om te leven ter sprake brengt, is het gekunstelde in haar manier van doen opeens verdwenen. De atmosfeer verandert. Het gesprek begint te leven. Onwennigheid en angst om niet serieus genomen te worden, maken aanvankelijk dat patiënte over haar ‘andere’ angst zwijgt. Het is gemakkelijker om over vermijdingsgedrag en gevoelens van minderwaardigheid te praten dan over angst om te leven. In het behandelteam verandert de sfeer als deze bestaansangst ter sprake komt. De discussie over de vraag of patiëntes opname geen manipulatieve betekenis heeft, verstomt geleidelijk. De puzzelstukjes komen, zonder dat er nu zoveel verandert in de verschillende gezichtspunten, meer op hun plaats te liggen. Patiënte heeft wel een paniekstoornis met agorafobie, maar het is niet het enige. Ze reageert gunstig op gedragstherapie en medicatie, maar tegelijk is er meer aan de hand. Zo zijn er ontegenzeggelijk gezinsproblemen. Moeder is onzeker en bezorgd en dat werkt patiëntes afhankelijkheid in de hand. Die onzekerheid en bezorgdheid hebben vervolgens een appellerende betekenis in de richting van de echtgenoot. Ook geven moeders klachten en onzekerheden patiënte een aanleiding om vader zijn gebrek aan aandacht voor moeder te verwijten. Toch lijken deze verwikkelingen ook weer niet doorslaggevend in het ontstaan van patiëntes angst. Steeds blijkt dat het gezin ook gezonde kanten heeft en dat de gezinsverhoudingen bespreekbaar zijn. Kennelijk is er meer aan de hand. Ook in psychodynamische zin dienen zich allerlei mogelijke verklaringen aan. Zo 33

vermoedt het team dat de driehoek tussen moeder, vader en patiënte, zich weerspiegelt in de verhouding tussen werkgever, collega's en patiënte. Deze driehoek dreigt zich ook op de afdeling te herhalen in een verhulde strijd tussen een bezorgde en verzorgende persoonlijke begeleider en een kritisch team. Toch overheerst in het team de indruk dat niet alle gedrag van patiënte kan worden geïnterpreteerd als het uitageren van een neurotisch conflict. Deze discrepantie verdwijnt pas op het moment dat er preciezer wordt ingegaan op de angst zelf. Pas dan ontstaan de associaties met de obsessieve doodsvoorstellingen en komt het thema van de angst om te leven naar voren. Wat opvalt is hoe broos dit thema is, hoe gemakkelijk het ondergesneeuwd raakt. De casus bevestigt wat de vorige paragraaf in andere termen beschreef: de overvloed van het materiaal en de veelheid van elkaar overlappende interpretatiekaders - hier bijvoorbeeld neurobiologie, leertheorie, psychoanalyse en systeemtheorie, alle met goed recht. Die abundantie wekt de schijn dat de antropologische benadering overbodig is. Wat ook opvalt is de broosheid van de argumentatie in de klinische praktijk zelf. De argumentatie ontleent haar kracht aan verwoordingen zoals “dat het gekunstelde... verdwijnt"; “dat de discussie verstomt"; en dat “puzzelstukjes op hun plaats komen te liggen”. Natuurlijk is die broosheid in zekere zin eigen aan de klinische praktijk. Ze is met andere woorden niet iets dat uitsluitend het existentiële moment betreft. Toch heeft die broosheid ook weer wel met angst te maken, in die zin dat ze te maken heeft met een gebrek aan diagnostisch houvast en met een moeite om precies te verwoorden waarover de onderliggende en meest basale angsten gaan. Het bestaan zelf boezemt patiënte angst in. Haar levensontwerp is om die reden onecht; dat wil zeggen. niet gebaseerd op eigen keuzen en mogelijkheden tot individuatie. Met opzet is in het bovenstaande een voorbeeld gekozen van een ‘gewone’ patiënt uit een doorsnee milieu, met een stoornis die tot de meest voorkomende in de psychiatrie behoort, en met een discussie over wat er aan de hand is, die dagelijks op vele plaatsen en op vergelijkbare wijze gevoerd wordt. Het is heel goed denkbaar dat in situaties als deze de existentiële dimensie helemaal niet benoemd wordt en patiënte toch klachtenvrij wordt. Benoemen van de existentiële problematiek is geen garantie voor meer of sneller succes. Wat de casus duidelijk wil maken, is dat het benoemen van de existentiële dimensie de coherentie en 34

transparantie kan vergroten, zodat behandelaar en patiënt meer samenhang tussen de verschillende aspecten gaan zien; en wel zodanig, dat de behandelaar beter in staat is om het relatieve gewicht van de verschillende verklaringen van het gedrag van patiënte te bepalen.71 Patiëntes bestaansangst is dus niet zonder meer een component van de angst naast andere aspecten zoals vermijdingsgedrag, afhankelijkheid, of lichamelijke sensaties. De bestaansangst vormt de onderste laag, ze fungeert als organiserend kader c.q. als levensvorm, waardoor andere aspecten van angst bepaald worden. Van het benoemen van deze onderste laag gaat zelf een ordenende werking uit, die niet alleen invloed heeft op de patiënt, maar ook op het denken van de behandelaar en het behandelteam. De angst is daarmee niet alleen iets van de patiënt, men wordt haar gewaar door zich open te stellen voor het interpersoonlijke, de atmosfeer of het fluïdum tussen betrokkene en zichzelf. Om iets van deze dimensie van angst te verstaan is er meer nodig dan een rimpelloos en irenisch zich open stellen (als dat al mogelijk zou zijn). De beschrijving van het verstaansproces in het geval van mevrouw A. illustreert hoezeer dit proces zich afspeelt in een relationeel krachtenveld, een krachtenveld waarvan de bronnen opnieuw zeer heterogeen zijn: patiënte heeft behoefte aan aandacht en macht; meer op de achtergrond spelen gevoelens jaloezie, wraak, verlangen naar authenticiteit en echt contact. Deze krachten spelen bovendien op allerlei niveaus, in patiënte zelf, in haar gezin, tussen patiënte en haar werkgever, tussen patiënte en de groepsleden, tussen patiënte en het team, tussen het gezin en het team, binnen het team zelf, en last but not least tussen de diverse rivaliserende stromingen in de psychiatrie. Iedere uitleg die gezag opeist, activeert dit krachtenveld. Samenvattend lijken het vermijdende gedrag, de gezinsinteracties en de psychodynamiek lagen te zijn die zich over een nauwelijks bespreekbare, existentiële (of bestaans-) angst heen geschoven hebben. De angst voor de eigen dood blijkt op de keper 71

Hier dringt zich een vergelijking op met discussies in de hermeneutische filosofie. Ik denk dan aan wat Gadamer bedoelt met de notie applicatio (Gadamer 1960, 290-323). Applicatio is niet het toepassen van algemene regels op een individueel geval, maar het oplichten van ‘de zaak’, wanneer de hermeneutische cyclus wordt doorlopen. Die cyclus bestaat uit een steeds opnieuw bevragen en openbreken van het ‘Vorverständnis’ ten aanzien van een bepaalde situatie; en wel doordat de situatie wordt opgevat als een – telkens opnieuw te stellen – vraag aan dit voorverstaan, namelijk of deze laatste wel adequaat is. In dit heen en weer tussen specifiek inzicht (voorverstaan) en het geheel van de situatie (gebeurtenis plus context) neemt idealiter geleidelijk de coherentie toe en verdiept het inzicht zich. 35

beschouwd een angst om te leven. De verdeeldheid in het team is te danken aan het feit dat geen van de teamleden echt contact met patiënte heeft, ondanks de schijn van het tegendeel. Daardoor blijft de dieper liggende angst als het ware vrij rondzweven, op zoek naar een object. Dat object dient zich uiteindelijk aan in de vorm van angst voor de straat, angst om niet gezien te worden, angst voor afwijzing, angst voor agressie, angst voor bepaalde voorstellingen (de begrafenis; het verdriet van moeder na patiëntes dood). Het gevolg is dat behandelaars nu eens dit en dan weer dat als haar voornaamste probleem zien. Alle hypothesen kloppen, maar geen enkele klopt echt. Deze objectiveringen (de lezer herinnert zich deze term van Störring) zoeken telkens weer een kanaal dat patiënte in de gegeven situatie het meeste kans biedt haar diepste angst niet onder ogen te hoeven zien. Vanuit deze constateringen zouden we de hypothese kunnen formuleren dat het in de aard van de angst ligt dat ze zich in haar uiterste vorm aan onderzoek en behandeling en dus ook aan theoretische bestudering onttrekt – ja zelfs zich daartegen verzet. Die hypothese zal ons ook in het vervolg nog bezig houden.

III.3

KURT GOLDSTEIN

In 1929 publiceert Kurt Goldstein in het Allgemeine ärztliche Zeitschrift für Psychotherapie und psychische Hygiene een artikel dat een klassieker zou worden in de literatuur over angst. In dit artikel poneert Goldstein op grond van observaties bij patiënten met een organische hersenbeschadiging, merendeels slachtoffers uit de eerste wereldoorlog, dat er een fundamenteel verschil bestaat tussen angst en vrees. 72 Goldstein nam bij zijn patiënten waar dat zij bij complexe mentale taken een catastrofereactie vertonen bestaande uit een scala van fysiologische en psychomotore verschijnselen, meestal echter zonder de subjectieve beleving van angst. Tot genoemde verschijnselen behoren onder andere een verstarring van het gelaat, afwisselend rood en bleek worden, veranderingen in de polsfrequentie, onrust, trillen, radeloosheid, en overmatig 72

Het onderscheid tussen angst en vrees is mogelijk door Karl Jaspers voor het eerst in de psychiatrie geïntroduceerd. Men zou verwachten dat Jaspers dit onderscheid in nauwe aansluiting aan het werk van Kierkegaard (1813-1855) ontwikkelt. In de Allgemeine Psychopathologie vindt men daarvan echter geen spoor. Jaspers steekt weliswaar zijn bewondering voor Kierkegaard niet onder stoelen of banken. Maar hij behandelt de angst slechts summier en op nogal stereotype wijze (vgl. Jaspers 1953, 95; zesde druk, ongewijzigd t.o.v. de bekende vierde druk uit 1946). Jaspers brengt de angst ter sprake in de context van zgn. objectloze gevoelens. 36

ordelijk handelen. Goldstein meent dat deze toestand het best kan worden opgevat als een uitingsvorm van angst. Goldsteins patiënten waren zich niet alleen niet bewust van het feit dat ze angstig waren. Ze vertoonden hun lichamelijke verschijnselen bovendien gelijktijdig met het falen in de opdrachten die ze kregen. Hun angst was dus geen reactie op het falen, maar de actuele verschijningsvorm van het falen, meent Goldstein. En dan neemt Goldstein de grote stap: angst, aldus Goldstein, is de uitdrukking van de onmogelijkheid tot het verwerkelijken van dat wat tot het wezen van een organisme behoort.

".. Angst treedt dan op, wanneer de verwerkelijking van de bij het ‘wezen’ van een organisme horende taak onmogelijk is geworden. Dan is het organisme in zijn existentie bedreigd". 73

In de levende natuur is de verwerkelijkingstendens het primaire, angst de uitdrukking van het belemmerd worden van deze tendens. Met deze stelling kent Goldstein aan angst een zeer fundamentele plaats toe. Angst is niet alleen een belangrijk fenomeen voor de psychopathologie, ze zegt ook iets over het menszijn zelf. Angst is in Goldsteins opvatting niet een objectloze vorm van vrees. Ze krijgt met andere woorden haar specifieke kwaliteit niet door het onbestemd zijn van het object. Evenmin zijn mensen angstig vanwege deze onbestemdheid. De verhouding tussen angst en vrees is precies omgekeerd. Vrees wordt vanuit de angst begrijpelijk. Wat iemand doet vrezen is de mogelijkheid van het optreden van angst. Vrees is enerzijds de aankondiging van die mogelijkheid en anderzijds een poging daaraan het hoofd te bieden. Want vrees spoort aan tot handelen, terwijl angst verlamt. Vrees hebben we voor ons, angst hebben we in de rug – ze zit ons als het ware op de hielen. Wat voor vrees geldt, geldt eigenlijk voor elk symptoom, namelijk dat het ontstaan daarvan moet worden gedacht als een vlucht voor de angst. Goldstein houdt vast aan de centrale notie gevaar. Ook bij angst is er sprake van gevaar, niet primair van een beleefd gevaar, maar van een actueel bedreigd zijn van het organisme in z'n Vrees heeft een object, angst niet. 73 “.. Angst tritt dann auf, wenn die Verwirklichung von der `Wesenheit' eines Organismus entsprechenden Aufgaben unmöglich geworden ist. Dann ist der Organismus in seiner Existenz bedroht”. Vgl. Goldstein (1929), 37

drang tot zelfverwerkelijking. Angst is de uitdrukking van een dysbalans in de verhouding tussen organisme en omgeving. In biologisch opzicht uit deze dysbalans zich als ontregeling van de prikkelverwerking; psychisch uit zij zich als radeloosheid en innerlijke chaos.74 Angst is zowel beleving als fysiek proces. Het concept angst moet niet worden versmald tot één van die twee. Want dan komt men uit bij een vorm van dualisme waarbij subjectief gevoel de oorzaak wordt van fysiologische verschijnselen of omgekeerd. Goldstein waarschuwt voor een dergelijke reïficatie van abstracties. De onderscheiding tussen het somatische en het psychische geschiedt achteraf en is het resultaat van theoretische reflectie. Toch wordt niet helemaal duidelijk hoe de bedreiging nu precies gekwalificeerd is. Wat bedreigd wordt, is het levende organisme in z'n drang tot zelfverwerkelijking. Maar waar doelt Goldstein op als hij het heeft over deze drang tot zelfverwerkelijking? Enerzijds lijkt hij niet zozeer te denken aan species- of individuele overleving à la Darwin, maar aan de productieve creativiteit waarmee kinderen en volwassenen de wereld veroveren. Het is deze productieve creativiteit die in de angst wordt gesmoord. Anderzijds noemt Goldstein de bedreiging vitaal en gaat het in het bedreigd zijn om het bestaan als (biologisch) organisme. Er is volgens Goldstein ook geen principieel verschil tussen angst in de mensen- en in de dierenwereld. Dat wekt, ook al wordt Darwin niet genoemd, de suggestie van een toespitsing op het biologische en op biologische overleving. Vermoedelijk wordt deze discrepantie verklaard door het feit dat Goldstein tot die psychopathologen behoort die aan begrippen als leven en zelfverwerkelijking een omvattende betekenis geven. Het begrip leven reikt bij hem van het eenvoudigste biologische voortbestaan tot de hoogste menselijke prestaties in kunst en cultuur. Leven ís zelfverwerkelijking op ieder denkbaar bestaansniveau. Het leven drukt zich uit in alle zijnsmodi. Daarmee ontstijgt de term leven uiteraard aan de biologie en krijgt hij een meer filosofische lading. Het begrip leven duidt op een grondnoemer van het bestaande en fungeert zo als verbindende schakel tussen fysiologie en psychologie. 416. 74 Wat de belevingskant betreft is angst toch niet helemaal onafhankelijk van het object. De angst krijgt een kleuring die bepaald wordt door het object, waarbij Goldstein denkt aan differentiaties tussen griezelen, schrik, zich akelig voelen en dergelijke. Maar die wisselende omstandigheden (objecten) hebben betrekking op de kleur en niet op de belevingsinhoud van angst. 38

Goldstein meent dat denkers als Pascal en Kierkegaard hem zijn voorgegaan in de gedachte van angst als een stoornis in de zelfverwerkelijking - Pascal met z'n idee dat de mens niet genoeg heeft aan zichzelf en lijdt aan een onverdraaglijk gevoel van ontevredenheid en leegte (dus angst, meent Goldstein), een leegte die hij tracht te vullen door ijdel tijdverdrijf; Kierkegaard met z'n gedachte dat angst tot het wezen van de mens behoort en niet een van buitenaf hem aanklevende onvolkomenheid is. 75 Goldstein meent dat er geen principieel verschil bestaat tussen de rusteloze activiteit van zijn hersenbeschadigde patiënten en het vruchteloze en niet te stuiten gedoe van de mens waar Pascal over schrijft. Of de rust die het gedrag van normalen kenmerkt, haar bron vindt in de overgave aan God (Pascal) of in het creatief veroveren van de wereld (Goldstein), doet er hier niet toe, aldus Goldstein. De structuur van deze processen gaat hier boven de inhoud en die structuur is in beide gevallen dezelfde.76

III.4

ARHTUR KRONFELD

In een 1935 verschijnend artikel houdt ook de psychopatholoog Arthur Kronfeld zich diepgaand met angst bezig. Op essentiële punten sluit zijn beschouwing aan bij Goldstein. Daarnaast is zijn betoog een sympathetisch-kritische confrontatie met de opvattingen van Freud. Emoties, aldus Kronfeld, zijn per definitie op een object betrokken en hebben (dus) een intentionele structuur. Iedere emotie heeft een specifieke intentionele kwaliteit en is dus te herkennen aan de manier waarop de betrokkene zichzelf situeert en ervaart ten opzichte van het emotionele object. Deze intentionele structuur zorgt er voor dat er zowel aan de kant van het subject als aan de kant van het object iets ontsloten wordt. Emoties gaan met andere woorden zowel met een verandering in het ik-bewustzijn als in het object-bewustzijn gepaard. In de beleving van vrees wordt 75

Goldstein (1929), 425-426. Kierkegaard veronachtzaamt weliswaar teveel het biotische aspect van angst, aldus Goldstein, maar ten aanzien van de structuur van angst ziet hij geen wezenlijk verschil tussen zijn eigen opvattingen en die van Kierkegaard (vgl. Kierkegaard 1844) - hetgeen hem tenslotte doet zeggen:

76

"Es dürfte zu besonderen Überlegungen veranlassen, daß man bei Betrachtungen biologischer Tatsachen zu ähnlichen Anschauungen kommen kann wie bei der Betrachtung religiöser Phänomene" [dat men bij de beschouwing van biologische feiten tot overeenkomstige inzichten kan komen als bij de beschouwing van religieuze fenomenen, mag toch wel tot bijzondere overwegingen leiden] (Goldstein 1929, 426). 39

"een intentionele kwaliteit gerealiseerd en vervuld; het gaat om een act-achtig zich voltrekken dat van het subject uitgaat, waardoor iets wordt getransformeerd in iets dat zich constitueert in de kwaliteit van het vrezen. Tegelijk is dit beleven gegeven als een beleven van mij". 77

De term transformatie slaat hier op de verandering in het zich verhouden tot het object. In plaats van een grappig, kriebelig diertje wordt de spin een zwart, harig en potentieel gevaarlijk beest dat het op de betrokkene heeft gemunt. Tegelijk verandert er iets in de betrokkene zelf: het bestaan komt, zolang de emotie duurt, in het teken te staan van de bedreiging, van de neiging een goed heen te komen of het ‘kwaad’ uit te schakelen. Maar hoe is het dan gesteld met angst? Bij angst lijkt immers een intentioneel object te ontbreken. Kronfeld sluit zich aan bij Goldsteins onderscheid tussen angst en vrees. Bij angst is er geen intentioneel object en bijgevolg kan er ook geen sprake zijn van ik-bewustzijn of objectbewustzijn. Op dit punt aangekomen dient zich evenwel een dilemma aan. Als wordt aangenomen dat angst een gewone emotie is, dan is ze een bijzonder geval van vrees, bijvoorbeeld vrees voor het onbestemde. In deze opvatting bestaat er geen objectloze angst, omdat emoties per definitie betrokken zijn op een object. In het geval van angst zou dit object ‘het onbestemde' zijn. Als men daarentegen volhoudt dat angst een emotie zonder object is, dan is ze van een wezenlijk andere structuur dan vrees en eigenlijk ook geen emotie volgens de gangbare zienswijze. Kronfeld verdedigt deze laatste positie en sluit zich daarmee in feite aan bij Goldstein. Angst overstijgt volgens hem het domein van de emoties. Angst is de tegenspeler van de synthetische activiteit van het ik (vgl. Goldsteins zelfverwerkelijkingstendens). Angst in de volle zin des woords is altijd doodsangst. Zij is verbonden met het uiteenvallen of de opheffing van de persoon of het zelf:

"Angst is de psychische verschijningsvorm van de existentiële opheffing van de eenheid van de

77

In de beleving van vrees wordt “.. eine intentionale Qualität realisiert und erfüllt; es ist ein vom Subjekt ausgehendes aktartiges Sichvollziehen, durch welches ein Etwas zu einem in der Qualität des Fürchtens sich konstituierenden Etwas wird. Zugleich ist dies Erlebnis als Meinerlebnis gegeben. Vgl. Kronfeld (1935), 375. 40

persoon. Haar oerbeeld is de doodsangt, de angst die optreedt bij vitale vernietiging". 78

Het gaat hier om een voor Kronfeld principieel punt. Angst is niet primair een beleving, ook al heeft ze een psychische zijde. Als men de bovenbeschreven existentiële angst zou willen reduceren tot een vorm van vrees en dus objectloze emoties zou toelaten tot het domein van de intentionaliteit, dan zou daarmee volgens Kronfeld de grondslag van heel de descriptieve en fenomenologische zielskunde zijn prijs gegeven. Die grondslag bestaat uit de these van de intentionaliteit van het actleven, in casu de intentionele gerichtheid van het ik op de objecten en op zichzelf. Het actleven wordt synthetisch bijeengehouden door het ik, aldus Kronfeld. Het ik wordt een zelf door zich tot zichzelf (en anderen en de wereld) te verhouden. Angst berust op de vernietiging van deze structuur, te weten de ik-zelf verhouding als het ogenschijnlijk vanzelfsprekende fundament dat aan de zelfwording ten grondslag ligt. De ik-zelf verhouding is de spanningsboog die bepalend is voor de manier waarop vorm gegeven wordt aan mijn relatie tot de eindeloze en eindeloos gevarieerde reeks van intentionele objecten in mijn leefwereld. De ik-zelf verhouding is ook bepalend voor de manier waarop deze objecten in de beleving ten opzichte van elkaar een plaats krijgen. De ik-zelf relatie ligt bijgevolg ten grondslag aan de intentionele verhouding tot de objecten. Kronfeld doet daarnaast een poging de inzichten van Goldstein te verbinden met die van Freud. Aanvankelijk wordt Freud op essentiële punten gekritiseerd. Ondanks deze kritiek verwerpt Kronfeld evenwel Freuds hypothese van de geboorteangst niet. Over geboorteangst mag best gesproken worden, aldus Kronfeld, als men daarachter maar de doodsangst weet te peilen, zoals Otto Rank dat deed. De dood heeft betekenis al lang voordat hij subjectief gekend wordt. De angst bij de geboorte is doods- en levensangst tegelijk. Het biologische aspect van angst bestaat uit de vlucht van het leven voor de dood. Maar die vlucht is vergeefs en daarin ligt de bron van alle levensangst en angst voor het noodlot. Zo maakt Kronfelds angstopvatting deel uit van wat hij een ‘fundamentele psychische antropologie’ noemt. Kronfeld gaat hierin nog een stap verder dan Goldstein. Zijn uitlatingen 78

“Angst ist die seelische Erscheinungsweise der existentiellen Aufhebung der Einheitsform der Person. Ihr Urbild 41

over geboorteangst zijn alleen te begrijpen als men inziet dat de koppeling tussen angst en gevaar bij hem naar de achtergrond verschuift. Angst in de volle zin des woords is niet zozeer de tegenhanger van veiligheid, maar van zinvolheid, persoon zijn, één zijn, leven.79 Daarom kan Kronfeld zeggen dat angst geen functie is van het ik, zoals Freud had gezegd, maar van het Es. Angst bestaat uit de opheffing van het ik; ze duidt op de dreigende vernietiging van het zelf. 80 De krachten die losbreken als er van angst sprake is, zijn de krachten van het Es.81 Kronfeld heeft het in dit verband over een apersonaal en structuurloos levensgebeuren, een onderstroom onder de personale bovenbouw, het ik met zijn veelheid van psychische functies. Deze ‘stroom van het niet-persoonlijke psychische levensgebeuren’ toont zich in de roes, in de slaap en bij angst, het laatste dan vooral in de psychose. 82 Angst berust in deze visie op het verval van de personale bovenbouw, als gevolg waarvan de structuurloze onderstroom vrij spel krijgt. Kronfeld maakt in dit verband een onderscheid tussen individu en persoon. Het individu reikt niet verder dan de apersonale en structuurloze levensstroom. Het persoon-zijn evenwel veronderstelt het intact zijn van de personale bovenbouw. Wezenlijk voor de persoon is de ikzelf verhouding die de grondslag vormt voor alle andere intentionele verhoudingen. ist die Todesangst, die Angst in der vitalen Vernichtung”. Kronfeld (1935), 378. 79 Kronfeld's ontkoppeling van angst en gevaar gaat wellicht te ver, maar zijn opmerking dat onbenoembare angst vaak de kwaliteit heeft van angst om te leven, wordt dagelijks uit de mond van patiënten bevestigd, bijvoorbeeld door patiënten met een borderline persoonlijkheidsstructuur. 80 Dat geldt ook voor een rijpe vorm van angst als gewetensangst. Freud spreekt veel te oppervlakkig over gewetensangst, aldus Kronfeld. Gewetensangst kan de kwaliteit aannemen van morele vernietiging van het zelf. Ook bij gewetensangst is het bestaan zelf in het geding. 81 In weerwil van zijn verzet tegen mechanicisme en biologisme vervalt Kronfeld hier zelf in onvervalst mechanicistisch proza: "Das Lebendige, welches organisiert und gestaltet als Libidostruktur auftritt, hat noch eine desorganisierte, strukturlose Erscheinungsweise, nicht "gerichtet" und aktiv wie die Triebe und Akte, sondern chaotisch und passiv strömend wie die Dämpfe einer Explosion. Die gleichen Dämpfe, die in der Maschine die Bahnen der Rohre durchlaufen, die Kolben bewegen und aus den Ventilen zischen, sie treten explosiv zerstörend und formlos auf, wenn Vernichtung über die Maschine kommt" (Kronfeld 1935, 383). [Vertaald: Het levende, dat gewoonlijk georganiseerd en gevormd als libidostructuur optreedt, heeft ook nog een gedesorganiseerde en structuurloze verschijningsvorm, niet ‘gericht’ en actief zoals de driften en acten, maar chaotisch en passief stromend, zoals damp na een explosie. Dezelfde dampen die in de machine de loop van de buizen volgen, de zuigers in beweging zetten en uit de ventielen sissen, treden op explosieve wijze verstorend en vormeloos op als er sprake is van vernietiging van de machine]. 82

Kronfeld spreekt van de "Strom des apersonalen seelischen Lebensgeschehens"; vgl. Kronfeld (1935), 386. 42

Bovenstaande formuleringen verraden dat Kronfeld beïnvloed is door het vitalisme en niet alleen door de existentiële fenomenologie.83 Er zijn meer auteurs die de invloeden van vitalisme en fenomenologie combineren, zoals het werk van Lersch 84 en in mindere mate Rümke85 laat zien. Het denken in termen van een apersonale onderbouw die in vitalistische zin wordt beschreven, en een personale bovenbouw die geanalyseerd wordt met aan de fenomenologie ontleende onderscheidingen, is in de periode waarover we spreken (1930 - 1960), ongetwijfeld aantrekkelijk, omdat het de mogelijkheid biedt om biologisch geïnspireerde opvattingen van het psychisch functioneren (Darwin, McDougall, Freud) te verbinden met psychologische theorieën, zoals bijvoorbeeld de Gestalttheorie. De biologische opvattingen hebben dan betrekking op de onderbouw, de psychologische theorieën op de bovenbouw. Het is precies op dit punt dat zich evenwel ook vragen laten stellen. Kronfeld moet zijn opvatting betalen met de prijs van een conceptueel hiaat tussen ongeordende vitale krachten en geordende personale functies. Hoe de vitale onderbouw en de personale bovenbouw op elkaar aansluiten, wordt niet duidelijk. Een ander punt betreft de aansluiting tussen psychologische en filosofische categorieën. Zo zegt Kronfeld expliciet dat hij de notie intentionaliteit in een psychologische en niet in een wijsgerige en/of constitutieve zin verstaat. Toch fundeert hij de intentionaliteit in de ik-zelf relatie als een fundamentele structuur.

“Het zelf is, met de woorden van Kierkegaard, een zich tot zichzelf verhouden. Dit zich tot zichzelf verhouden dat de zelfheid constitueert en het begrip van de persoon inhoud geeft, bestaat daarin “dat het zich tot zichzelf verhoudt omdat het zich tot een ander verhoudt”. (...) vanuit deze grondslagen verkrijgt de hele psychologie van de intentionalitet eerst haar betekenis en zin. Betekenis en zin zijn nu niet langer filosofische, maar immanent-psychologische categorieën.” 86

83

Overigens wijst Kronfeld Heidegger's angstopvatting af als te weinig gebaseerd op empirische observatie; het zijn “verfehlten metaphysischen Spekulationen” (Kronfeld 1935, 385). 84 Lersch (1964). 85 Rümke (1939; 1954). 86 “Selbst ist, mit Kierkegaards Worten, ein Verhalten zu sich selbst. Das Verhalten zu sich selbst, welches die Selbstheit konstituiert und den Begriff der Person erfüllt, liegt darin, "dass es sich zu sich selber verhält, indem 43

De overgang van het filosofische naar het psychologische wordt hier als nogal ongecompliceerd voorgesteld. Maar wat te denken van de opheffing van de intentionaliteit bij sommige heftige vormen van angst? Leidt een dergelijke opheffing in empirische zinook voor de intentionaliteit in een funderende zin? Blijft niet bij iedere feitelijke desorganisatie van denken, voelen en handelen de structurele mogelijkheid van het intentioneel betrokken zijn op zichzelf, de ander en de wereld bewaard en voorondersteld? Het probleem ligt in feite al besloten in de uitdrukking ‘psychische antropologie’ die een vermenging van psychologie en (wijsgerige) antropologie impliceert. 87 Een laatste punt hangt hier mee samen. Het betreft de vraag hoe we ons het feitelijk collaberen van de ik-zelf relatie en het feitelijk verlies aan synthetische activiteit van het ik moeten indenken. Is het überhaupt mogelijk een dergelijke collaps te ervaren? Is er een ervaring van het ik na de vernietiging van het ik? Kronfeld lijkt het probleem aan te voelen door te suggereren dat onvermengde angst een zeldzaamheid is en dat angst bijna altijd gemengd is met vrees. De heftigste vorm van angst die we kunnen ervaren, lijkt te bestaan uit vrees waar de angst in de meest fundamentele zin bij vlagen doorheen breekt. Dat is natuurlijk een interessante gedachte. Het wijst er op dat pure angst ons aan de grenzen brengt van wat ervaren kan worden.

III.5

VIKTOR VON GEBSATTEL

In zijn Prolegomena einer medizinischen Anthropologie heeft de psychiater Viktor E. Freiherr von Gebsattel zich eveneens uitvoerig met het antropologische aspect van pathologische angst bezig gehouden. 88 Het is hem te doen om een fenomenologisch-antropologische structuurleer die de resultaten van de verschillende empirisch-analytische onderzoeksrichtingen kan

es sich zu einem Anderen verhält" (...) Von dieser Grundlage aus erhält die gesamte Psychologie der Intentionalität erst ihre Sinnbestimmung, die nunmehr keine philosophische, sondern eine immanentpsychologische ist” (Kronfeld 1935, 386). Kronfeld citeert hier (zonder bronvermelding) één van de eerste zinnen uit Kierkegaards The Sickness unto Death (Kierkegaard 1849). 87 Vgl. Glas (1991), 93. 88 Vgl. Von Gebsattel (1954a, 1954b, 1954c). Het betreft hier een band met verzamelde opstellen. De hier besproken bijdragen verschenen voor het merendeel reeds voor de tweede wereldoorlog. Het opstel over de dwangneurose werd ook vertaald en in verkorte vorm opgenomen in May, Angel & Ellenberger (1958), 170-187. 44

integreren en tot hun betekenis en bestemming brengen. 89 Deze `constructief-synthetische' arbeid is zelf ingebed in een houding van verwondering die dieper reikt dan alleen die van de wetenschappelijke nieuwsgierigheid. We beperken ons hier in hoofdzaak tot het essay Die Welt des Zwangskranken (de wereld van de dwanglijder) waarin aan de hand van enkele vignetten een proeve van de boven genoemde structuuranalyse wordt geboden. Zo is daar mevrouw E. Sp., 47 jaar, ongehuwd, met stemmingswisselingen, wasdwang, herhalings- en controledwang en een angst voor honden. Op honden kan zij slechts met ontzetting en afschuw reageren. Al vanaf haar jeugd is zij geobsedeerd door de gedachte dat honden speeksel lekken en op die manier mensen met wormen besmetten. Die obsessie beheerst haar zo dat zelfs de mogelijkheid dat ergens ooit een hond is geweest haar tot eindeloze wasrituelen dwingt. Verwanten met een hond bezoekt zij niet. Toen er onverhoopt toch een keer een hond in haar huis kwam, moest ze wekenlang 's nachts de afstand tussen slaapkamer en bad schoonmaken, uitgerekend een plaats waar de hond nooit geweest was. Zonder geheel gekleed te zijn kon ze uit bed de badkamer niet bereiken. Toen ze, verhuisd naar een andere plaats, vernam dat er in het verleden in haar huis enkele maanden een hond had geleefd, vond ze geen rust meer, ofschoon alle vloeren van nieuw tapijt waren voorzien. Sterker nog: toen ze weer later in een pension per brief van de leiding hoorde dat er zich geen hond in huis bevond, vertrok ze omdat door de brief het woordbeeld `hond' telkens in haar hoofd opdook. Door op een razende manier in zichzelf rijtjes moeilijke woorden te repeteren trachtte ze zich van deze besmetting van haar gedachten te ontdoen. De wereld van de anankast (dwangneuroticus) is een andere geworden, een magische tegenwereld (‘Gegenwelt’) betoogt von Gebsattel. Deze tegenwereld wordt beheerst door machten die niet met het leven verenigbaar zijn en afschuw inboezemen. Afschuw (`Ekel') is de oervorm van het dwangneurotische beleven. Afschuw ontstaat wanneer inhouden de levenssfeer binnendringen waarmee het onmogelijk is zich te verbinden: ontlasting, urine, lijken, vuil, bacteriën, wormen, of vieze geurtjes.

89

Von Gebsattel (1954c), 75. 45

"De natuurlijke, begrijpelijke aantrekkingskracht van de dingen in de wereld, die als beleefde betrekking ons waarnemen, denken, voelen, handelen mogelijk maakt, is in de wereld van de dwangneuroticus nagenoeg afwezig en opgelost of omgezet in fantasieën over zaken die tegen het leven ingaan: vuil, ontlasting, vieze geuren, lijkenlucht e.d..” 90

Het gaat hier om een vorm van ontwereldlijking (‘Entweltlichung’) waarin de alledaagse werkelijkheid geleidelijk naar de achtergrond wordt gedrongen door een fictieve wereld die geregeerd wordt door machten die afstotend werden (‘Abstoßungsmächte’). De dwangneuroticus is niet zozeer bezeten (‘besessen’) als wel om-zeten (‘umsessen’). Daarin herinnert de wereld van de dwangneuroticus aan die van de primitieve mens.91 Telkens weer is het clinici opgevallen dat het niet de feitelijke verontreiniging is die verontrust - de huizen van de ernstigste dwangneurotici zijn vaak helemaal niet zo schoon - maar de ingebeelde. Ook von Gebsattel wijst daar op. Het reinigen is niet een letterlijk schoonmaken, maar een reinigingsritueel, een ceremonieel met een quasi-morele en/of -religieuze connotatie. Vuil is slecht, een taboe. De vraag dringt zich op of deze imaginaire wereld van afstotende en bedreigende machten louter een projectie van het eigen innerlijk is. Von Gebsattel spreekt inderdaad van een exteriorisering (“Exteriorisierung”) van het eigen innerlijk en van dwangproducten van de eigen fantasie die niet de ‘dichtheid’ hebben die kenmerkend is voor de ervaring van de wereld ("ohne Welthafte Dichte"). 92 In de slotbeschouwing komt hij op de kwestie terug:

"Men kan dus met het volste recht beweren dat de wereld zoals de dwangneuroticus die ziet een imaginaire of fictieve of subjectieve is. Men moet echter oppassen om te miskennen dat – voor het oog – aan het karakter van het verontreinigende en getaboeïseerde e.d. een soort objectiviteit eigen is, die als werkelijke transcendentie aangeduid kan worden. Alleen, dit intentionele transcenderen van de anankast (=dwangneuroticus) speelt zich af binnen de immanentie van

90

“Die natürliche, selbstverständliche Anziehungsmacht der Weltinhalte, die als erlebter Rapport unser Wahrnehmen, Denken, Fühlen, Handeln erst möglich macht, ist in der Welt des Zwangskranken nahezu ausgelöscht und durch lebenswidriger Phantasien von Schmutz, Kot, üblem Geruch, Leichenatem usw. ersetzt"; von Gebsattel (1954c), 90. 91 Von Gebsattel (1954c), 95. 46

zijn eigen bezetenheid en omzetenheid van de machten van de anti-eidos." 93

In wezen treffen we hier dezelfde denkfiguur als bij Kronfeld, namelijk die van een intentionele betrokkenheid en transcendentie (zelfoverschrijding) naar de wereld, een betrokkenheid die zich voltrekt binnen de immanentie van de ik-zelf relatie. Er is bij de dwangneuroticus met andere woorden wel degelijk sprake van een intentioneel-transcenderend boven zichzelf uitgrijpen, zodanig dat zich een objectief `tegenover' aandient. Het werkelijkheidsgehalte van dit tegenover blijkt evenwel sterk verminderd. 94 De wereld van de anankast is verschraald, leeg, verstard en monotoon, in de greep van de magische machten van vuil, excreta en dode lichamen. Deze verarming van het aanzien (fysionomie) van de wereld, deze ontwereldlijking of derealisatie, kan alleen worden begrepen als ze wordt gezien tegen de achtergrond van een dreigende ontbinding van de ik-zelf relatie. De ik-zelf relatie is - evenals bij Kronfeld - de spanningsboog waarbinnen de intentionele betrokkenheid op de wereld gestalte krijgt. In het normale leven staat de ik-zelf relatie in het teken van de zelfwording, onder leiding van een voor ieder persoon uniek Eidos (idee, levensbeginsel), zich uitdrukkend in een bepaalde Gestalt, aldus von Gebsattel. Evenals Goldstein en Kronfeld heeft von Gebsattel het in dit verband over de zelfverwerkelijkingstendens als grondnoemer van het menselijk bestaan. Kenmerkend voor de dwangneurose is die vorm van remming van de zelfwording die de richting kiest van Gestaltverlies. 95 Dit verlies van ‘Gestalt’ berust niet zonder meer op een uiteenvallen van de persoonlijkheid, maar is het resultaat van de vergeefse strijd tegen een macht die wordt aangeduid met de term `Antieidos'. Deze anti-eidos is het “totaal van alle Gestalt oplossende 92

Von Gebsattel (1954c), 89. “Man kann also durchaus behaupten, daß die physiognomische Welt des Zwangskranken eine imaginäre oder fiktive oder subjektive sei, muß sich aber hüten zu verkennen, daß den Charakteren des Verunreinigenden, Tabuierten usw. eine Art von physiognomischer Objektivität eigen ist, welche mit echter Transzendenz zu bezeichnen ist. Nur daß sich das intentionale Transzendieren des Anankasten innerhalb der Immanenz seiner eigenen Besessenheit und Umsessenheit von den Mächten des `Antieidos' abspielt.” Von Gebsattel (1954c), 124. De term `physiognomisch' (fysionomie, gelaat) duidt op een verarming van de wereldervaring, waarbij het in de ervaring in de eerste plaats gaat om het uiterlijk (of het aanzien) van de dingen. 94 Hier valt een parallel te trekken met wat Janet `la fonction du réel' noemt. Deze is het vermogen present te zijn en zichzelf als spontaan en actief te beleven. De vermindering ervan correspondeert met een subtiele vorm van derealisatie. Achtergrond voor de dwangneurose is volgens Janet de psychasthene staat die gekenmerkt wordt door uitputting, een gevoel van incompleetheid (`sentiment d'incomplétude') en vermindering van `la fonction du réel' (Janet 1903, 439; vgl. 487). 47 93

potenties van het bestaan. 96 Zij is een macht die primair werkzaam is in de sfeer van de ik-zelf relatie. In tweede instantie hecht ze zich aan beelden en voorstellingen die de omgang met de wereld, de objecten, bepalen. Deze aldus machtig geworden objecten zorgen er voor dat de dwangneuroticus zich voortdurend achtervolgd voelt. Von Gebsattel getroost zich grote moeite om het specifieke van de dwangneurose antropologisch te duiden. Een term als remming van de zelfontplooiïng (Werdenshemmung) is daarvoor niet toereikend. Immers, ook andere vormen van psychopathologie worden door remming van de zelfwording bepaald, met name de melancholie, de paranoïdie, de psychasthenie, en depersonalisatie. Bij de melancholie betekent remming een stilstand van de (levenshistorische) tijd. Bij de paranoïdie vervormt en verstart de wereld om plaats te maken voor een gewaande wereld. Bij de psychasthenie gaat het om adynamie, een ontbreken van activiteit ten overstaan van de `volheid' van de wereld.97 Bij de depersonalisatie staat de leegte en daarmee het gebeurtenisloze van de wereld centraal. Specifiek voor de dwangneurose evenwel is de omkering van de richting van de zelfwording, het richting kiezen naar het vormeloze en ongeordende. Zoals we zagen spreekt von Gebsattel in dit verband van Gestaltverlies. Vuil is `Ungestalt', on-orde. Het voortdurend moeten controleren van eigen activiteiten is gericht tegen de chaos die overal op de loer ligt. Op twee aspecten dient hier te worden gewezen: op de typische tijdsstructuur die hier zichtbaar wordt en op het proces van ik-splijting dat ten grondslag ligt aan de dwangneurotische werkelijkheidsbeleving. Beide aspecten dragen bij aan de specificieke verschijningswijze van de dwangneurose. 95

Von Gebsattel (1954c), 128. Letterlijk: "..das Inbegriff aller gestaltauflösenden Potenzen des Daseins"; von Gebsattel (1954c), 127. 97 De fobie is een reactie op het adynamische karakter van de psychasthenie. Zo is de `Blickschwindel' (ruimtelijke desoriëntatie, duizeligheid) van de agorafobicus een reactie op de `Blickschwäche' van de psychasthene constitutie. De fobicus wordt als het ware overweldigd door de zichtbare `volheid' (`Fülle') van de wereld in de drie dimensies van hoogte, breedte en diepte. Zijn asthenie bestaat in het onvermogen zich de wereld visueel toe te eigenen en daarin door te dringen. De pathische zijde, zien als visueel `wedervaren' van de wereld, is niet in balans met de actief-ingrijpende zijde, het kijken. Beide verenigen zich niet in een waarnemingsact waarin de visuele betrekking tot de wereld gestalte krijgt en symbolische ruimte-kwaliteiten worden ontsloten. Als gevolg hiervan krijgt de volheid van de wereld geen perspectief, aldus von Gebsattel. Het zichtbare wordt een ongeordende en verwarrende massa, materie zonder visuele vorm. Ook hier ligt het ongevormde dus ten grondslag aan de angst (von Gebsattel 1954b, 54vv.; voor een zeer recente verwante beschouwing, vgl. Kraus 2000). Von Gebsattel's analyse herinnert in de verte aan Levinas beschrijving van het `il y a' als een overweldigd worden door een `gekrioel van punten' 48 96

Kenmerkend voor de dwangneurose is niet slechts dat de wereld als afstotend en bedreigend wordt ervaren vanwege de macht van de ‘Ungestalt’ (de on-orde als primaire verstoring), maar vooral ook dat de dwangneuroticus er alles aan doet om die macht ongedaan te maken (de verdediging tegen de on-orde). Als er iets is dat de dwangneuroticus kenmerkt, dan is het wel dat hij handelt; of althans activiteiten ten toon spreidt, rusteloos, in een cirkel, eindeloos herhalend: wassend, boenend, tellend, controlerend, denkend en twijfelend, net zo lang tot elk alternatief z'n zin verloren heeft. Steeds weer gaat er tijd verloren. Vruchteloos is men bezig de verloren tijd in te halen. Schuld hoopt zich op en kan nimmer ongedaan worden gemaakt. Het gaat hierbij ten diepste niet om klokketijd, maar om de levenshistorische tijd, het organische en voor de betrokkene unieke verband van vroeger, nu en later. De over zichzelf heen grijpende grondrichting van het bestaan, de gerichtheid op de toekomst, maakt plaats voor een telkens weer opnieuw beginnen. De vloeiende beweging in de richting van het levensontwerp stokt in de gesaccadeerde uitvoering van het geïsoleerde fragment. Het nietkunnen-stoppen, het moeten-herhalen, correspondeert aldus met een fractionering van de tijd, tot deze laatste niet meer is dan een aaneenrijging van nu-punten.98 Von Gebsattel meent dat de zin van genoemde fractionering hierin bestaat dat zij een uiterste poging is om de omkering van het wordingsproces onder invloed van de `Anti-eidos' ongedaan te maken. In plaats van verder te regrediëren stokt de levenshistorische tijd – als een langspeelplaat die in een groef blijft hangen. Het leven lost op in de voorhandenheid van een betekenisloos nu, dat zich zonder innerlijk verband aaneenrijgt tot een reeks losse punten. Von Gebsattel zegt het niet, maar in feite is hier sprake van een destructie van de tijd – als een laatste remedie tegen levenshistorische regressie. Daarmee is de dwangneurose ook te betitelen als een stoornis in het kunnen handelen. Strikt genomen is het dwangneurotisch handelen immers geen handelen meer, maar een doen zonder dat er werkelijk iets gebeurt. Structuurtheoretisch ligt hieraan een splijting van de persoonlijkheid ten grondslag. Deze splijting wordt gekenmerkt door een "uiteentreden van de

(Levinas 1947; vgl. 1974). 98 Von Gebsattel (1954c), 110. 49

willekeurige en de (levens)historische grondslag van het handelen”.99 Willekeurige activiteiten hebben hun aansluiting bij de levensgeschiedenis verloren. Uitwendig gezien mankeert er niets aan het functioneren. Maar het contact met de innerlijke geschiedenis is verloren geraakt. Voor de ik-zelf relatie betekent dit dat het handelen geen uitdrukking meer is van een zich ontvouwend levensontwerp. Naar de wereld toe betekent het dat de dwangneuroticus de wereld niet vult met zijn daden. Diens wereld wordt wel beleefd maar niet geleefd. Het handelen mist levenshistorische zin. 100 Vandaar dat het dwangneurotische beleven iets onwerkelijks heeft, realiteitsgehalte mist, ontwereldlijkt is. Deze splijting kan worden uitgelegd als uitdrukking van een verlies aan synthetischordenende kracht van het ik. Anders evenwel dan bij de melancholie, de paranoïdie en de psychasthenie blijft bij de dwangneuroticus het sturend vermogen ("Richtkraft") van de persoonlijkheid bewaard. Anders zou het verzet van de dwangneuroticus niet zo fanatiek kunnen zijn.

Samenvattend en evaluerend: ongetwijfeld behoort het hier besproken opstel, samen met dat

99

Von Gebsattel (1954c, p. 116) spreekt van het “Auseinandertreten der willkürlichen und der Geschehensgrundlage der Aktivität". Hij onderscheidt in dit verband tussen (a) "dissoziative Spaltung"; deze wordt bij schizofrenen aangetroffen en leidt tot een volledige isolering van psychische functies onderling en bijgevolg tot een vernietiging van de mogelijkheid tot zelfverwerkelijking; (b) "funktionelle Spaltung"; deze vinden we bij de zogenaamde conflictneurosen; ze impliceert een versmalling en beperking van de zelfverwerkelijking, maar geen opheffing van de zelfverwerkelijkingstendens als zodanig; (c) "sejunktive Spaltung"; deze zit tussen beide bovengenoemde in en is kenmerkend voor bepaalde vormen van melancholie, psychasthenie met depersonalisatie, naast zware gevallen van dwangneurose (ibidem, 116-117). Overigens onderscheidt von Gebsattel hier tussen de regels door twee vormen van dwangneurose, een lichte vorm die thuishoort bij de conflictneurosen en een zware vorm die past in het rijtje van stoornissen dat gekenmerkt wordt door sejunctieve splijting. Het onderhavige betoog heeft betrekking op deze laatste, zware vorm. Binswanger (1947b, 213) stelt zelfs dat hij ervan overtuigd is dat sommige van de door von Gebsattel beschreven patiënten schizofreen zijn! 100 Op de achtergrond speelt hier het onderscheid tussen levensfunctie en innerlijke levensgeschiedenis van de jonge Binswanger. Onder levensfunctie verstaat Binswanger het uitwendig constateerbare functioneren van de mens als bio-psychisch organisme. De term innerlijke levensgeschiedenis verwijst naar de bron en het centrum van de belevingen, de geestelijke persoon, die garant staat voor de innerlijke geestelijke samenhang (“den inneren geistigen Zusammenhang") van de belevingsinhouden (Binswanger 1947a, 53, 57; dit opstel dateert overigens al uit 1924). Het concept van levensfunctie gaat terug op de natuuropvatting van Aristoteles, terwijl Augustinus, Dilthey en Scheler de achtergrond vormen voor Binswanger's conceptie van de innerlijke levensgeschiedenis. 50

over de psychasthenie, tot de hoogtepunten in de antropologisch-psychiatrische literatuur. 101 Von Gebsattel slaagt er in de realiteit van het dwangneurotische beleven welhaast tastbaar te maken, ook op de pagina's waar zijn beschouwingen zich in theoretisch-antropologische zin verdiepen. Dat kan niet anders dan als een grote verdienste worden aangemerkt. Von Gebsattel houdt het typische van de dwangneurose en de psychasthenie niet slechts voor een kwestie van kleur. Integendeel, zijn streven is er op gericht het typische in structureelantropologische zin te duiden. Bij de dwangneurose vallen dan vooral de tendens naar het vormeloze, het frenetieke verzet daartegen en de typische verhouding tot de tijd op; bij de psychasthenicus de adynamie en de typische verhouding tot de ruimte (vgl. noot 97). Beide stoornissen worden daarnaast gekenmerkt door een subtiele vorm van derealisatie, die te herleiden is tot een gedeeltelijke (`sejunktive') splijting van het ik. Als gevolg hiervan raakt de verbinding tussen het handelen en de innerlijke levensgeschiedenis verbroken en stokt de ontvouwing van de levensgeschiedenis. Het meest opvallende is misschien nog wel het sterke accent op de angst als macht. De wereld van de dwangneuroticus wordt gekenmerkt door een sterk destructieve dynamiek, een dynamiek met welhaast demonische trekken. De dwangneuroticus wordt achtervolgd door een afstotende en bedreigende chaos, die zich als macht openbaart. We mogen hier wellicht een parallel trekken met onze casus (paragraaf III.2.). Toen viel al op hoezeer het verstaan van de angst gepaard gaat met de activering van een krachtenveld met een splijtende werking: de verschillende betrokken partijen dreigden uiteen gedreven te worden. Verstaan is: pogen het uiteen gedrevene en verstrooide bijeen te brengen. Zolang dat niet gebeurt is er geen angst. De dwangneuroticus heeft een betrekkelijke rust zolang hij niet gestoord wordt in de uitvoering van de rituelen. Het staken daarvan roept angst op. Staken van het zinledige handelen teneinde het contact met de levenshistorie te herstellen is een eerste stap op weg naar het ongedaan maken van de splijting. Zo bezien moet de macht worden gelocaliseerd in het splijtingsproces zèlf. Angst is daar niet zozeer het gevolg van, alswel de onmiddellijke manifestatie. Angst, zo zouden we von Gebsattel kunnen parafraseren, is de 101

Von Gebsattel (1954b). We gaan aan dit laatste opstel voorbij, niet alleen om ruimte te sparen, maar ook omdat von Gebsattel zijn betoog hier opbouwt aan de hand van een zeer uitzonderlijke casus, welke bovendien ontleend is aan een werk van Hufeland uit 1809. 51

fenomenale uitdrukkingsvorm van wat in structureel-antropologische termen splijting wordt genoemd. Secundair hecht de angst zich aan tastbare en concrete voorwerpen. Ze wordt vrees. In principe gaat het hier om een poging de macht van de angst ongedaan te maken: de concretisering en objectivering hebben als functie de angst tot hanteerbare proporties terug te brengen. Het gaat daarbij om een beweging van de angst vandaan, van de centrale angst (ik-zelf relatie) naar meer perifere en objectgebonden angsten. Uiteindelijk is deze beweging, dit verweer, niet afdoende en gaat het slechts om een verplaatsing. De splijting verplaatst zich naar de wereld. De wereld valt uiteen in wereld en tegen-wereld. De tegenwereld krijgt macht naar de mate van de angst, dat is: naar de mate van splijting. Het schijnhandelen van de dwangneuroticus bevestigt die splijting slechts.

III.6

BESPREKING EN CONCLUSIE

Geeft het bovenstaande een antwoord op de vraag wat het in de angst is dat zich tegen haar beleving, tegen behandeling en tegen theoretische doordenking verzet? Ik meen van wel. Als angst de onmiddellijke manifestatie is van splijtende krachten in de sfeer van de ik-zelf verhouding dan is het onvermijdelijk dat pogingen om dichter bij de angst te komen deze splijtende krachten activeren. Dichter bij de angst komen betekent dan zoveel als: dreigend structuurverlies; een zich blootstellen aan de krachten van het vormeloze; opheffing van de ikzelf verhouding. In uiterste zin betekent het de onmogelijkheid zich tot de angst te verhouden: het zich-tot-zichzelf-verhouden lost op in de angst. Wat dan rest is één en al angst, dissolutie, volstrekte verlorenheid, een machteloos overgeleverd zijn aan de krachten van de chaos. Zover komt het niet bij de dwangneurose, maar tijdelijk soms wel bij de acute psychose en bij de psychotische depressie (melancholie). Toch heerst ook dan de chaos niet volstrekt en continue. Meestal is er bij vlagen enig zelfbesef en besef van de situatie. Rapportage achteraf blijkt vaak althans ten dele - mogelijk. Soms is het mogelijk flarden van het psychotische beleven te integreren. We mogen hier opnieuw uit concluderen dat angst in de volle zin des woords - continue 52

en allesbeheersende angst - een mens aan de grens van het ervaarbare brengt. Door die grens te naderen, ook en juist in de sfeer van de affectiviteit, wordt het fundamentele karakter van het zich-tot-zichzelf-verhouden duidelijk. 102

Dan, de angst zelf. Hoe fundamenteel is zij? Hoe dient ze te worden getypeerd? En, is het mogelijk om het specifieke van de psychopathologie van de angst in structureel-antropologische termen te vatten? Om met dit laatste te beginnen, met name bij von Gebsattel wordt de worsteling met dit vraagstuk voelbaar. Van de Werdenshemmung zegt hij zelf al dat deze een te algemene noemer is om het specifieke van de dwangneurose te vatten. De indeling in drieërlei vorm van splijting in het proces van zelfwording betekent wel een nadere toespitsing, maar deze toespitsing is niet specifiek genoeg, ze omvat nog steeds stoornissen als de melancholie, de psychasthenie en depersonalisatie. Uiteindelijk blijkt het specifieke van de dwangneurose te berusten op twee punten:

(a)

de omkering van de richting van het wordingsproces; en

(b)

de typische afweerstructuur, te weten de fractionering van de tijd en de stoornis in het kunnen-handelen.

Beide punten staan – als argument voor de specificiteit – niet niet erg sterk. Met betrekking tot de omkering van de richting van het wordingsproces kan men zich afvragen of splijting niet zelf al levenshistorische regressie impliceert. Anders gezegd: wat voor proces zou het splijtingsproces verder nog moeten compliceren om remming (psychasthenie) te doen overgaan in regressie (dwangneurose)? Splijting impliceert immers zelf al dissolutie, een partieel overgeleverd-zijn aan de krachten van de chaos. Von Gebsattel legt veel nadruk op de macht van de angst bij de dwangneurose. Maar die macht berust op hetzelfde splijtingsproces dat ook de melancholie, de psychasthenie en depersonalisatie verklaart. En wat betreft het tweede punt,

102

In mijn Leidse oratie heb ik betoogd dat een dergelijke grens zich niet alleen in de ervaring maar ook in het denken voordoet, in de zin van een onmogelijkheid de oorsprongsloosheid te denken (Glas 1993b). 53

de typische afweerstructuur: deze kan zelf niet meer worden gezien als fundamenteel in de door von Gebsattel bedoelde zin. Structuurtheoretisch ligt aan de afweer immers “het uiteentreden van de willekeurige en de levenshistorische grondslag van het handelen” ten grondslag, dat is: de ik-splijting. De afweer is een reactie op deze primaire stoornis, ze is misschien wel typerend maar niet funderend. Samenvattend en tot een voorlopig oordeel komend: angst verschijnt hier in de eerste plaats als een grondrichting van het (menselijk) bestaan. Deze grondrichting presenteert zich als een dreigend of feitelijk verval van het zich-tot-zichzelf-verhouden. Een verband tussen deze grondrichting en specifieke psychopathologische syndromen kan niet zonneklaar worden aangetoond. Veeleer, zo interpreteren wij deze psychopathologen, moet de specificiteit in de typische reactie op de grondstoornis worden gezocht.

Wat betreft de nadere typering van deze grondrichting: deze ontsnapt op het eerste gezicht aan nadere bepalingen. Ze is met andere woorden niet gebonden aan een bepaalde zijnswijze of modus van functioneren. De angst vertoont een dynamiek die alle bestaansdomeinen doortrekt. Dat maakt dat een vakwetenschappelijke benadering aan de angst gemakkelijk tekort doet. Het vakwetenschappelijke perspectief is immers niet gericht op het geheel, maar op een bepaald aspect of onderdeel. Tegelijk - en dat is het boeiende - is deze grondrichting sterk vervlochten met de symptomatologie in de diverse bestaansdomeinen en modi van functioneren. Angst blijkt met andere woorden steeds weer een voluit empirisch fenomeen te zijn, dat als empirisch fenomeen heenwijst naar dat wat door de vakwetenschap niet meer omvat kan worden. Dat verklaart de eigenaardige status van termen als grondstoornis en grondrichting. Het gaat hier inderdaad om begrippen aan de grens van de vakwetenschap. Deze grensbegrippen hebben in de hier besproken literatuur niet in de eerste plaats een kentheoretische strekking, of een transcendentale status in Kantiaanse of Husserliaanse zin. Primair duiden ze op een grens in de beleving: op de bodem van de angst heerst de onmededeelbaarheid (van de angst), dat wil zeggen de opheffing van iedere mogelijkheid van communicatie, en daarmee ook de onmogelijkheid van het zich-tot-zichzelf verhouden. Genoemde grens fungeert in tweede instantie als heenwijzing naar een antropologische structuur die door de vakfilosofie wordt 54

onderzocht en waarvan in de kliniek een vermoeden bestaat. Die antropologische structuur is de ik-zelf verhouding. Deze biedt het kader dat progressieve en regressieve tendenzen ten aanzien van het levensontwerp zichtbaar èn mogelijk maakt. Mijn eigen visie sluit hier bij aan. De term angst duidt - als grensbegrip - in de eerste plaats op een belevingsrealiteit waarvan de kwaliteit aan de vakwetenschap ontsnapt. In de kliniek wordt gepoogd deze belevingsrealiteit – door zich te concentreren op achterliggende fundamentele bestaansthema’s – te verwoorden en vast te houden (vgl. III.2-III.5) Genoemde belevingsrealiteit is in de tweede plaats ingebed in een structuurgeheel angst als biotisch, psychisch, sociaal en existentieel fenomeen - waarvan de samenhang opnieuw aan de vakwetenschap ontsnapt; een samenhang die de vakfilosofie poogt te verwoorden (vgl. IV.4). Angst heeft in de derde plaats een antropologische diepte, die zich toont als de angst wordt betrokken op de structuren die haar mogelijk maken. Vakfilosofie verdiept zich hier in wijsgerig antropologische en systematisch wijsgerige zin. Angst berooft de mens van zijn vrijheid. Juist in de angst wordt zichtbaar hoezeer de vrijheid een structureel verankerde kwaliteit van het menselijk bestaan is. Angst isoleert de mens van anderen en doet hem vervreemden van zichzelf. Wie leeft in de ban van de angst, leeft in isolement. Dat wijst indirect op de fundamentele betekenis van het verbonden-zijn met anderen en het in contact staan met zichzelf. Kortom, angst is enerzijds onverbrekelijk met het menszijn gegeven: geen zelfontplooiïng, geen verbondenheid met anderen en de omringende wereld, zonder dat er ook angst is. Angst duidt anderzijds op de dreigende mogelijkheid van het instorten van de structuren die deze vrijheid, verbondenheid en vertrouwdheid mogelijk maken en in stand houden. De antropologische benadering in de psychiatrie richt zich in hoofdzaak op de eerste twee fasen van dit onderzoek, met andere woorden op de fijnzinnige beschrijving van belevingsrealiteiten en op de analyse van het structuurgeheel dat de angst is. Hierop zullen wij ons in het nu volgende concentreren.

Tot besluit, is de verwijzing naar het verval van de ik-zelf relatie niet eenzijdig? Impliceert het 55

bovenstaande dat op de bodem van alle angsten de psychotische angst huist? Kunnen alle (pathologische) angsten ergens op de glijdende schaal van het verval van de ik-zelf relatie worden gelocaliseerd? Feitelijk gaat het hier om twee vragen: of naast de ik-zelf relatie niet ook de relatie tot anderen en tot de wereld in de angst betrokken is; en vervolgens of naast het structurele gegeven van het verval van de ik-zelf relatie niet ook een meer kwalitatieve differentiatie mogelijk is, bijvoorbeeld in de vorm van een typologie van basale angsten. Wat betreft het eerste: angst werpt mensen op zichzelf terug; dat maakt dat de aandacht zich als vanzelf richt op het zich-tot-zichzelf-verhouden. Maar dat betekent niet dat in de angst het zich verhouden tot anderen en tot de wereld van secundaire betekenis is. Deze verhoudingen zijn, om een term van Heidegger te gebruiken, ‘gleichursprünglich’ (even oorspronkelijk) – en daarom onlosmakelijk met elkaar verbonden. Er bestaat zoiets als een angstig wereldontwerp dat zich leent voor antropologisch-psychiatrische duiding. Praktisch gesproken worden deze aspecten van angst meestal pas zichtbaar als het leven zich ontvouwt en de risico’s zich doen gevoelen die inherent zijn aan vriend- en partnerschap en het deelnemen aan het maatschappelijke bestel. Met betrekking tot het tweede, de nadere differentiatie van de varianten van het verval van de ik-zelf relatie, kan om te beginnen worden opgemerkt dat reeds psychotische angst meerdere vormen kent, bijvoorbeeld melancholische (of: psychotisch depressieve) angst, paranoïde angst en vernietigingsangst. Vervolgens: het schema van de ene grondrichting (verticaal; met angst en zelfverwerkelijking als de respectievelijke polen) en de vele bestaansdomeinen (horizontaal; van het fysisch-biotische tot het religieuze) is te simpel. Aansluiting zou hier kunnen worden gezocht bij de dispositieleer, waarbij disposities als een soort intermediair fungeren tussen grondrichting en bestaansdomeinen. We zouden het ons zo kunnen voorstellen dat een bepaalde gedisponeerdheid tot angst zo sterk is dat deze een bepalende rol gaat spelen ten aanzien van de grondrichting. We kunnen hier denken aan disposities als vermogen tot hechting (anxious attachment), cognitieve organisatie (bijvoorbeeld een obsessieve cognitieve stijl), neiging tot dissociatie, maar ook temperamentsfactoren als harm avoidance of behavioral inhibition of aan hypervigilantie die aan bepaalde cues is

56

gebonden. 103 Voorts hangt vermoedelijk veel af van de precieze aard en `localisatie' van de breuklijn(en) in het zich tot zichzelf verhouden. Welk deel van het geordende geheel van functies wordt geïsoleerd en/of afgesplitst? Het antwoord op die vraag bepaalt wat in de angst centraal staat: de cognitieve verwarring, de innerlijke onmacht en het gebrek aan houvast, de eenzaamheid en isolatie, of de dreigende fusie met de omgeving. Op deze kwalitatieve differentiatie zullen we in het laatste hoofdstuk dieper ingaan. Eerst verdient echter de vraag de aandacht hoe de antropologische zienswijze kan worden ingebed in de psychiatrie.

103

Voor een fundamentele analyse in het Nederlandse taalgebied, toegepast op de biologische psychiatrie, zij verwezen naar Labooy (2000), die aantoont dat het dispositiebegrip de notie van vrijheid niet uitsluit, maar impliceert. 57

IV. IV.1.

DE STRUCTUUR VAN DE ANGST DRIE VRAGEN

We kijken terug en roepen een aantal vragen in herinnering die in de discussie tot nu toe naar voren kwamen. (1)

Is er een innerlijke noodzaak voor een antropologische benadering?

(2)

Hoe komt het dat de antropologische psychiatrie na een korte tijd van betrekkelijke bloei zo in de vergetelheid is geraakt?

(3)

Hoe verhoudt de antropologische thematiek zich tot andere aspecten van angst?

In dit hoofdstuk zal op elk van deze vragen achtereenvolgens worden ingegaan.

IV.2

INNERLIJKE NOODZAAK VAN DE ANTROPOLOGISCHE BENADERING

Over de innerlijke noodzaak van de antropologische benadering is in het voorgaande al het een en ander gezegd (III.1 en III.2). We kunnen dat nu zo samenvatten dat patiënt en arts in de klinische praktijk nogal eens merken dat allerlei verklarende hypothesen op zich wel hout snijden, maar dat desondanks iets wezenlijks tussen de vingers doorglipt (vgl. de casus uit het vorige hoofdstuk). Het is het zgn. atypische geval dat ons op het spoor bracht van de antropologische dimensie. We kunnen dit ook anders zeggen. Angst blijkt in de praktijk vaak een complex en gelaagd fenomeen te zijn. Achter de symptomen van de fobie of de obsessiefcompulsieve stoornis houdt zich vaak een andere, meer diffuse angst schuil. Deze diffuse angst is op het eerste gezicht moeilijk te benoemen. Ze is niet transparant en wordt soms alleen fysiek ervaren. Door geduldige observatie wordt na een tijdje vaak duidelijk dat deze onderliggende, diffuse angst te maken heeft met bepaalde fundamentele bestaansthema’s. De angst blijkt vaak een bestaansangst te zijn. Ik illustreer dat nog met een kort voorbeeld.

Mevrouw C. is een 36-jarige vrouw met al bijna vijftien jaar een forse sociale fobie en in het verleden ook een paniekstoornis. Angststoornissen komen ook in de familie voor. Meerdere behandelingen zijn mislukt: de gedragstherapie slaagde niet omdat zij een aantal malen de behandeling halverwege afbrak; psychodynamische psychotherapie bij verschillende 58

therapeuten leverde haar wel inzicht op, maar hielp haar niet af van het trillen van haar handen in gezelschap. Psychofarmaca hadden tijdelijk effect, maar patiënte staakte deze meestal te vroeg uit weerstand tegen – zoals zij het noemt – “dat gif in m’n lijf”. Het komt er eigenlijk op neer dat zij bang is voor behandeling. Hoe komt dat? In het gesprek met haar blijkt dat de symptomen al zo lang bestaan dat ze voor een deel ego-syntoon zijn geworden (dat wil zeggen: door haar als passend bij haar persoon worden beleefd). Daarnaast zegt patiënte bang te zijn voor symptoomverschuiving. Dat heeft ze ooit ook al eens gemerkt toen het trillen een poosje minder erg was en ze er een straatvrees voor in de plaats kreeg. Uiteindelijk evenwel blijkt haar angst voor behandeling met nog iets anders te maken te hebben, namelijk met haar sterke gevoel van onzekerheid en kwetsbaarheid en op haar vrees voor wie zij zal worden als ze geen trilfobie meer heeft. Deze onzekerheid en kwetsbaarheid kenmerken C.’s verhouding tot zichzelf en de wereld om haar heen. Maar ze is zich daar nauwelijks van bewust en kan het ook nauwelijks verwoorden. Wat niet verwoord kan worden, wordt uitgedrukt in het angstige gevoel dat aan de oppervlakte komt als de angst om te gaan trillen wat minder wordt. ‘Kan ik het leven wel aan?’, is het achterliggende thema. De trilfobie geeft houvast ten overstaan van een andere, meer basale angst. Het trillen beschermt tegen een diffuse bestaansangst.

De bestaansangst uit zich in dit voorbeeld niet zozeer in een atypisch klinisch beeld, maar vooral in weerstand tegen behandeling. Patiënte vermijdt deze angst tot elke prijs.

Ik sla even een zijpad in. De term ‘atypisch’ roept een associatie op met het veel besproken probleem van de comorbiditeit: het voldoen aan de criteria van meer dan één diagnostische categorie. Comorbiditeit is volgens sommigen een artificieel verschijnsel dat resulteert uit een te eenzijdige gerichtheid op de aan- of afwezigheid van symptomen. Soms wordt het frequent optreden van comorbiditeit – evenals overigens het veelvuldig gebruik van de mogelijkheid een stoornis (in de DSM) als `not otherwise specified' te classificeren – als argument gebruikt voor een dimensionele in plaats van categorale wijze van classificeren.104 Ik meen dat we op dit punt 104

Vgl. Glas (1991, 203-220), waar de literatuur over angst als dispositie wordt gerefereerd. Dispositionele termen komen zowel in de omgangstaal als in de vakwetenschap voor en hebben in beide een verschillende betekenis. In de vakwetenschap dient minstens onderscheiden te worden tussen dispositie in de zin van toestandsduur, dispositie in 59

nog een stap verder moeten zetten. Het fenomeen comorbiditeit pleit namelijk niet alleen voor een dimensionele benadering – al dan niet als aanvulling op de hanteerbaarder categorale benadering – maar ook voor een serieus nemen van de antropologische dimensie van angst, te weten angst als grondrichting of als uitdrukking van het grondplan of bestaansontwerp vanwaaruit het menselijke bestaan geleefd wordt. Deze grondrichting kan zich klinisch als een palet van naast elkaar bestaande syndromen manifesteren, bijvoorbeeld – zoals boven – als een paniekstoornis met agorafobie (in remissie), een sociale fobie en een vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Disposities en grondrichtingen kunnen intussen niet aan elkaar worden gelijk gesteld, ook al liggen ze in elkaars verlengde. Grondrichtingen bepalen het totaal van iemands functioneren, disposities betreffen slechts een deel daarvan. Stern, die de aristotelische term ‘entelechie’ gebruikt voor wat hier grondrichting genoemd wordt, bedoelt iets dergelijks als hij disposities onzelfstandige ‘deelstralen’ van de ‘ene persoonlijke entelechie’ noemt.105 Ik volg Stern niet in zijn gebruik van de term entelechie; het gaat me hier om de analoge thematisering van de verhouding tussen dipositie en grondrichting.

Een indirecte aanwijzing voor de noodzaak van een antropologische benadering bleek tenslotte gelegen te zijn in de vermijding van de angst zelf, zowel op theoretisch als op belevingsniveau. Dan gaat het over allerlei fysieke verschijnselen en de perceptie daarvan, over subjectieve belevingen en interacties. Er zit kennelijk iets in de angst dat zich tegen beleving en theoretische reflectie verzet. Net als de fobicus en de dwangneuroticus voor deze angst vluchten door zich vast te klampen aan een perifere objectivering, zo lijkt de theorie te vluchten naar bepaalde, min of meer specifieke en concrete manifestaties van angst. Tegen deze tendens ingaan betekent: aandacht schenken aan de angst zelf, toenadering zoeken tot haar verlammende macht en haar structuur oplossende werking, in een poging zo haar realiteit en diepte te peilen. Naar mijn indruk is dat de kern van de antropologische benadering.

de zin van (psychometrisch te bepalen) factor, en dispositie in biogenetische zin. 105 .. "unselbständige Teilstrahlen der einen persönlichen Entelechie"; Stern (1935), 112. 60

IV.3.

DE MARGINALISERING VAN DE ANTROPOLOGISCHE PSYCHIATRIE

Hoe komt het dat de antropologische psychiatrie na een korte tijd van betrekkelijke bloei zo in vergetelheid is geraakt? Von Gebsattel gebruikt ergens het beeld van een berg waarvan de toppen door wolken aan het zicht onttrokken worden. 106 Angst heeft een ‘hoogte’ die zich gewoonlijk aan het zicht onttrekt. De context maakt duidelijk dat von Gebsattel hier doelt op de ervaring van de angstlijder. De metafoor past echter ook goed bij een gangbaar beeld van de antropologische psychiatrie. Deze zou, parafraserend, van de diagnosticus vragen dat deze als een bergbeklimmer het van de grond af zichtbare traject doorloopt en zich vervolgens door de wolken – ver van de bewoonde wereld – een weg naar de top baant. Een dergelijke perceptie van de antropologische psychiatrie – als onaards en verheven – doet de laatste uiteraard geen goed en zet gemakkelijk kwaad bloed. De vijandigheid en het dédain waarmee existentiële terminologie en antropologische beschouwingen nog steeds worden bejegend, doen vermoeden dat inderdaad op een of andere manier dit beeld toch is blijven hangen. En ik geef toe: er is op de klassieke, met name Duitse antropologische psychiatrie in dit opzicht het nodige aan te merken. Ze is nogal eens speculatief. Met name op het punt van de intersubjectieve toetsbaarheid heeft ze een lange en pijnlijke voorgeschiedenis.107 De toon is soms stellig en hier en daar zelfs elitair en enigszins uit de hoogte; de begripsvorming is niet altijd even duidelijk, soms regelrecht obscuur; en, last but not least, het onderscheid tussen filosofie en psychiatrie wordt nogal eens veronachtzaamd. Intussen is de antropologische psychiatrie veertig jaar na dato terug bij af, zeker in het Nederlandse en het angelsaksische taalgebied. 108 Nogmaals, hoe komt dat? Gaat het louter om 106

Von Gebsattel (1954a), 384: "Doch wie die Berggipfel häufig im Nebel stecken, bleibt auch diese Spitze der Angst den meisten Menschen verborgen ohne deswegen nicht vorhanden oder unwirksam zu sein. Zur Natur der menschlichen Angst gehört geradezu, daß ihr eigentlicher Sinn sich dem Bewußtsein des einzelnen zu entziehen vermag, daß der vordergründige oder periphere Ängste die Grundangst verschleiern.” [Echter, zoals bergtoppen vaak in de nevel gehuld zijn, zo blijft ook de top van de angst voor de meeste mensen verborgen, zonder daarmee overigens niet aanwezig of onwerkzaam te zijn. Het behoort juist tot de aard van de menselijke angst dat haar eigenlijke betekenis in staat is zich aan het bewustzijn van de enkeling te onttrekken, met andere woorden dat de angst die op de voorgrond staat of perifeer is, de grondangst versluiert]. 107 Vgl. Kuilman (1971), o.a. 175. 108 Men vergisse zich overigens niet in de invloed die de fenomenologie nog steeds heeft in de Franse, Italiaanse en in iets mindere mate Spaanse psychiatrie. Vgl. bijv. Tatossian (1979) voor wat betreft het Franse taalgebied. 61

de wijze waarop de antropologische psychiatrie zich presenteerde? Gaat het om een bepaalde perceptie, of gaat het om meer? Ik meen dat het laatste het geval is. In de eerste plaats is de psychiatrie zelf sterk veranderd. Dat is zo evident dat we er nauwelijks woorden aan vuil hoeven te maken. Nadrukkelijk poneert zij zichzelf als medische discipline. Objectiverende benaderingen nemen een steeds belangrijker plaats in in het dagelijkse werk. In het onderzoek ligt een sterk accent op de biologische aspecten van psychopathologie. In het denken over therapie gaat het over effectiviteit en efficiëntie; kwaliteitsmaten tellen pas mee als ze kwantitatief kunnen worden gerepresenteerd. In deze beweging lijkt er geen plaats te zijn voor een antropologische benadering. Zo is het onduidelijk of de antropologische benadering helpt, of ze werkt. In termen van vaststelbaar nut en meetbaar effect lijken haar papieren niet al te sterk. Ze heeft geen doelen waaraan concreet gewerkt kan worden en geen output criteria als houvast voor management en beleid. Daarbij komt dat ze geen methoden en technieken heeft opgeleverd en – afgezien van de Daseinsanalyse – ook geen school waarin een bepaalde grondhouding en daarbij passende vaardigheden worden aangeleerd. Ook doet ze een beroep op de intuïtie en klinische blik. Het gaat hier om punten waarin de psychoanalyse en de Rogeriaanse benadering, die op dit moment toch ook bepaald geen modieuze stromingen zijn , de antropologische psychiatrie lijken te hebben voorbij gestreefd. De psychoanalyse heeft in elk geval een eigen methode, die van de vrije associatie. Ook heeft ze een eigen domein, dat van de onbewuste strevingen en verlangens en daarmee verbonden conflicten. De antropologische benadering lijkt, op het eerste gezicht, zowel een domein als een methode te missen. Als verklaring voor de marginalisering van de antropologische psychiatrie moge het bovenstaande volstaan. Wat anders is of deze bezwaren valide zijn en zonder meer moeten worden geaccepteerd. Zelf deel ik een aantal van de reserves tegen de antropologische benadering, met name de soms te grote stelligheid waarmee intuïties voor algemeen geldig worden verklaard en de vermenging van vakfilosofisch en klinisch inzicht. Anderzijds meen ik dat deze benadering een heilzaam tegenwicht biedt tegen het vermeende monopolie van een louter objectiverende benadering.

Overigens speelt in Frankrijk het tijdschrift Évolution psychiatrique (vernoemd naar Bergson’s ‘évolution 62

Het is moeilijk hier met nuance te spreken. In mijn optiek sluit het antropologische inzicht objectiverende benaderingen namelijk op zich niet uit. Integendeel. Dat komt omdat de antropologische benadering op verschillende niveaus van conceptualisatie een verschillende betekenis heeft; en omdat er verschil bestaat tussen objectivering en objectivisme. In de volgende paragraaf zal dit verder worden uitgewerkt. Hier merk ik er alvast het volgende over op. Op het meest fundamentele niveau, dat van de paradigmata die het geneeskundig handelen bepalen, kán er sprake zijn van perspectieven die elkaar uitsluiten. Of dit op de andere niveaus – van de kliniek en van de vakwetenschap – ook zo is, hangt af van de vraag in hoeverre vakwetenschappers en clinici zich voegen naar het heersende paradigma. In de praktijk is er op dit punt nogal eens een verschil tussen leer en leven. Als er op het meest fundamentele niveau, dat van de vakfilosofie van de geneeskunde, sprake is van een botsing, dan is die botsing vooral te danken aan het feit dat de objectiverende benadering wordt verabsoluteerd. Objectivering gaat dan over in objectivisme. In de objectivistische visie op de geneeskunde is het meest wezenlijke aan de patiënt de biologische dysfunctie. In die visie is het corrigeren van dysfuncties de essentie van de medische praktijk. Zo’n benadering strijdt uiteraard met de antropologische benadering. Deze laatste legt immers juist de nadruk op het samenspel van biologische, psychische en sociale factoren als uitdrukking van een bepaalde bestaansoriëntatie. Bovendien legt ze het primaat bij de kliniek en niet bij de vakwetenschap of de techniek. In de praktijk wordt de objectivistische soep echter vaak veel minder heet gegeten dan ze wordt opgediend. Op het niveau van de vakfilosofie komt dat tot uitdrukking in het feit dat het objectivistische ziektebegrip sterk omstreden is. Zo is er een vrij brede erkenning van het feit dat ziekte een normatief concept is en dat die normativiteit niet louter in biologische termen kan worden uitgedrukt. 109 Op het niveau van de vakwetenschap komt het tot uitdrukking in het includeren van allerlei niet aan de biologische dysfunctie gerelateerde elementen in de classificatie van ziekten. Op het niveau van de klinische praktijk stuiten we op het gegeven dat clinici hun diagnostiek en behandeling individualiseren en dat in dit individualiseren allerlei inzichten een rol spelen die meer met de context, de persoonlijkheid van de patiënt en wat voor

créatrice’) een belangrijke rol in het onderhouden van deze traditie. 63

hem of haar ‘het beste’ is te maken hebben dan met de dysfunctie op zich.110 Ik kom hierop terug in de volgende paragraaf. Eerst wil ik nog iets kwijt over het bezwaar dat de antropologische benadering geen methode en geen domein kent. Het minste dat gezegd kan worden is dat de antropologische benadering een eigen gezichtspunt had en heeft. Nimmer preekte zij een methodisch anarchisme. Het eigene van de antropologische benadering bestaat er in dat ze zich concentreert op bepaalde belevingen en gedragingen, in een poging die als een geheel te vatten; met – in tweede instantie – de hoop en verwachting daarmee iets te ontwaren van achterliggende, meer fundamentele structuren, patronen of elementen daarvan. Van die structuren en patronen geldt dat ze zich in eerste aanleg onttrekken aan traditionele empirische benaderingen (wat niet wil zeggen dat aspecten ervan niet empirisch onderzocht zouden kunnen worden) en dat ze tegelijk ook niet veronachtzaamd kunnen worden, omdat ze het raamwerk vormen vanwaaruit de samenhang van de verschijnselen geduid kan worden. Het opsporen van die structuren en patronen is precair en de resultaten blijven tentatief, maar ze spelen wel een rol op de onderscheiden niveaus van conceptualiseren (kliniek, vakwetenschap, vakfilosofie). Wat betreft het subjectieve karakter van de antropologische benadering is het goed nog op het volgende te wijzen. Er zijn argumenten om aan te nemen dat de mentale processen die in de antropologische benadering centraal staan (inleven, afstand nemen, het geheel vatten), ook een belangrijke rol spelen in activiteiten die op het eerste gezicht weinig met antropologische psychiatrie te maken hebben, bijvoorbeeld in het diagnostische proces en in psychotherapie.111 In de praktijk is het diagnosticeren vaak allerminst een hypothetisch-deductieve activiteit die in expliciete vorm wordt beoefend. Clinici hebben vaak binnen een minuut een indruk van wat er aan de hand is, de rest van de tijd besteden zij aan het uitsluiten van andere mogelijke diagnoses. Ervaren clinici hebben een catalogus van prototypische gevallen in hun hoofd. Van die catalogus maken zij impliciet en meestal zonder bewuste inspanning gebruik. Voor 109

Vgl. Agich (1983), Cassell (1976), Fulford (1989). “Our review shows that there are many determinants of clinical action besides research evidence, including educational, patient, administrative, and economic influences”, aldus Lomas en Haynes (1988). 110

111

Er is buitengewoon weinig geschreven over deze denkprocessen. Voor uitzonderingen, vgl. onder anderen Feinstein (1967), Schön (1982), Eddy (1990), Berg (1997; 1998). 64

psychotherapeuten geldt hetzelfde; ze herkennen een bepaalde intrapsychische verhouding of de dynamiek van een bepaald soort gesprekssituatie, inclusief de valkuilen en de mogelijkheden om te interveniëren. Hoe meer ervaring, hoe rijker de catalogus. Het prototype fungeert daarbij als achtergrond en impliciet referentiepunt in het zoekproces. Natuurlijk is er in het diagnostisch proces een fase waarin er op een meer expliciete en externe manier getoetst moet worden, bijvoorbeeld door toepassing van classificatiecriteria of van een diagnostische test. Maar aan die toetsing gaan de vaak zo belangrijke eerste indrukken vooraf. Hetzelfde geldt voor de psychotherapeut. Ook deze toetst zijn of haar vermoedens, nu eens in het gesprek zelf – door rechtstreeks vragen te stellen en door te letten op verbale en nonverbale reacties op bepaalde interventies – en dan weer door te onderzoeken of een bepaalde hypothese past bij het levensverhaal of bij het verloop van de therapie. De bedoeling van deze opmerkingen is tweeërlei. Als de impliciete en meer intuïtieve fase van het kenproces in het geval van klinische diagnostiek en psychotherapie niet gediscrediteerd wordt maar erkend als een legitiem onderdeel van dit proces, dan kan wellicht ook het expliciteren van antropologische intuïties worden beschouwd als een legitieme wijze om aspecten van de klinische realiteit onder woorden te brengen. Uiteraard dienen die intuïties dan ook waar mogelijk getoetst te worden, liefst zo veelzijdig mogelijk, dat wil zeggen door feedback op interpretaties in het gesprek zelf, door consistentie te zoeken binnen het ziekteverhaal, door vergelijking met ziektegeschiedenissen van anderen en door kwalitatief en kwantitatief empirisch onderzoek. Daarmee is het tweede punt eigenlijk al aangeduid: de impliciete, meer intuïtieve fase van het zoekproces is volstrekt verweven met de expliciete fase waarin naar externe evidentie en validering wordt gezocht. Die explicitering maakt als zodanig deel uit van het antropologische handwerk. Externe toetsing kent de antropologische benadering – vanwege haar concentratie op het geheel – in veel mindere mate, maar aspecten van de antropologische bevindingen, bijvoorbeeld op het terrein van de persoonlijkheidsleer en de temperamenten, lenen zich zeker voor empirische toetsing. 112 112

De antropologische belevingstypen mogen niet zonder meer vereenzelvigd worden met de ideaaltypen van Max Weber of met psychometrische benadering van prototypische kennis (Cantor et al. 1980). Maar hier ligt wel een interessante mogelijkheid van toenadering; voor een aanzet vgl. Schwartz & Wiggins (1987a, b). 65

De antropologische benadering vraagt al met al om een combinatie van sensitiviteit, analytische scherpte en synthetische kracht. Ze is broos en kwetsbaar, omdat ze makkelijk kan ontaarden in onkritische navelstaarderij. Maar ze kan ook vergezichten openen en belangwekkende suggesties aandragen voor de klinische praktijk en het wetenschappelijk onderzoek. De antropologische benadering verdient naar mijn overtuiging erkenning als een manier van onderzoeken met een eigen recht. Van deze benadering kan en hoeft niet geëist te worden dat haar bevindingen eenzelfde tastbaarheid en eenduidigheid hebben als die van de empirische vakwetenschap. Aan de andere kant voer ik hiermee geen pleidooi voor een apart soort psychiatrie naast andere vormen van psychiatrie. De antropologische benadering is een poging om iets te laten zien van een laag in het begrijpen van de patiënt die zich moeilijk leent voor wetenschappelijke objectivering en die toch in het directe contact tussen arts en patiënt een cruciale rol speelt. De antropologische benadering heeft daarnaast een belangrijk heuristisch, hypothese-genererend potentieel voor de vakwetenschap. Deze benadering kan naast en in samenhang met andere vormen van diagnostiek en onderzoek worden gehanteerd. Twee suggesties dienaangaande. In de eerste plaats wil ik benadrukken dat de antropologische benadering is ingebed in de kliniek. Ze heeft een praktische spits. Het antropologische handwerk is ingebed in een houding van verwondering die op andere aspecten is gericht dan de wetenschappelijke verwondering. Dat betekent niet dat de antropologisch geïnteresseerde psychiater over een apart zintuig dient te beschikken, wel dat hij of zij het afstemmingsproces tussen arts en patiënt als zodanig – in zijn gelaagdheid – tot voorwerp van bezinning maakt. Boven merkten wij reeds op dat de antropologische benadering van angst primair een centrale belevingsrealiteit aan het licht probeert te brengen, centraal in de zin van: het geheel van het beleven en handelen bepalend. Concreet doet ze dat door zich voor die realiteit open te stellen en door die vervolgens te beschrijven. Pas in tweede instantie vindt de verbinding met algemenere noties plaats, zoals vrijheid, de ik-zelf relatie, individuatie, dood, tijd, (levens)ruimte. Het aureool van abstractheid en van ijdele speculatie lijkt mij in dit verband misplaatst. Abstract is wat anders dan moeilijk-teverwoorden. Antropologische psychiatrie begint in de klinische praktijk en kere daar ook weer toe terug. Minimaal betekent dat: een zich afstemmen op de realiteit van de ander, de 66

patiënt, zonder uitsluiting van bestaansdimensies. Om de gedachten te bepalen – men kan hier denken aan beschrijvingen waarin termen als levensontwerp, bestaansvorm, gestemdheid en grondrichting centraal staan. De grondstoornissen en -richtingen, zoals hier bedoeld, zijn dus geen abstracta in een psychiatrische metataal. Primair gaat het om belevingsrealiteiten, om gecondenseerde ervaringen. Pas in tweede instantie mondt deze fenomenologie van de ervaring uit in een typologie van bestaansvormen (of, zo men wil, levensontwerpen); generaliserende aanduidingen met andere woorden waarin bijvoorbeeld grondhouding en oriëntatie in de wereld tot uitdrukking worden gebracht. 113 Dat maakt de antropologische benadering bij uitstek een zaak van de klinische praktijk. 114 Ten tweede. Gewenst is een hervatting van het gesprek met de biologische psychiatrie. De houding van de antropologische psychiatrie ten opzichte van de biologische benadering van psychopathologie is op z’n zachtst gezegd ambigue geweest. Het biologische substraat werd niet zozeer vergeten of tussen haakjes geplaatst (zoals wel gebeurde door latere Daseinsanalytici), maar metaforisch veralgemeniseerd tot uiterst globale noties zoals ‘vitale onderstroom’ (Kronfeld 115), ‘endothyme grond’ (Lersch 116), `Tiefenperson' (von Gebsattel 117) of ‘Endon’ (Tellenbach 118). We mogen hier de doorwerking van vitalistisch gedachtengoed in zien, met E. Bergson 119 als grote reus op de achtergrond. Het komt er op neer dat de biologische bepaaldheid van allerlei vormen van psychopathologie kon worden erkend voor zover die bepaaldheid in vitalistische, deels ook aan de Gestalttheorie ontleende, termen kon 113

Dat maakt overigens ook de afstand tot de psychoanalyse betrekkelijk klein. Ook deze kent een typologie van neurosen en persoonlijkheidsprofielen. Modernere varianten van de antropologische benadering, zoals die bij angelsaksische vertegenwoordigers van de existentiële richting in de psychotherapie te vinden zijn, geven blijk van deze verwantschap. Zij hanteren een taaleigen dat zijn herkomst voor een belangrijk deel vindt in de psychoanalyse. Ik denk in dit verband aan het werk van Irving Yalom (1980; 1989), James Bugental (1987), Emmy van Deurzen-Smith (1988) en Hans Cohn (1997) (zie ook hoofdstuk V.3). 114 Daarnaast is er een antropologische psychiatrie in vakfilosofische zin, die de bevindingen uit de klinische praktijk en het vakwetenschappelijk onderzoek in verband tracht te brengen met algemeen-wijsgerige thema's (vgl. IV.4). 115 Kronfeld (1935). 116 Lersch (19642). 117 Von Gebsattel (1954a). 118 Tellenbach (1976); dit ‘endon’ heeft bij Tellenbach overigens een psychofysisch neutrale status (en is dus niet louter biologisch). 119 Bergson (1907); dit boek genoot met meer dan honderd drukken in de eerste helft van de 20e eeuw een immense populariteit. Bergson wordt door Levinas tot de vijf grootste filosofen ooit gehouden.. 67

worden geduid. Dit biologisch holisme kwam los te staan van ontwikkelingen in de moderne biologie (moleculaire biologie, populatie- en gedragsgenetica). Weerstand tegen een overwegend objectiverende, natuurwetenschappelijke benadering van de patiënt en van psychopathologie vormde de voedingsbodem voor dit uit elkaar groeien. Die weerstand ging zo ver dat de antropologische psychiatrie na de jaren dertig afscheid nam van het spreken over grondstoornissen, met als argument dat deze term een te somatische (=biomedische) connotatie zou hebben. Tot een structuurleer waarin aan de aard en kwaliteit van biologische processen recht kan worden gedaan, is het nadien nooit gekomen. 120 Al met al heeft de antropologische psychiatrie, ondanks haar anticartesiaanse inzet, met de biologische verankering van gedrag niet goed raad geweten. Het voert te ver hier gedetailleerd in te gaan op de mogelijkheden van toenadering van antropologische zienswijzen en (neuro)biologisch onderzoek. Dat hier aanknopingspunten liggen wordt zichtbaar in het werk van Edelman 121, Damasio 122 en Ramachandran 123. De laatste stelt onomwonden dat de neurowetenschap meer heeft geprofiteerd van de verbeeldingsvolle beschrijving van en verwondering over enkele afzonderlijk gevallen dan van decennia van onderzoek waarin data van grote aantallen patiënten werden gemiddeld. 124 Het lijkt er op dat de neurowetenschap het stadium van het ‘phenomena-driven’ onderzoek wil overslaan en zich zonder goede hypothesen wil zetten aan ‘science-driven’ onderzoek. Edelman stelt dat het huidige neurobiologisch inzicht, met concepten als ‘reentry’en ‘global 120

Vgl. Binswanger (1947b, 196-201), die in aansluiting aan Goldstein opmerkt dat de natuurwetenschappelijke biologie de eigenlijke zin en betekenis van het biotische niet kan vatten, omdat die zin zich slechts onthult vanuit de eenheid van organisme en wereld; hetgeen in het geval van de mens wil zeggen: vanuit het `In-der-Welt-sein' als transcenderen (d.w.z. als overschrijding van het op-zichzelf bestaan). Ik verwoord kort mijn eigen visie ten aanzien van dit punt. Het biotische manifesteert zich bij plant, dier en mens op onderscheiden wijze. Ook is het op zich juist om het ‘Umwelt’-gebondene van het biologisch functioneren van de mens te benadriukken. Maar het gaat te ver om een soort verdubbeling van de biologie na te streven, waarbij er naast de natuurwetenschappelijke een antropologische biologie bestaat die het ‘wezenlijk biotische’ in het functioneren van de mens zou kunnen duiden. Door het zo te formuleren mist men de uitdaging voor de vakwetenschapper die zich richt op het biotische, als structuurmoment van de werkelijkheid – een uitdaging die er in bestaat dat recht wordt gedaan aan zowel de overeenkomst als het verschil in het functioneren van mens en dier. Juist ten aanzien van dit punt is de structuurtheorie van Dooyeweerd in mijn optiek zo vruchtbaar. 121 Edelman (1992). 122 Damasio (1994). 123 Ik heb een poging gedaan om het conceptuele kader te verduidelijken waarin die toenadering zinvol kan worden nagestreefd, in Glas (2000b); en Glas (submitted). 68

mapping’, het mogelijk maakt inzicht te verwerven in de biologische achtergrond van activiteiten zoals het zichzelf ontwerpen naar de toekomst, het verwerven van basaal vertrouwen, en het leren van ervaringen die men heeft doorgemaakt. In de associatiegebieden van de hersenen zouden herinneringen aan betekenisvolle ervaringen en de factoren die op die ervaringen invloed hadden, worden gerepresenteerd, vergeleken en uitgetest, als ging het om verschillende scenario’s. 125 In deze lijn van denken is het heel goed voorstelbaar dat vroegere ervaringen van heftige angst in de loop van de ontwikkeling verbonden raken met globale beelden van anderen en de omgeving en met waarderingen, emoties en het zelfbeeld. In de ervaring van angst raakt het animale (of vitale) aspect aldus verbonden met biografie en levensontwerp. Ik zie de antropologische benadering in dit verband als een de verbeelding prikkelende manier van kijken, die de neurobioloog kan helpen zicht te houden op het grotere geheel en die de clinicus helpt om zich te bevrijden van eenzijdigheden die hem of haar door een objectivistische wetenschapsvisie wordt opgedrongen. Een rigide omgang met ‘evidence’ sluit het inzicht toe, in plaats van dat ze het inzicht opent. Ik sluit deze paragraaf af met een woord Peter Kramer in zijn boek over Prozac. Angst is niet iets verhevens los van de biotische realiteit; evenmin is het ‘slechts’ een animale reactie. Ze is beide – oftewel volgens Kramer: “Anxiety is our visceral understanding of the ways in which the world is out of joint”. 126

Bondiger kan het niet.

IV.4

NIVEAUS VAN CONCEPTUALISATIE

We richten ons nu op de laatste vraag die we in IV.1 aan de orde stelden: hoe verhoudt de antropologische thematiek zich tot andere aspecten van angst? In III.5. werd angst beschreven als een grondrichting van het bestaan. Het specifieke van

124

Ramachandran & Blakeslee (1998), p.xiii. Edelman (1992), 170. 126 Kramer (1993), 277. Ik ga voorbij aan het feit dat in Kramer’s werk vervolgens wel erg veel nadruk op het ‘viscerale’ aspect komt te liggen (dus op de neurobiologie) en wat weinig op het ‘out of joint’ zijn van het 125

69

het psychopathologische beeld werd - in onze interpretatie van von Gebsattel - in hoofdzaak toegeschreven aan de typische reactie op de stoornis in de grondrichting. Aan het slot van III.6. introduceerden we een schema bestaande uit de grondrichting als verticale dimensie en de bestaansdomeinen als op elkaar gestapelde horizontale lagen. In IV.2. suggereerden we een verfijning middels de dispositieleer. In IV.3. beschreven we de antropologische benadering als een praktijk benadering en wezen we op het belang van het gesprek met de biologische psychiatrie. In deze paragraaf willen we proberen deze draden bijeen te knopen tot een schets van een benadering van angst waarin aan de verschillende aspecten recht kan worden gedaan. Een van de vragen die ons bezig zal houden, luidt of de voorstelling van psychopathologie als een `typische reactie' op een grondstoornis niet te eng is. Kan niet ook omgekeerd de stoornis in de grondrichting een reactie zijn op een specifieke ontregeling? En, is de term reactie in dit verband wel geschikt? Moet de samenhang tussen de antropologische dimensie en het specifieke psychopathologische beeld niet nog intrinsieker worden gedacht? Wanneer we ons nu aan deze conceptuele precisering wijden, dan is het allereerst goed zich te realiseren in hoeveel verschillende contexten er over angst wordt gesproken. Wanneer we ons tot de psychiatrie beperken dan kan de term angst betrekking hebben op gebeurtenissen en verrichtingen, maar ze kan ook slaan op een bepaalde toestand, en/of op disposities, en/of op de grondrichting van het bestaan. In Tabel IV.1 heb ik een poging gedaan dit samen te vatten en de verschillende betekenissen te ordenen. Het schema in de tabel heeft iets onbevredigends omdat het niet in rekening brengt vanuit welk perspectief al deze verschillende aspecten van angst verschijnen. Ik meen dat het van fundamenteel belang is om telkens als men de angst ter sprake brengt, zich te realiseren vanuit welk perspectief of niveau dit gebeurt. Elders heb ik dit uitvoeriger uitgewerkt en wel door (tenminste) vier niveaus van conceptualisatie van psychopathologie te onderscheiden, het alledaagse, het klinische, het vakwetenschappelijke en het vakfilosofische perspectief of niveau. 127 Elk van deze niveaus wordt gekenmerkt door een bepaalde wijze van kennen. Deze kenwijzen krijgen vervolgens een specifieke aard en gerichtheid doordat ze worden gerelateerd

bestaan. 70

(a) aan de manier waarop de patiënt zich tot zichzelf en de onderzoeker verhoudt (ik noem dit het persoonsperspectief); (b) aan de manier waarop de patiënt zich ten opzichte van zijn directe omgeving en de maatschappij als geheel verhoudt (het contextuele perspectief); en (c) aan de manier waarop de patiënt zich ten opzichte van de eigen levensgeschiedenis verhoudt (het tijdsperspectief).

ASPECTEN VAN ANGST

Angst als verrichting (proces, handeling) • acute reacties fight, flight, freeze, faint • willekeurig gedrag vermijding, dwangrituelen • gedachten obsessies, anticipatie-angst Angst als toestand • biotisch

•

psychisch

•

interactioneel

Angst als dispositie • genetische aanleg • biopsychisch •

moreel

psychofysiologische processen vegetatieve verschijnselen psychomotoriek neurochemische en -endocriene processen gewaarwording emotie gedachte fantasie hechtings- en separatiereacties

inhibitie; harm avoidance gebrek aan vertrouwen conflictvermijding verlegenheid gebrek aan moed en/of vertrouwen

Angst als grondrichting • verval van de ik-zelf relatie; ik-splijting • wereldontwerpen waarin de menselijke onmacht of de onveiligheid en 127

Glas (1991), 291-310; Glas (1995b, 1995c). 71

absurditeit van het bestaan centraal staan

Tabel IV.1 De patiënt is geen vensterloze monade. Hij of zij verhoudt zich tot zichzelf en tot de arts of onderzoeker (ad a). Hij is verbonden met anderen en verhoudt zich tot de wereld waarin hij of zij leeft. In die wereld bestaan er allerlei opvattingen over angst, niet alleen wetenschappelijke. Al die opvattingen beïnvloeden de patiënt in de manier waarop deze over zichzelf en de behandeling denkt (ad b). Tenslotte is de patiënt opgenomen in een proces van ontwikkeling dat zowel momenten van ontsluiting als van toesluiting kent. Het voert te ver al deze aspecten in extenso uit te werken. Toch wil ik graag een indruk geven, aan de hand van een aantal Tabellen (IV.2-IV.5). De tabellen beschrijven wat er op elk van de vier analyseniveaus gebeurt, dat wil zeggen hoe angst op het betreffende analyseniveau in beeld komt. De drie perspectieven – het persoons-, het contextuele en het tijdsperspectief – keren op elk van de vier niveaus terug als evenzovele gezichtspunten of blikrichtingen van waaruit naar de angst op het betreffende niveau gekeken kan worden.

ANGST OP HET ALLEDAAGSE NIVEAU

72

Persoonsperspectief

Context

Tijdsperspectief

•

betekenis, beleving

• •

sociale ecologie van angst geestesziekte als sociale constructie

• •

individueel cultuurhistorisch

Tabel IV.2 Op het alledaagse niveau van conceptualisatie (Tabel IV.2) komen we de patiënt in diens leefwereld tegen. In de geneeskunde horen we daarvan het verhaal: de patiënt is bijvoorbeeld bang de straat op te gaan. Vanuit het persoonsperspectief gaat het vooral om de betekenis van angst in het leven van betrokkene. Vanuit een contekstueel perspectief gaat het om veranderingen in de omgeving die de angst hebben uitgelokt of mogelijk gemaakt. Vanuit een wijdere optiek gaat het om de maatschappelijke en culturele processen die bepalen waarom bepaalde vormen van gedrag als pathologische varianten van angst worden gecodeerd en andere niet. Welke sociale verhoudingen en welke lokale betekenissystemen bepalen welke klachten worden geïnterpreteerd en ervaren als een abnormale vorm van angst? Welk type en/of welke intensiteit van angst vormt een legitimatie voor vrijstelling van maatschappelijke en andere verplichtingen? En hoe ligt dit alles historisch gezien, waarbij zowel te denken valt aan de cultuurhistorie als aan de individuele biografie?

ANGST OP HET KLINISCHE NIVEAU

73

Persoonsperspectief

Context

Tijdsperspectief

• •

perspectivering van de klacht identificatie van de stoornis

• • •

in de spreekkamer thuis maatschappij

•

auto- en heteroanamnese

Tabel IV.3 Op het niveau van de klinische werkelijkheid hebben we al te maken met een bepaalde insnoering en inperking van de betekenis van de term angst (zie Tabel IV.3). De clinicus maakt een keuze uit het materiaal dat de patiënt aandraagt, er is voorgrond en achtergrond, niet alles is even relevant. Deze perspectivering van het verhaal van de patiënt, gestructureerd of minder gestructureerd, is een voorbereiding voor de volgende stap: het stellen van de diagnose. In het diagnostische oordeel gaat het niet alleen om het perspectiveren van het materiaal, maar ook om het identificeren van ziekte en stoornis. De DSM-IV onderscheidt acht vormen van angst. Op het eerste gezicht lijkt het proces van identificeren van een bepaalde vorm van angst tamelijk eenvoudig te verlopen: men gaat na of een patiënt aan de criteria van een van de acht angststoornissen voldoet. Bij nader inzien liggen de zaken evenwel toch gecompliceerder. Ik beperk me tot twee punten. In de eerste plaats is een diagnose niet alleen een cognitief product. Ze bestaat uit meer dan het identificeren van het exemplaar als respresentant van een bepaalde soort. De diagnose heeft in een klinische context ook een dynamische en interactieve betekenis: de diagnose als legitimatie voor een bepaalde medische behandeling; de diagnose als wapen naar de omgeving of als excuus om iets niet te hoeven. Clinici zijn soms terughoudend in hun diagnostische oordeel vanwege deze bijwerkingen van het stellen van een diagnose. Het betekenisveld van het diagnostische oordeel is in de klinische praktijk ruimer dan het betekenisveld zoals dat wordt 74

gedefinieerd door de taxonomie, dat wil zeggen door de criteria van een bepaalde rubriek in een classificatiesysteem. Vertaald naar de drie perspectieven: vanuit het persoonsperspectief is de diagnose een brokje gestolde informatie. Wanneer het diagnostisch oordeel in de klinische praktijk wordt vertaald naar het contextuele en het tijdsperspectief wordt de betekenis daarvan weer vloeibaar. De stoornis blijkt deel uit te maken van de levensgeschiedenis en van de interactionele context, die elk ook weer hun eigen dynamiek en samenhang met zich mee brengen. In de tweede plaats is het identificatieproces ook ingewikkeld omdat dit proces zich op verschillende niveaus van abstractie afspeelt. Diagnostiek beweegt zich tussen de polen van het unieke/individuele en het algemene/universele. Het alledaagse herkennen, bijvoorbeeld dat iemand veel water drinkt, is van een andere orde dan het vaststellen dat iemand suikerziekte heeft; en dat op zijn beurt is weer van een andere orde dan het vaststellen van een bepaald pathogenetisch mechanisme als oorzaak van suikerziekte in het algemeen. In feite is de diagnose een bewering op het snijvlak van twee noties van identiteit, namelijk individuele en soortelijke identiteit. Individuele identiteit heeft betrekking op het herkennen van iets in zijn individualiteit (deze ene tafel; deze ene suikerziekte); soortelijke identiteit op het herkennen van iets als exemplaar van een klasse of soort (deze tafel als exemplaar van tafels in het algemeen; deze suikerziekte als exemplaar van suikerziekte als soort). Beide vormen van identiteit veronderstellen elkaar: zonder besef van hoe iets er in het algemeen uitziet, kom ik niet tot het besef van de unieke eigenschappen van dit individu of individuele exemplaar; en, omgekeerd, zonder besef van afzonderlijkheid en individualiteit kom ik niet tot de herkenning van het algemene, dat wil zeggen van eigenschappen die voor alle individuen of exemplaren van de betreffende soort gelden. Als een arts tegen een patënt zegt: “U hebt suikerziekte”, of “U hebt een agorafobie”, dan drukt die uitspraak in de eerste plaats uit dat de arts de combinatie van klachten en symptomen herkent (identificeert) als stoornis of ziekte in de soortelijke zin. Het complex van symptomen en klachten wordt herkend als representant van een soort. Tegelijk ‘is’ de suikerziekte of angststoornis ook iets individueels en unieks, niet slechts in de beleving van de patiënt en diens omgeving, maar reëel. De ene suikerziekte is de andere niet; de ene agorafobie zit anders in elkaar dan de andere. Diagnostische termen verwijzen primair naar het 75

algemeen geldende, de stoornis zoals die in leerboeken en artikelen wordt beschreven. Maar in het klinisch gebruik van diagnostische termen speelt daarnaast en tegelijk het individualiserende aspect een belangrijke rol. Het gecompliceerde van de klinische diagnostiek bestaat er uit dat men dit individuele aspect niet kan negeren. Diagnostische uitspraken en termen figureren in een klinische context zowel in een universaliserende als in een individualiserende zin.128 Het conceptuele verschil tussen deze twee typen van betekenis, de universaliserende en de individualiserende, moet niet worden ontkend. Wie dat toch doet, zal er gemakkelijk toe neigen de patiënt louter als exemplaar van een soort te beschouwen. De arts die het individuele ziektegeval beziet in het licht van boekenkennis over de betreffende ziekte, overschrijdt ongemerkt een grens. Wie lang in de medische professie werkzaam is, kan aan dat overschrijden gewend raken en het gaan bagatelliseren of zelfs ontkennen. Stilzwijgend abstraheert men dan van de samenhang van ziekteverschijnselen zoals ze bij deze ene patiënt bestaat, namelijk door de aandacht te richten op die verschijnselen die als symptoom van ziekte bekend staan, onder veronachtzaming van allerlei andere aspecten. Op zich is dit een volstrekt legitiem gebeuren. De verabsolutering ervan in de klinische context leidt echter tot kwaliteitsverlies in de bejegening van de individuele patiënt. Het gaat er dus om het moment van abstractie te herkennen. Kortom: het individuele komt tot uitdrukking in de samenhang, casu quo de unieke combinatie van verschijnselen; het universele (of soortelijke) in de herkenning van de stoornis als beantwoordend aan de criteria van een categorie uit een classificatie systeem. In de klinische situatie spelen beide aspecten een rol. Verwaarlozing van een van beide leidt tot kwaliteitsverlies. Abstractie van kenmerken uit een samenhangend geheel van verschijnselen is bij uitstek kenmerkend voor de vakwetenschap. Echter ook in de klinische praktijk wordt er geabstraheerd. Kenmerkend voor de vakwetenschap is dat men na het proces van abstractie de oorspronkelijke samenhang niet meer terug krijgt. Pogingen tot reconstructie laten wel allerlei verbanden zien, maar de vanzelfsprekende samenhang, die zo kenmerkend is voor het alledaagse kennen, is daarmee niet hersteld. Voor de vakwetenschapper is dat in de regel niet zo’n probleem.129 Voor

128 129

Ik heb dit verder uitgewerkt in Glas (1995c) en in Jochemsen & Glas (1997), hoofdstuk 4. Een uitzondering op die regel vormt het interdisciplinaire onderzoek, bijvoorbeeld bio-psychosociaal 76

de clinicus ontstaat er echter wel een probleem. Deze probeert immers de brokstukjes van de puzzel tot een geheel te smeden om aldus tot een zo evenwichtig mogelijk behandeladvies te komen. De vakwetenschappen reiken de clinicus allerlei inzichten en verklaringen aan, maar daarmee is nog niets gezegd over het relatieve belang van al die inzichten en verklaringen. Voor het begrijpen van het geheel, de samenhang, het samenspel van factoren in het individuele geval, is er een andere, meer synthetiserende, vorm van inzicht nodig. Meestal wordt in dat verband gesproken van de klinische blik of van geneeskunde als kunst of ‘art’. Ik heb niets tegen deze termen, mits men zich bijft realiseren dat in deze kunst heel wat kunde (kennis; oefening) is voorondersteld. 130 Voor de antropologische benadering betekent dit dat ze volop kansen krijgt, namelijk door hand-en- spandiensten te verrichten bij het ontwikkelen van deze kunst, c.q. dit synthetiserend vermogen. In de antropologisch psychiatrische literatuur vindt men daarvan prachtige voorbeelden. De antropologische benadering bouwt in dit opzicht voort op de Gestaltpsychologie. Ze maakt ons er op attent dat in de klinische diagnostiek Gestalt-achtige vormen van kennis (voorstellingen, beelden, metaforen, prototypen, overkoepelende begrippen) een belangrijke rol spelen. Het kenmerkende van de antropologische benadering is dat ze het niet bij die metaforen en beelden wil houden, omdat ze deze wil betrekken op achterliggende bestaansdimensies en structuren – zoals bijvoorbeeld ruimte, tijd, ontwikkeling, levensdrang, oriëntatie, de ik –zelf verhouding, verbondenheid, verantwoordelijkheid, rechtvaardigheid, creativiteit en vermogen tot zelfoverschrijding.

onderzoek. Omdat de vakwetenschappelijke abstractie niet ongedaan te maken valt, houdt de bio-psychosociale reconstructie altijd iets artificieels. Er is bijzonder weinig over deze kwestie geschreven. Vgl. echter Kline (1995), die het probleem wel onder ogen ziet en middels een systeembenadering probeert op te lossen. 130 Vgl. Feinstein (1967), Cassell (1976). Hier ligt een verband tussen klinische diagnostiek en de aristotelische notie phroonèsis (praktische wijsheid of inzicht). De phroonèsis is een praktische (en niet een intellectuele) deugd die mensen in staat stelt het midden te houden tussen morele uitersten (zoals overmoed en lafheid). Deze phroonèsis, die fundamenteel is voor het morele handelen, moet van jongsaf worden getraind. Deze training leidt idealiter tot het vinden van de juiste maat, tot het leren afwegen welk gedrag in de betreffende situatie past bij een bepaalde deugd. Het centrale punt van de aristotelische ethiek is dat dit ‘leren afwegen’ kentheoretisch en praktisch van een heel andere orde is dan het leren toepassen van een algemeen begrip op een individuele situatie. Aristoteles’ ethiek is opgekomen uit zijn verzet tegen de ethiek van Plato, die van dit laatste denkmodel uitging. Plato zag deugdzaam handelen (betoon van moed bijv.) als een op de juiste wijze toepassen van het algemene begrip (moed) op de concrete situatie. Aristoteles verzet zich tegen deze intellectualistische 77

ANGST OP HET VAKWETENSCHAPPELIJKE NIVEAU

Persoons-perspectief Deelstructuren • •

Context

Tijdsperspectief

•

Biotisch neurobiologie Psychisch leertheorie cognitieve theorie Sociaal interactiestijlen

• • •

Epidemiologie Ethologie Sociale psychologie

•

Ontwikkelingspsychologie

Tabel IV.4 Op het vakwetenschappelijke niveau staat de abstractie meer op de voorgrond dan in de kliniek. Hier gaat het om angst in een experimentele context, om deelstructuren en aspecten van angst. Te denken valt aan zaken als (ik doe een betrekkelijk willekeurige greep): overgevoeligheid voor interoceptieve sensaties; verhoging van het percentage `mismatches' tussen voorspelling en uitkomst van een aversieve gebeurtenis; serotonerge depletie en receptor overgevoeligheid (zie tabel IV.4). Legitieme abstractie kan op dit niveau gemakkelijk overgaan in niet-legitieme reïficatie, dat wil zeggen onterechte verzelfstandiging van vakwetenschappelijke constructen. Wat in werkelijkheid een proces is, of een aspect van een proces, wordt dan verzelfstandigd tot een ding, een quasi-entiteit met een semi-onafhankelijke werking. Angst is dan bijvoorbeeld ‘niets anders dan’ het product van een te kritisch afgesteld Behavioral Inhibition System (Gray 1982).

interpretatie van de ethiek. 78

In Concepten van angst en angststoornissen ben ik uitvoerig op allerlei vakwetenschappelijke modellen en theorieën van angst ingegaan. Sommige theorieën die ik daar besprak, bleken evident reductionistisch, andere niet. Onderzoekers bleken zich nogal eens dubbelzinnig uit te laten, waardoor onderzoeksresultaten werden geïnterpreteerd in een richting die nu eens tendeerde naar een dubbelaspect theorie en dan weer naar een epifenomenalistische benadering van de verhouding tussen lichaam en geest. De dubbelaspect theorie ziet mentale en hersenprocessen als in wezen twee manifestaties van een en hetzelfde proces. Het epifenomenalisme ziet mentale processen als bijproduct van hersenprocessen. Deze laatste visie heeft soms een reductionistische inslag. Dat onderzoekers geneigd zijn de resultaten van hun onderzoek te verzelfstandigen, is op zich niet zo verwonderlijk. De processen die de vakwetenschapper bestudeert, zijn vaak dermate complex dat men wel gebruik moet maken van handige metaforen, vereenvoudigende termen, of van grafische presentatie in de vorm van schema’s en blokdiagrammen.131 Al doende kan vooral de lezer de complexiteit uit het oog verliezen en deze beelden, metaforen en representaties gaan beschouwen als ging het om zelfstandige entiteiten. Reductionistische en/of reïficerende uitspraken treft men dan ook, zo is mijn indruk, het meest aan in teksten van clinici en onderzoekers die inzichten van onderzoek uit preklinische wetenschappen vertalen naar de klinische praktijk (de toepassers); en daarnaast in het werk van onderzoekers uit de preklinische wetenschappen, die na een lange carrière in het laboratorium, de sprong naar de grote synthese wagen (de quasi-filosofen). Voor de clinicus, die zelf geen empirisch onderzoeker is, is het zaak om gewapend met enige filosofische kennis alert te blijven en de eigen intuïties ten aanzien van het grotere geheel te articuleren en te toetsen aan vakwetenschappelijke bevindingen en klinische ervaringen, ook die van anderen. De uitslag van dat toetsen staat niet bij voorbaat vast. Het kan heel goed zijn dat eigen intuïties op een gegeven moment onhoudbaar blijken, maar het kan ook zijn dat ze attent maken op eenzijdigheden in de vakwetenschappelijke benadering van een bepaald

131

Als vuistregel kan men, heb ik gemerkt, aanhouden dat men attent moet zijn op reïficerend gebruik van termen zodra de auteur een complex geheel van processen gaat aanduiden met hoofdletters (Behavioral Inhibition System bijvoorbeeld). Het probleem is natuurlijk niet dit feit op zich, maar de gedachte die er op volgt, de ‘nothing but ..’ reflex (bijvoorbeeld: angst bestaat uit niets anders dan de werking van het Behavioral 79

klinisch probleem. Een zeer gangbare vorm van reductionisme vindt men bij auteurs die stellen dat psychologische verbanden bestaan omdat ze verklaard kunnen worden door neurobiologische processen. Soms begint men dan met de stelling dat psychologische en biologische verklaringen gelijkwaardig zijn. Maar vervolgens neemt het betoog een wending die er op neer komt dat psychologische verbanden gelden omdat ze worden gedragen door neurobiologische processen; of omdat er bepaalde neuroanatomische verbindingen worden gevonden. 132 Ik geef hiervan nog een illustratie door een tekst te bespraken waarin het reductionisme er juist niet dik bovenop ligt en waarin iets naar voren komt van de dubbelzinnigheid waar het zojuist over ging. Ik doel op Joseph LeDoux’s The emotional brain, een stimulerend en bewonderenswaardig werk dat grotendeels is gewijd aan de integratie van neurobiologisch inzicht inzake angst.. 133

Angst wordt volgens LeDoux door twee systemen gemedieerd, het amygdala systeem en het hippocampale systeem. 134 Deze systemen functioneren naast elkaar. Het amygdala systeem werkt – in principe – buiten het bewustzijn om en reageert op vrees uitlokkende stimuli met veranderingen in lichaamshouding, spierspanning, bloeddruk, aandacht en excretie van stresshormonen. Dit systeem heeft een impliciet emotioneel geheugen dat tot uitdrukking komt in allerlei angstresponsen die door conditionering (en dus vaak buiten het bewustzijn om) zijn ontstaan. Het gaat hier om het ‘quick and dirty’ deel van het alarmsysteem –‘quick’ omdat het weinig cognitieve bewerking vraagt en ‘dirty’ omdat het weinig selectief is en op een breed Inhibition System). 132 Zo bijvoorbeeld Gorman et al.(1989); ik besprak dit artikel uitvoerig in mijn proefschrift (Glas 1991, 166173). Kandel’s werk is in dit opzicht dubbelzinniger (Kandel 1983; 1998; vgl. Glas 1991, 174-182; Glas submitted). 133 Deze studie is ondere andere van belang omdat ze breekt met Paul MacLean’s idee van een ‘triune brain’ – een model dat decennia lang toonaangevend is geweest in het hersenonderzoek. Volgens MacLean (1980; 1985) bestaat het menselijk brein uit drie qua functie en architectuur verschillende componenten, corresponderend met de gang van de evolutie: een paleomammalian brain, een neomammalian brain en de neocortex. Argumenten contra MacLean zijn: de complexiteit van corticale structuren die deel uitmaken van het limbische systeem; de connectiviteit van de hypothalamus (niet exclusief verbonden met het limbisch systeem), en de ontdekking dat bepaalde delen van het limbische systeem meer te maken hebben met cognitieve dan met viscerale processen c.q. emoties, bijvoorbeeld de hippocampus (LeDoux 1996, 92-103, met name 100-101). 134 Vgl. Gorman et al.(1989) die nog wel uitgingen van een tripartite organisatie van het brein à la MacLean en die uitgingen van een corresponderende indeling van angstverschijnselen in paniek (hersenstam), 80

domein van stimuli reageert. Het hippocampale systeem daarentegen werkt selectief, het is heel precies afgestemd op een beperkte reeks van vrees uitlokkende stimuli; het verloopt langzamer en is verbonden met het expliciete emotionele geheugen; vaak is de betrokkene zich bewust van de aard van de bedreiging. De parallelle werking van beide angst mediërende systemen komt tot uitdrukking in een tegengestelde werking op de hypothalamus (en vandaar op de hypofyse en bijnier), waarbij in een situatie van stress het hippocampale systeem remmend en het amygdala systeem stimulerend werkt op de hypothalamus en via deze op de productie van hypofyse- en bijnierschorshormonen. Het onderzoek van LeDoux en anderen is om meer dan een reden fascinerend. Zo verschaft het een neurobiologische verklaring waarom angstreacties die berusten op trauma-gerelateerde klassieke conditionering niet uitdoven. Dit niet-uitdoven wordt verklaard door het feit dat de betreffende stimulus-respons ketens gemedieerd worden door het amygdala systeem (in het bijzonder de interacties tussen de amygdala en de mediale prefrontale cortex), dat buiten het bewustzijn om werkt. Concreet betekent dit dat gedragstherapie de conditionering niet uitwist, maar hoogstens onder controle brengt door tegenconditionering en door een relatief overwicht te bewerken van de cortex en het hippocampale systeem op de amygdala. Het niet uitdoven van conditionering verklaart ook waarom stressvolle gebeurtenissen die niets met het oorspronkelijke trauma te maken hebben, paniek, fobieën en posttraumatische stress klachten kunnen doen opleven. In geval van langdurige stress verzwakt het hippocampale systeem zodanig en raakt de cortex dusdanig overbelast dat deze hun greep op de amygdala verliezen. Als gevolg daarvan kunnen dan oude angstreacties herleven.

Het werk van LeDoux laat zien hoe neurowetenschappelijk inzicht een bijdrage kan leveren aan de verklaring van psychologische processen. LeDoux’s werkt maakt duidelijk waarom iets niet gebeurt, namelijk het opheffen van de conditionering, en waarom iets anders wel gebeurt, namelijk het opleven van aan traumata gerelateerde angst in situaties die niets met het trauma te maken hebben (‘amplification of emotional memory by irrelevant stressors’). Over psychotherapie zegt LeDoux aan het eind van zijn boek dat deze “gewoon een andere manier is om het brein te bedraden”; en dat “therapie … gewoon een andere manier [is] om synaptische anticipatieangst (limbisch systeem) en vermijding (neocortex). 81

potentiëring te bewerkstelligen in hersenbanen die de amygdala aansturen”.135 Even verder lezen we: “Interessant genoeg zijn zoals bekend de verbindingen van de corticale gebieden naar de amygdala veel zwakker dan de verbindingen van de amygdala naar de cortex. Dit kan verklaren waarom emotionele informatie zo gemakkelijk onze bewuste gedachten binnendringt, maar dat het zo moeilijk is om bewuste controle over onze emoties te krijgen. De psychoanalyse is misschien wel zo’n langdurig proces vanwege deze asymmetrie in verbindingen tussen de cortex en amygdala”. 136

Met deze laatste formuleringen dreigt LeDoux door de bocht te gaan. In de eerste citaten gaat het (nog) om ‘just another way’, niet om ‘nothing but ..’. LeDoux zegt dat psychotherapie ‘gewoon’ of ‘slechts’ een andere manier is om hetzelfde te bewerken (nieuwe bedrading; synaptische potentiëring) en niet dat psychotherapie niets anders is dan een andere manier om synapsen te potentiëren of het brein te bedraden. Dat laatste zou neerkomen op reductionisme. De eerste formulering laat dat nog in het midden. Het laatste citaat over de verbindingen tussen cortex en amygdala tendeert evenwel toch naar de vorm van reductionisme die we boven bedoelden. Enerzijds worden psychologische en biologische interventies gelijkwaardig geacht. Anderzijds wordt de suggestie gewekt dat die gelijkwaardigheid te danken is aan het feit dat beide typen van interventie hetzelfde biotische pad effenen. Parallellie van systeemniveaus wordt hier omgebogen naar causaliteit tussen systeemniveaus. De relatieve zwakte van verbindingen die van de cortex naar de amygdala lopen, verklaart waarom mensen zo moeilijk controle over hun emoties krijgen, aldus LeDoux. Met deze uitspraak lijkt LeDoux zich in het kamp te scharen van degenen die menen dat psychotherapie werkt omdat psychotherapie invloed heeft op de neuronale connectiviteit. Nog 135

LeDoux 1996, 263: “Psychotherapy: just another way to rewire the brain”; resp. 265: “Therapy is just another way of creating synaptic potentiation in brain pathways that control the amygdala”. 136 LeDoux 1996, 265: “Interestingly, it is well known that the connections from the cortical areas to the amygdala are far weaker than the connections from the amygdala to the cortex. This may explain why it is so easy for emotional information to invade our conscious thoughts, but so hard for us to gain conscious control over our emotions. Psychoanalysis may be such a prolonged process because of this asymmetry in connections between the cortex and amygdala.” 82

een stap verder en men komt uit bij de stelling dat het alleen om die reden is – vanwege die aantoonbare werking op het biologische vlak – dat psychotherapie een te respecteren ambacht is. Weer een stap verder en men is zover dat ook het concept psychogenie kan worden geëlimineerd. Men zou een bepaald verloop van gebeurtenissen dan best in psychologische termen kunnen en mogen beschrijven, maar die beschrijving zou niets toevoegen aan wat de bioloog ten aanzien van het verloop van gebeurtenissen vermag te verklaren. Wat voorheen psychogenie werd genoemd, kan in die voorstelling van zaken via de lus naar het biotische substraat worden verklaard. LeDoux zegt het zo niet, maar het zijn wel mogelijke consequenties op langere termijn van wat in sommige van zijn formuleringen ligt besloten. Ik geef hier, zoals gezegd, expres een tamelijk gematigd en ambigue voorbeeld. Mijn analyse betrof slechts enkele passages uit een heel boek. LeDoux’s benadering is in dit opzicht representatief. Uitgesproken vormen van reductionisme komt men in het ‘mainstream’ psychiatrische denken weinig tegen. 137 Het gaat meestal om de subtiele formuleringen, die pas bij nauwkeuriger lezing iets van het achterliggende denken prijs geven. Toch moet het reductionistisch potentieel van juist de dubbelzinnige formuleringen ook weer niet worden onderschat, vooral niet omdat in de popularisering vaak maar een kant van de medaille wordt belicht (namelijk de reductionistische). 138 Zeg ik hiermee dat de biologische verklaring van psychopathologie niet verder komt dan het aanwijzen van de ‘boundary conditions’ waaronder bepaalde psychopathologische verschijnselen zich voordoen? Wordt hier een visie verdedigd waarin de biologische verklaring van gedrag hooguit het speelveld bepaalt waarbinnen psychologische en sociale determinanten van gedrag hun werk doen? Betreft het biologische verklaringsmodel slechts de noodzakelijke

137

Zie voor verzet tegen reductionisme in de filosofie van het mentale onder andere Meijsing (1986), Nagel (1986) en Chalmers (1997). Als het over het reductieprobleem gaat, is het overigens opvallend hoe veel meer literatuur er op het terrein van de filosofie van het mentale te vinden is vergeleken met literatuur op het terrein van de filosofie van de biologische psychiatrie. 138 Ik noem hier in het voorbijgaan een methodisch probleem, namelijk of teksten in boeken met een licht populariserend gehalte en in psychiatrische tijdschriften zich wel lenen voor het type filosofische analyse dat hier wordt toegepast. Worden genoemde teksten zo niet overvraagd? Ik meen dat de hier gekozen benadering te verdedigen is omdat het mij niet zozeer gaat om de tekst als uitdrukking van de opinie van de auteur, maar om de tekst als uitdrukking van een manier van denken, die juist door zijn dubbelzinnigheid reductionistischer kan worden geïnterpreteerd dan ze bedoeld is. Het reductionisme zit hem met andere woorden soms nog meer aan de kant van de lezer dan van de auteur. 83

voorwaarden voor het ontstaan van psychopathologie? Of zou de biologische verklaring ook echt meer inzicht op kunnen leveren als het gaat om het begrijpen van psychologische verbanden? En omgekeerd: zou de psychologische verklaring van gedrag meer inzicht kunnen verschaffen als het gaat om het begrijpen van humane biologische processen? Dat zijn vragen die strikt genomen het bestek van deze studie te buiten gaan, omdat ze van vakfilosofische en zelfs algemeen wijsgerige aard zijn. Ik wil er echter toch iets over zeggen, om de lezer die tot hier gekomen is, een indruk te geven in welke richting ik naar antwoorden zoek. Daartoe verlaten we eerst het vakwetenschappelijke niveau en maken we de oversteek naar het vakfilosofische niveau van conceptualisering.

ANGST OP VAKFILOSOFISCH NIVEAU •

Angst als kentheoretisch probleem

•

Angst als antropologisch probleem

Tabel IV.5 De vakfilosofie houdt zich bezig met de betekenis van theoretische concepten, zowel kentheoretisch als antropologisch, dat is: zowel vanuit de vraag wat die concepten ons aan kennis opleveren, als vanuit de vraag wat die concepten ons onthullen over de aard van de mens en de structurele verbanden waarin deze leeft (Tabel IV.5). Die twee hangen ten nauwste samen. De samenhang tussen de verschijnselen ontsnapt aan de abstraherende blik van de wetenschappelijk onderzoeker. De kentheorie noodzaakt om die reden tot een antropologische verdieping die er op is gericht deze samenhang toch te verwoorden. Het persoons-, het contextuele en het tijdsperspectief zijn op dit niveau zo met elkaar verweven dat het niet langer zinvol is ze als aparte invalshoeken te onderscheiden. 84

Ik stelde zojuist de vraag hoe we ons die samenhang moeten indenken als het gaat om biologische en psychologische verklaringen. Hebben biologische verklaringen ook betekenis voor het begrijpen van psychologische verschijnselen en, omgekeerd, hebben psychologische verklaringen invloed op de manier waarop de wetenschapper tegen biologische verschijnselen aankijkt? Het nu volgende biedt een schets – en niet meer dan dat. Het is hier niet de plaats om wijsgerig de puntjes op de i te zetten. We hebben het hier per slot van rekening over een van de diepste mysteries aangaande de mens, de verhouding van lichaam en geest. Laten we om te beginnen vaststellen dat iedere psychologische verklaring, preciezer nog, ieder psychologisch verschijnsel het bestaan en de werkzaamheid van biologische processen veronderstelt. Er bestaat geen etherisch rijk van zuiver psychologische verschijnselen, als daarmee bedoeld wordt een rijk van onbelichaamde psychische entiteiten. Gedachten, emoties, en verlangens doen zich voor in mensen van vlees en bloed. Als we het over redenen en motieven hebben, klassiek psychologische fenomenen, dan is het een abstractie om deze los te zien van de lichamelijke processen die ze mogelijk maken of mediëren. We zouden hier de metafoor van de ijsberg kunnen gebruiken: de reden of het motief is dat deel van het hele proces dat zich boven water bevindt en waarvan de betrokkene zich in principe bewust is; de rest – disposities, de neuronale machinerie, levenservaring opgeslagen in het impliciete geheugen – ligt onder water. Overigens geldt het omgekeerde ook. Ook biologische verschijnselen zijn niet los verkrijgbaar, zeker niet als het gaat om de mens. De neurowetenschapper die zich bezig houdt met inter- en intracellulaire processen in het brein zal zich altijd weer moeten realiseren dat die processen zijn ingeweven in meer globale neuronale routines en dat die routines deel uitmaken van het functioneren van een mens in dynamische interactie met de omgeving. De ijsberg metafoor wekt onbedoeld de suggestie dat psychologische verschijnselen slechts epifenomeen zijn, de rimpeling aan de oppervlakte van iets waarvan de kern of het wezen onder de oppervlakte ligt. Dat is, zoals inmiddels duidelijk zal zijn, niet de strekking van dit betoog. Verklaringen in termen van redenen en motieven hebben iets onherleidbaars, ze hebben een typisch psychologisch karakter dat niet terug te voeren valt op het biotische of fysische. Zelfs een complete beschrijving in neuronale termen van een psychologisch verschijnsel, zoals een reden of motief, levert nog niet de gewenste psychologische specificiteit. 85

Dat wordt duidelijk als we bijvoorbeeld fysische en psychologische veroorzaking met elkaar vergelijken. Het klassieke voorbeeld van een fysische veroorzaking is dat van de biljartbal die tegen een andere biljartbal stoot. Kracht, gemeten in termen van massa en snelheid, wordt door het ene object uitgeoefend op het andere object. Beide objecten zijn ruimtelijk van elkaar gescheiden. De mechanische opvatting van oorzakelijkheid is dus gebaseerd op het begrip kracht en op de premisse van de afzonderlijkheid van objecten. Kan dit mechanische begrip van oorzakelijkheid worden getransplanteerd naar de psychologie? Kan men van een mentale toestand als woede zeggen dat deze - als de biljartbal - een afzonderlijke toestand is, die met een bepaalde mate van oorzakelijke kracht een andere toestand - de vuistslag - teweeg brengt? De vraag stellen is haar beantwoorden. Toepassing van aan de mechanica ontleende concepten op het psychische is niet onmogelijk, maar die concepten doen geen recht aan de eigen aard van het psychische. We kunnen inderdaad spreken van de kracht van een motief. Ook is er een zekere afzonderlijkheid in de zin dat het motief vooraf gaat aan de daad. Maar daarmee houdt de vergelijking ook op. Dat de woede een motief is, wordt pas duidelijk als we de hele context in ogenschouw nemen: de mate waarin A beledigd was door B; A’s geschiedenis met B; de karakterstructuur van zowel A als B; de afwezigheid van geestesziekte in A. De vuistslag is niet zomaar een fysische beweging, zoals een choreatische beweging of een tic. Ze is een gerichte daad, er zit een motief achter. En woede is niet zomaar woede. Het is zo'n woede dat de betrokkene zich niet meer kan beheersen en het de ander betaald moet zetten. De woede en de vuistslag kunnen niet los van elkaar beschreven worden: de woede kwalificeert de vuistslag als een daad van agressie terwijl de vuistslag de woede kwalificeert als een onhoudbare, wraakzuchtige woede. Kortom, in het psychische domein gaat de premisse van de afzonderlijkheid van causa en effect niet op, terwijl het fenomeen kracht er multifactorieel van aard is en een primair psychologische betekenis heeft. De kracht van een motief wordt niet alleen bepaald door de situatie, maar ook door het karakter van de betrokkene en diens voorgeschiedenis. 139

Het bovenstaande moge volstaan als een toelichting bij de afwijzing van zowel

139

Overigens is die multifactoriële bepaaldheid van motieven, naast het globale karakter, er de oorzaak van dat de motivatiepsychologie na de jaren zeventig geleidelijk van het toneel van de wetenschappelijke psychologie 86

epifenomenalistische als parallellistische intepretaties van psychologische verschijnselen. De parallellistische interpretatie ziet lichaam en geest teveel als aparte verschijnselen, alsof beide los verkrijgbaar zijn. De epifenomenalistische benadering doet geen recht aan de eigen aard van verklaringen die een beroep doen op redenen, motieven en intenties. Daarmee zijn we terug bij de vraag van zojuist of biologische verklaringen ook in positieve zin iets kunnen verduidelijken op het terrein van de psychologie en omgekeerd of psychologische verklaringen kunnen bijdragen aan de biologie. Is er zoiets als causaliteit tussen de systeemniveaus? Is er, na parallellisme en epifenomenalisme, nog een derde variant in de conceptualisering van de verhouding tussen hersenen en geest? Of raken we door de notie causaliteit zo te gebruiken, in hopeloze verwarring? Ik meen dat de vakwetenschapper als het om deze vragen gaat, iets kan hebben aan de verbeeldingsvolle systematiek zoals die ontwikkeld is door de Nederlandse filosoof Herman Dooyeweerd 140 en uitgewerkt door Stafleu, Hart en anderen. 141 Het betreft hier een primair wijsgerige systematiek, hetgeen inhoudt dat ze geen program van actie inhoudt voor de vakwetenschap. Wel kan ze een middel zijn om helder zicht te krijgen op wat men nu eigenlijk aan het doen is in een conceptuele zin. Fundamenteel in deze systematiek is een tweetal onderscheidingen: (a) het onderscheid tussen het wetmatige (wetten) en dat wat aan wetmatige verbanden onderworpen is (het subjecte); en (b) het onderscheid tussen zijnswijzen (modaliteiten) en zijnden (entiteiten). Een wet is een regel, norm of verband dat geldt. Wetten bepalen hoe dat wat onder hun werkingssfeer valt, zich gedraagt dan wel dient te gedragen. Wat tot die werkingssfeer behoort

verdwenen is. De psychologie wist met het begrip kracht geen raad. Vgl. Dooyeweerd (1953-1958). Herman Dooyeweerd (1894-1977) was jurist en filosoof. Werkzaam aan de Vrije Universiteit was hij zijn tijd ver vooruit door reeds in de jaren dertig zich sterk te keren tegen de idee van een waardenvrije en autonome wetenschap. Dooyeweerd sprak in dit verband van het dogma van de autonomie van het theoretisch denken (preciezer: de theoretische denkhouding). Het bijzondere van Dooyeweerds benadering is dat hij aannemelijk wist te maken dat wetenschappers die in de greep zijn van dit dogma, vaak in hun eigen zwaard vallen doordat zij onkritisch een bepaald aspect van de werkelijkheid verzelfstandigen (‘verabsoluteren’), waardoor andere aspecten van de realiteit onder druk komen te staan of geloochend worden. De innerlijke spanning of tweespalt die aldus ontstaat, kan vanuit dit denken zelf niet opgelost worden. Dooyeweerd was allerminst een tegenstander van het theoretisch denken als zodanig. Hij kritiseerde met name die vorm van wetenschap die – in het voetspoor van de Verlichting – uitgaat van een scheiding tussen subject (kenner) en object (het gekende) en die vervolgens de werkelijkheid gelijk stelt met wat de wetenschap over de werkelijkheid te vertellen heeft. 87

140

wordt ook wel aangeduid met de term subjecte (= dat wat aan de wet onderworpen is). Het subjecte is de concrete werkelijkheid. Zijnswijzen of modaliteit hebben betrekking op de manier waarop dingen, gebeurtenissen of personen bestaan. Zijnswijzen beschrijven het hoe, de functie-mogelijkheden. Entiteiten zijn concrete dingen of gebeurtenissen met al hun verschillende aspecten of functie-mogelijkheden; ze hebben betrekking op het wat. Voorbeeld: een stoel is een ding, een entiteit; als ding bestaat het op heel veel manieren, dat wil zeggen in allerlei zijnswijzen of modaliteiten, bijvoorbeeld in een fysische zin, in een getalsmatige en in ruimtelijke zin (het is er maar één; ze neemt ruimte in), in een sociale, juridische en esthetische zin (ze heeft een sociale gebruiksfunctie, ze is het eigendom van iemand en ze heeft esthetische kwaliteiten). Men kan een ding, zoals een stoel, naar zijn wetszijde beschrijven, dat wil zeggen nagaan aan welke wetmatigheden hij beantwoordt. De optelsom van die wetmatige verbanden brengt ons bij wat eerder de soortelijke identiteit van het ding werd genoemd. Het ding bezien naar zijn subjectszijde, dat wil zeggen in zijn concrete functioneren als ding, brengt ons bij wat eerder de individuele identiteit werd genoemd.

Met dit betrekkelijk eenvoudige conceptuele bestek valt toch al een hoop te verduidelijken. Denk bijvoorbeeld even terug aan de afwijzing van zowel parallellistische als epifenomenalistische interpretaties van de samenhang van biologische en psychologische verschijnselen. Ik heb aan de ene kant de onherleidbaarheid verdedigd van psychologische en biologische verklaringen. Tegelijk heb ik betoogd dat dit geen parallellisme impliceert. Dat lijkt tegenstrijdig – aan de ene kant een scheiding, aan de andere kant toch ook weer niet. De verklaring is dat vakwetenschappelijk verklaringen in beginsel betrekking hebben op modaal gekwalificeerde verschijnselen, terwijl het parallellisme een theorie is over de verhouding tussen entiteiten van een verschillend type. Psychologische en biologische verklaringen hebben met andere woorden betrekking op een bepaalde aspect van een verschijnsel, bijvoorbeeld het psychische of het biotische aspect, en niet op concrete entiteiten; terwijl het parallellisme iets beweert over de verhouding tussen lichaam en geest als verschillende typen van entiteiten of zijnden. Kortom: een biologische of psychologische verklaring heeft betrekking op het 141

Vgl. Stafleu (1981, 1982, 1987, 1989), Hart (1984), Glas (1989b). 88

biologische respectievelijk psychologische hoe van een bepaald verschijnsel (modaal); terwijl het parallellisme een theorie is die iets zegt over het ontologische wat (entitair). Conclusie (1): een benadering die psychologische en biologische verklaringen uit elkaar houdt, is heel goed te combineren met een niet-parallellistische ontologie. Scherpe modale onderscheidingen zijn met andere woorden verenigbaar met een ontologie waarin juist het integrale karakter van de werkelijkheid wordt benadrukt. Dat hier zoveel verwarring over bestaat, komt mede door de onduidelijke conceptuele status van de term oorzaak en het als gevolg daarvan door elkaar gebruiken van de termen oorzaak en verklaring. Daarmee komen we bij de kwestie van de interactie tussen systeemniveaus; een kwestie die sinds Descartes zijn dualistisch interactionisme formuleerde de filosofische gemoederen danig heeft bezig gehouden. 142 Hier komt ook het andere onderscheid, dat tussen wet en subjecte, in beeld. De discussie over de interactie tussen systeemniveaus wordt in mijn optiek een stuk helderder als men verklaringen betrekking laat hebben op wetmatige verbanden – met andere woorden op dat wat geldt – en als men de term oorzaak betrekking laat hebben op relaties tussen entiteiten – dat wil zeggen op dat wat is, het zijnde in de zin van het subjecte. De term verklaring wordt dan gereserveerd voor de vakwetenschap. Dat ligt ook voor de hand, want de vakwetenschapper is er meestal op uit om wetmatige verbanden vast te stellen. Dat doet hij door gebruik te maken van de methode van analyse en abstractie. Analyse en abstractie leiden er toe dat een bepaald modaal aspect centraal komt te staan. Het is binnen dit geabstraheerde veld dat de vakwetenschapper naar verklarende verbanden zoekt. De term oorzaak, daarentegen, vindt in deze gedachtengang zijn basis in de omgangstaal. Ze heeft betrekking op een verondersteld verband tussen twee in de tijd op elkaar volgende gebeurtenissen. De term oorzaak heeft hoogstens een plaats in wetenschappen met een hoog descriptief gehalte, casu quo een lage graad van abstractie. Een voorbeeld. Biljartbal A stoot tegen biljartbal B. We zeggen: B gaat rollen omdat A tegen hem aanstoot. Het ‘omdat’ in de laatste zin beschrijft een oorzaak. De oorzaak van het bewegen

142

Dat Descartes’ positie toch iets ingewikkelder is, is inmiddels bekend (vgl. o.a. Duncan 2000; Glas 1989a). 89

van B is het aangestoten worden door A. De oorzaak beschrijft de relatie tussen twee entiteiten (in de zin van gebeurtenissen; het rollen van A en het rollen van B). Welbeschouwd verklaart de term oorzaak hier niets. Toch suggereert ze meer te zijn dan de simpele beschrijving van de volgorde van twee gebeurtenissen. 143 Maar wat die suggestie precies inhoudt blijft in het midden. Er wordt pas iets verklaard door introductie van het fysische (=modale) begrip kracht, in zoverre dit begrip een wetmatige relatie tussen massa en snelheid veronderstelt. Het is de mechanische wet die verklaart waarom B door A gaat bewegen. Omgekeerd kan men van wetten niet zeggen dat ze oorzaak zijn van relaties tussen objecten. Zo is de wet van de zwaartekracht niet de oorzaak van het vallen van de appel. Wat men wel kan zeggen is dat de wet van de zwaartekracht het vallen van de appel verklaart. Wetten verklaren, dingen veroorzaken. Tussen wetten en hun verwerkelijking bestaat geen tijdsrelatie, tussen dingen die elkaar veroorzaken wel. De term oorzaak is sterk georiënteerd op het model van de mechanische veroorzaking en dat zorgt hier voor de verwarring – als zouden oorzaken, door een vage associatie met het fysische begrip kracht, een plaats hebben in wetenschappelijke verklaringen.

Wie het bovenstaande onderschrijft, begrijpt ook waarom er begripsverwarring ontstaat wanneer er over een causale interactie van neuronale en mentale processen wordt gesproken. Neuronale processen hebben immers een entitaire structuur, en niet een modale. Hetzelfde geldt voor mentale processen, ook deze hebben een dingachtige structuur. Aldus overschrijden ze het modale gezichtspunt. Men kan van het ene ding zeggen dat het een ander ding veroorzaakt, maar die uitspraak heeft primair een beschrijvende betekenis. Men kan zeggen dat een subjectief gevoel een lichamelijke reactie oproept. Zo’n zin is welgevormd in het Nederlands. Men kan zelfs zeggen dat het gevoel de lichamelijke reactie veroorzaakt – als het gevoel tenminste voorafgaat aan de lichamelijke verschijnselen. Maar nog steeds doet men dan geen wetenschappelijke uitspraak. Zelfs als men 1000 waarnemingen van hetzelfde soort zou doen en zou vaststellen dat er een verband tussen het betreffende subjectieve gevoel en de lichamelijke

De laatste grootse verdediging van het dualistisch interactionisme is te vinden in Popper & Eccles (1977). 143 Dit was precies de kritiek van David Hume: een relatie van aangrenzendheid van twee gebeurtenissen (contiguïteit) geeft iemand nog niet het recht te spreken van een oorzaak, als een soort mysterieuze kracht die van het ene voorwerp over kan gaan op een ander. Hume ontkent het bestaan van natuurwetten; de relaties die wij tussen gebeurtenissen zien, berusten op psychologische gewenning; wetten zijn te herleiden tot gewoonten (Hume 1777, 35-45). 90

reactie bestaat, dan nog is er geen sprake van een wetenschappelijke verklaring, maar hooguit van een descriptieve generalisatie.144 De term oorzaak voegt niets toe. Er wordt alleen verband in de tijd vastgesteld tussen gebeurtenissen van verschillende aard. Natuurlijk kan men vervolgens spreken van oorzaken voor het bestaan van het genoemde descriptieve verband. Maar dan gaat het inmiddels om een ander soort oorzaak, namelijk niet gebeurtenis A die gebeurtenis B veroorzaakt, maar factor C die het verband tussen A en B verklaart. Om verwarring door metaforische uitbreiding van het fysische krachtbegrip te voorkomen, is het beter om in dat geval te spreken van een verklarende factor en niet van een oorzaak; van een factor met andere woorden die verklaart waarom het bedoelde verband geldt. Dat brengt ons bij conclusie (2): In een vakwetenschappelijke (en dus verklarende) context is de uitspraak dat neurobiologische processen mentale processen ‘veroorzaken’ om twee redenen verwarrend: (a) deze uitspraak doet alsof neurobiologische en mentale processen ‘los’ verkrijgbaar zijn, aldus het modale en het entitaire gezichtspunt met elkaar verwisselend; en (b) ze gaat voorbij aan het feit dat wetenschappelijke verklaringen betrekking hebben op wetmatige verbanden en geen beschrijvingen zijn van elkaar in de tijd opvolgende verschijnselen (gebeurtenissen, processen, entiteiten). Tenslotte en ten derde. Is er manier om zich voor te stellen hoe biologische verklaringen bij kunnen dragen aan het begrijpen van psychologische verschijnselen, en omgekeerd? Ik meen dat bij de reeds genoemde Dooyeweerd een aantal ideeën te vinden zijn die de verbeelding prikkelen en ons conceptueel verder helpen. Ik heb het dan over wat Dooyeweerd noemt de ontsluiting van (sub)structuren. Kort gezegd komt deze gedachte er op neer dat een ding in zijn modale functioneren vooruit kan grijpen op functiemogelijkheden die besloten liggen in ‘hogere’ modaliteiten en terug kan reiken naar functiemogelijkheden van ‘lagere’ modaliteiten. Een stoel is een fysisch ding. Maar het gaat in zijn fysische ding-heid niet op. Het grijpt in zijn fysische functioneren namelijk vooruit op sociale en eventueel esthetische functiemogelijkheden. Anders gezegd: de fysische modaliteit waarin de stoel functioneert, anticipeert op het sociale en esthetische. Ander voorbeeld: een bronzen beeldje is een esthetisch 144

Dit is overigens ook de reden dat de cognitieve theorie van angst en depressie volgens Beck en medewerkers (Beck 1976; Beck et al. 1985) in strikte zin geen theorie is, in de zin van een vakwetenschappelijke verklaring, maar meer een generaliserende beschrijving die als handvat kan dienen voor therapeutische interventies. 91

gekwalificeerd object; in zijn esthetische functioneren grijpt het terug op functiemogelijkheden die in de fysische structuur van het materiaal, het brons, besloten liggen. Het vooruitgrijpen wordt door Dooyeweerd aangeduid met de term anticipatie; het teruggrijpen met de term retrocipatie. Ontsluiting houdt in dat de anticipaties (en retrocipaties) van een bepaalde modaliteit (=zijnswijze) zich openen en mee gaan doen in het totale functioneren van een ding. Voor deze ontsluiting is vaak menselijke activiteit nodig, denk aan het voorbeeld van de stoel of van het bronzen beeldje. Noodzakelijk is dat echter niet. Zo is een vogelnest als zodanig fysisch gekwalificeerd. In zijn fysische functioneren anticipeert het nest evenwel op het biotische, namelijk door zich in zijn fysische functioneren te richten op het nestgedrag van de vogel. Dat anticiperen en richten komt tot uitdrukking in de typische manier waarop gebruik wordt gemaakt van de fysische eigenschappen van de gebruikte materialen (taken, bladeren, grassoorten). Dooyeweerds theorieën ter zake gaan nog enkele stappen verder, maar die stappen laat ik hier buiten beschouwing. 145 Het bovenstaande is voldoende om het punt waar het hier om 145

Ik doel hier op Dooyeweerds theorie over subjects- en objectsfuncties en zijn theorie over de vervlechting van deelstructuren tot een enkaptisch (=in elkaar vervlochten) structuurgeheel. De theorie over subjects- en objectsfuncties behelst een nadere specificering van de theorie van de modaliteiten. Deze theorie wordt nu toegepast op entiteiten. Ter toelichting: de aandachtige lezer zal misschien gemerkt hebben dat in het voorbeeld van de ontsluiting van het fysische aspect van de stoel geen onderscheid werd gemaakt tussen ontsluiting van het fungeren van de stoel als entiteit en ontsluiting van de fysische functie (of modaliteit) van de stoel. Dooyeweerd’s ideeën over subjects- en objectsfuncties bedoelen onder meer dit onderscheid wèl te maken. Subjects- en objectsfuncties hebben betrekking op de ontsluiting van entiteiten of dingen. Anticipaties en retrocipaties hebben betrekking op de ontsluiting van modaliteiten. De aspecten (bestaansmodi) waarin een ding zelf actief functioneert, noemt Dooyeweerd subjectsfuncties. Een stoel heeft bijvoorbeeld arithmetische ruimtelijke, kinematische en fysische subjectsfuncties. Objectfuncties zijn aspecten (bestaansmodi) waarin het ding passief functioneert. Zo functioneert een boom actief (= als subject) in alle aspecten tot en met het biotische en passief (= als object) in hogere aspecten. De idee dat een entiteit ook objectsfuncties kan hebben is van groot belang. Die idee maakt duidelijk dat de eigenschappen die door de interactie met de omgeving, in het bijzonder de mens, worden geactiveerd, ook eigenschappen van de betreffende entiteit zèlf zijn. Een boom kan bijvoorbeeld object zijn van een juridisch geschil of van esthetische genieting. Er wordt dan een juridische, respectievelijk esthetische objectsfunctie van de boom geactiveerd. Het geschil heeft ook iets te maken met de eigenschappen van de boom. Enkaptische vervlechtingen zijn vervlechtingen tussen entiteiten (structuren) of quasi-entiteiten (deelstructuren). Dooyeweerd bespreekt allerlei verschillende vormen van vervlechting (van symbiose tot tamelijke losse, bijna instrumentele relaties). Daarnaast – en dat is vooral met betrekking tot de mens van belang – spreekt hij over een enkaptisch stuctuurgeheel, dat is een vervlechting van deelstructuren die zelf samen weer een geheel vormen. Om een idee te geven: met betrekking tot de mens zijn dit een fysische, een biotische en een psychische deelstructuur en de zogenaanmde actstructuur; vgl. Dooyeweerd (1953-1958), II, 466-490; III, 104-153, 627-784; voor een samenvatting en actualisering in de richting van eigentijdse 92

gaat te verduidelijken. Dit punt betreft de niet-afgeslotenheid van het biotische, oftewel de structurele mogelijkheid van de biotische wijze van functioneren om te anticiperen op ‘hogere’ manieren van functioneren (psychische, sociale, esthetische). Toegelicht aan het voorbeeld van de stoel: dat een stoel een sociale functie heeft, heeft niet alleen iets te maken met het feit dat mensen van buitenaf aan fysische objecten de gewenste functie toekennen. Het heeft ook te maken met de ontsluiting van bestaansmogelijkheden die in de materialen waaruit de stoel bestaat, zelf besloten liggen. Dat blijkt ook in de praktijk. Om als stoel te kunnen fungeren moet deze aan bepaalde fysische eisen voldoen. Er zal rekening moeten worden gehouden met de eigenschappen en mogelijkheden van het fysische materiaal. De eigenschappen van de stoel in het sociale verkeer zijn er niet van buitenaf in geprojecteerd door de gebruiker. Die eigenschappen hebben primair te maken met de fysische kwaliteiten van de stoel en de manier waarop die worden benut. Genoemde kwaliteiten bepalen het soort gebruik, bijvoorbeeld pluche bekleding voor de deftige ontvangst; hard plastic en metalen poten voor in de kantine. 146 Toegepast op de hersenen betekent dit dat deze niet als een afgesloten biotische entiteit of deelstructuur moeten worden beschouwd. Soms gebeurt dat wanneer mensen de hersenen een orgaan noemen. Die beeldspraak is, hoewel aansprekend, minder juist. Ze gaat er stilzwijgend vanuit dat de hersenen op net zo’n in zichzelf gesloten manier functioneren als de lever of de nier. Ook de term instrument is minder geschikt en wel omdat ze teveel de relatieve zelfstandigheid van het functioneren van de hersenen benadrukt en omdat dit onvermijdelijk uitloopt op de vraag wie dit instrument bedient, hetgeen op zijn beurt leidt tot speculaties over een onzichtbaar ik achter de verschijnselen (de zgn. homunculus problematiek). We zouden,

antropologische thema’s, vgl. Glas (1995a; 1996b; 1996c). 146 Het bovenstaande klinkt op het eerste oog betrekkelijk triviaal. Toch gaat deze wijze van conceptualiseren in tegen een lange traditie van denken waarin de zogenaamde secundaire kwaliteiten van objecten werden toegeschreven aan uitsluitend de activiteit van het kennende subject. Deze laatste zou die kwaliteiten als het ware in het betreffende object projecteren, als een subjectieve toevoeging aan de harde materiële kern. Men denke daarbij aan eigenschappen als warmte en koude, prettig en onprettig-zijn, schoonheid en lelijkheid. Hoe een object zintuiglijk, emotioneel en esthetisch wordt ervaren is volgens Dooyeweerd (en anderen) echter niet louter afhankelijk van activiteit van degene die de betreffende ervaring heeft. Genoemde ervaring wordt ontsloten in subject-objectverhoudingen tussen (bijvoorbeeld) de mens en het betreffende object. Aard en structuur van dit object spreken daarbij een duchtig woordje mee. Iedereen weet dat door de fysische eigenschappen van een bepaald voorwerp te manipuleren zintuiglijke indrukken, emotionele beleving en esthetische ervaring anders worden. 93

analoog aan de eerder gegeven voorbeelden, kunnen zeggen dat de hersenen in hun biotische werkzaamheid vooruitgrijpen op ‘hogere’ niveaus van functioneren. In dit vooruitgrijpen worden de cirkels van wat in het betreffende verband een relevante context is, steeds ruimer. En in die steeds steeds ruimere context gaan steeds meer modale aspecten meefunctioneren. Daarnaast bestaat het unieke van de hersenen uit hun vermogen tot representatie. Uit dit vermogen ontwikkelt zich bij de mens uiteindelijk het vermogen om zich tot zichzelf te verhouden. Denk wat betreft de steeds wijdere context bijvoorbeeld aan de vroege ontwikkeling van het kind; aan de manier waarop fase-specifieke cues uit de omgeving bijdragen aan de rijping van het brein, waarbij successievelijk tactiele en kinesthetische stimuli, visuele en auditieve signalen en uiteindelijk talige input een rol spelen.147 De sociale ontwikkeling bouwt op deze manier voort op de emotionele en die op zijn beurt op neuronale rijping. De ontwikkeling van het zelfconcept borduurt voort op meer elementaire vormen van zelfrepresentatie die op hun beurt niet los kunnen worden gezien van neuronale plasticiteit en fenomenen als ‘global mapping’ en ‘reentry’. Het bewustzijn is in deze benaderingswijze niet een immateriële schim die boven de hersenen zweeft. Denken en voelen zijn volop biotische processen en tegelijk vanwege hun verwevenheid met het totale menselijke functioneren meer-dan-biotisch.148. Uiteindelijk loopt deze beschouwing uit op een hiërarchie van systeemniveaus, waarbij lagere deelstructuren (een soort quasi-entiteiten) worden omsloten door hogere deelstructuren, tot uiteindelijk de ene menselijke persoon in diens context als het meest omvattende systeemniveau. Deze systeemoptiek ligt voor de hand als men enerzijds materialistische mensopvattingen wil vermijden, anderzijds wil breken met de gedachte van een onlichamelijk mentaal functioneren, en tegelijk de gedachte wil ondervangen dat de hersenen als zodanig (op

147

Stern (1983; 1985), Zeanah et al. (1989); voor een beschouwing die net als hier een verband zoekt tussen het existentiële en het ontwikkelingsperspectief, vgl. Vandenberg (1991). 148 Deze opvatting heeft in aanleg belangrijke gevolgen voor de toepasbaarheid van het diermodel op de mens. Op theoretische gronden valt te verwachten dat het diermodel bij de mens op beperkingen stuit is en wel omdat verondersteld mag worden dat bepaalde anticipaties in het dierlijke biotische functioneren niet tot ontwikkeling komen. Anderzijs zou men kunnen veronderstellen dat juist in het geval van psychopathologie die anticipaties er niet zoveel toe doen, omdat ziek-zijn nu eenmaal inhoudt dat de betrokkene aan de aspecten die bij dit anticiperende functioneren horen, niet toekomt. 94

zich, uit zichzelf) voelen, denken, emoties hebben etc. Deze laatste gedachte gaat weer te ver in het toeschrijven van zelfstandigheid aan de hersenen. De hersenen zijn niet identiek met de menselijke persoon: het zijn niet mijn hersenen, maar ik ben het zelf die voelt, denkt en wil. Dat voelen, denken en willen is niet ‘slechts’ een hersenproces (dan zou het biotische in zichzelf gesloten zijn); evenmin zijn mijn hersenen slechts een vehikel voor mijn voelen, denken en willen (dat zou neerkomen op instrumentalisme); en nog minder is mijn ik een onlichamelijk persoonscentrum (een homunculus) achter het lichamelijke. Het ik is niets anders dan de menselijk persoon in z’n geheel. Dat dit ik kan voelen en denken is ten diepste een raadsel, maar is in elk geval mede te danken aan het feit dat de hersenen zijn ingeweven in het geheel van de lichamelijkheid. De lichamelijkheid is op zijn beurt afgestemd op de omgeving; niet alleen de omgeving in biotische zin, maar ook in affectieve, cognitieve, sociale, esthetische en spirituele zin. Voelen en denken zijn dus activiteiten binnen een ruimere lichamelijkheid dan die van de hersenen alleen. Dat weerspiegelt zich ook op het biotische niveau, niet alleen in de typische organisatie van het brein waardoor een fenomeen als zelfrepresentatie mogelijk wordt, maar ook in het samenspel van centraal en perifeer zenuwstelsel en in de beïnvloeding van centrale processen door perifere hormonen en andere neurochemisch actieve stoffen.

Zo bestaat er een continue monitoring van de toestand van het lichaam, een soort onlineregistratie van het lichaamsbeeld in de verschillende zintuiglijke modaliteiten. In het werk van de neuroloog Damasio speelt deze online-registratie een belangrijke rol, in die zin dat het de basis vormt van zijn ‘somatische marker’ hypothese. Onder somatische markers verstaat Damasio de centrale representatie van die perifere lichaamssignalen, welke in de levensgeschiedenis geleidelijk betekenis hebben gekregen, in die zin dat ze emoties oproepen en aldus indicatief zijn geworden voor de belangen van de betreffende persoon. Emoties hebben invloed op de innerlijke houding, het zelfbesef en de ontwikkeling van een voorkeur voor bepaalde typen van gedrag. 149 Emoties bereiden zo – uitendelijk - voor op de moraal, namelijk door het versterken van bepaalde morele disposities, terwijl emoties tegelijk volstrekt verweven zijn met het biotische substraat. Damasio spreekt in verband met dit zelfrepresenterend

95

vermogen over ‘as-if loops’, die telkens weer worden doorlopen. Deze ‘as if loops’ dienen er voor om voor- en nadelen van bepaalde gedragingen vooraf te testen. Somatische ‘markers’ genereren in deze benadering bepaalde gedragsdisposities die worden uitgetest in de ‘as-if loops’.

Kortom, omdat de hersenen over het vermogen tot (zelf)representatie beschikken verhoudt de mens zich tot zichzelf en zijn omgeving; hetgeen tot uitdrukking komt in het aannemen van een houding, in het zelfbesef dat op de achtergrond van alle activiteiten sluimert en uiteindelijk in een bepaald ethos. 150 IV.5

ANGST: STRUCTURELE SAMENHANG EN ANTICIPERENDE GERICHTHEID

Bovenstaande uiteenzetting bedoelt te verduidelijken wat in dit boek onder een antropologische benadering van angst wordt verstaan. Het antropologische element bestaat uit de combinatie van twee ideeën, namelijk (a) de idee van structurele samenhang en vervlechting van de verschillende aspecten van angst; en (b) de idee van de anticiperende gerichtheid van het menselijk bestaan, ten opzichte waarvan de angst een tendens in de omgekeerde richting is. Het zal inmiddels duidelijk zijn dat anticiperend hier niet primair slaat op toekomstgerichtheid, maar op gerichtheid op ‘hogere’ bestaansmodi. Vaak wordt het antropologische aspect gelijk gesteld met het existentiële aspect en dit existentiële wordt dan vooral gezocht in bepaalde facetten van de angstbeleving. Die benadering doet tekort aan de gedachte van de structurele vervlechting van (onder andere) het biotische en psychische. Het adjectief antropologisch of existentieel wordt hier evenmin gebruikt als een neutrale aanduiding van de geloofs- of religieuze beleving. Er zijn inderdaad vormen van existentieel-fenomenologisch taalgebruik die als geseculariseerde variant van religieuze taal kunnen worden aangemerkt. Maar die taal heb ik proberen te vermijden, omdat ze vaak meer verhult dan verduidelijkt. Daarmee is overigens niet ontkend dat in de angstbeleving religieuze betekenissen kunnen meeresoneren. Integendeel. Maar die betekenissen kunnen dan beter in het 149

Vgl. Damasio (1994), hoofdstuk 8. Voor een meer technische, bij de systematiek van Dooyeweerd c.s. aansluitende verwoording van deze gedachtengang verwijs ik naar Glas (1996c, m.n. 102-105) en Glas (submitted).

150

96

bijpassende taalgewaad worden gepresenteerd. Evenmin wordt hier de gedachte weersproken dat wat ik zojuist de anticiperende richting van het menselijk bestaan noemde (oftewel: ontsluiting), los staat van de religieuze behoefte of tendens van het bestaan. Integendeel. In mijn optiek woelt in de diepte van het menselijk bestaan een religieuze onrust en verlangen. Dat verlangen, en die onrust, krijgen vorm in de anticiperende richting van het bestaan. Soms krijgen antropologisch getinte beschouwingen iets gemakkelijks en gratuits, bijvoorbeeld wanneer het antropologische moment wordt vereenzelvigd met een hyperbolische uitbreiding van de betekenis van een bepaald lichamelijk verschijnsel of de gewaarwording daarvan: gegeneraliseerde spierspanning die wordt getransformeerd tot bestaanskramp; de toegesnoerde keel die wordt geïnterpreteerd als een constrictie of verstikking van het bestaan. Dergelijke metaforen (of: analogieën) kunnen in een klinische context soms zinvol gebruikt worden, maar nooit geïsoleerd. 151 De antropologische benadering richt zich primair op het geheel en wel met name op de articulatie van die structuurmomenten die de aard en richting van het ontsluitingsproces (de anticiperende richting) bepalen. Als de structurele vervlechting niet los gezien kan worden van de richting waarin het bestaan zich ontwikkelt, dan geldt dit ook voor de angst. De term richting doelt in dit verband op de remming of zelfs omkering van het ontsluitingsproces (of: anticiperende gerichtheid): angst als een macht of tendens die bestaansmogelijkheden toesluit in plaats van ontsluit. De term structurele vervlechting heeft betrekking op de samenhang van de verschillende bestaansdomeinen waarop de angst haar macht doet gelden. Vaak wordt zo’n domein gekwalificeerd door een bepaald modaal aspect. Zo kan een dysfunctie op cognitief niveau, bijvoorbeeld een catastrofale cognitie, als trigger fungeren waardoor ook andere bestaansdomeinen mee gaan resoneren. De betrokkene kan een paniekaanval krijgen met alle bijkomende verschijnselen van dien: versnelling van de ademhaling en hartslag (biotisch), het gevoel te stikken (affectief), onvermogen om na te denken (cognitief) en om zich adequaat ten opzichte van anderen te verhouden (sociaal). De weg waarlangs de dysfunctie tot het uiteindelijke psychopathologische symptoomprofiel leidt, noemen we pathogenese. De 151

Binswanger merkt ergens op dat ".. der Daseinsanalyse liebstes Kind die Metapher ist .." en wel omdat zich daarin ".. das menschliche Dasein von sich her zeigt" (Binswanger 1957a, 26). Maar Binswanger beijvert zich dan ook als geen ander om die metaforen niet geïsoleerd, maar uit het geheel van het bestaan te verstaan. 97

pathogenese bepaalt de vorm die de angst in psychopathologische zin aanneemt: paniek, fobische vermijding, obsessieve gedachten, dwanghandelingen, overgevoeligheid voor bepaalde cues, nachtmerries etc. De samenhang staat er garant voor dat in principe alle bestaansdomeinen meedoen. Uiteindelijk betekent dit dat ook de richting van het bestaan door deficits op allerlei structuurniveaus wordt beheerst.

Om deze positie nog wat scherper te tekenen, maak ik een vergelijking met het werk van Ludwig Binswanger in diens middenperiode. Binswanger maakt in die fase van zijn ontwikkeling een onderscheid dat te vergelijken is met het onderscheid dat hierboven werd ontwikkeld, wanneer hij het heeft over de plaats van de doorbraak (‘Durchbruchstelle’) en de existentiële bron (‘daseinsmässigen Quelle’) van de angst. 152 De ‘Durchbruchstelle’ komt overeen met wat boven dysfunctie genoemd werd, de ‘Quelle’ met de (grond)richting. Toch heeft Binswangers betoog uiteindelijk een andere pointe dan het onze. Binswanger meent dat het bestaan al tevoren in het teken moet staan van een verarmd en leeg wereldontwerp wil een bepaalde dysfunctie de angst kunnen ontketenen. Bij hem verschuift de aandacht van de specificiteit van het psychopathologisch beeld (als resultante van de pathogenese) naar de specificiteit van het wereldontwerp. Het wereldontwerp verklaart waarom en welke gebeurtenissen een overwaardige betekenis krijgen. Het wereldontwerp gaat voorop, niet in de tijd, maar in transcendentale, dat wil zeggen mogelijk makende en voorwaarden scheppende, zin. Ik acht het van belang dat Binswanger op het specifieke van de wereldontwerpen wijst. Inderdaad komt men in de kliniek soms patiënten tegen bij wie het hele ‘ziektebeeld’ in termen van zo’n wereldontwerp kan worden geduid. Toch rijzen hier ook bezwaren. Binswanger kan zijn positie namelijk slechts handhaven door de betekenis van de term transcendentaal flink op te rekken. Daardoor wordt zijn positie in conceptuele zin er niet duidelijker op. Gebeurtenissen die niet in een bepaald wereldontwerp passen kunnen geloochend worden of zijn betekenisloos, aldus Binswanger. Ze vallen buiten het verwerkingskader van de innerlijke levensgeschiedenis. Wereldontwerpen kunnen echter ook veranderen. Het geval Ellen West is er volgens

152

Binswanger (1947b), 208; in zijn latere werk keert Binswanger weer terug naar Husserl; vgl. Binswanger (1965), Husserl (1922). 98

Binswanger een duidelijk voorbeeld van. 153 Het probleem is dat er zo een cirkel ontstaat. Strikt genomen krijgen vanuit een transcendentale optiek gebeurtenissen pas betekenis binnen een wereldontwerp. Maar Binswanger laat ook het omgekeerde toe, dat een wereldontwerp zich onder invloed van bepaalde gebeurtenissen wijzigt. Die wijziging kan eigenlijk alleen optreden als genoemde gebeurtenissen al een zekere betekenis hebben. Maar die betekenis krijgen ze pas binnen een bepaald transcendentaal kader. Het nieuwe ontwerp moet dus of al klaar hebben gelegen (maar in dat geval stelt de verandering van wereldontwerp niet zoveel voor) of de wereldontwerpen hebben niet zo’n transcendentale betekenis als Binswanger denkt en zijn aan allerlei verandering onderhevig. Ik meen dat Binswanger uiteindelijk voor deze laatste opvatting kiest. Wat hij transcendentaal noemt, is in wezen een variatie en specificering binnen een in transcendentale zin opengelegd veld van mogelijkheden - iets wat wij boven in verband hebben gebracht met de ontsluiting of toesluiting van structuurmomenten (modaal, entitair of dispositioneel). Daseinsanalyse wordt hier vermengd met Daseinsanalytica (in de zin van Heidegger). Binswanger zal dit later erkennen en de Daseinsanalyse dan gaan typeren als een onderzoek naar de “feitelijke variaties binnen een op apriori wijze blootgelegde structuur van het in-de-wereld-zijn”. 154 Intussen maakt Binswanger in het eerder genoemde opstel ook nog op iets anders attent, namelijk op de reden dat patiënten hun angst als zo totaal en vernietigend ervaren. Bij patiënten wordt de grondrichting - in casu het wereldontwerp - namelijk slechts door één of enkele categoriën bepaald. Deze verarming van de wereld maakt de patiënt extra vatbaar voor verstoring en verklaart waarom verstoring al heel snel neerkomt op wereldvernietiging. De wereld van de gezonde daarentegen toont een veel grotere mate van differentiatie; ze bestaat uit een samenhangend geheel van verwijzingen, waarbij uitval van een bepaalde categorie wordt gecompenseerd door andere categorieën. 155 Bij deze visie wil ik mij aansluiten.

Samenvattend meen ik dat het minder juist, want eenzijdig, is om de specificiteit van het psychopathologische beeld uitsluitend te zien als een secundaire reactie op de grondstoornis 153

Binswanger (1947b), 212. Binswanger spreekt van “..’factische’Abwandlungen der ‘apriorisch freigelegten’Struktur des In-der-WeltSeins”; zie Binswanger (1957a), 27; vgl. 23; vgl. Binswanger (1957b), 66. Binswangers ‘Abwandlungen’ komen overeen met wat boven variatie en specificering genoemd werd. 155 Binswanger (1947b), 208. 99 154

(zoals bijvoorbeeld het verarmde wereldontwerp van Binswanger). Als men al zou willen spreken van primair en secundair - liever niet, zo is de strekking van dit betoog - dan zou ook het omgekeerde voor mogelijk moeten worden gehouden, namelijk dat de richting van het bestaan een wending neemt die bepaald wordt door specifieke dysfuncties. Met betrekking tot het specificiteits-vraagstuk impliceert een en ander dat steeds moet worden verduidelijkt waarop de term specificiteit betrekking heeft. Naast een symptomatologische is er ook een antropologische specificiteit. Betekent dit alles nu dat het centrale punt, het dreigende verval van de ik-zelf relatie, wordt opgegeven? Geenszins. Alleen, het zich-tot-zichzelf-verhouden (persoons-perspectief) is onlosmakelijk verbonden met contextuele en het tijdsperspectief. Dat maakt dat structuurverval in de sfeer van het zich-tot-zichzelf-verhouden nooit kan worden geïsoleerd van de veranderde verhouding tot de wereld en van de ontvouwing van de levensgeschiedenis; evenmin overigens van de pathogenese in engere zin. Dit verval is bovendien nimmer volledig. Brokstukken van de vervlechtingssamenhang blijven overeind. De paniekaanval moge als voorbeeld van dit laatste dienen. Het biotische functioneren is in het geval van paniek wel ontregeld, maar partieel en zonder dat het feitelijk levensbedreigende vormen aanneemt. Het cognitieve functioneren is sterk toegesloten, patiënten beschrijven hun gedachten als een chaos, of als uitsluitend gericht op dat ene, de dreigende verstikking, de gekte of de hartaanval. Toch blijven geheugen en waarneming in structurele zin intact. Voor het sociale functioneren geldt hetzelfde. Het non-communicabele van de angst, het gevoel van onverbondenheid en de onmacht om te verwoorden wat er gaande is, kunnen het doen voorkomen alsof anderen afwezig zijn. Maar feitelijk zijn anderen meestal niet afwezig en zijn er wel degelijk mogelijkheden tot contactherstel. Een en ander onderstreept de noodzaak van het preciseren waar, hoe en in welke mate er van verval sprake is. Ten tijde van de paniekaanval blijft dit proces in hoofdzaak beperkt tot het domein van de subjectieve beleving. In het geval van psychotische angst is ook het cognitieve en sociale functioneren ontregeld.

IV.6

SAMENVATTING 100

Ik vat samen. De antropologische benadering laat zich typeren als een proces dat drie momenten of fases kent. 156 In het klinische domein (of niveau) richt de antropologische benadering zich op de zo nauwkeurig mogelijke beschrijving en typering van een centrale belevingsrealiteit. De grens die hier genaderd wordt, is die van het zich-tot-zichzelf verhouden als iets onherleidbaars. De mogelijke destructie van deze zelfverhouding in de uiterste vormen van angst brengt tevens aan de grens van het ervaarbare (eerste fase). In het vakwetenschappelijke domein (of niveau) van conceptualisatie gaat het om de deelstructuren (of structurele domeinen) van angst. Deze deelstructuren kunnen echter pas goed begrepen worden tegen de achtergrond van het structuurgeheel van de angst, dat op zijn beurt tevens uitdrukking geeft aan de grondrichting van het bestaan. De grens die hier genaderd wordt, is die van de samenhang als iets dat niet tot het vakwetenschappelijke begrip te herleiden valt (tweede fase). Angst is in deze visie uitdrukking van een belemmering in de ontplooiing van het bestaan. Deze belemmering kan zich op allerlei structurele niveaus en scharnierpunten in de menselijke ontwikkeling voordoen. Vandaar dat er ruimte is voor een typologie van bestaansangsten. In het vakfilosofische domein (of niveau) verdiept dit verstaan van de angst zich in de richting van de mogelijkheidsvoorwaarden. Het gaat nu om de structuren die de ontplooiing van het bestaan mogelijk maken (derde fase).

156

De term fase dient hier niet te worden verstaan als een na-elkaar in temporele zin. Het gaat om een verschillend ingesteld-zijn in het kenproces, om verschillen in de aard van het verstaan die voortvloeien uit de verwijding van de verstaanshorizon. 101

V.

ANTROPOLOGISCHE PSYCHIATRIE OP DE WERKVLOER

V.1.

STRUCTUUR EN BELEVING

We keren in dit hoofdstuk terug naar de suggestie in de Inleiding, namelijk dat de psychopathologie van de angst iets over de aard van het mens-zijn zegt, dat wil zeggen ons in contact brengt met fundamentele vragen en thema’s van het menselijk bestaan. Men kan deze thema’s en vragen buiten de psychiatrie proberen te houden, met als argument dat de psychiatrie zich dient te beperken tot ziekten en gestoorde mentale functies, maar die poging is illusoir, hebben we beweerd. De antropologische dimensie laat zich niet ontwijken, omdat ze structureel is en niet slechts een subjectieve rand om een zogenaamde harde objectieve kern. Praktisch betekent dit dat het goede begrip van de patiënt er om vraagt dat bestaansvragen aan de orde komen in de spreekkamer. Hoe – luidt dan natuurlijk vervolgens de vraag? Over welke thema’s en vragen gaat het? Biedt de psychopathologie een geschikt kader om die vragen te conceptualiseren? Is de spreekkamer de plaats om deze vragen aan de orde te stellen? Voorgaande hoofdstukken stelden dat angst de uitingsvorm kan zijn van een dreigend structuurverval in het zich-tot-zichzelf-verhouden. Angst heeft niet uitsluitend met gevaar in de buitenwereld (de Darwiniaanse lijn) of in de binnenwereld (de Freudiaanse lijn) te maken. Het bleek moeilijk dit dreigende structuurverval nader te typeren. Enerzijds was er het gevaar van een te formele terminologie waardoor aan het specifieke van de psychopathologische realiteit geen recht kan worden gedaan. Anderzijds was er de verleiding om het meest centrale te vermijden, bijvoorbeeld door uit te wijken naar een objectivering van de angst of door te blijven steken in het vakwetenschappelijke. In feite draait het hier beschreven dilemma om twee termen: structuur en beleving, beide in verband met het zich-tot-zichzelf-verhouden. Is de beleving niet te perifeer om iets over het centrale van de ik-zelf verhouding te kunnen zeggen? En is anderzijds het zich-tot-zichzelfverhouden als een verhouding die het mens-zijn typeert, niet dermate algemeen dat de verbinding met het specifiek psycho(patho)logische een uitwendige blijft? 157 Anders gezegd: is 157

Een vergelijkbare vraagstelling is te vinden bij Bollnow (19563), 24-29. 102

de beleving niet te individueel en te vluchtig om houvast te kunnen geven aan een antropologische duiding? En is aan andere kant de ik-zelf verhouding niet te globaal en algemeen om aanknopingspunten te bieden voor de dagelijkse praktijk? In het vorige hoofdstuk deden we al een poging om een antwoord op deze vragen te geven. We hebben bijvoorbeeld gewezen op de samenhang tussen belevingskwaliteit en structuur. Het kwalitatieve moment in de beleving bleek uitdrukking te zijn van de accentuering van of verstoring in bepaalde structuren (of structuurmomenten). Denk bijvoorbeeld aan de veranderde tijdsbeleving bij de patiënt met een dwangneurose, een verandering die bleek samen te hangen met het niet kunnen voltooien van handelingen en daarmee met de menselijke wil. Of denk aan de veranderde ruimteperceptie bij de agorafobicus, een verandering die samen bleek te kunnen hangen met centrale gevoelens van onveiligheid en niet thuis-zijn. We kunnen ook denken aan het onvermogen te ontsnappen aan de dominerende en kritische blik van de ander bij de sociaal fobicus. Het onvermogen te ontsnappen aan deze dominantie verwijst naar het thema van de macht, c.q. de rangorde of hiërarchie, in sociale verhoudingen. Het structurele bestaat hierin dat er geen sociale verhouding denkbaar is waarin het thema van de macht niet op enigerlei wijze speelt. Daarnaast hebben we gewezen op een fasering of gelaagdheid in het verstaan. Deze begint met het centraal stellen van een bepaalde belevingsrealiteit. Deze belevingsrealiteit wordt vervolgens in verband gebracht met bepaalde fundamentele bestaansthema’s. Deze bestaansthema’s worden tenslotte betrokken op de structuren die hen mogelijk maken. Deze laatstse stap ontsnapt aan de psychopathologie in engere zin; ze betreft de vakfilosofie van de psychiatrie. Wat vanuit psychopathologie wel in beeld komt, is dat genoemde structuren niet vanzelfsprekend zijn. Het is juist de mogelijkheid van structuurverval die het oog opent voor de illusion of control vanwaaruit het menselijk bestaan wordt geleefd. Deze fasering correspondeert ook met een bepaalde taakverdeling: zo zal de clinicus zich primair bezig houden met de beleving en deze trachten te relateren aan genoemde bestaansthema's; de psychopatholoog zal geïnteresseerd zijn in de vraag hoe in de verstoring van biotische en mentale functies zich tegelijk het typisch menselijke toont; want vanuit die interesse wordt de vervlechting van het antropologische gezichtspunt met de psychopathologie 103

duidelijk; de bestaansthema’s resoneren als het ware mee, zelfs in de meest elementaire verstoringen. De vakfilosoof tenslotte interesseert zich voor deze typische verbanden tussen structurele en existentiële ontregeling omdat deze verbanden attenderen op meer algemene structuur-mogelijkheden en op de samenhang daartussen. In dit hoofdstuk wil ik proberen deze benadering nog wat verder te illustreren en wel door aandacht te vragen voor enkele typen van bestaansangsten (V.4). Ter introductie van deze typologie ga ik in op een gemeenschappelijk element in deze bestaansangsten, namelijk de macht die – ongeacht het type – door de angst wordt uitgeoefend (V.2). De verhouding tussen deze typologie enerzijds en descriptieve classificatie en psychoanalytische diagnostiek anderzijds komt in een aparte paragraaf aan de orde (V.3). Na de presentatie van de verschillende bestaansangsten (V.5) en een poging ze te betrekken op de in het vorige hoofdstuk ontwikkelde systematiek (V.6) volgt een illustratie aan de hand van een klinisch vignet (V.6). Tenslotte doe ik ook een poging de antropologische benadering te positioneren in relatie tot psychotherapie en geestelijke verzorging (V.7). Veel moet hier blijven liggen, met name de wijsgerige problematiek die verbonden is met de overgang van fase twee naar fase drie, dat wil zeggen de overgang waar de psychopathologische bezinning zich verdiept tot analyse van de structuren die het bestaan van antropologische en existentiële thematiek als zodanig mogelijk maken (zie hoofdstuk IV.5 en IV.6). 158

V.2

ANGST ALS MACHT

Alvorens over te gaan tot de bespreking van enkele typen van bestaansangst, wil ik de aandacht vestigen op een gemeenschappelijk element in deze basisangsten. Dat gemeenschappelijke element ligt naar mijn indruk in de macht die de angst uitoefent. Aan de tweeslag van beleving en structuur moet dus nog een derde term toegevoegd worden, de term macht. Angst is een macht – een macht die remt, stil legt, de controle opheft, doet vluchten, sprakeloos maakt, verplettert, doet duizelen, en een besef van verlorenheid en kwetsbaarheid bezorgt. Misschien is 158

Ten aanzien van deze overgang is het werk van Kierkegaard (1844; 1849) , Heidegger (1927; vgl. 1929, 1943, en met name 1987) en Levinas (1947, 1948, 1974, 1982) van belang, met name wat betreft deze laatste diens thematisering van de ervaring van het ‘il y a’. 104

zelfs dat nog te concreet gezegd, alsof de angst een macht of kracht is die een aantal uitvoerende functies belemmert en zo een `blokkade’ veroorzaakt, als gevolg waarvan er secundair dan weer een gevoel van onmacht kan ontstaan. Wie de beschrijvingen in de vorige hoofdstukken op zich in heeft laten werken, voelt aan dat dergelijke formuleringen nog te mechanisch zijn, teveel in termen van oorzaak en gevolg. Waar het om gaat is dat de angst niet iets is los van de onmacht, maar dat ze zèlf remming en onmacht is. Angst duidt dan op een bevangen-zijn, op een verlammend onvermogen, op een macht die aan de grond nagelt en die voorkomt dat men z’n vleugels uitslaat. De onderzoeker probeert door empathie contact met deze angst te krijgen. Dat gebeurt niet zonder slag of stoot. De angst is in deze fase van onderzoek immers geen object meer dat afstandelijk en neutraal te bestuderen valt. Door zich in te leven in de angst, in de kwaliteit van de beleving, stelt de onderzoeker ook zichzelf bloot aan de angst. Het bevangen-zijn van de patiënt kan ongemerkt ook op hem vat krijgen. Al pogend contact te krijgen met de beleving van de patiënt kan de onderzoeker bijvoorbeeld overvallen worden door sprakeloosheid: er is voor de beleving van de patiënt geen taal, woorden schieten tekort. De angst oefent juist dan haar macht uit: in de sprakeloosheid en in de doorzichtige en minder doorzichtige pogingen die sprakeloosheid te maskeren. Men hoort de onmacht in de steeds weer terugkerende vraag van de beginnende arts: “Maar waarvoor bent U dan eigenlijk bang...?”. Men beluistert de onmacht in de routineuze herleiding van het verhaal van de patiënt tot een van de categorieën uit een classificatiesysteem: “Mevrouw, U hebt een sociale fobie ...”. Toch is dit nog te gemakkelijk gezegd. Het beeld van de patiënt met een niet te verwoorden beleving en het beeld van de arts of psychotherapeut die het onbenoembare rubriceert of verklaart op een manier die aan belevingsrealiteit voorbij gaat, is een laag in een complexe samenhang. Er is zijn andere lagen. Zo kan de vermijding van de onderzoeker door de patiënt ook worden gewenst. De patiënt doet vaak hetzelfde als de arts. Ook hij is op zoek naar woorden, en naar een rationale. Hij blijkt zich liever vast te klemmen aan een term die de lading niet helemaal dekt, dan het zonder woorden te moeten stellen. Liever heeft hij of zij een verklaring die niet helemaal deugt, dan helemaal geen verklaring. Waar het om gaat is dat het web van geruststellende woorden en verklaringen – een web dat dokter en patiënt samen in 105

stand houden – ook iets ongezegd laat en dat juist in dit voortbestaan van het nauwelijks mededeelbare de macht van de angst blijkt. De geruststelling is wel ten dele – en soms grotendeels – effectief; en wellicht moeten we daaraan toevoegen dat mensen ook niet zonder een dergelijke geruststelling kunnen. Maar tegelijk dient te worden erkend dat de geruststelling het ongezegde in zijn ongezegd-zijn bevestigt. Dit ongezegd blijven kan zelf ook weer als uiting van de macht van de angst worden gezien. Er blijft, anders gezegd, een aspect in de angstbeleving dat nauwelijks toegankelijk is en waarvan de ontoegankelijkheid door het web van woorden eerder wordt onderstreept dan ongedaan gemaakt. Via de omweg van de woorden, van de geruststelling, van de medische taal, wordt de splijting versterkt, dat wil zeggen het uiteenvallen van het mededeelbare en het nietmededeelbare. De splijting is niet slechts een manier om de angst, of aspecten daarvan, op een afstand te houden. Ze wordt zelf gevoed door de angst. In de splijting wordt de dynamiek van de angst voelbaar. Splijting is zelf uitdrukking van het heersen van de angst. In het uiteenvallen van het mededeelbare en het niet-mededeelbare komt de zelfbevestigende tendens van de angst tot uitdrukking – namelijk dat ze zich verzet tegen verwoording, tegen verbinding met de bestaansmogelijkheden waarvan angst de uitdrukking is. De medische taal duwt de moeilijk mededeelbare aspecten van de angst over de rand van de geneeskunde heen. Ze noemt die aspecten idiosyncratisch of subjectief; maar juist die uitsluitende beweging is uitdrukking van de macht van de angst. Het is verleidelijk de lijnen hier door te trekken naar de geneeskunde in de brede zin van het woord. Het omgaan met onzekerheid - en angst – behoort naar mijn indruk tot het hart van de geneeskunde. Het geneeskundig handelen is, als klinische praktijk, omgeven door een rand van onzekerheid; ze is doortrokken van niet-weten en niet-beheersbaarheid. De ethiek van het geneeskundig handelen ontstaat precies op dit punt; bij de vraag hoe verantwoordelijk te handelen ten overstaan van een patiënt die zich aan de arts toevertrouwt, in de wetenschap dat het handelen van de arts ten principale feilbaar is. We stuiten hier op een grens. Het is vanwege de principiële feilbaarheid van het medisch handelen dat onzekerheid en angst niet-uitgesloten kunnen worden. Waar deze feilbaarheid wordt ontkend en waar onzekerheid derhalve niet als een essentieel bestanddeel van de klinische realiteit wordt gezien, raakt de geneeskunde 106

verblind en krijgen wetenschappelijke uitspraken gemakkelijk een ideologisch gehalte. Dan wordt een illusie van beheersbaarheid in het leven geroepen. Die illusie maskeert de angst, maar ze duidt ook op het onderhuidse heersen van de angst.

V.3

PLAATSBEPALING

Voordat ik enkele typen van bestaansangst zal bespreken, maak ik eerst nog een paar opmerkingen ter inleiding, teneinde de aard van deze typologie te verduidelijken en ook om de plaats ervan temidden van andere benaderingen te markeren. Typologische indelingen verschillen van categorale indelingen daarin dat zij niet uitgaan van begripsmatig scherp van elkaar gescheiden groepen van verschijnselen. De eigenschappen van het type – of prototype – vormen een patroon. Er is met andere woorden niet een vast aantal eigenschappen, maar een hele reeks van kenmerken waarbij bepaalde kenmerken vaak voorkomen en andere minder vaak. Een type, of prototype, is een veralgemenisering van een typisch geval. Typologieën hebben nogal eens de neiging in hun eigen zwaard te vallen. De typen vertonen zoveel overlap dat het onderscheid ertussen willeurig wordt. Onze typologie van basisangsten loopt dat risico zeker ook. Bovendien toont ze overlap met andere indelingen, met name de psychoanalytische. Ze heeft dan ook niet de pretentie van volledigheid of van het laatste woord. Ook is het heel goed mogelijk dat zich bij een en dezelfde patiënt meer dan één type angst voordoet. Ik heb geruime tijd over deze typologie nagedacht en dit nadenken heeft vooral tot relativering geleid. Er zijn talloze indelingen van angstverschijnselen. In de praktijk komt men vaak al een heel eind met de categorieën uit het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Grosso modo voldoet de DSM, zolang men geen andere dan descriptieve doelen nastreeft. Als men preciezer kijkt zijn er wel wat rafels en witte plekken. Zo komt bijvoorbeeld de ziektefobie als zelfstandige aandoening in de DSM niet goed uit de verf, omdat ze eigenlijk alleen als specifieke fobie of als hypochondrie kan worden geclassificeerd. 159 Ook is

159

Hier is ook door Haayman (1995) al op gewezen. 107

de DSM niet theorie-neutraal, zoals de de opstellers beweren.160 Tenslotte – en meest belangrijk – kan de DSM de clinicus er onbedoeld toe brengen om de angst niet langer te zien als een gelaagd fenomeen. De patiënt heeft een fobie, maar in de fobische angst zit vaak een andere angst verpakt, bijvoorbeeld angst voor verlies van controle. De patiënt lijdt aan paniek, maar achter (of: binnen in) de paniek schuilt de angst voor verlating. Door zich uitsluitend te richten op de fobie, de paniek of de dwang blijft de andere angst buiten beeld en loopt deze laatste het risico te worden afgedaan als levensproblematiek (en dus als iets dat niet des psychiaters is).

TYPEN VAN ANGST VOLGENS DE PSYCHOANALYSE Type

Persoonlijkheidsstructuur

Psychotische angst

Psychotische structuur

Angst voor objectverlies

Borderline structuur

Angst voor liefdesverlies

Borderline/neurotische structuur

Angst voor lichamelijke beschadiging

Neurotische structuur

Gewetensangst

Neurotische structuur

Reële angst

Normaal

Tabel V.1

160

Dit geldt op het terrein van de angst bijvoorbeeld voor de paniekstoornis, die in de DSM pas in de derde editie uit 1980 als een aparte classificatorische entiteit werd onderscheiden. Dat gebeurde in hoofdzaak op grond van farmacologisch en provocatie onderzoek (zie Klein 1964; Glas 1991; 1993a). Op zich is er niets tegen een classificatiesysteem dat zich baseert op een bepaald theoretisch uitgangspunt. In de DSM gebeurt echter wat anders: het beweert als classificatiesysteem atheoretisch te zijn, maar introduceert intussen een nieuwe ziektecategorie die wel degelijk op onderzoek vanuit een bepaald theoretisch referentiekader is gebaseerd. Daardoor worden stilzwijgend allerlei ideeën die samenhangen met genoemd referentiekader geïntroduceerd en voor vanzelfsprekend gehouden. Aldus kunnen clinici eenzijdig bevangen raken door het biologisch paradigma ten aanzien van de paniekstoornis. Dan wordt er niet meer doorgevraagd naar andere aspecten van het functioneren van de patiënt. Met deze opmerking bedoel ik niet de biologische basis van de paniekstoornis te ontkennen. Integendeel. Alleen, het biologische functioneren is ingeweven in het totale functioneren van de mens en derhalve is genoemde stoornis in de praktijk volledig verweven met andere – intrapsychische, relationele en existentiële – problematiek. 108

Naast de descriptieve indeling aan de hand van de DSM wordt vaak de psychoanalytische indeling in typen van angst gehanteerd. Als men met deze type-indeling werkt, krijgt men ook meer zicht op de psychodynamiek van de angst en – onderliggend – op de structuur van de persoonlijkheid. Ik denk in dit verband aan de indeling in psychotische angst, angst voor objectverlies, angst voor liefdesverlies, angst voor lichamelijke beschadiging (castratieangst), gewetensangst en reële angst. Uit tabel V.1 blijkt dat de psychoanalyse deze angsttypen relateert aan de structuur van de persoonlijkheid. Daarachter schuilen dan weer allerlei ontwikkelingspsychologische hypothesen met betrekking tot het ontstaan van de persoonlijkheid. De psychoanalytische benadering is door dit alles sterk theoriegeladen; ze verwijst naar bepaalde inzichten met betrekking tot de ontwikkeling van het jonge kind. Ze kiest bovendien voor een intrapsychische invalshoek (ik ga hier gemakshalve voorbij aan de meer recente ontwikkelingen 161). Mijn reserves tegen de psychoanalyse als het gaat om de angst zijn van drieëerlei aard. In de eerste plaats hebben psychoanalytici nooit veel werk gemaakt van de fijnere onderscheidingen in de angstbeleving. Met wat voor type van angst men in het concrete geval te maken heeft, wordt vooral duidelijk uit de context of uit het onderliggende conflict waaraan de angst ontspringt. Dat brengt mij tot een tweede, meer algemeen bezwaar. Uitspraken over de achterliggende dynamiek doen in aanzienlijke mate een beroep op het vermogen tot abstractie en interpretatie. Doordat de afstand tussen fenomeen en interpretatie soms groot is, bestaat het gevaar dat naar de theorie toe wordt gedacht. Het gaat hier – in andere woorden – om de reproduceerbaarheid van psychoanalytische interpretaties. Met betrekking tot de reproduceerbaarheid van haar bevindingen heeft de psychoanalyse te kampen met het probleem dat er gemakkelijk een cirkel tussen waarneming en interpretatie ontstaat, omdat er geen onafhankelijke empirische basis voor het toetsen van allerlei ideeën en hypotheses bestaat. Analyticus en analysand bevinden zich, zeker als de analyse lang duurt, in een interpretatieve cocon. Op zich is dat niet uniek voor de psychoanalyse; maar ten aanzien van haar doet zich dit probleem toch wel in het bijzonder voor. Over de kwestie is zoals bekend al intensief 161

Vgl. Eagle (1984), Kernberg (1984), Pine (1990) en Gabbard (1994).Voor interessante poging psychoanalyse en existieel-humanistische psychologie met elkaar te verbinden via Kohut’s zelfpsychologie, zie Tobin (1990); voor een al wat oudere poging tot verbinding, zie Riemann (1976). 109

gediscussieerd, een discussie die onder andere heeft geleid tot het in diskrediet raken van de klassieke metapsychologie (de theorie over de psychoanalyse). Steeds meer werd de psychoanalyse in de 20e eeuw een ervaringswetenschap, waarbij de theorie zich beperkte tot het formuleren van ordenende gezichtspunten. Die ontwikkeling was op zich begrijpelijk, maar ze maakte de psychoanalyse niet minder kwetsbaar voor wetenschapstheoretische kritiek: de afstand tussen feit en interpretatie nam wel af, maar door het ontbreken van een ‘echte’ theorie bleef het gevaar van cirkelredeneringen bestaan. Wat men zag was wat men dacht; toetsing van de gezichtspunten zelf viel buiten de horizon van de psychoanalyse. In het verlengde hiervan ligt nog een derde, filosofisch bezwaar, dat er in bestaat dat – als gevolg van voornoemde ontwikkelingen – de psychoanalyse schatplichtig bleef aan een cartesiaanse opvatting van de psyche; een opvatting met andere woorden die sterk wordt bepaald door de gedachte dat het bewustzijn gescheiden is van de materiële wereld. Dit cartesianisme leidt op het terrein van de angst tot een te beperkte kijk. Freud wist vooral met het non-tranparante karakter van de angst, dat hij al vroeg in zijn carrière had opgemerkt, niet goed raad. Wat in het bewuste zich als ondoorzichtig voordoet, moet wel berusten op een lichamelijk proces, zo lijkt Freud te denken. Angst kan in zijn optiek niet de onmiddellijke en belichaamde (en dus zowel psychische als somatische) uitdrukking zijn van een toestand van bedreiging. Ze wordt het wisselgeld voor het neurotische conflict. Freud neigt er steeds weer toe dit conflict op fysisch-biotische wijze te duiden. De term wisselgeld duidt op een losse, externe relatie tussen het mentale fenomeen (het angstgevoel) en de achterliggende oorzaak (verwikkelingen met betrekking tot de libido). De ondoorzichtigheid van het mentale fenomeen duidt met andere woorden op een primair somatische achtergrond.162 Minder bekend, maar voor ons doel wel relevant, zijn de indelingen die zijn ontworpen door psychopathologen en psychotherapeuten die door de existentiële fenomenologie zijn 162

Ik realiseer me (a) dat de term libido bij Freud een gemengd psychisch-somatische betekenis heeft, (b) dat Freud in zijn latere werk het psychische ruimer zal opvatten dan als alleen het bewuste, en (c) dat er bij nauwkeurige lezing van Freuds teksten nog andere complicaties en tegenbewegingen zichtbaar worden. Ik ga daaraan nu voorbij en verwijs naar Glas (1991, 54-61) waar met meer nuance een en ander uit de doeken wordt gedaan. De conclusie toen luidde: “Het problematische karakter van Freud’s .. angsttheorie berust hierin dat de ondoorzichtigheid van het angstgevoel wordt opengeborken met een dualistisch conceptueel schema dat uiteindelijk geen plaats weet te geven aan angst als een complex geheel van onderling vervlochten processen op allerlei nivaus” (p. 60). 110

beïnvloed. Bekend is met name het werk van Irvin D. Yalom (1980, 1989). 163 Yalom schreef een prachtig boek over existentiële psychotherapie waarin hij achtereenvolgens ingaat op doodsangst, vrijheid, isolement en zinloosheid. Alle vier deze thema’s komen ook in ons rijtje voor, zij het soms in andere bewoordingen. Er is echter ook een verschil. Bij Yalom zijn de bestaansthema’s levensopgaven die op de wijze van de humanistische psychologie tegemoet getreden dienen te worden – dat wil zeggen vanuit een sterk accent op individuele zelfontplooiïng, persoonlijke verantwoordelijkheid, authenticiteit en ervaring-in-het-hier-en-nu. Yaloms boek is inzichtrijk en praktisch van groot belang. Toch wil ik de bestaansthema’s en – opgaven graag onderscheiden van de manier waarop mensen in therapie worden geholpen die opgaven onder ogen te zien. In de thema’s zoals die zo dadelijk worden onderscheiden, ligt strikt genomen nog geen program van actie besloten. In de humanistische psychologie is dat wel het geval. 164 Ik heb me in de keuze van de basale angsten laten leiden door mijn ervaring als clinicus en door de literatuur ter zake. Bij patiënten met angst of een angststoornis vroeg ik mij af welk bestaansthema in de angst werd aangeroerd. Het bleek niet bij alle patiënten mogelijk die vraag te beantwoorden. Soms was de angst teveel gebonden aan een bepaald object en bood de patiënt geen ruimte daarachter terug te vragen. In andere gevallen was het verhaal van de patiënt te weinig gedifferentieerd. Maar verrassend vaak lukte het toch wel om een bestaansthema te

163

Men kan in dit verband ook denken aan auteurs als Rollo May (1950; 1983) en Paul Tillich (1952). In zijn destijds zeer invloedrijke The Courage to Be maakt Tillich een onderscheid tussen drie typen van existentiële angst, namelijk die welke gerelateerd is aan ontic self-affirmation, aan spiritual self-affirmation en aan moral self-affirmation. De ontische variant uit zich in angst voor het lot en voor de dood; de spirituele vorm in angst voor leegte en zinloosheid; en de morele vorm in angst voor schuld en veroordeling (pp. 40-54). Rollo May maakt een onderscheid tussen het zich verhouden tot de Umwelt, de Mitwelt en de Eigenwelt, maar opvallend genoeg relateert hij deze dimensies niet aan verschillende typen van angst in zijn The Discovery of Being (1983, 126-132; vgl. 109-112). Angst is bij May ‘ontologische’ angst, d.w.z. “the experience of threat of imminent nonbeing” (1983, 109). 164 We stuiten hier op een probleem in de aansluiting tussen existentiële fenomenologie en existentiële psychotherapie. De laatste gaat, zeker in haar angelsaksische gedaante, nogal eens voorbij aan het voor de grondleggers van de fenomenologie zo fundamentele onderscheid tussen het ontische en het ontologische (d.i. de fundamentele wetenschap, c.q. filosofie, van of over het ontische). Bovendien legt zij met haar nadruk op authenticiteit, moed, zelfbevestiging en groei heel andere accenten dan de continentale filosofen, die met noties als geworpenheid (Heidegger), walging (Sartre) en absurditeit (Camus) juist op het onontkoombare feit wilden wijzen dat mensen als het er op aan komt geen greep op hun bestaan hebben. De existentiële psychotherapie naar angelsaksische snit borduurt in feite voort op thema’s uit de humanistische psychologie (zo bijv. Bugental & Bracke 1992). Deze laatste heeft in wezen een romantische gedaante, in de zin dat ze de individuele 111

formuleren, soms rechtstreeks, soms in de vorm van een metafoor die aansloot bij de woorden van de patiënt. Door deze centrale thema’s aan de orde te stellen en door het gebruik van de metaforen verdiepte het contact en werd meestal ook de samenhang tussen levensgeschiedenis en actuele problematiek duidelijker. Het verhaal van betrokkene kreeg diepte.

V.4

NAAR EEN TYPOLOGIE VAN BASISANGSTEN

Tabel V.2 geeft een opsomming van veel voorkomende bestaansangsten. De meeste zijn in de voorgaande hoofdstukken al aan de orde gekomen.. Ik volsta daarom met een korte toelichting. Angst die gerelateerd is aan structuurverlies in het zich verhouden tot zichzelf en/of het zich verhouden tot de wereld, is psychotisch of randpsychotisch van aard. Vanuit het antropologische gezichtspunt valt de nadruk op het feit dat de beginnende psychose niet zonder meer (of niet alleen) een stoornis in het denken of in de perceptie van de buitenwereld is, maar is ingebed in een stoornis in het zich verhouden tot de wereld. Dat komt bijvoorbeeld daarin tot uitdrukking dat de betrokkene beseft in een andere, vreemde wereld te leven. Zonder de inbreuk in de verhouding tot de wereld zouden psychotische verschijnselen per definitie evident en egosyntoon en zijn: de lijder weet niet beter. Dat is echter niet het geval. De situatie ligt ingewikkelder: vaak weet de psychoticus dat het door hem of haar ervarene niet door anderen zo wordt ervaren. 165 De angstbeleving illustreert daarnaast dat de stoornis in de verhouding tot de objecten niet los gezien kan worden van de stoornis in de verhouding tot zichzelf. Ik-bewustzijn en object-bewustzijn zijn met elkaar verbonden. Voorwerpen in de kamer veranderen van vorm, de atmosfeer wordt vreemd, onheilspellend en bedreigend. De objecten veranderen. Tegelijk heeft men het gevoel de greep op zichzelf en de omgeving te verliezen en overgeleverd te zijn aan krachten die men niet de baas kan. Dit is een verandering in het ik-bewustzijn. Men denke aan de beschrijvingen van Störring over de angstpsychose en van Conrad over de beginnende schizofrenie (hoofdstuk II.4). Ook bij (rand)psychotische vormen van de dwangneurose treft men deze samenhang tussen ik- en object-bewustzijn aan. De aandacht richt zich bijvoorbeeld naar binnen, op het functioneren van het lichaam. De dwangneuroticus klaagt over zenuwen die los dreigen te

zelfexpressie centraal stelt (ik gebruik de term romantisch hier in de zin van Taylor [1989]). 112

trillen; of over het gevoel breekbaar te zijn; of over het gezichtveld waarin aan één kant iets ‘zwaars’ zit of iets ‘trekt’. De patiënt beleeft een sterke onvrijheid in het zich verhouden tot de eigen lichamelijkheid. Het lichaam is niet meer een spontaan, geleefd lichaam, maar een dysfunctionerend apparaat. Het voelt aan als een levensloos object. Tegelijk is het dat ook weer niet. Want de patiënt heeft er last van dat het lichaam zo vreemd en gedepersonaliseerd aanvoelt. De obsessieve concentratie op een bepaald deel van dit ‘apparaat’ lijkt een poging te zijn om deze depersonalisering en vervreemding binnen de perken te houden. Het lichaam figureert hier in zijn dubbelrol van lichaamsubject (het lichaam voelt vreemd aan) en lichaamobject (het lichaam is een ding; de betrokkene heeft er geen onmiddellijke en spontane verhouding meer toe). Overigens zijn er ook gevallen van psychotisch getint dwangbeleven waarbij de aandacht zich primair naar buiten richt. De patiënt ziet stofjes zweven in het invallende licht van de zon en meent omgeven te zijn door een krioelende ijle massa van besmettelijke en vuil makende deeltjes. Omdat ze onzichtbaar zijn, zijn die deeltjes des te bedreigender. Ze kunnen ongemerkt worden ingeademd, op het lichaam of de kleding gaan zitten en daar hun schadelijke werking uitoefenen. Verwezen zij naar de uiteenzettingen van von Gebsattel (zie III.5).

TYPOLOGIE VAN BASISANGSTEN - THEMATISCH GERANGSCHIKT OP HET NIVEAU VAN DE BELEVING

165

Vgl.Ellenberger (1958), 113. 113

Angst gerelateerd aan

Thema

•

Chaos; overspoeling

Structuurverlies in het zich verhouden tot zichzelf en tot de wereld

•

Het bestaan als zodanig

Facticiteit

•

Onveiligheid

Kwetsbaarheid

•

Onverbondenheid en geïsoleerd-zijn

Onbereikbaarheid

•

Twijfel en onmacht om te kiezen

Onherroepelijkheid

•

Zinloosheid en absurditeit

Verlorenheid

•

De dood

Bestaansopheffing

Tabel V.2

Bestaansangst kan men aantreffen bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. De patiënt kan vaak niet goed onder woorden brengen wat hem of haar angst inboezemt. “Ik ben bang om te leven”, hoort men soms zeggen; maar zo verwoord, klinkt het haast te netjes, niet rauw genoeg. Bij doorvragen of er iets in het bijzonder is dat remt of verlamt, wordt het antwoord meestal niet veel concreter. De angst is diffuus. Niet zelden is ze gemengd met woede. Bij patiënten met een eetstoornis kan ze vermengd zijn met walging; het bestaan is letterlijk niet te vreten of om van te kotsen. 166 De angst, de woede en de walging lijken te maken hebben met een besef vastgenageld te zitten aan het eigen bestaan, of – bij eetstoornissen – aan de eigen lichamelijkheid. Bataille spreekt in dit verband van een marteling.167 Als we denken aan Heideggers tweeslag van Geworfenheit (geworpenheid; contingentie) en Entwurf (ontwerp), valt in het besef van deze patiënten alle nadruk op de geworpenheid.168 Het bestaan 166

Men kan hier denken aan Jean-Paul Sartre’s beschrijvingen van het ‘en-soi’ en de walging die verbonden is met de ervaring van het en-soi. Het en-soi is het bestaan in zijn platte materialiteit, zonder zelf-zelf verhouding, zonder vrijheid. Vgl. Sartre (1943), 29-33;. 668vv. (over de viscositeit van het bestaan). 167 Bataille (1954). 168 Het gaat hier om een toespeling op het denken van Heidegger en niet meer dan dat.Geworfenheit en Entwurf zijn bij Heidegger ontologische karakteristieken die het bestaan als zodanig betreffen; ze staan los van de wijze 114

wordt ervaren als plat, louter materieel, zonder belofte of uitdaging. De wereld om de betrokkene heen is schrikwekkend in z’n neutraliteit. Soms verdwijnt die neutraliteit en krijgen gewaarwordingen een sterk negatieve kwaliteit. “Het is of er dikke teer om mijn hart heen ligt”, aldus een angstig-depressieve vrouw. Er is geen doorkomen aan. Men krijgt geen greep. De lust vergaat bij voorbaat – vandaar overigens ook de overlap met de depressie. Men kan de bestaansangst in pure vorm aantreffen, maar minstens zo vaak treft men een van de genoemde mengvormen aan: angst gemengd met woede, walging, een gebrek aan vitaliteit, casu quo moeheid en/of depressie. Het derde type bestaansangst is gerelateerd aan het thema onveiligheid. Ze overlapt ten dele het vierde type angst, dat gerelateerd is aan isolement en gebrek aan verbondenheid. Dat deze angsten elkaar overlappen ligt voor de hand. Immers isolement en onvermogen tot het ervaren van verbondenheid maken iemand vatbaar voor gevoelens van emotionele onveiligheid. Men voelt zich niet meer vertrouwd met zichzelf. De causaliteit kan hier trouwens in twee richtingen optreden: isolement kan leiden tot onveiligheid, maar onveiligheid ook tot isolement. Dat beide typen angst hier toch onderscheiden worden, komt omdat er naast emotionele onveiligheid ook fysieke onveiligheid bestaat. Het is deze vorm van onveiligheid die hier wordt bedoeld. We kunnen daarbij denken aan de gevolgen van verwaarlozing, honger, koude, natuurrampen, oorlogsgeweld, mishandeling, verkrachting, technische of industriële catastrofes, en aan levensbedreigende ziekten. Soms komt het voor dat mensen zich deze fysieke onveiligheid inbeelden of de mate van onveiligheid overdrijven. 169 Soms komt het voor dat het organisme van mensen zich gedraagt alsof er sprake is van grote fysieke onveiligheid: er is sprake van een permanente waakzaamheid, verhoogde spierspanning, en een overgevoeligheid voor tekenen van fysiek onheil. Men denke aan mensen met een posttraumatische stress stoornis en aan mensen met ernstige vormen van gegeneraliseerde angst. Wat de antropologische benadering van angst duidelijk maakt is dat de ervaring van gemis aan fysieke protectie

waarop het bestaan ontisch vorm krijgt. 169 Men kan hier denken aan de gevolgen van de Bijlmerramp of aan die van de nucleaire catastrofe in Chernobyl. Ik ga hier for the sake of the argument uit van een discrepantie tussen feitelijke fysieke schade (beperkt) en beleefde vermindering van gezondheid (ernstig). De sociaal-psychiatrische en maatschappelijke gevolgen van genoemde rampen zouden wel eens te maken kunnen hebben met een onvoldoende onderkennen van het antropologische gegeven dat de ervaring van fysieke onveiligheid een buitengewoon sterke drijfveer is. 115

buitengewoon indringend is, of die ervaring nu op feiten gestoeld is of niet. Ik suggereer niet dat de antropologische benadering hierin uniek is, wel dat ze er de juiste antenne voor heeft. In het geval van fysieke ontwrichting, zoals bij ziekte of een natuurramp, is er niet alleen behoefte aan herstel van ordening en veiligheid, maar ook aan meeleven, troost en bescherming door een krachtige ander. Denk aan het jongetje met een schaafwond dat niet alleen behoefte heeft aan een pleister, maar ook aan het geruststellende ritueel er om heen – de troostende woorden, de impliciete toestemming om een moment zwak te zijn, de aanmoedigingen daarna om de draad weer op te pakken. Dergelijke behoeften hebben volwassenen ook, zij het vaak gemaskeerd en op een andere manier. Overigens lijken woorden als schrik en ontreddering (of: verschrikking) nog het meest gepast om dit type angst aan te duiden. De psychopathologie kent het woord schrik niet meer. Men moet er voor terug naar de zeer uitgebreide Duitse, Engelse en ook Nederlandse literatuur over oorlogsneurosen.170 In biologische zin gaat het om een ‘startle’ respons in situaties waarin dit niet adequaat is. Angst gerelateerd aan isolement en onverbondenheid is wijdverbreid en natuurlijk zeer bekend. Vaak wordt ze synoniem geacht aan separatie-angst. De associatie is op zich niet onjuist, maar bedacht moet worden dat ook zonder duidelijk aanwijsbaar moment van separatie mensen onmacht kunnen ervaren in het beleven van verbondenheid. Het kwellende is dat er wel degelijk anderen kunnen zijn of momenten van samenzijn. Men is niet alleen en toch is het of de afstand alleen maar toeneemt of dat er iets tussen zit – een kloof; een onzichtbare barrière; een weerstand die overwonnen moet worden, zonder dat duidelijk is waar die weerstand of die kloof vandaan komt. In individuele therapie of in groepstherapie wordt er wel gepraat, maar weinig gezegd. De patiënt investeert niet in de therapie; de groepsleden niet in elkaar. Men trekt zich terug op een eiland. De woorden klinken hol. De atmosfeer wordt ijl of onecht. In gevallen dat deze angst heftig is kan de betrokkene het gevoel krijgen in een vacuüm te leven, als verkeerde men in een afgesloten fles zonder lucht en met geluiden die vervormd worden. De patiënt hapt letterlijk en figuurlijk naar adem; het bestaan wordt een nachtmerrie: men roept om hulp maar produceert geen geluid; men ziet en hoort de anderen, maar het is alsof die niets merken. Deze angst kan met bewustzijnsveranderingen en fysieke sensaties gepaard gaan: het 170

Vgl. Vroom (1942, 66vv.); vgl. Bonhoeffer (1919); Kleist (1918a, 1918b); Panse (1952). 116

gevoel te stikken, derealisatie en depersonalisatie, het gevoel dat armen en benen loodzwaar worden, dat bewegingen ongecoördineerd verlopen. Wanneer men zich inleeft in patiënten met dit type angst, begrijpt men waarom Freud ook in zijn signaaltheorie de separatieangst in verband is blijven brengen met de toestand van biologische hulpeloosheid bij de geboorte. De onbereikbaarheid van de ander heeft letterlijk en figuurlijk een verstikkende werking. 171 Twijfel en onvermogen om te kiezen lijken, net als overigens absurditeit en zinloosheid, als thema’s te zijn weggewandeld uit de existentiefilosofie van de jaren vijftig en weinig te maken te maken hebben met de psychiatrische patiënt van vandaag. Wie dit denkt, vergist zich evenwel. Voor wat betreft twijfel en onvermogen om te kiezen is dat heel duidelijk. Om te beginnen treft men de twijfelzucht in karikaturale vorm aan bij de dwangneurose (obsessiefcompulsieve stoornis). De betrokkene staat een half uur voor een schap in de winkel, niet in staat te kiezen tussen merk A of merk B. Het opstellen van het boodschappenlijstje wordt een halve dagtaak. Het besluit dat kleren en haren nu echt goed zitten voor men het huis verlaat, krijgt een gewicht dat gewoonlijk voorbehouden is aan de grootste levensbeslissingen. In wat de dwangneuroticus in karikaturale vorm doet, zit echter ook een soort besluiteloosheid verpakt die veel universeler en waarin patiënten en mensen in gewone doen elkaar kunnen herkennen. Deze dieper liggende vorm van besluiteloosheid bestaat niet zozeer uit het niet kunnen kiezen tussen twee concrete mogelijkheden, maar in een toestand of zelfs stemming van besluiteloosheid waarvan de essentie is dat mogelijke keuzes onbestemd worden gelaten. Het gaat er dan niet zozeer om dat men concrete keuzes voor zich uit schuift, maar dat men keuzes niet concreet laat worden. Alternatieven blijven in de lucht hangen. De atmosfeer om de betrokkene heen ademt heeft ook iets onbestemds . Het is niet duidelijk waar hij of zij staat. Men is wel open, maar het is niet het soort openheid dat tot verdieping van contact leidt. Ook voor zichzelf is betrokkene niet open; hij of zij houdt wel van alles open, maar het is geen openheid die tot nieuwe inzichten of het bedenken van een creatief alternatief leidt. Het is een ontwijkend soort openheid. Het element van het ontwijken plaatst dit type bestaansangst in de nabijheid van angst

171

Angst is afgeleid van het Latijnse angustia dat op zijn beurt teruggrijpt op de indogermaanse wortel ‘Angh’ (engte, vernauwing). Angustia duidt op benauwdheid in de zin van een toegesnoerd zijn in de borst- en keelstreek. Men mag aan etymologieën niet teveel gewicht toekennen als het gaat om de betekenisbepaling vandaag. Maar de overeenkomst is te frappant om ongenoemd te laten. 117

die gerelateerd is aan onverbondenheid. Het gemeenschappelijke tussen beide angsten is het gebrek aan engagement. Waar de onverbondenheid nadruk legt op het affectieve element in het zich engageren, leggen twijfel en onvermogen om te kiezen nadruk op het wilselement. Men moet zich ook willen engageren. Om tot handelen te komen, moet men zichzelf soms een zetje geven. Iedereen kent dit. Mensen kunnen daar moeite mee hebben. Sommige dwangneurotici hebben hier zeer veel moeite mee. Het zijn de gevolgen van een eventuele keuze die onzekerheid en angst inboezemen. In de ogen van de gezonde is het onheil waarover de dwangneuroticus het heeft, futiel en louter hypothetisch. Futiel – want er gebeurt immers niets onherstelbaars als men bijvoorbeeld negen in plaats van tien keer de handen wast. Hypothetisch – want het is zeer onwaarschijnlijk dat men anderen in levensgevaar heeft gebracht door een manoeuvre in het verkeer die men zich achteraf niet helemaal precies kan herinneren. Toch zijn dat de situaties waar de dwangneuroticus over tobt. Waarom? Als die vraag beantwoord zou kunnen worden, zou het raadsel van de dwangneurose zijn opgelost. Zover is het nog niet. Maar misschien kunnen we wel zeggen dat in hegeen de dwangneuroticus op een karikaturale wijze zichtbaar en tastbaar maakt, ook iets algemeners besloten ligt, een antropologisch structuurmoment, namelijk het element van de onherroepelijkheid van het menselijk handelen. 172 Wie iets doet, laat iets na. Na de handeling is de wereld niet meer als voorheen. De handeling markeert een moment in de tijd; de daad drukt om zo te zeggen het stempel van de individualiteit op de tijd. Wie kiest, laat sporen na. Twijfel en niet-kiezen zijn ook vormen van kiezen, maar het zijn vormen van kiezen die de bewustwording mijden. De twijfelaar tracht te ontsnappen aan wat niet vermeden kan worden: dat men keuzes maakt of men dat nu wil of niet. De onvermijdelijkheid van het kiezen markeert het tijdsaspect van het bestaan. Het is de voortgang der dingen die mensen voor keuzen plaatst. Het blijven hangen in de twijfel is een magische poging zich daarvan te los te maken. Het is een vergeefse poging om te loochenen dat er gekozen moet worden. De loochening is een vorm van 172

Ik zeg dus niet dat de dwangneuroticus een dwangneurose heeft omdat hij of zij een angst voor het onherroepelijke heeft. Dat is een empirische hypothese. Het is omgekeerd: het karikaturale van het dwangmatig handelen, duidt op het niet-vanzelfsprekende van het ogenschijnlijk vanzelfsprekende, oftewel op een aan ieder handelen ten grondslag liggend structuurmoment. Dit structuurmoment betreft de onherroepelijkheid van het handelen. Handelen veronderstelt dat men zich verzoent met de onomkeerbaarheid en tijdelijkheid van het bestaan, dan wel dat men zich daar toe weet te verhouden.. 118

dissociatie, of splijting. Het is een illusoire poging het ik te scheiden van de levenshistorische tijd. Zelfs is het – als we von Gebsattel mogen geloven – een poging de tijd te vernietigen. Niet alleen von Gebsattel, maar ook Pierre Janet heeft subtiel over de obsessieve twijfel geschreven. Ook bij hem vinden we de verwijzing naar fenomenen die te vergelijken zijn met wat zojuist engagement werd genoemd. Aan neurasthenie en dwangneurose ligt volgens Janet de ‘psychasthene toestand’ ten grondslag. Deze wordt gekenmerkt door een vermindering van psychische spankracht (‘abaissement du niveau mental’). Kenmerkend voor dit verlies van psychische spankracht zijn wat Janet noemt een gevoel van incompleetheid (‘sentiment d’incomplétude’), een verminderd realiteitsbesef (‘fonction du réel’) en uitputting. Het gevoel van incompleetheid duidt op de ervaring van nutteloosheid en onmacht. Men ervaart het eigen handelen als onvoltooid en als onvoltooibaar. Het menselijk doen en laten komt niet tot een eind, nimmer heeft men het gevoel dat iets af is. Het stadium van de onherroepelijkheid wordt als het ware nooit bereikt. De ‘fonction du réel’ duidt op een aantal fenomenen die dicht tegen het verminderde engagement aanliggen. Janet doelt met deze uitdrukking op het mentaal ‘er bij’ zijn, op presentie en afgestemd-zijn, op emotionele en zintuigelijke alertheid en concentratie. Het belang van Janet ligt niet alleen in de nauwkeurige beschrijving, maar ook in de andere conceptualisatie van angst. Janet legt namelijk meer nadruk op, wat hij noemt, de synthetische vermogens van het ik. De psychasthene twijfelaar is niet zozeer iemand die vermijdt en ontwijkt, als iemand van wie de synthetische vermogens tekortschieten. In de keuze, zelfs in kleine keuzes, worden de verschillende draden van het bestaan aan elkaar geknoopt en geordend: eerst dit en dan dat; het ene krijgt meer gewicht dan het andere. Het rumineren, het controleren, de lichte derealisatie en de vlagen van depersonalisatie zijn pogingen om het betrekkelijke onvermogen van de betrokkene in het ordenen van bezigheden te compenseren. Ook bij de Deense filosoof Sören Kierkegaard (1813-1852) vinden we een sterk accent op deze presentie, Janets ‘fonction du réel’. Kierkegaard spreekt in dit verband van het ogenblik of van actualiteit. Het is in het ogenblik dat we contact hebben met het eeuwige, met dat wat waarlijk bestaat en echt is. In Het begrip angst en in Ziekte tot de dood bespreekt hij allerlei gestalten van respectievelijk de angst en de vertwijfeling (Kierkegaard 1884; 1849). In de angst en in de vertwijfeling cirkelt de mens om zichzelf en miskent hij dat hij een relatie met zichzelf 119

onderhoudt die niet in zichzelf rust en die zijn bestaan en bestemming ontleent aan een macht buiten de mens. Van belang voor onze beschouwing hier is dat Kierkegaard dit rondcirkelen in zichzelf niet alleen als een ontwijken (en dus als een zwakte) ziet, maar dat hij daarnaast trotse en zelfs demonische varianten van deze zelfhandhaving bespreekt. Achter en onder de trots en de demonie schuilen dan de angst en de vertwijfeling. Verder valt op de Kierkegaard meerdere vormen van angst onderscheidt. Het bekendst is de vorm van angst die wordt beschreven als een duizeling boven de afgrond van de vrijheid. Deze angst voelt licht aan. Ze is verwant met de twijfel, opgevat als onvermogen om te kiezen. 173 Over angst die gerelateerd is aan absurditeit en zinloosheid, is eveneens veel te zeggen. Ik beperk me hier. Het thema zinloosheid komt men vaak tegen bij mensen met psychiatrische stoornissen, maar dan toch meestal in een meer toegespitste vorm. Allerlei bronnen van zin kunnen bijvoorbeeld zijn weggevallen (werk, kinderen, vitaliteit). De betrokkene zegt: “Alles lijkt zo zinloos; ik weet niet waarvoor ik het allemaal nog doe”. Gevoelens van zinloosheid en waardeloosheid komen natuurlijk veel voor bij de depressie, maar zeker niet exclusief. De ervaring van het aangedaan zijn door een chronisch psychiatrische aandoening is op zich genoeg om vragen over zin en betekenis te doen opkomen. In het geval van angst tendeert de ervaring van zinloosheid naar verbijstering. Ze is verbonden met het thema van de absurditeit en toevalligheid (of: contingentie) van het bestaan; ze stelt aan de kaak dat het bestaan wordt geleefd vanuit een illusie van beheersbaarheid en controle; ze doordringt de betrokkene van het wankele karakter van allerlei zekerheden. Angst voor controleverlies is een veelgebruikte term in dit verband. Ze is ook bruikbaar mits men zich realiseert dat achter de angst voor het uit de hand lopen van allerlei concrete activiteiten en voornemens (de huishouding; het familiefeestje) een meer centrale angst voor onbeheersbaarheid schuil kan gaan. Het woord ‘achter’ is een metafoor die mogelijk nog teveel suggereert dat het gaat om lagen die van elkaar onderscheiden kunnen worden. Wellicht dat men beter kan spreken van een angst voor controleverlies die besloten

173

Daarnaast onderscheidt Kierkegaard een vorm van angst met een sterk zintuiglijk karakter. Deze angst toont verwantschap met het eerder beschreven structuurverval. Zintuiglijke prikkels en lichamelijke sensaties doen zich niet meer geordend voor, maar krijgen een depersonaliserende en chaotiserende concreetheid. Deze angst voelt zwaar aan. 120

ligt of is ingevouwen in meer concrete angsten voor het uit de hand lopen van bezigheden en plannen. De angst voor controleverlies is dan impliciet, namelijk in andere angsten, maar oefent in die onderhuidse vorm wel al haar werkzaamheid uit (implicare = invouwen in). 174 Het beeld van een angst achter andere angsten ontstaat door de opeenvolging in de tijd; nadat de symptomatische angst, de concrete vrees, is aangepakt ontdekken dokter en patiënt een angst met een algemenere strekking, namelijk angst voor de onbeheersbaarheid van het bestaan. Ik herinner aan de patiënt met de trilfobie die in de trilfobie een (illusoir) houvast vond. Zichzelf meester zijn, het gevoel hebben het eigen bestaan in regie te hebben, is natuurlijk slechts een aspect van de zinervaring. De zinervaring kent ook andere aspecten, bijvoorbeeld een verlangen naar zin waarin het primair gaat om betekenis, om het vinden van antwoorden op zich altijd weer opdringende vragen over oorsprong en bestemming, en over de betekenis van het kwaad dat mensen treft. Van angst is hier sprake – Verheule heeft daar terecht op gewezen – wanneer er een tegenspraak is tussen het verlangen naar zin en de onmogelijkheid die zin te ontdekken. 175 Deze angst kan zich kosmisch verdiepen en overgaan in een intens besef van nietigheid en verlorenheid. Het heelal zwijgt. Tegelijk is de mens het enige wezen is dat in staat is vragen omtrent oorsprong en bestemming te stellen. Men denke aan Blaise Pascal:

“De eeuwige stilte van deze eindeloze ruimte vervult mij met angst”.

174

176

Paul Tillich is een van de zeer weinigen die voor dit ‘ingevouwen zijn’ en voor de verdubbeling van de angst die dit teweeg brengt, een fijne neus heeft. Ik citeer: “..a more exact analysis shows that in the anxiety about any special sitation anxiety about the human situation as such is implied. It is the anxiety of not being able to preserve one’s own being which underlies every fear and is the frightening element in it. In the moment, therefore, in which ‘naked anxiety’ lays hold of the mind, the previous objects of fear cease to be definite objects. They appear as what they always were in part, symptoms of man’s basic anxiety” (“..een preciesere analyse laat zien dat in de angst over een bepaalde situatie, angst over de menselijke situatie als zodanig is geïmpliceerd. Het is de angst niet in staat te zijn om het eigen bestaan te behouden, die onder iedere vrees ligt en die er het angstaanjagende element van vormt. Daarom, op het moment dat naakte angst beslag legt op de geest, houden eerdere objecten van vrees op welomschreven objecten te zijn. Ze verschijnen als wat ze altijd ten dele al waren, namelijk symptoom van ’s mensen basisangst”; Tillich, 1952, 38,39; cursivering door mij). 175 Verheule (1998), deel I, hoofdstuk 5, 153vv. 176 Pascal (1997), nr. 201. 121

Of aan von Gebsattel:

“Het is de schrikwekkende verlorenheid van de mens in de wereld die, wanneer ze door de adynamische reactiewijze wordt geactiveerd, zich aan hem opdringt en in de angstbeleving bezit van hem neemt.”

177

Angsten die verbonden zijn met genoemde thema’s van zinloosheid, absurditeit, onbeheersbaarheid, verlorenheid en nietigheid, vertonen overlap met de angst die gerelateerd is aan de dood. Doodsangst, de laatste vorm van bestaansangst die we zullen bespreken, neemt in zoverre toch ook weer een aparte plaats in, dat ze van alle besproken angsten het minst grijpbaar is. Op het eerste gezicht ligt deze laatste uitspraak niet zo voor de hand. Dat een mens eens dood gaat, staat immers vast; niets is zekerder dan dat. Doodsangst kan betrekking hebben op dit feit. Doodsangst heeft dan betrekking op het feit dat men (eens of in de nabije toekomst) dood gaat. Maar die vaststelling heeft ook iets paradoxaals: men is er immers zelf niet meer bij (religieuze concepties over een leven na dit leven daargelaten). Waarom zou men bang zijn voor iets dat men zelf niet meer meemaakt? Die vraag suggereert dat de gedachte dat doodsangst iets te maken heeft met het loutere feit van het dood-zijn, niet juist is; of op z’n minst onvolledig omdat ze uitgaat van een te smalle betekenis van de dood en het doodgaan. Om die reden wordt de betekenis van de term doodsangst vaak verbreed, zodanig dat daar ook stervensangst onder valt, - angst met andere woorden die te maken heeft met het hele proces van sterven, met alles wat aan de dood voorafgaat. Het gaat mij hier niet om terminologische scherpslijperij. In de praktijk komt men doodsangst in allerlei betekenissen tegen, ook genoemde twee. Toch moet worden vastgesteld dat er nog een derde betekenis van de term doodsangst is, die welke het accent legt op doodsangst als uitdrukking van het zich verhouden tot de eigen eindigheid en sterfelijkheid. Doodsangst is dan niet zozeer de angst die een mens kan aanvliegen, wanneer men bijvoorbeeld hoort een

177

“Es ist die ungeheure Verlorenheit des Menschen in der Welt, die, durch die adynamische Reaktionsweise 122

levensbedreigende ziekte te hebben. Ze heeft – opnieuw – betrekking op een bestaansangst onder, achter, of vervlochten in concretere doodsangsten, namelijk dat het leven wordt geleefd vanuit de “mogelijkheid van de eigen bestaansonmogelijkheid” (Heidegger). 178 Dit leven vindt ook plaats op momenten dat er nog geen vuiltje aan de lucht is. Doodsangst wordt hier in verband gebracht met de categorie mogelijkheid, in plaats van met de dood als feit of het doodgaan als proces. Het is een zich verhouden tot een mogelijkheid, die juist als mogelijkheid een realiteit is; te weten dat mijn leven buiten mij om afgebroken en beëindigd kan worden en dat ik ondanks mijn drang tot heersen het bestaan nooit geheel in de greep krijg. Door de dood in verband te brengen met de categorie van de mogelijkheid komt dus nadruk te liggen op de onbeheersbaarheid en toevalligheid (contingentie) van het bestaan. 179 Het zich verhouden tot deze onbeheersbaarheid en toevalligheid, is een levensopgave die nimmer als voltooid kan worden beschouwd. Ze maakt van de doodsangst de minst grijpbare van alle angsten.

V.5

DE BESTAANSANGSTEN – BELEVING IN VERBAND GEBRACHT MET STRUCTUUR

De bestaans- of basisangsten (ik gebruik deze termen door elkaar) worden onderscheiden op basis van de specifieke belevingskwaliteit en het thema dat daarin aan de orde is. We hebben steeds gezegd dat deze belevingen en thema’s niet slechts een subjectieve rand om een harde objectieve kern zijn, maar dat ze verwijzen naar structuurmomenten van het menselijk functioneren. In Figuur V.3 doe ik een poging daarvan iets zichtbaar te maken, opnieuw zonder enige pretentie van volledigheid; meer om een indruk te geven hoe het er uit zou

aktualisiert, in ihm hochsteigt und im Angsterleben von ihm Besitz ergreift.”; von Gebsattel (1954b), 74. 178 Heidegger (1927), 184-191; 265-266. Vergelijkbare analyses van de angst zijn te vinden in Heidegger (1929), 8-15; (1943), 102-108; en bij Tillich (1952), 35. 179 Achter deze betekenisverschillen liggen verschillende concepties van de dood, bijvoorbeeld een conceptie die de dood als een ‘natuurlijk’ (louter feitelijk) eindpunt ziet en een conceptie die de dood ziet als fundamentele en niet te overschrijden grens voor de zelfverwerkelijking die het hele project van zelfverwerkelijking in een ander (minder beheersend) daglicht stelt. Zie met betrekking tot deze problematiek Scherer (1979). Vgl. ook Tillich (1952, 55): “If anxiety were only the anxiety of fate and death, voluntary death would be the way out of despair” (“Als angst alleen maar angt voor het lot en de dood zou zijn, zou de zelfgekozen dood de weg uit de wanhoop zijn”). Die weg is volgens Tillich dus een onmogelijke. Angst als ‘ultimate anxiety of non-being’ betreft het bestaan als zodanig en kan ook niet door actie ongedaan worden gemaakt. ‘Courage to be’ is een vorm van existeren waarin de mogelijkheid van ‘non-being’ (de angst) niet is geëlimineerd, maar juist blijft bewaard. 123

kunnen zien. Het gevaar van systeemdwang met een louter academische betekenis ligt hier op de loer. De belangrijkste functie van de figuur is te laten zien dat de bestaansangsten die in de vorige paragraaf besproken werden zich in meer dan één bestaansdimensie en in meer dan één modus van functioneren tegelijk kunnen voordoen. Ten aanzien van deze bestaansdimensies maak ik een onderscheid tussen de verhouding tot het zelf, de wereld en de toekomst; terwijl de modi van functioneren worden uiteengelegd in een fysieke, een zintuiglijke, een affectieve, een relationele en een moreel/religieuze modus. Ook ten aanzien van deze modi is geen volledigheid nagestreefd. 180 Een aantal elementen uit eerdere beschouwingen keren hier terug, met name het thema van de angst als macht die de mens bevangt en in zichzelf opsluit; het thema van het onvermogen tot verbondenheid als kern van de angst; en de structuur van het zich verhouden tot zichzelf, tot anderen en tot het eigen bestaansontwerp (of: toekomst). Het eerste type angst dat we bespraken – angst gerelateerd aan het thema vernietiging en dreiging van chaos (1) – manifesteert zich vooral op fysieke en zintuiglijke wijze, zowel in de verhouding tot het eigen lichaam als in de verhouding tot de wereld. Agitatie, stupor, alsmede het overspoeld raken door prikkels uit de buitenwereld en door lichaamssensaties zijn belangrijke uitingsvormen.

BESTAANSANGSTEN BETROKKEN OP STRUCTUURMOMENTEN IN HET ZICH VERHOUDEN TOT ZICHZELF, DE WERELD EN HET LEVENSONTWERP

ONMACHT TOT VERBONDENHEID MET ZICHZELF Modaliteit

Uitingsvorm

• Fysiek

blokkade; stupor; agitatie; conversie (1)

• Zintuiglijk

overspoeld worden door lichaamssensaties (1); veranderd lichaamsbeeld (2)

180

Zo zou men bijvoorbeeld nog kunnen denken aan toevoeging van een cognitieve modus, en/of een esthetische; en aan het uit elkaar rafelen van het fyische en het biotische functioneren en van het morele en het religieuze, zoals in de Dooyeweerdiaanse systematiek. 124

• Affectief

depersonalisatie (4)

• Relationeel

zelfvervreemding (4)

• Moreel/religieus

kwetsbaarheid (7)

ONMACHT TOT VERBONDENHEID MET DE WERELD/DE ANDER Modaliteit

Uitingsvorm

• Fysiek

basale onveiligheid; alarm (1)

• Zintuiglijk

vervormde waarneming (1), hyperesthesie (3)

• Affectief

ontheemd-zijn (2); derealisatie (4)

• Relationeel

isolement (4); angst voor binding (5)

• Moreel/religieus

verlorenheid (6)

ONMACHT TOT HET ZICH VERBINDEN MET HET LEVENSONTWERP Modaliteit

Uitingsvorm

• Fysiek

adynamie; moeheid (5)

• Zintuiglijk

hypoesthesie (2)

• Affectief

vermijding (2), twijfel

• Relationeel

gebrek aan commitment (4)

• Moreel/religieus

stagnatie op basis van vertwijfeling (5, 7) angst voor vrijheid (4)

Figuur V. 3

Angst gerelateerd aan de facticiteit van het bestaan (2) kan zich in alle drie de verhoudingen uitdrukken; in de verhouding tot het lichaam als (bijvoorbeeld) het gevoel geketend te zijn aan zijn of haar lichaam of daarin opgesloten te zijn (zintuiglijk); in de verhouding tot de wereld als vervreemding en ontheemd-zijn (affectief); en in de verhouding tot het eigen bestaansontwerp als een hypoesthesie of verdoving (zintuiglijk) en neiging tot vermijding (affectief). De wereld heeft niets dat uitdaagt. Angst gerelateerd aan het thema fysieke onveiligheid en bedreiging (3) uit zich 125

allereerst in de fysieke en zintuiglijke sfeer, bijvoorbeeld als overgevoeligheid voor bepaalde sensaties of als een basaal gevoel van onveiligheid. Dit type angst is primair omgevingsgerelateerd en betreft dus vooral de verhouding tot de wereld. Angst die te maken heeft met isolement en onverbondenheid(4) doet zich in alle drie de bestaansverhoudingen voor en betreft vooral de affectieve en relationele sfeer, naast de morele en religieuze. Denk aan gevoelens van isolement en zelfvervreemding; aan bindingsangst; aan angst voor de vrijheid; en aan angst om zich te commiteren aan een zaak die groter is dan men zelf is. Angst die geassocieerd is met het thema van de onherroepelijkheid en de noodzaak tot kiezen (5) drukt zich uit als een angst voor binding en betrokkenheid; en als een stagnatie in het ontvouwen van het levensontwerp als gevolg van het onvermogen om te kiezen. Deze angst betreft vooral de verhouding tot de toekomst en het eigen levensontwerp en betreft de relationele en morele en religieuze sfeer. De thema’s absurditeit en zinloosheid (6) komen vooral aan de orde in de relationele en moreel/religieuze dimensies van het zich verhouden tot de wereld en tot het eigen levensontwerp. Men voelt zich verloren en onverbonden. De verhouding tot zichzelf en tot de toekomst lijken hier primair aan de orde. Angst die verband houdt met het thema van de dood (7) drukt zich vooral uit in de relatie die men tot zichzelf onderhoudt en in de relatie tot het bestaansontwerp, bijvoorbeeld als een fundamenteel gevoel van kwetsbaarheid en als vertwijfeling. De zeven soorten bestaansangst die in deze en de vorige paragraaf aan de orde kwamen, waren in hoofdzaak ontleend aan de klinische ervaring. Het is evenwel niet uitgesloten dat ook door empirisch en meer kwantitatief onderzoek indirecte ondersteuning gevonden kan worden voor het bestaan van de verschillende angsttypen; en/of dat meer inzicht zou kunnen worden verworven aangaande de condities (biologisch, psychologisch, sociaal) waaronder genoemde typen van angst zich manifesteren. Wat betreft dit laatste kan men bijvoorbeeld denken aan psychologisch onderzoek dat er op is gericht de situaties te beschrijven waaronder de angstervaring een bepaalde inkleuring en toespitsing krijgt. Dergelijk onderzoek kan er toe bijdragen dat de complexiteit van het construct angst duidelijker in het licht komt te staan. Men 126

kan ook denken aan neurobiologisch onderzoek naar de precursors van antropologische vormen van angst. 181

V.6

VIGNET

Mevrouw M., 34 jaar, geen partner, heeft sinds haar elfde jaar last van een aantal zogenaamde specifieke fobieën. Deze bestaan uit een heftige angst voor electriciteit en electrische vonken, een angst voor lichtflitsen, en vooral een panische angst voor onweer en harde geluiden. In termen van de DSM-IV gaat het om een specifieke fobie (ernstig, langdurig, gegeneraliseerd) en mogelijk rond haar achtiende jaar een kortdurende psychotische reactie. Jarenlang heeft zij geen electrische schakelaars om durven te zetten. Het aanzetten van radio, televisie, van de verlichting, de stofzuiger, of het koffiezetapparaat – stuk voor stuk zijn het bijna onoverkomelijke taken. Als zij ze al alleen uitvoert, gebeurt dat onder grote spanning; vaak is de hulp van anderen nodig om het meest noodzakelijke te kunnen doen. In de praktijk betekent dit dat zij in de winter ’s avonds vaak in het donker zit en gespannen naar het tikken van de centrale verwarming luistert, alert op mogelijke kortsluiting in de verwarmingsketel. Douchen vormt ook een probleem, vooral het uitzetten van de kraan na het douchen, omdat de combinatie van water en metaal extra risico’s oplevert, mocht er met de electra iets mis gaan. De aankondiging van onweer is een ramp; het doormaken van een onweersbui een regelrechte slijtageslag. De angst is met name ’s nachts sterk. Hier volgt een verbatim verslag van een fragment van een interview: I: Pt:

I: Pt.: 181

Zou je iets kunnen vertellen over de angst waar je het meest last van hebt Waar ik het meest last van heb, is de angst voor electriciteit, water, vuur en in extreme mate onweer. Dat roept gewoon dagelijks angst op. Daar moet ik dagelijks mee uitkijken, dingen niet aanraken en …eh vermijden. Het gaat dus niet alleen om situaties waarin je feitelijk met electriciteit e.d. geconfronteerd wordt, maar ook om situaties dat dat zou kunnen gebeuren. Ja, inderdaad; het gaat om allebei; maar … iedere schakelaar die je om moet zetten geeft een

Een voorbeeld van een biotisch proces dat als precursor van een hogere orde fenomeen kan worden opgevat, komt aan de orde in de reeds besproken ‘somatische marker’ hypothese van Antonio Damasio (1994). Volgens deze hypothese genereert het brein als het gaat om keuzegedrag met (bijv.) een morele component, een neuronaal signaal dat een aanwijzing geeft (d.w.z. als ‘marker’ optreedt) wat betreft de aanvaardbaarheid van de voorgenomen handeling. Het genereren van het neuronale signaal kan worden gezien als een biotische precursor van moreeel gedrag. 127

I.: Pt: I: Pt:

I.: Pt.:

I.: Pt.: I.: Pt. I: Pt.: I.: Pt.:

I.: Pt.:

I.: Pt.:

verhoogde spanning .. zo van .. o jee, als dat maar goed gaat. Zou je dat moment van die oplopende spanning en wat er dan precies in je gebeurt kunnen beschrijven? Wat neem je dan achtereenvolgens waar? Het idee alleen al om een schakelaar te moeten omzetten, zorgt voor een blokkade in mijn hoofd …. Wat bedoel je met een blokkade? ... van ik kan het niet, ik ben er bang voor, wat gaat er gebeuren, doet dat ding wel wat ik wil… en … ik krijg een schok, er komt een vonk uit, of het licht springt uit elkaar. Dat soort gedachten gaan spelen, als ik er aan ga denken dat ik ‘m aan moet doen. En … het doen zorgt voor een bepaalde spanning in mijn armen en in m’n lichaam en dat is een bepaalde drempel. Het gaat dus gepaard met een ontzettende spanning en soms een totale verlamming .. zo van .. nu lukt het me niet om m’n arm te bewegen of omhoog te brengen om dat licht aan te doen. Hoe ervaar je dat verlamde gevoel? Het is het gevoel van: het lukt me niet, ik kan het niet .. eh .. verlamming in m’n benen, ik kan geen stap zetten .. in mijn armen, gevoelsmatig krijg ik mijn arm niet omhoog om die knop aan te raken. Kan je hem feitelijk niet bewegen, die arm? Nee, ik kan hem wel bewegen. Dus het is meer een gevoel dat je het niet kunt. (nadenkend) … ja .. …pauze .. Ik probeer me dat in te leven … het is dus een gevoel van verlamming, terwijl je wel weet dat je het zou kunnen, als het zou moeten .. eh .. zeg daar nog eens iets over, als je wilt. Ik ervaar het als een continu proces vanuit mijn hersenen, waarbij heel snel iets van .. van .. ja … angst door je lichaam stroomt .. ’t is een blokkade, een drempel over moeten … eh ... Bedoel je met blokkade dat je iets moet overwinnen om tot die handeling over te gaan? Ja, .. ja .. ’t begint met iets in m’n hoofd, iets van ‘pas op, gevaar!’ … allemaal gedachtes. Maar de reële gedachte `het is niet waar, het is niet eng’, is ondergeschikt aan de niet-reële gedachte .. dat alles kapot kan gaan. En hoe voelt dat in je lijf? Eh .... ik voel bijvoorbeeld nu spanning in mijn arm, vooral mijn linker arm, die geeft last, doet pijn, heel veel pijn, aan mijn schouder, ook aan de voorkant. Ik moet hem vaak psychisch ondersteunen .. (tilt haar rechterhand, die de linker elleboog ondersteunt, een beetje op) .. toch is er gewoon niets mee aan de hand. Maar hij doet pijn, hij is zwaar, ik kan hem loslaten ja, maar dat voelt niet goed, ik heb liever de controle erover. Dan hou ik ‘m vast. Anders zou ik misschien de controle verliezen over de spanning die er in zit. ….. Een heel duidelijk voorbeeld. Ik had gisteren de moed om te gaan stofzuigen; degene die het laatst gezogen heeft, heeft de stofzuiger niet uitgedaan, maar alleen de stekker uit het stopcontact getrokken. Dus op het moment dat ik de stekker in het stopcontact steek, begint dat ding te loeien. Nou ..! Dan gebeurt er van alles, want dan ben ik helemaal in paniek. Dan, dan, … (lacht) .. dan schieten de tranen je om zo te zeggen in de ogen … dan doet gewoon alles pijn .. en dan is het gewoon paniek. Ja ..(lacht verlegen) … dan schiet ik even helemaal in de stress. Als ik je goed begrijp gebeurt er dan, waar je juist zo bang voor bent. Je schrikt heel erg. Dus je zou ook kunnen zeggen dat je heel erg bang bent om te schrikken. Ja! … dat is het meer. Ook bij onweer. Ik ben in feite banger voor het schrikken, dan voor het 128

I.: Pt.: I.: Pt.:

feit dat ik dood kan gaan. Of dat de bliksem echt inslaat. Waarom schrik je dan zo erg? …. Eh … Ja, het is een onmogelijke vraag .. Nee! …eh (nadenkend) ... waarom schrik ik zo erg … ’t is een gevoel van onveiligheid, niet thuis voelen, van geen controle hebben, in hele extreme mate …

De angst van mevrouw M. draait om de schrik. Schrik is de totale angst, absoluut controleverlies, maximale onveiligheid. Kern van de schrik lijkt de fysieke onveiligheid te zijn (“alles kan kapot gaan”). Maar daaromheen cirkelen andere betekenissen: niet thuis zijn, verlorenheid en angst voor controleverlies. Wat we bij de bespreking van de typologie van basisangsten al opmerkten, blijkt hier: de verschillende angsten overlappen elkaar. Schrikken is zo vreselijk dat patiënte haar spieren bij de minste aanleiding spant, om niet door een onbedachte actie de schrik uit te lokken. Deze anticipatieangst is hevig en gaat gepaard met een gevoel van verlamming en pijn; zelf spreekt patiënte van een blokkade. Dat patiënte ook rugklachten heeft, berustend op een hernia, verbaast dan ook niet. Patiënte zit letterlijk en figuurlijk op slot. De angst belemmert haar in al haar bezigheden. I.: Pt.:

I.: Pt.: I.: Pt.:

I.:

Wanneer heb je voor het eerst gemerkt dat je deze klachten had. Toen ik twaalf was, had ik een globe. Op een dag zette ik hem aan, er zat een lamp in. Er sprong een vonk uit, en ik voelde op dat moment wat door me heen gaan, en ik raakte helemaal in paniek, liep naar de kraan, maar durfde de kraan niet aan te raken [uit angst voor electrocutie, GG] en ben toen het huis uit gevlucht. Het gebeurde op een dag in oktober, toen ik met een vriendin in het huis van m’n ouders was, mijn ouders waren op dat moment weg. Ik ben het huis uit gevlucht en opgevangen door een buurvrouw. Ik durfde niet meer het huis in. Ik werd bang voor het omzetten van schakelaar, het aanraken van de kraan. Dat is een paar dagen later geëscaleerd. Ik zat op school, in de brugklas. Ik loop naar school. De schoolbel gaat, ik schrik zo enorm dat ik als een dwaas, als een hysterisch iemand over het schoolplein heen en weer rende. Helemaal overstuur van het geluid van die schoolbel. Ik ben opgevangen. Ik durfde geen enkele lantaarnpaal meer voorbij, de huisbel moest worden afgezet, ieder geluid was teveel. Ik ben wel dezelfde dag nog door een kinderarts gezien. .............. Is achteraf nog duidelijk geworden wat er thuis gebeurd is? Nee. Mijn moeder zei achteraf alleen dat ze wist dat het stopcontact niet goed was. … (zwijgt; lacht even .. met iets van schaamte) .. Hoezo? Mijn ouders verwaarloosden het huis. Stopcontacten waren zonder contactdoos. De draden lagen bloot. In het donker moest je al helemaal overal afblijven, dat was gewoon gevaarlijk. Overal was altijd water. Het was vies, het was smerig en vuil, niet onderhouden. Mijn ouders deden er gewoon niks aan. Hadden je ouders zelf problemen? 129

Pt.:

Pt.:

Ja, dat denk ik wel. Mijn vader had in ieder geval een drankprobleem. Mijn moeder had vermoedelijk ook problemen. Bijvoorbeeld het eten .. `s morgens werd het eten op de kachel gezet, het vlees, de rijst en dat stond de hele dag te sudderen en dan hoopten we dat het ’s avonds een beetje eetbaar was. Er was sprake van verwaarlozing, van voedsel, van alles eigenlijk … het enige dat nog veilig was, was mijn eigen kamertje, daar kon ik me opsluiten, ik at ook vaak alleen op mijn kamer, wilde ook niet meer beneden eten, durfde het huis en de keuken en het toilet niet meer in. Dat is op een gegeven moment zo uit de hand gelopen, dat ik het idee kreeg dat de buurt het huis in brand wilden steken. Toen heb ik op een dag een goede vriend, met wie ik op dat moment een relatie had, gebeld en heb hem gevraagd of hij me uit huis wilde halen. Ik ben nooit meer thuis geweest. Ik ben gevlucht omdat de angst op dat moment te erg was. Ik kon het niet meer aan. ............... Voor mijn twaalfde jaar heb ik me altijd al onveilig gevoeld en verantwoordelijk. Op de lagere school voelde ik me op school nog wel gewaardeerd, omdat ik kon meekomen en in de groep nog wel een rol had. Ik had nog wel wat zelfvertrouwen. Op de middelbare school werd ik uitgestoten; ik was het trutje van de klas. …nou ja … ik kan me vanaf m’n vierde herinneren dat ik me onveilig voelde, dat ik angstig was … mijn vader was altijd dronken … de lagere school periode stond in het teken van het anders zijn … het moeten schipperen tussen mijn moeder en mijn vader en tussen de omgeving en mijn ouders; zelf werd ik uitgestoten door oudere mensen. Ik herinner me dat het in de brugklas allemaal erger werd. Wat ik op de lagere school nog kon compenseren met vriendjes en prestaties, was op de middelbare school helemaal weg. Ik was het verwaarloosde meisje, werd gepest, zag er niet uit.

Het beeld van moeder wordt niet helemaal helder. Moeder is aan de ene kant sterk; maar aan de andere kant verwaarlozend. Ze heeft meerdere mannen en laat zich weinig gelegen liggen aan haar dochter. Vader is bedreigend, onbetrouwbaar. Haar verwaarloosde uiterlijk droeg bij aan uitsluiting uit de groep van klasgenoten. Uit wat patiënte zegt, kan men opmaken dat de angst ook een psychotische kleur kan krijgen. Dan legt patiënte een opvallend verband. Pt.: I.: Pt.:

I.: Pt.: I.: Pt.:

Al die moeites kunnen een reden zijn om te exploderen… Hoe bedoel je? Nou ja, dat alles er uit komt. Drie maanden nadat ik was begonnen op de middelbare school merkte ik dat ik geen thuis had, dat ik niemand meer had, dat ik alleen was, en dat het laatste restje veiligheid weg was. Dus je beschouwt die angstaanval als een soort explosie? Ja! Toen kwam alles er uit. Toen het zojuist over het onweer ging zei je ook zoiets… Ja, dat klopt. Dan is die druk die opgebouwd wordt in de lucht, maar ook in mij, die angst, … die druk is dan geëxplodeerd. Dan ben ik er iets minder bang voor. De druk in m’n lichaam is afgenomen, net als de spanning in de lucht.

De wereld in het groot weerspiegelt zich in de wereld in het klein. Opvallend is dat patiënte 130

wel een verband legt tussen het exploderen en de angst, maar niet tussen de explosies en woede. I.:

Pt.:

I..: Pt.:

I.: Pt.:

Ik wil weer terug naar hoe het nu gaat. Vooral `s nachts. Je hebt verteld dat je moeilijk in slaap komt, veel wakker ligt, en intensief ligt te luisteren. Kun je daar wat meer over vertellen? Ik word wakker van geluid en dan voel ik een acute aanval van angst door me heen gaan … adrenaline … ik kan dan niet goed denken … ik ben alleen maar heel erg bang .. (lacht kort) …het is eigenlijk niet te omschrijven … het is voor niks ... maar het kan ook gebeuren dat ik opzie tegen wat er kan gaan gebeuren … Ik heb van die periodes gehad dat ik iedere avond dacht dat er aangebeld werd … dat er mensen waren. Bang voor brand, ik ruik dan brand … help! … en dan word ik `s morgens wakker en dan kan ik het niet meer terug halen hoe het precies was. Ik hoor het tikken van de klok of extreme stilte, die ook niet meer normaal is. Ik probeer mezelf terug te halen naar de realiteit door te luisteren naar het tikken van de klok maar die hoor ik dan soms ook niet meer .. Wat hoor je dan wel? Extreme stilte, helemaal niks …een en al angst … niet te beschrijven … nee, want de volgende dag is het dan weg. Dan word ik wakker en denk: “wat is er gebeurd.. alles ziet er toch gewoon uit …?” Je zegt dat je dan niet goed kan nadenken als je zo’n angst hebt. Hoe voelt je lichaam dan aan? Heel veel pijn. In elk geval in mijn linker arm, gespannen, hartkloppingen, eh ..niet tot rust kunnen komen, ik voel me verslapt … pijn in mijn benen .. maar ook dat je niet overeind zou kunnen komen als je zou willen … het is verlammend .. ook door de pijn … en elk geluid dat je dan hoort, schiet ook echt als pijn dwars door je heen … en je weet van ellende niet wat je moet doen….

De stilte die patiënte beschrijft is eerder oorverdovend, dan dat ze een vacuüm ervaring weergeeft. De interviewer vraagt vervolgens door naar andere modaliteiten van de angstervaring, naast die van druk. Daarbij wordt tussen de regels door een onderscheid gemaakt tussen modaliteiten van de ervaring zoals die in de ik-zelf relatie aan de orde zijn en modaliteiten van ervaring zoals die in de verhouding tot de wereld een rol spelen. I.: Pt.: I.: Pt.:

I.:

Je zegt het alsof die stilte drukt…. Eh, en hoe beleef je de ruimte? Ik bedoel, is alles veraf of is alles dichtbij Het is als een stilte voor de storm. Hoe dan ook voel ik me heel nietig en heel klein. En hoe zit het me je waarneming van tijd? Eh… de spanning zakt gewoon. Je houdt het gewoon niet vol – die spanning. Langzaam zakt die dan, langzaam kom je in de realiteit en merk je aan hoe laat het is en hoe licht het wordt … dan ga je de contouren weer zien. Ik heb ook wel eens het idee: het is een droom of iets tussen slapen en wakker zijn. (legt uit dat het hem gaat om de kwaliteit van het angstgevoel) 131

Pt.: I.: Pt:

I..: Pt.: I.: Pt.: I.: Pt.: I.: Pt.:

Heb je ook wel eens het gevoel dat je oplost? Dat je niet meer weet waar je lichaam ophoudt? Nee. Ik heb steeds het gevoel dat wat ik waarneem, dat ik dat waarneem. Ik ben de persoon die bang is. Dus je bent nog steeds M.? … (aarzelt nu) .. het is toch meer dat ik weet en het gevoel heb dat ik de persoon ben die bang is; maar die persoon is niet M. M. kan het aan en is niet bang. Maar die andere persoon, die is bang. Dat is het meer. Ik ben dit niet. Het is nu iemand anders die bang is en die dit ziet. Maar de waarneming van je lichaam blijft intact? Je hebt niet de druk van een stoel of een bed of je eigen armen nodig om te zorgen dat je niet uit elkaar te valt? Nee, dat heb ik niet. Mijn lichaam blijft intact. Voelt die angst zwaar aan of licht? Drukt het op je of is het ijl en maakt het je duizelig? Zwaar …als een zware deken; een verpletterend geheel dat over me heen komt. (vat samen en vraagt opnieuw naar het ik-gevoel) Ik ben het die dingen hoor en zie; het is niet iemand anders. En tegelijk is degene die voelt niet de echte M. ..... Ja, maar misschien zeg ik dat omdat ik zo meer afstand kan nemen; het is misschien een manier van mij om me te verdedigen. Zoiets. Dan blijft M. tenminste nog een beetje gezond. Omdat ik hem zelf niet kan verklaren, die angst.

De interviewer doet een poging een rode draad te vinden. I.:

Pt.:

I.: Pt.: I.: Pt.: I.: Pt.: I.: Pt.:

Ik wil je niks in de mond leggen. Maar zou je het zo kunnen samenvatten dat de angst voor de schrik het belangrijkste is en dat de ondergrond daarvoor, de basis, de voedingsbodem het gevoel van onveiligheid is? Ja, dat is het precies. Ik voel me gewoon niet veilig. Ik heb het thuis nooit gevoeld en eigenlijk daarna ook niet. Ik weet niet hoe u denkt over dromen. Ik droom heel veel. In een droom gebeurde het dat iedereen maar door mijn huis heen liep; iederen liep overal heen, ook naar het toilet; mijn huis was niet van mij. Ik ben niet veilig, nergens ben ik veilig, waar moet ik heen, denk ik vaak. Niks is van mij. Dat gevoel in mijn droom is zo typerend voor hoe ik me overdag vaak voel. Alleen overdag houd ik me groot; ik zet me er over heen, maar het is er wel. Vooral dat gevoel: waar moet ik heen? Waar kan ik me thuis voelen? Waar heb ik veiligheid in de diepste zin van het woord? En dan gaat het niet meer over stopcontacten. Heb je het idee dat er voor jou een antwoord op die vraag mogelijk is? Heb je hoop ooit iets van een thuis te vinden? Nee, diep in mijn hart ben ik daarover erg pessismistisch. …stilte… Waarom denk je dat? Het is zo abstract, zo ver weg. Ik kan niet concreet in een kamer zitten en zeggen dat het veilig is. Die veiligheid kan je niet op afroep bestellen. Eigenlijk zijn de angsten voor onweer en electra nog minder abstract dan zeggen dat het veilig is. Ja! Maar betekent dat dan dat als die angsten zijn opgelost, de rest nog helemaal niet is opgelost? Of zelfs dat die concretere angst je beschermt tegen die diepere angst? Het is een kip of ei-verhaal. Aan de ene kant denk ik: als de concrete dingen veiliger zijn 132

geworden dan kan ik me misschien ook in andere dingen veilig voelen; aan de andere kant denk ik: zolang ik me zo ellendig kan voelen, nietig, nutteloos, onveilig, overal, dan heb ik het idee dat het bouwen op zand is … op lucht … omdat de basis zo instabiel is.

Dat is vermoedelijk ook de reden dat de gedragstherapie zo weinig resultaat heeft gehad. Patiënte heeft heel veel geoefend en met veel inzet. Maar als er al resultaat was, dan was het van korte duur. Tijdens sommige sessies had de therapeut het gevoel dat de exposure oefeningen bijna wreed waren, omdat patiënte er ontredderd door raakte en er zo weinig mee opschoot. Wat het interview illustreert, is dat de beleving niet de toevallige invulling is van een stoornis in de vorm, casu quo de eigenlijke psychopathologie; maar dat de beleving via allerlei lijnen verbonden is met centrale thema’s in het bestaan van patiënte; thema’s die voor het verstaan van de angst niet gemist kunnen worden en zonder welke in elk geval de impact van de angst op patiëntes leven niet begrepen kan worden. In termen van de DSM-IV heeft patiënte een specifieke fobie. Mogelijk is er ook sprake van een kortdurende psychotische reactie in het verleden, rond haar achtiende; mogelijk dat de nachtelijke angst in het recente verleden ook aan de criteria van een kortdurende psychotische reactie voldeed. Maar deze termen steken bleek af bij de ernst van de klachten en de mate van invalidering nu (patiënte kan niet meer dan acht uur per week werken). De interviewer daagt patiënte uit om zo precies mogelijk haar ervaringen te benoemen. Dat blijkt vruchtbaar te zijn en tot meer begrip voor de samenhang tussen haar leven en haar psychiatrische stoornis te leiden. Er zijn echter ook momenten in het laatste deel van het interview dat de vragen over het hoofd van patiënte heen lijken te gaan (bijv. de vraag over de tijdsbeleving). Ook dat komt in de praktijk voor. Dat betekent niet dat die vragen nutteloos zijn; soms zijn mensen in een latere fase beter in staat om woorden en beelden te vinden om uit te drukken wat hen bezig houdt. Erkend moet worden dat het uitvragen van de beleving, met het oog op achterliggende thema’s en de structuurmomenten waar deze thema’s naar verwijzen, een beroep doet op het vermogen tot introspectie en tot verwoording bij de patiënt. Toch betekent dit niet dat deze benadering alleen werkt bij intelligente en goed gemotiveerde mensen met veel zelfkennis – integendeel. Opvallend genoeg kunnen ook relatief weinig geschoolde mensen vaak met een enkel woord of in een 133

kernachtig beeld heel precies weergeven wat er in hen omgaat.

V.7

DE ANTROPOLOGISCHE DIMENSIE VAN ANGST IN RELATIE TOT PSYCHOTHERAPIE EN

GEESTELIJKE VERZORGING

Via de beleving kwamen we bij de structuur en via de structuur bij de macht van angst. Het juist besproken vignet laat zien wat een ontwrichtende macht de angst in het leven van mensen kan zijn. De volgende stap in ons betoog zou die van een wijsgerig antropologische analyse van de angst kunnen zijn; een analyse waarbij opnieuw getracht wordt om het verband tussen dynamiek en structuur vast te houden. Voorbeelden van dit vasthouden van het verband tussen de structuur en de (structuuroplossende) dynamiek van de angst vindt men in het werk van Sören Kierkegaard en daarnaast bij Blaise Pascal, Martin Heidegger en Emmanuel Levinas. 182 Van belang is daarnaast het gedachtengoed van Max Scheler en Otto F. Bollnow, niet zozeer vanwege hetgeen zij over de angst te berde brengen, maar om wat zij over emoties in het algemeen schrijven. 183 Zoals aangekondigd zal die analyse hier niet plaatsvinden, omdat ze te ver zou afvoeren van de klinische praktijk en ook te veel nieuwe, intern-wijsgerige problematiek zou oproepen. Rest ons stil te staan bij de vraag wat de psychiater en de psychotherapeut met de bestaansangsten zoals die hier besproken werden, aan moeten. Over die vraag wil ik nog een paar opmerkingen maken. In het bijzonder staat daarbij de vraag centraal of het aan de orde stellen van de bestaansangsten niet gemakkelijk leidt tot grensoverschrijding door de psychiater (psychotherapeut) en of men zo niet in het vaarwater van de geestelijk verzorger terecht komt. Ook dient zich de vraag aan of aandacht voor de antropologische dimensie van angst moet leiden tot een aparte vorm van psychotherapie, bijvoorbeeld existentiële psychotherapie. Ik merkte in een van de vorige paragrafen naar aanleiding van het werk van Yalom op dat de door hem besproken existentiële thema’s ook al een program van actie inhielden. Daarover toonde ik toen enige reserve. Men kan, zo beweerde ik, de thema’s ook op een meer

182 183

Kierkegaard (1844); Pascal (1997); Heidegger (1927, 1029, 1943, 1987); Levinas (1947, 1948, 1974, 1982). Scheler (1916); Bollnow (1956), 134

beschrijvende wijze aan de orde stellen, door ze in verband te brengen met de bestaansstructuren waarnaar zij impliciet verwijzen. Het thema duidt dan niet in de eerste plaats op iets dat opgelost of weggenomen moet worden, maar op de condities die het bestaan mogelijk maken en richting geven. 184 Toch blijft er wel iets knagen. Kan men in de spreekkamer de bestaansthema’s wel op zo’n neutrale manier aan de orde stellen? Kan men ze bespreken zonder tegelijk impliciet of expliciet al iets te veronderstellen over hoe de existentiële thema’s, als opgaven, tegemoet moeten of kunnen worden getreden? Was de reserve ten aanzien van Yalom wel terecht? Laat ik – teneinde deze vragen te beantwoorden – eerst kort een aantal zaken recapituleren, om dan vervolgens aan de hand daarvan te proberen nog wat preciezer aan te geven waar de aandacht voor de antropologische dimensie in de praktijk toe leidt.

(1) In dit boek staat de stelling centraal dat de bestaansangsten – wat we steeds de antropologische dimensie van angst hebben genoemd – niet, of hoogstens op kunstmatige wijze, gescheiden kunnen worden van psychopathologie in engere zin. Betekent dit dat daarmee het hele onderscheid tussen psychopathologie en bestaansangst, of existentiële problematiek, vervalt? Het antwoord op die vraag luidt ontkennend. Het heeft nog steeds zin psychopathologie en existentiële problematiek te onderscheiden. De strekking van het voorgaande is dat beide zo met elkaar vervlochten zijn dat men de patiënt tekort doet door er over te zwijgen. Zoals gebeurtenissen in de biografie of het actuele leven de psychopathologie van de patiënt kunnen uitlokken en beïnvloeden, zo kan ook existentiële problematiek de toestand van betrokkene bepalen. Door daaraan voorbij te gaan, toont men niet alleen onvoldoende begrip voor de patiënt, men loopt ook het risico het contact met de patiënt te verliezen, waardoor iedere behandeling onmogelijk wordt. Existentiële problematiek moet aan de ene kant niet ‘gepathologiseerd’ worden, alsof ze ziekte is; aan de andere kan ze ook niet uit de spreekkamer worden buitengesloten, met als argument dat ze ‘bij het leven hoort’.

184

Overigens zou Yalom in deze laatste formulering, die suggereert dat in de existentiële psychotherapie er iets ‘opgelost’ of ‘weggenomen’ zou moeten worden, zich niet herkennen. Het gaat bij hem meer om herstel van contact en verbondenheid dan om het oplossen of wegnemen van de angst. Het normatieve ligt bij Yalom vooral in zijn neiging de patiënt voor te houden dat hij (zij) de enige is die zijn (haar) lot in handen kan nemen. 135

Wie dat toch probeert, versterkt de angst en helpt de patiënt van de wal in de sloot.

(2) Vervolgens werd duidelijk dat er niet één basisangst is, doodsangst bijvoorbeeld, maar dat er een veelheid van angsten bestaat. Elk van die angsten is gerelateerd aan een bepaald bestaansthema. Uiteindelijk kwamen we uit bij een zevental basisangsten, die overigens in allerlei combinaties voor kunnen komen.

(3) Het opvallende in het rijtje van basisangsten is dat daarin enkele thema’s voorkomen die men in de klassieke existentialistische literatuur over angst en over psychotherapie vergeefs zoekt. Ik heb het dan met name over de eerste drie angsten, te weten angst verband houdend met chaos, met facticiteit en met fysieke onveiligheid. De andere vier angsten – die uitdrukking geven aan respectievelijk isolement, twijfel, zinloosheid en de actualiteit van de dood – treft men wel aan in de klassieke existentialistische literatuur. De eerste drie angsten waren in zekere zin basaler dan de resterende vier; ze waren vaker gerelateerd aan fysieke en zintuiglijke bestaansmodi. Omdat de bestaansangsten een breder terrein bestrijken dan de klassieke existentiële angsten, heb ik in het voorgaande bij voorkeur de term bestaansangst gebruikt of van de antropologische dimensie van angst gesproken.

(4) Met dit alles wordt een eigenaardig spanningsveld geopend. Aan de ene kant dient de psychiater (psychotherapeut) met de patiënt contact te maken, juist als het gaat om de bestaansangsten. Aan de andere kant biedt de professie geen antwoord op de bestaansvragen en is dat ook haar taak niet. Dit laatste klinkt ferm. Het suggereert duidelijkheid; er wordt een grens getrokken. Toch is het de vraag of die duidelijkheid wel echt iets oplost en, vooral, of het spanningsveld zo voldoende van binnenuit is verwoord. Zoals ik het zojuist zei, zou de strekking van het betoog nog kunnen worden gereduceerd tot de vlakke bewering ‘dat je het er over moet hebben zonder zelf als behandelaar het antwoord te geven’. Daarmee blijft de clinicus buiten schot. De strekking van dit betoog is echter dat dit niet kan, dat juist ten aanzien van de bestaansangsten de objectiverende benadering faalt; en dat men het contact met de patiënt 136

verliest door toch in een louter objectiverende benadering te volharden. Daarmee wordt het gesprek in de spreekkamer een paradoxaal gebeuren. De patiënt verkeert door zijn of haar onverbonden-zijn in een isolement. De macht die in dit isolement werkzaam is, is de angst – het is een macht die de patiënt al sprekend het gevoel geeft dat woorden futiel zijn en dat deze de afstand alleen maar doen toenemen. Toch, dat is de eerste paradox, blijft de patiënt komen en praat hij of zij over wat nauwelijks of misschien alleen in een flits of vlaag of in korte associaties ervaren wordt. De clinicus, aan de andere kant, kan zijn of haar subjectiviteit niet uitschakelen – dat kan wellicht nooit, zelfs niet in meer objectiverende vormen van diagnostiek, maar het kan zeker niet als het gaat om het aanvoelen van de bestaansangsten. De clinicus peilt de atmosfeer. De angst hangt als het ware in de lucht. Het is niet een toestand in de patiënt, de angst heeft meer de kwaliteit van een tussen, ze is iets dat zich afspeelt tussen de clinicus en de patiënt. Ze kan, bewust of onbewust, ook vat krijgen op de clinicus. Hoe dan ook daagt ze de clinicus uit om te laten zien hoe hij of zij de angst tegemoet treedt. Kern van de zaak is nu, en daarmee komen we op een tweede paradox, dat de clinicus niet niet kan antwoorden, omdat ook het niet-antwoorden, bijvoorbeeld in de vorm van de objectivering, een manier van antwoorden is; terwijl anderzijds de clinicus vanuit zijn professie geen antwoorden of houdingen krijgt aangereikt, ja zelfs gehouden is het gezag van medicus alleen te gebruiken ten aanzien van ‘dat wat zijn wetenschap hem leert’. Anders gezegd: vanuit de angst gezien, dat is vanuit de patiënt, is neutraliteit onmogelijk en ongewenst omdat ze de diepte en het totale karakter van de angst ontkent. Vanuit de professie gezien is neutraliteit juist gewenst.

(5) Het bovenstaande lijkt een nogal hopeloze situatie te schetsen. Toch meen ik dat door het zo te zeggen een tamelijk realistische weergave van het klinische werk is gegeven en tevens dat we niet ver meer hoeven te gaan om een beroepshouding te schetsen die wel degelijk verantwoord en te hanteren is. De beslissende stap bestaat hierin dat de clinicus zich laat uitdagen tot zelfverantwoording en niet de toevlucht neemt tot een louter objectiverende houding of de houding van een geleerd niet weten (docta ignorantia). Dit ‘zich laten 137

uitdagen’ leidt idealiter tot een innerlijk proces waarin de eigen professionele identiteit zich vormt, uitmondend in een basishouding die zowel een weerspiegeling is van het ethos van de beroepsgroep als iets toont, hoe subtiel ook, van de eigen manier van omgaan met de angst, de twijfel en de onzekerheid die in de spreekkamer zo vaak heersen. Dit proces van persoonlijke vorming vindt in eerste instantie plaats tijdens de opleiding, in de meester-gezel verhouding, door modelling, supervisie en werkbegeleiding. In gesprekken met patiënten en in de leertherapie wordt deze houding uitgedaagd en geleidelijk toegeëigend. Idealiter ontwikkelt zich zo een professionele attitude die wordt gekenmerkt door deugden als standvastigheid, empathie, bescheidenheid en hoop. Onmacht wordt beter verdragen. Geduld en doorzettingsvermogen raken meer in balans. Waar nodig is er sprake van vastberadenheid. Van dit alles gaat ook naar de patiënt een belangrijke modellerende werking uit. Af en toe vraagt de patiënt expliciet naar opvattingen en verwachtingen van de behandelaar met betrekking tot bepaalde existentiële thema’s, bijvoorbeeld het thema van de zinloosheid en de houding ten opzichte van de dood. Veel hangt hier af van de fase van de behandeling, van de context waarin deze plaats vindt, van de voorgeschiedenis, van de relevantie van de antwoorden voor de therapie, van de persoonlijkheid van de patiënt en de rol die overdracht en tegenoverdracht spelen. In mijn ervaring gaat het in dit soort directe vragen aan de behandelaar nogal eens om heel andere vragen, zeker als de behandeling al in een gevorderd stadium is. Is de behandelaar wel integer? Klopt wat zij zegt met wat zij in het dagelijks leven doet? Is hij werkelijk geïnvolveerd? Kan hij of zij zich inleven in wat voor de patiënt belangrijk is? Ten aanzien van elk van deze punten zal men na moeten gaan of ze in de therapie thuis horen. Niet elke vraag hoeft beantwoord te worden. Therapie is wat anders dan existentiële heling. 185 Aan de andere kant kan de vertrouwensrelatie onder druk komen te staan als de behandelaar dit soort vragen alleen maar spiegelt en exploreert. Als behandelaar en patiënt eenzelfde levensvisie hebben of bepaalde religieuze overtuigingen delen, kan dat een steun in de rug zijn voor de behandelrelatie. Het kan echter 185

Ik ontleen deze formulering aan Martin Buber, die in dit opzicht verrassend strikt is. De therapeut moet weet hebben van hetgeen de therapie te boven gaat en hij moet in staat zijn de patiënt heen te leiden naar het punt waar existentiële heling kan beginnen (maar deze niet helpen voltrekken). Vgl. Buber (1999), 123, 138. 138

ook leiden tot blinde vlekken bij de behandelaar en tot acting out bij de patiënt of de partner. 186 In de praktijk zal de behandelaar eigen opvattingen van levensbeschouwelijke en religieuze aard voor zich houden, tenzij er goede redenen zijn om dit niet te doen. Die goede redenen kunnen zich voordoen in de intakefase – als de toekomstige behandelaar wordt uitgetest en de matching van behandelaar en patiënt nog een punt van overweging is – en ook aan het eind van een geslaagde psychotherapie, als de belangrijkste thema’s en conflicten zijn doorgewerkt en tegenoverdracht en acting out een minder grote rol spelen. In de eerste situatie (de intake) gaat het eigenlijk meer om het uitwisselen van informatie. In de tweede situatie (aan het eind) zal het vaak gaan om het expliciteren van een bepaalde houding of benadering of, terugkijkend, om het onder woorden brengen van de atmosfeer tijdens een sessie die men zich goed herinnert. In deze fase is het vaak niet meer zo belangrijk wat de behandelaar inhoudelijk vindt. Het gaat veel meer om hoe hij of zij met het betreffende bestaansthema omgaat. Een veilige vuistregel lijkt mij te zijn dat men het expliciteren en verwoorden beperkt tot die aspecten van de eigen verhouding tot de bestaansthema’s waarvan tijdens de behandeling iets te merken is geweest, met als restrictie bovendien dat de patiënt er aan toe moet zijn. Steeds blijve men er op bedacht dat dit expliciteren er niet toe leidt dat men het werk van de patiënt aan het doen is. Ook realisere men zich dat het ingaan op de bestaansthema’s een manier kan zijn om iets dat dichter bij ligt, bijvoorbeeld het naderende afscheid, niet onder ogen te hoeven zien.

(6) Het antwoord op de vraag of de psychiater (psychotherapeut) de grenzen van zijn vak overschrijdt door de thema’s van de bestaansangsten aan de orde te laten komen, luidt dus in het algemeen ontkennend. Benoemen is nog wat anders dan zeggen hoe met genoemde thema’s om te gaan – als zoiets überhaupt al te zeggen zou zijn. 186

Voorbeeld: een religieus echtpaar komt bij een religieuze psychiater-psychotherapeut voor relatietherapie; de vrouw is recent weggelopen; het blijkt dat de man zijn vrouw al twintig jaar kleineert en vernedert; de man probeert zichzelf buiten schot te houden door te zeggen: “Dokter, ook volgens uw levensovertuiging mogen wij niet scheiden; daarom vind ik dat U moet zorgen dat mijn vrouw weer bij mij komt”. Of: hetzelfde religieuze echtpaar komt bij een niet-religieuze psychiater-psychotherapeut voor relatietherapie. Nu is het niet de man die therapie wil, maar de vrouw; de man torpedeert de therapie door te zeggen: “Dokter, u kunt ons toch niet behandelen, want als wij er niet uitkomen, heeft u maar een advies: scheiden; en dat is nu net wat ‘wij’ niet willen”. 139

Ook vanuit een andere invalshoek kan deze kwestie nog worden belicht. Het punt in geding is namelijk dat de idee van grensoverschrijding zelf gebonden is aan een bepaalde voorstelling van de medische professie, als zou deze in vitro, dat wil zeggen objectief en puur neutraal, kunnen worden beoefend. We hebben deze voorstelling weersproken en getracht om te keren: omdat de bestaansangst en de daarin besloten existentiële thematiek onontwijkbaar is, geeft de professional hoe dan ook een existentieel geladen antwoord, bijvoorbeeld door de modellerende functie van de professionele houding. Ook de poging het antropologische moment uit te schakelen heeft existentiële betekenis. Patiënten tonen zich daar gevoelig voor. Tegelijk betekent dit niet dat daarmee het hek van de professionele dam is. Het boven gestelde is dus allerminst een vrijbrief voor het ongecontroleerd ventileren van de eigen levensvisie. Het gevaar van het opdringen van normen en waarden aan de patiënt, zonder dat deze dit wil of zelfs merkt, wordt juist bezworen doordat de clinicus zich bewust wordt van de manier waarop de eigen professionele attitude tot stand is gekomen. Deze professionele attitude wordt uiteraard bepaald door opvattingen en overtuigingen die in de beroepsgroep als algemeen geldend worden beschouwd; maar daarnaast door de persoonlijke verwerking en verantwoording van die opvattingen en overtuigingen. 187 Erkenning van de antropologische dimensie leidt dus primair tot zelfverantwoording. In die zelfverantwoording gaat het onder meer om normen en waarden zoals die belichaamd worden in de professionele attitude. Die professionele attitude heeft een existentiële inslag, omdat ze een beredeneerde vormgeving is van de manier waarop het existentiële appel van de patiënt tegemoet wordt getreden. Het zal duidelijk zijn dat een technische, puur instrumentele invulling van het professionele handelen hiermee de pas wordt afgesneden. Indirect maken deze opmerkingen duidelijk dat op de achtergrond van de klinische psychiatrie en de verschillende psychotherapeutische stromingen allerlei mensbeelden figureren. Deze mensbeelden hebben een impliciet normerende werking. Dit betoog kan worden opgevat als

187

Een analoge redenering kan men opzetten ten aanzien van de onontwijkbaarheid van het ethische aspect in de arts-patiënt relatie. Op de bodem van de arts-patiënt relatie ligt de noodzaak van (morele) zelfverantwoording vanwege de ‘inherente feilbaarheid’ van het medisch handelen. De uitdrukking inherente feilbaarheid is ontleend aan Gorovitz & MacIntyre (1980). Ze wordt verder uitgewerkt in Jochemsen & Glas (1997), hoofdstuk 4. 140

een pleidooi om zich meer bewust te worden van deze normerende werking. 188

(7) Is dit nu ook een pleidooi voor een nieuwe vorm van psychotherapie? Gaat het om eerherstel van de Daseinsanalyse of om een nieuwe vorm van existentiële psychotherapie, los van andere benaderingen (klinisch-psychiatrisch, psychodynamisch, experiëntieel, systeemof leertheoretisch)? Mijn antwoord op deze vragen komt in twee etappes. In eerste aanleg gaat het mij juist niet om een nieuwe vorm van psychotherapie of om eerherstel van oudere existentiële benaderingen in zoverre deze worden beschouwd als losstaand van andere benaderingen. Het gaat mij juist om de integratie van antropologische gezichtspunten in het psychiatrische denken en handelen, vanaf anamnese en diagnostiek tot en met gespecialiseerde vormen van psychotherapie. 189 Die integratie houdt niet in dat de clinicus alles zou moeten weten, laat staan zou moeten behandelen. Het gaat vooral om het ontwikkelen van een antenne voor de antropologische dimensie van psychiatrische problematiek. Dat dit veel oefening vraagt, staat buiten kijf. Maar het ontwikkelen van deze vaardigheid komt het klinische handwerk juist ten goede, omdat er een integrerende werking van uit gaat. Door zich rekenschap te geven van de antropologische of existentiële dimensie wordt het probleem in zijn samenhang en diepte zichtbaar. Tegelijk wordt de isolerende en splijtende werking van de angst ongedaan gemaakt, door de angst namelijk niet te vermijden, maar met de patiënt onder de ogen te zien.

Terzijde. Soms hoort men patiënten, nadat zij een lange weg zijn gegaan, zeggen dat zij van de ervaring van angst rijker zijn geworden. Op dit aspect is tot nu toe nauwelijks ingegaan, omdat de isolatie en splijting in de psychiatrie zo sterk op de voorgrond staan. Erkend dient te worden dat er patiënten zijn die dit zo ervaren. Toch gaat het mij te ver om op grond van dit soort uitspraken te beweren dat er in de angst zèlf een constructief moment ligt. Het constructieve en creatieve is meer iets dat achteraf wordt ervaren. Het is een beweging

188

Zo is het mensbeeld van de klinische psychiatrie (en de gedragstherapie) gericht op beheersing, disciplinering en grensafbakening; terwijl dat van de experiëntiële psychotherapie gericht is op zelfbevestiging en zelfexpressie. De bewustwording van onbewuste motieven waar de psychoanalyse zich op richt, staat daarentegen juist in het teken van de desillusionering en de-idealisering. De psychoanalyse heeft een tragisch accent. 141

opwaarts tegen de achtergrond van de angst. We stuiten hier opnieuw op het fenomeen van de gelaagdheid. Naast of in de toestand van angst, het geheel van verschijnselen waar de betrokkene last van heeft, is er de angst die de schaduw vormt van het zich verhouden tot de ander, de wereld en zichzelf. Angst in deze laatste zin heeft betrekking op de mogelijke destructie van het zich-verhouden-tot. De ervaring van deze laag in de angst maakt gevoelig voor het mogelijke; en van die ervaring kan men wellicht wèl zeggen dat ze, naast beangstigend, verdiepend is en het beleven rijker maakt. In de praktijk ziet men vaak het volgende. Eerst woelt de angst alles los. Niets blijft er over dat vanzelfsprekend is. Maar als de radeloosheid en onmacht wat geweken zijn, verdiept de resterende (over)alertheid zich bij vlagen en transformeert tot een verhoogde sensitiviteit – emotioneel, esthetisch en zelfs moreel. Het gaat in die sensitiviteit om een openstaan voor het mogelijke, om erkenning van de niet-vanzelfsprekendheid van het vanzelfsprekende. Het gewone wordt iets om dankbaar voor te zijn. Keuzes worden – af en toe – bewuster gemaakt. Het bestaan krijgt – bij perioden – een nieuwe frisheid. Waar de angst was, overweegt nu – soms – de uitdaging.

Anderzijds, en dat is stap twee, heb ik er op zich geen moeite mee om, zoals Yalom doet, een bepaalde mix van psychodynamische, experiëntiele, leertheoretische en existentiële gezichtspunten met betrekking tot psychotherapie de naam existentiële psychotherapie te geven. Men realisere zich dan echter wel dat het gaat om een vorm van psychotherapie die ondenkbaar is zonder de inbreng uit de psychodynamische, leertheoretische en experiëntiële hoek. 190 Erg logisch is een dergelijke naamgeving dus niet. Op zich is dit echter geen halszaak. Of men nu existentiële gezichtspunten integreert in bestaande psychotherapeutische benaderingen of dat men een combinatie van benaderingen de naam existentiële psychotherapie geeft, maakt in de praktijk weinig uit. Wat wel wat uitmaakt, is of men helder is in doelen en methoden; en of men de grenzen van de professie niet overschrijdt. Dat die grenzen op papier evenmin als in de praktijk helemaal helder te trekken zijn, moge uit het bovenstaande duidelijk zijn. Uiteindelijk gaat het hier om een normatieve vraag die 189

Vgl. Boss & Coindrau (1973), die een soortgelijke intentie uitspreken. Naast de al genoemde literatuur (Boss 1979, Cohn 1997, Deurzen-Smith 1988) wijs ik nog op Bugenthal & Bracke (1992), Cohn (1984; 1994), Längle (1997), Opalic (1989a; 1989b), Rubinstein (1994) en Tillich (1972). 142 190

vermoedelijk nooit definitief beantwoord zal kunnen worden. Realistischer is het om te denken aan een voortgaande, nimmer te beslechten discussie tussen de beroepsgroep en andere maatschappelijke actoren (overheid, zorgverzekeraars, patiëntenbeweging) en tussen individuele beroepsbeoefenaars en de leidinggevenden in de instituties waarin zij werken. 191 Voor een existentiële psychotherapie helemaal los van andere psychotherapeutische of klinische benaderingen lijkt mij in de psychiatrie geen plaats te zijn; en wel omdat dan het gevaar bestaat dat het stoornis-aspect van psychiatrische aandoeningen onvoldoende wordt onderkend; en omdat het antropologische gezichtspunt zijn kracht, precisie en trefzekerheid vooral ontwikkelt in samenhang met andere, traditioneel empirische benaderingen.

(8) Tenslotte, wat betekent dit alles als het gaat om de verhouding tussen psychiater (psychotherapeut) en geestelijk verzorger? Over dit punt bestaat een uitvoerige literatuur, waar ik in eerste instantie naar verwijs. 192 Ik volsta hier met het geven van een paar vuistregels en punten ter overweging. Allereerst valt ook de grens tussen het werkterrein van psychiater en geestelijk verzorger niet helemaal scherp te trekken. Veel hangt af van de context waarin men werkt. In het algemeen geldt: hoe laagdrempeliger en inclusiever (minder specialistisch) de zorg, hoe vager de grens tussen therapie en counseling. In een gespecialiseerde behandelsetting zal in het algemeen sneller naar andere disciplines, waaronder de geestelijke verzorging, worden verwezen. In het algemeen is het raadzaam de grens tussen psychiatrie en psychotherapie enerzijds en raadgeving (counseling) en geestelijke verzorging anderzijds scherp te trekken. 193 Er is weliswaar in de Verenigde Staten een stroming die beide domeinen bij elkaar

191

Terugtrekking op een strikt biomedisch ziektebegrip, dat het begrip biologische dysfunctie als afgrenzingscriterium gebruikt, biedt wel enig houvast maar uiteindelijk geen soelaas. Zie de literatuur genoemd in noot 109 en het ter plaatse in de tekst gestelde (IV.3). 192 Zie Heitink (1992), hoofdstuk 6; VandeCreek, Carl & Parker (1998); en Tan (1996). 193 Ik ben het met Buber eens als hij de taken van psychotherapeut en pastor scherp van elkaar onderscheidt. Tegelijk vind ik dat hij te weinig erkent dat de houding ten opzichte van de maatschappij (Buber’s first and lowest sphere) en ten opzichte van het transcendente (third and highest sphere) op een vaak woordeloze manier doordringen in de middelste sfeer. Deze laatste sfeer betreft de verhouding tot zichzelf zoals die tot uitdrukking komt in het geweten (conscience). Genezing van de neurose, in het betreffende opstel van neurotische schuld, 143

wil brengen (onder meer onder de noemer spiritual guidance). Maar de valkuilen zijn talrijk: psychiater en psychotherapeut worden verleid ‘alles’ te willen zijn voor de patiënt; pastores beschikken vaak niet over genoeg psychiatrische en psychotherapeutische scholing. De thema’s die centraal staan in de basisangsten, zijn op zichzelf niet van levensbeschouwelijke of religieuze aard, hebben we gesteld. Tegelijk is het duidelijk dat men al gauw op religieus en levensbeschouwelijk terrein komt als men inhoudelijk op de thema’s ingaat die in de bestaansangsten centraal staan. Zo ontstaat er een delicaat evenwicht. Psychiater en psychotherapeut moeten aan de ene kant het existentiële en zelfs religieuze vocabulaire tot hun beschikking hebben en een antenne ontwikkelen voor dit type van problematiek. 194 Aan de andere kant kan men al gauw het punt bereiken waarop het wenselijk wordt de pastor of geestelijk verzorger in te schakelen. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer de bespreking van existentiële thematiek interfereert met andere behandeldoelen of tot moeilijk te hanteren overdracht leidt. Ik noem als voorbeeld erotisering van de therapeutische relatie doordat de patiënt (of de therapeut) het gesprek een religieuze wending geeft: het ‘veilige’ gesprek over allerhande religieuze zaken gratificeert de wens tot grotere intimiteit. Bespreking van religieuze en levensbeschouwelijke vragen vraagt om een vertrouwde atmosfeer. Religie is wel eens het intiemste onderwerp in de spreekkamer genoemd. Echter, die intimiteit kan gemakkelijk een doel in zichzelf worden en vervolgens erotische of andere doelen gaan dienen. Overbodig te zeggen dat deze verwikkelingen zich ook tussen geestelijk verzorger en cliënt voor kunnen doen. brengt de patiënt tot aan het punt dat het geweten (in de zin van zelfbewustzijn) in staat is zich van zijn zelfbevangenheid te bevrijden. Het eigenlijke existentiële werk komt pas daarna. De nieuwe openheid en ruimte van geest komen volgens Buber tot uitdrukking in drie momenten van existentiële zelfwording: in de opheffing van de duisternis die zich rond de schuld heeft geweven (zelfverlichting), in het volharden in de nederige kennis dat de schuldige van toen identiek is met de persoon nu; en in bereidheid om de orde van het geschonden-zijn te herstellen door actieve toewijding aan de wereld (Buber 1999, 125-126). Het moge duidelijk zijn dat Buber met geweten wat anders bedoelt dan wat Freud bedoelt met superego. Zoals gezegd ben ik het met Buber’s taakverdeling in grote lijnen eens – met inachtneming van het door mij gestelde ten aanzien van de intake en slotfase van de therapie. Maar Buber doet het teveel voorkomen alsof neurotische en existentiële schuld los verkrijgbaar zijn. Daarachter liggen diepere vragen betreffende de ik-gij en de ik-het relatie; vragen die in dezelfde bundel onder andere in het gesprek met Rogers aan de orde komen (Buber 1999, 246-270). Daaraan ga ik nu voorbij. 194 Voor een aanzet tot het ontwikkelen van dit vocabulaire zij verwezen naar Scott Richards & Bergin (1997), met name hoofdstuk 8; Shafranske (1996), met name hoofdstuk 12; Bouwer (1998); Glas (1996b; 1998; 2000a); en Verhagen (2000). 144

Een speciaal geval betreft de situatie waarin de geestelijk verzorger en psychiater (of psychotherapeut) dezelfde patiënt begeleiden of wanneer de geestelijk verzorger in teamverband in een psychiatrische instelling opereert. Splitsing, externalisatie, uitageren via het religieuze domein, manipulatie, ongedaan maken van allerlei interventies – stuk voor stuk zijn het zaken waar men attent op moet zijn. Maar de keerzijde moet ook worden genoemd, namelijk dat het inhoudelijke gesprek over religieuze en levensbeschouwelijke thema’s en vragen bij de geestelijk verzorger opluchtend en ondersteunend kan werken en zelfs van beslissende betekenis kan zijn voor het welslagen van de behandeling.

145

LITERATUUR Abbey, S.E. & P.E. Garfinkel (1992), Neurasthenia and Chronic Fatigue Syndrome: The role of culture in the making of a diagnosis. American Journal of Psychiatry, Vol. 148, 1638-1646. Agich, G.J. (1983), Disease and value: a rejection of the value-neutral thesis. Theoretical Medicine, Vol. 4, 27-41. Albert, D.A., R. Munson & M.D. Resnik (1988), Reasoning in Medicine. An Introduction to Clinical Inference. Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press. American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics (1980), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Edition 3. Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics (1987), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Edition 3, revised. Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Edition 4, revised. Washington: American Psychiatric Association. Ax, A. (1953), The physiological differentiation between fear and anger in humans. Psychosomatic Medicine, 15, 433-442. Barlow, D.H. (1988), Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. New York and London: Guilford Press. Bataille, G. (1954), L'experience intérieure. Paris: Gallimard. Beard, G.M. (1884), Sexual neurasthenia [nervous exhaustion]. Its hygiene, causes, symptoms, and treatment (Ed. A.D. Rockwell). New York: E.B. Treat. Beard, G.M. (1890), A practical treatise on nervous exhaustion (neurasthenia). Its symptoms, nature, sequences, treatment (Ed. with notes and additions by A.D. Rockwell). London: H.K. Lewis. Beck, A.T. (1976), Cognitive therapy and the emotional disorders. New York, Scarborough (Ontario): New American Library. Beck, A.T., G. Emery, with R.L. Greenberg (1985), Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York: Basic Books, Inc., Publishers. Bench, R.J. (1989), Health science, natural science, and clinical knowledge. The Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 14, 147-164. Benedikt, M. (1870), Über "Platzschwindel". Allgemeine Wiener Medizinische Zeitung, 15, 488-489. 146

Berg, M. (1997), Rationalizing medical work. Cambridge, Mass. MIT Press. Berg, M. (1998), Order(s) and Disorder(s): Of Protocols and Medical Practices. In: M. Berg & A.Mol (Eds.), Differences in Medicine. Unraveling practices, techniques, and bodies. Durham & London: Duke University Press, 226-246. Bergson, H. (1907), L’évolution créatrice. Paris: Presses Universitaires de France. Berrios, G.E. (1990), Feelings of fatigue and psychopathology: a conceptual history. Comprehensive Psychiatry, Vol. 31, 140-151. Binswanger, L. (1947a), Lebensfunktion und innere Lebensgeschichte. In: Ausgewählte Vorträge und Aufsätze. Band 1. Zur phänomenologischen Anthropologie. Bern: Francke, 50-73. Binswanger, L. (1947b), Über die daseinsanalytische Forschungsrichtung in der Psychiatrie. In: Ausgewählte Vorträge und Aufsätze. Band 1. Zur phänomenologischen Anthropologie. Bern: Francke, 190-217. Binswanger, L. (1957a), Der Mensch in der Psychiatrie. In: Der Mensch in der Psychiatrie. Pfüllingen: Neske, 13-35. Binswanger, L. (1957b), Über Martin Heidegger und die Psychiatrie. In: Der Mensch in der Psychiatrie. Pfüllingen: Neske, 63-67. Binswanger, L. (1965), Wahn. Beiträge zu einer phaenomenologischen und daseinsanalytischen Erforschung. Pfüllingen: Neske. Bollnow, O.F. (19563), Das Wesen der Stimmungen. Frankfurt am Main: Vittorio Klostermann. Bonhoeffer, K. (1919), Zur Frage der Schreckpsychosen. Monatschrift für Psychiatrie und Neurologie 22, 143-156. Boss, M. (1979), Existential Foundations of Medicine and Psychology. New York: Jason Aronson. Boss, M. & G. Condrau (1973), Die Daseinsanalyse in der Zürcher Psychiatrie von heute. Rückblick und Ausblick. Schweizer Archiv für Neurologie, Neurochirurgie and Psychiatrie, Band 112, Heft 1, 2130. Bouwer, J. (1998), Pastorale diagnostiek. Modellen en mogelijkheden. Zoetermeer: Boekencentrum. Buber, M. (1999), Guilt and guilt feelings. In: J. Buber Agassi (Ed.), Martin Buber on Psychology and Psychotherapy. Essays, Letters, and Dialogue [with an introduction of P. Roazan]. Syracuse, New York: Syracuse University Press, 115-138. Bugental, J.F.T. (1987), The Art of the Psychotherapist. NewYork, London: W.W. Norton & Company. 147

Bugental, J.F. & P.E. Bracke (1992), The future of existential humanistic psychotherapy. Psychotherapy, Vol. 29(1), 28-33. Burton, R. (1621), The anatomy of melancholy. Vol. I - III (ed. by A.R. Shilleto). London: George Bell and Sons (uitgave 1896). Camus, A. le (1769), 'Des aversions', in: Médecine de l'esprit. Vol. I. Paris, 259-265. Cantor, E.E., Smith, R. de Sales French & J. Mezzich (1980), Psychiatric diagnosis as prototype categorization. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 89, 181-193. Cassell, E.J. (1976), The Healer's Art. A New Approach to the Doctor-Patient Relationship, Philadelphia, New York: Lippincott Comp., 1976 Chalmers, D.J. (1997), The puzzle of conscious experience. Scientific American. Mysteries of the Mind, Vol. 7 (1), 30-39. Cohn, H.W. (1984), An existential approach to psychotherapy. British Journal of Medical Psychology, 57, 311-318. Cohn, H.W. (1994), What is existential psychotherapy? British Journal of Psychiatry, 165, 699-701. Cohn, H.W. (1997), Existential thought and therapeutic practice. An introduction to existential psychotherapy. London: Sage Publications. Conrad, K. (1958), Die beginnende Schizophrenie. Stuttgart: Thieme. Cooper, M.W. (1992), Should physicians be Bayesian agents? Theoretical Medicine, Vol. 13, 349-361. Da Costa, J.M. (1871), On irritable heart; a clinical study of a form of functional cardiac disorder and its consequences. The American Journal of the Medical Sciences, Vol. 71, 17-52. Damasio, A.R. (1994), Descartes’ Error. Emotion, Reason, and the Human Brain. New York: Avon Books. Darwin, C. (1872), The expression of the emotions in man and animals [ed. 1955]. With a preface by Margaret Mead. New York: Philosophical Library. Delumeau, J. (1978), La peur en occident (XIVe-XVIIIe siècles). Paris: Librairie Arthème Fayard. Deurzen-Smith, E. van (1988), Existential Counselling in Practice. London: Sage Publ. Dooyeweerd, H. (1953-1958), A New Critique of Theoretical Thought, Vol. I - IV. Amsterdam, Paris, Philadelphia: Presbyterian and Reformed Publishing Company. Duncan, G. (2000), Mind-body dualism and the biopsychosocial model of pain: what did Descartes 148

really say? The Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 25(4), 485-513 Eagle, M.N. (1984), Recent developments in psychoanalysis. A critical evaluation. New York: McGraw Hill. Eddy, D.M. (1990), Clinical Decision Making: From Theory to Practice. Anatomy of a Decision, Journal of the American Medical Association, Vol. 19, 441-443 Edelman, G. (1992). Bright air, brilliant fire. On the matter of the mind. London: Penguin Books. Ellenberger, H.F. (1958), A clinical introduction to psychiatric phenomenology and existential analysis. In: R. May, E. Angel, & H.F. Ellenberger (Eds.) (1958), Existence. Northvale: Jason Aronson, 92-124. Feighner, J.P., E. Robins, S.B. Guze, R.A. Woodruff, G. Winokur & R. Munoz (1972), Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch. Gen. Psychiatry, Vol. 26, 57-63. Feinstein, A.R. (1967), Clinical Judgment. Baltimore: Williams and Wilkins. Feldmann, H. (1993), Melancholie. In: J.M. Broekman, H. Feldmann & Ph. van Haute, Ziektebeelden. Leuven: Peeters, 125-149. Forster, E. (1910), Die klinische Stellung der Angstpsychose. Berlin: S. Karger. Frankl, V.E. (1987), Logotherapie und Existenzanalyse. Texte aus fünf Jahrzehnten (mit einer Einführung von G. Guttmann). München, Zürich: Piper. Freud, S. (1894), Draft E. Standard Edition, Vol. I, 189-195. Freud, S. (1895a), Über die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomen-komplex als 'Angstneurose' abzutrennen. Gesammelte Werke, Band I, 315-342. Freud, S. (1895b), Obsessions et phobies. Gesammelte Werke, Band I, 343-355. Freud, S. (1895c), Zur Kritik der Angstneurose. Gesammelte Werke, Band I, 355-376. Freud, S. (1915), Das Unbewußte. Gesammelte Werke, Band X, 264-303. Freud, S. (1926), Hemmung, Symptom und Angst. Gesammelte Werke, Band XIV, 111-205. Freud, S. (1933), Neue Folge der Vorlesungen zur Einfürung in die Psychoanalyse. Gesammelte Werke, Band XV. Fulford, K.W.M. (1989), Moral theory and medical practice. Cambridge: Cambridge University Press. Gabbard, G.O. (1994), Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. The DSM-IV Edition. Washington: American Psychiatric Press. 149

Gadamer, H.-G. (1960), Wahrheit und Methode. Grundzüge einer philosophischen Hermeneutik [19754]. Tübingen: J.C.B. Mohr (Paul Siebeck). Gebsattel, V.E. Freiherr von (1954a), Anthropologie der Angst. In: Prolegomena einer medizinischen Anthropologie. Ausgewählte Aufsätze. Berlin/Göttingen/Heidelberg: Springer Verlag, 378-389. Gebsattel, V.E. Freiherr von (1954b), Zur Psychopathologie der Phobien. Die psychasthenische Phobie. In: Prolegomena einer medizinischen Anthropologie. Ausgewählte Aufsätze. Berlin, Göttingen, Heidelberg: Springer Verlag, 42-74. Gebsattel, V.E. Freiherr von (1954c), Die Welt des Zwangskranken. In: Prolegomena einer medizinischen Anthropologie. Ausgewählte Aufsätze. Berlin, Göttingen, Heidelberg: Springer Verlag, 74-128. Geertsema, H.G. (1992), Het menselijk karakter van ons kennen. Amsterdam: Buijten & Schipperheijn. Glas, G. (1989a), Descartes over emoties. Het spontane en het instrumentele lichaam in de cartesiaanse antropologie. Philosophia Reformata, 54, 4-28. Glas, G. (1989b), Emotie als struktuur-probleem. Een onderzoek aan de hand van Dooyeweerds leer van het enkaptisch struktuurgeheel. Philosophia Reformata, 54, 29-43. Glas, G. (1991), Concepten van angst en angststoornissen. Een psychiatrische en vakfilosofische studie. Lisse/Amsterdam: Swets & Zeitlinger. Glas, G. (1992), Angst tussen pathologie en existentiële ervaring. Psyche en Geloof, jrg. 3, 88-100. Glas, G. (1993a), Angststoornissen volgens DSM - III - R: klinische en conceptuele implicaties. In: C.A.L. Hoogduin, P. Schnabel, W. Vandereycken, K. van der Velden & F.C. Verhulst (red.), Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 1992 - 1993, 55-63. Glas, G. (1993b), Ontheemd-zijn, contingentie en zin. Over de mogelijkheid de oorsprongsloosheid te denken. Inaugurele rede: Rijksuniversiteit Leiden. Glas, G. (1994), A conceptual history of anxiety and depression. In: J.A. den Boer & A. Sitsen (Eds.), Handbook on Anxiety and Depression. New York, Basel, Hong Kong: Marcel Dekker, 1-44. Glas, G. (1995a), Ego, Self, and the Body. An Assessment of Dooyeweerd's Philosophical Anthropology. In: S. Griffioen & B.M. Balk (Eds.), Christian Philosophy at the Close of the Twentieth Century. Assessment and perspective. Kampen: Kok, 67-78. Glas, G. (1995b), Historische en conceptuele aspecten van angststoornissen. In: J.A. den Boer & H.G.M. Westenberg (red.), Leerboek angststoornissen; een neurobiologische benadering. Utrecht: De Tijdstroom, 15-37. Glas, G. (1995c), Clinical practice and the complexity of medical knowledge. ESMPH-Bulletin 3(3) 150

CD-Rom. Glas, G. (1996a), Concepts of anxiety: a historical reflection on anxiety and related disorders. In: H.G.M. Westenberg, J.A. den Boer & D.L. Murphy (Eds.), Advances in the Neurobiology of Anxiety and Related Disorders. London: John Wiley & Sons Ltd, 3-19. Glas, G. (1996b), Psyche and faith - beyond professionalism. In: P.J. Verhagen & G. Glas (Eds.), Psyche and Faith - Beyond Professionalism. Zoetermeer: Boekencentrum, 167-184. Glas, G. (1996c), De mens. Schets van een antropologie vanuit reformatorisch wijsgerig perspectief. In: R. van Woudenberg, Kennis en werkelijkheid. Amsterdam, Kampen: Buijten & Schipperheijn, resp. Kok, 86-142. Glas, G. (1997), The subjective dimension of anxiety: a neglected area in modern approaches to anxiety? In: J.A. den Boer, E. Murphy & H.G.M. Westenberg (Eds.), Clinical management of anxiety; theory and practical applications. New York: Marcel Dekker Inc., 43-62. Glas, G. (red.) (1998), Psychiatrie en religie. De bijna verloren dimensie. Nijmegen: KSGV. Glas, G. (2000a), De religieuze anamnese. Psyche en Geloof, jrg. 11 (2), 71-85. Glas, G. (2000b), Anxiety – animal reactions and the embodiment of meaning. Lecture presented at the 4th International Conference on Philosophy and Psychiatry, Madness, Science and Society in Florence, August 26-29, 2000 Glas, G. (submitted), Churchland, Kandel and Dooyeweerd on the reducability of mind states. Goldstein, K. (1929), Zum Problem der Angst. Allgemeine ärztliche Zeitschrift für Psychotherapie und psychische Hygiene, Band 2, 409-437. Gorman, J.M., M.R. Liebowitz, A.J. Fyer, J. Stein (1989), A neuroanatomical hypothesis for panic disorder. American Journal of Psychiatry, Vol. 146, 148-161. Gorovitz, S. & A. MacIntyre (1976), Toward a Theory of Medical Fallibility, The Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 1, 51-71. Gray, J.A. (1982, reprinted with corrections 1987), The neuropsychology of anxiety. An enquiry into the functions of the septo-hippocampal system. Oxford, New York: Oxford University Press. Haayman, W.P. (1995), Diagnostiek van angststoornissen. In: J.A. den Boer en H.G.M. Westenberg (red.), Leerboek angststoornissen; een neurobiologische benadering. Utrecht: De Tijdstroom, 38-65. Halling, S. & A. Carroll (1999), Existential-phenomenological psychology. In: D. Moss (Ed.), Humanistic and Transpersonal Psychology. A Historical and Biographical Sourcebook. Westport: Greenwood Press, 95-120. Harari, D. & G. Glas (1994), Chronische moeheid, testcase voor de geneeskunde. Tijdschrift voor 151

Psychiatrie, jrg. 36, 51-63. Hart, H. (1984), Understanding our world. An integral ontology. Lanham: University of America Press. Hecker, E. (1893), Ueber larvirte und abortive Angstzustände bei Neurasthenie. Zentralblatt für Nervenheilkunst, Heft 16, 565-572. Heidegger, M. (1927), Sein und Zeit. Tübingen: Niemeyer Verlag (uitgave 1979). Heidegger, M. (1929), Was ist Metaphysik? In: Gesamtausgabe I. Band 9. Frankfurt am Main: Vittorio Klostermann. Heidegger, M. (1943), Nachwort zu: `Was ist Metaphysik'. In: Gesamtausgabe I. Band 9. Frankfurt am Main: Vittorio Klostermann. Heidegger, M. (1987), Zollikoner Seminare – Protokolle - Zwiegespräche – Briefe Martin Heidegger (hrsg. Von Medard Boss). Frankfurt am Main: Vittorio Klosterman. Heitink, G. (1977; vierde druk 1992), Pastoraat als hulpverlening. Inleiding in de pastorale theologie en psychologie. Kampen: Kok. Hoche, A.E. (1911), Pathologie und Therapie der nervösen Angstzustände. Deutsches Zeitschrift der Nervenheilkunde, 41, 194-204. Hoeller, K. (1990), An introduction to existential psychology and psychiatry. In: K. Hoeller (Ed.), Readings in existential psychology and psychiatry. Studies in existential psychology and psychiatry. Seattle: Review of Existential Psychology and Psychiatry, 3-19. Hume, D. (1777), Enquiries concerning human understanding and concerning the principles of morals [Editie Selby-Bigge, third edition]. Oxford: Clarendon Press. Hundert, E.M. (1989), Philosophy, psychiatry and neuroscience. Three approaches to the mind. Oxford: Clarendon Press. Hunter, K.M. (1989), A science of individuals: medicine and casuistry. The Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 14, 193-212. Husserl, E. (19222), Ideen zu einer reinen Phänomenologie und phänomenologischen Philosophie, I. Halle: Max Niemeyer. Jablensky, A. (1985), Approaches to the definition and classification of anxiety and related disorders in European psychiatry. In: A.H. Tuma & J. Maser (Eds.), Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, London: Lawrence Erlbaum Ass., 735-758. Jackson, S.W. (1986). Melancholia and depression. From Hippocratic times to modern times. New Haven & London: Yale University Press. 152

James, W. (1884), What is an emotion? Mind, Vol. 9, 188-205. James, W. (1890), Principles of psychology (Vol. I & II). New York: Dove. Janet, P. (1903), Les obsessions et la psychasthénie. Paris: Alcan. Jaspers, K. (19536; ongewijzigd tov 4e druk 1946), Allgemeine Psychopathologie. Berlin, Göttingen, Heidelberg: Springer Verlag. Jochemsen, H. & G. Glas (1997), Verantwoord medisch handelen. Proeve van een christelijke medische ethiek. Amsterdam: Buijten & Schipperheijn. Jones, M. (1948), Physiological and psychological responses to stress in neurotic patients. Journal of mental science, Vol. 94, 392-427. Jones, M. & A. Lewis (1941), Effort syndrome. The Lancet, i, 813-818. Kandel, E.R. (1983), From metapsychology to molecular biology: Explorations into the nature of anxiety. American Journal of Psychiatry, Vol. 140, 1277-1293. Kandel, E.R. (1998), A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry, Vol. 155(4), 457-469. Kernberg, O.F. (1984), Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. New Haven & London: Yale University Press. Kierkegaard, S. (1844), The concept of anxiety. A simple psychologically orienting deliberation on the dogmatic issue of heriditary sin (Ed. and transl. by R. Thomte in collaboration with A.B. Anderson [1980]). Princeton, New Jersey: Princeton University Press. Kierkegaard, S. (1849), The Sickness unto Death. A Christian Psychological Exposition for Edification and Awakening (translated with an introduction and notes by A. Hannay [1989]). London: Penguin Books. Klein, D.F. (1964), Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia, Vol. 5, 397-408. Klein, D.F. (1980), Anxiety reconceptualized. Comprehensive Psychiatry, Vol. 21, 411-427. Kleist, K (1918a), Schreckpsychosen. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, Bd. 75, 432-510. Kleist, K. (1918b), Schreckpsychosen, Neurologisches Zentralblatt, 569-570. Kline, S.J. (1995), Conceptual foundations of multidisciplinary thinking. Stanford: Stanford University Press. Kornfeld, S. (1902), Zur Pathologie der Angst. Jahrbücher für Psychiatrie und Neurologie, 22, 411-442. 153

Kraepelin, E. (1899), Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende und Aertzte. I. Band. Allgemeine Psychiatrie (sechste, vollständig umgearbeitete Auflage). Leipzig: Johann Ambrosius Barth. Kraepelin, E. & J. Lange (1927), Psychiatrie. Band I: Allgemeine Psychiatrie (neunte Auflage). Leipzig: Johann Ambrosius Barth. Kramer, P.D. (1993), Listening to Prozac. New York: Penguin Books. Kraus, A. (2000), Existenzanalytische Aspekte der Raum-Phobien und ihrer Behandlung. In: H. Faller & H. Weiß (Hrsg.), Angst, Zwang und Wahn. Pathologie, Genese und Therapie (Festschrift für Hermann Lang). Würzburg: Königshausen & Neumann, 28-45. Kronfeld, A. (1935), Über Angst. Nederlandsch Tijdschrift voor Psychologie, jrg. 3, 366-387. Kuilman, M. (1971), Klinische en psychopathologische beschouwingen over de endogenie. Lochem: De Tijdstroom. Labooy, G.H. (2000), Vrijheid en disposities. Een wijsgerig-theologische begripsanalyse met het oog op de biologische psychiatrie. Zoetermeer: Boekencentrum. Längle, A. (1997), Die Angst als existentielles Phänomen. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie. Vol. 47(7), 227-233. LeDoux, J. (1996). The emotional brain. The mysterious underpinnings of emotional life. New York: Touchstone, Simon & Schuster. Lersch, P. (19642), Aufbau der Person (Ned. vertaling: Algemene psychologie. Het Spectrum: Utrecht, Antwerpen [1970]). München: Johann Ambrosius Barth. Levinas, E. (1947), De l'existence à l'existant. Paris: Fontaine. Levinas, E. (1948), Le temps et l'autre. Paris: Presses Universitaires de France [3e édition 1989]. Levinas, E. (1974), Autrement qu'être ou au-delà de l'essence. Dordrecht: Kluwer [19782]. Levinas, E. (1982), Éthique et Infinie: dialogues avec Philippe Nemo. Paris: Fayard. Lewis, T. (1918), The tolerance of physical exertion, as shown by soldiers suffering from so-called "irritable heart". British Medical Journal, i, 363-365. Lewis, T. (1940), Soldier's heart and the effort syndrome (2nd edition). London: Shaw. Lomas, J. & R.B. Haynes (1988). A Taxonomy and Critical Review of Tested Strategies for the Application of Clinical Practice Recommendations: From "Official" to "Individual" Clinical Policy, American Journal of Preventive Medicine, Vol. 4, 77-94. 154

López Pinero, J.M. (1983), Historical origins of the concept of neurosis (transl. by D. Berrios). Cambridge: Cambridge University Press. MacKenzie, J. (1916), The soldier's heart. British Medical Journal, i, 117-119. MacKenzie, J. (1920), The soldier's heart and war neurosis: a study in symptomatology. British Medical Journal, i, 491-494, 530-534. MacLean, P.D. (1980), Sensory and perceptual factors in emotional functions of the triune brain. In: A. Oksenburg-Rorty (ed.), Explaining Emotions. Berkeley, Los Angeles, London: University of California Press, 9-36. MacLean, P.D. (1985), Evolutionary psychiatry and the triune brain. Psychological Medicine, Vol. 15, 219-221. MacMillan, M.B. (1976), Beard's concept of neurasthenia and Freud's concept of the actual neuroses. Journal of the History of the Behavioral Sciences, Vol. 12, 376-390. Marks, I.M. (1987), Fears, phobias and rituals: Panic, anxiety, and their disorders. New York: Oxford University Press. May, R. (1950), The meaning of anxiety. New York: The Ronald Press Comp.. May, R. (1983), The discovery of being. Writings in existential psychotherapy. New York, London: Norton & Comp.. May, R., Angel, E., Ellenberger, H.F. (Eds.) (1958), Existence. Northvale: Jason Aronson. Meijsing, M.A.M.M. (1986), Mens of machine? Het lichaam-geest probleem in de cognitieve psychologie. Lisse: Swets & Zeitlinger. Mooij, A.W.M. (1988), De psychische realiteit. Over psychiatrie als wetenschap. Meppel, Amsterdam: Boom. Mooij, A.W.M. (1995), Towards an anthropological psychiatry. Theoretical Medicine, Vol. 16, 73-91. Munson, R. (1981), Why medicine cannot be a science. The Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 6, 183-208. Nagel, Th. (1986), The view from nowhere. New York: Oxford University Press. Opalic, P. (1989a), Existential and psychopathological evaluation of group psychotherapy of neurotic and psychotic patients. International Journal of Group Psychotherapy. Vol. 39, 389-411. Opalic, P. (1989b), Existentialistische Aspekte der Gruppenpsychotherapie bei psychotisch Kranken. Gruppendynamik, 20, 407-421. 155

Oppenheimer, B.S., S.A. Levine, R.A. Morison, M.A. Rothschild, W. St. Lawrence & F.N. Wilson (1918), Report on Neurocirculatory Asthenia and its Management, Military Surgeon, 42, 711. Panse, F. (1952), Angst und Schreck in klinisch psychologischer und sozialmedizinischer Sicht. Dargestellt an Hand von Erlebnisberichten aus dem Luftkrieg. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Pascal, B. (1997), Gedachten [Pensées; vertaald uit Frans door F. de Graaff]. Amsterdam: Boom. Pine, F. (1990), Drive, ego, object, and self. A synthesis for clinical work. New York: Basic Books. Popper, K.R. & J.C. Eccles (1977), The self and its brain. Berlin, Heidelberg, London, New York: Springer International. Ramachandran, R.S. & S. Blakeslee (1998), Phantoms in the brain. Human nature and the architecture of the mind. London: Fourth Estate. Rapee, R.M. (Ed.) (1996), Current controversies in anxiety disorders. New York & London: Guilford Press. Riemann, F. (197611), Grundformen der Angst. Ein tiefenpsychologische Studie. München, Basel: Reinhardt Verlag. Rubinstein, G. (1994), Expressions of existential philosophy in different therapeutic schools. Journal of Contemporary Psychotherapy, Vol. 24(2), 131-148. Rümke, H.C. (1939), Karakter en aanleg in verband met het ongeloof [ingeleid door J.A. van Belzen en A.J.R. Uleyn; 1985]. Kampen: Kok Agora. Rümke, H.C. (1954 [editie 1971; bewerkt door S.J. Nijdam]), Psychiatrie. I. Inleiding. Amsterdam: Scheltema & Holkema. Rümke, H.C. (1958), De neurotische ‘doublures’ van het menselijk lijden. In: Derde bundel studies en voordrachten over psychiatrie. Amsterdam: Scheltema & Holkema, 173-180. Rush, B. (1798), On the different species of phobia. In: R. Hunter & I. McAlpine (Eds.) (1963), Three hundred years of psychiatry 1535 - 1860. Oxford: Oxford University Press, 669-670. Russelman, G.H.E. (1983), Van James Watt tot Sigmund Freud. De opkomst van het stuwmodel van de zelfexpressie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Sartre, J.-P. (1943), L'être et le néant. Essai d'ontologie phénoménologique. Paris: Gallimard. Sauvages, F.B. de (1770-1771), Nosologie Méthodique Vol. II. Paris: Hérissant, 607-617. Schaffner, K.F. (1980), Theory structure in the biomedical sciences. The Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 5, 57-97. 156

Schaffner, K.F. (1986), Exemplar reasoning about biological models and diseases: a relation between philosophy of medicine and philosophy of science. The Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 11, 63-80. Scheler, M. (1916), Der Formalismus in der Ethik und die materiale Wertethik. Neuer Versuch der Grundlegung eines ethischen Personalismus. Bern, München: Francke Verlag. Scherer, K., Das Problem des Todes in der Philosophie. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1979. Schmidt-Degenhard, M. (1986), Angst - problemgeschichtliche und klinische Aspekte. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 54, 321-339. Schmidt-Degenhard, M. (1997), Zur Standortbestimmung einer anthropologischen Psychiatrie. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 65, 473-380. Schön, D.A. (1982), The reflective practitioner. How professionals think in action. New York: Basic Books. Schwartz, M.A. & O.P. Wiggins (1987a), Typifications. The first step for clinical diagnosis in psychiatry. Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 175, 65-77. Schwartz, M.A. & O.P. Wiggins (1987b), Diagnosis and ideal types: a contribution to psychiatric classification. Comprehensive Psychiatry, Vol. 29, 277-291. Scott Richards, P. & A.E. Bergin (1997), A spiritual strategy for counseling and psychotherapy. Washington: American Psychological Association. Shafranske, E.P. (Ed.) (1996), Religion and the Clinical Practice of Psychology. Washington: American Psychological Association Skerritt, P. (1983), Anxiety and the heart - a historical review. Psychological Medicine, Vol. 13, 17-25. Specht, G. (1907), Ueber Angstaffekt im manisch-depressiven Irresein. Centralblatt für Nervenheilkunde un Psychiatrie, 30, 529-533. Spitzer, R.L. & J.B.W. Williams (1985), Proposed revisions in the DSM - III classification of anxiety disorders based on research and clinical experience. In: A.H. Tuma & J. Maser (Eds.), Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, London: Lawrence Erlbaum Ass, 759-773. Spitzer, R.L., J. Endicott & E. Robins (1978), Research Diagnostic Criteria: rationale and reliability. Archives of General Psychiatry, Vol. 35, 773-782. Stafleu, M.D. (1981), Theories as logically qualified artefacts (I). Philosophia Reformata, Vol. 46, 164189 Stafleu, M.D. (1982), Theories as logically qualified artefacts (II). Philosophia Reformata, Vol. 47, 20157

40. Stafleu, M.D. (1987), Theories at work. On the structure and functioning of theories in science, in particular during the Copernican Revolution. Lanham, New York, London: University Press of America. Stafleu, M.D. (1989), De verborgen structuur. Wijsgerige beschouwingen over natuurlijke structuren en hun samenhang. Amsterdam: Buijten & Schipperheijn. Stein, D.J. (1998), Philosophy of psychopharmacoloy. Perspectives in Biology and Medicine, Vol. 41(2), 200-211. Stern, D. (1983), The early development of schemas of self, other, and `self with other'. In: J.D. Lichtenberg & S. Kaplan (Eds.), Reflections in self psychology. Hillsdale: Analytic Press, 49-84. Stern, D. (1985), The interpersonal world of the human infant. New York: Basic Books. Stern, W. (1935), Allgemeine Psychologie auf personalistischer Grundlage. Den Haag: Martinus Nijhoff. Sternbach, L.H. (1980), The benzodiazepine story. In: R.G. Priest, U. Vianna Filho, R. Amrein & M. Skreta (Eds.), Benzodiazepines. Today and tomorrow. Lancaster: MTP Press Limited, 5-18. Störring, G.E. (1934), Zur Psychopathologie und Klinik der Angstzustände. Abhandlungen aus der Neurologie, Psychiatrie, Psychologie und ihren Grenzgebieten. Beihefte zur Monatschrift für Psychiatrie und Neurologie. Heft 72. Berlin: S. Karger. Tan, S.-Y. (1996), Religion in clinical practice: implicit and explicit integration. In: E.P.Shafranske (Ed.), Religion and the Clinical Practice of Psychology. Washington: American Psychological Association, 365-387. Tatossian, A. (1979), Phénoménologie des psychoses. Congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française [LXXVIIe session – Angers – 25 juin - 30 juin 1979]. Paris: Masson. Taylor, C. (1989), Sources of the self. The making of the modern identity. Cambridge: Cambridge University Press. Tellenbach, H. (1976), Melancholie. Problemgeschichte, Endogenität, Typologie, Pathogenese, Klinik. Berlin: Springer-Verlag [dritte erweiterte Auflage]. Tillich, P. (1952), The Courage to Be. New Haven & London: Yale University Press. Tillich, P. (1972), Existentialism and psychotherapy. Review of Existential Psychology and Psychiatry (Seattle: WA), 39-47. Tobin, S.A. (1990), Self psychology as a bridge between existential-humanistic psychology and psychoanalysis. Journal of Humanistic Psychology, Vol. 30(1), 14-63. 158

Toulmin, S. (1976), On the nature of the physician's understanding. The Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 1, 32-50. Tuma, A.H. & J. Maser (Eds.) (1985), Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, London: Lawrence Erlbaum Ass.. Tyrer, P.J. (1984), Classification in anxiety. British Journal of Psychiatry, Vol. 144, 78-83. VandeCreek, L., Carl, D. & D. Parker (1998), The role of nonparish clergy in the mental health system. In: H.G. Koenig (Ed.), Handbook of Religion and Mental Health. San Diego: Academic Press, 338-348. Vandenberg, B. (1991), Is epistemology enough? An existential consideration of development. American Psychologist, Vol. 46(12), 1278-1286. Verhagen, P. (2000), Religieuze thema’s en interventies in (psycho)therapie. Psyche en Geloof, jrg. 11, 98-113. Verheule, A.F. (1997), Angst en bevrijding. Theologisch en psychologisch handboek voor pastorale werkers. Baarn: Callenbach. Vroom, M.G. (1942), Schrik, angst, vrees. Een psychiatrische en phaenomenologische studie naar aanleiding van vliegtuigbombardementen. Den Helder: Uitgeverij v/h C. de Boer. Wernicke, C. (1895), Die Angstpsychose. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, 51, 1020-1021. Westphal, C. (1872), Die Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung. Archive für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 3, 138-161. Wolpe, J. (1958), Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press. Wood, P. (1941), Da Costa's syndrome (or effort syndrome). British Medical Journal, 767-772, 805811, 845-851. Yalom, I.D. (1980), Existential psychotherapy. New York: Basic Books. Yalom, I.D. (1989), Love’s executioner. New York: Basic Books. Zeanah, C.H., Anders, T.F., Seifer, R. & D.N. Stern (1989), Implications of research on infant development for psychodynamic theory and practice. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 28, 657-668.

159