Anestezie v neurochirurgii a chirugie hlavy a krku Michael S T E R N
Osnova • Specifika anestezie v neurochirurgii • TCI • Anestezie u různých typů nch operací • Krizové stavy u operací hlavy a krku
Účinky aneste=k na ICP
• Oxid dusný (N2O) – zvyšuje perfuzi a ICP • Isofluran, Sevofluran a Desfluran – zvyšují perfuzi i ICP, ale snižují metabolismus a spotřebu O2 v mozku • použiR řízené venSlace a hypervenSlace ICP snižuje, takže nakonec inhalační anesteSka nemají nepříznivý účinek na prognózu a jsou použitelná, zvláště při nižších koncentracích (MAC1/2 a méně) • Nepoužíváme je u pacientů s výrazně zvýšeným ICP
Volatilní anestetika a Cerebral Blood Flow (ICP) autoregulace 100
Vysoké dávky
CBF
Střední dávky
(mL/100 g/min)
Nízké dávky Při vědomí 50
50 MAP (mm Hg)
150 Drummond JC, Patel PM. In: Miller RD. Anesthesia. 2000:695.4
• Barbituráty - snižují perfuzi a ICP – významně, využíváme v terapii. • Etomidát – snižuje ICP, ale přechodně a méně výrazně než barbituráty. • Propofol – snižuje perfuzi a ICP, ale může snížit také CPP • Fentanyl, sufentanil – mírně snižují prokrvení a metabolismus v mozku • Morfin – prakScky neovlivňuje prokrvení a metabolismus mozku • Ketamin – výrazně zvyšuje ICP – je kontraindikován při expanzivních nitrolebních procesech a traumatech hlavy a mozku !!
Relaxancia • Suxamethonium – může zvýšit ICP, ale přechodně • Nedepolarizující relaxancia – neovlivňují perfuzi ani ICP
Volba anestezie • Premedikace – pacienS s nemocí či úrazem CNS reagují velmi citlivě, na léky tlumící CNS – jsme opatrní – zpravidla ne opiáty a hypnoSka, stačí jen sedace benzodiazepiny, případně nic. • Úvod – nejčastěji propofolem či etomidátem. • intubace v hluboké anestezii.
Volba anestezie • Zajištění dýchacích cest – většínou intubace , rourka spirálně vyztužená (armovaná). • VenSlace – mírná hypervenSlace je metodou volby (paCO2 30-35mmHg) !! – snižuje perfuzi, způsobí vasokonstrikci, ruší vasodilatační účinek inhalačních anesteSk • PEEP do 5-7 cm H20 (zvyšoval by ICP).
Monitorace během NCH operací EKG, EtCO2, NIBP, TF, DF, Sat O2 Teplota Hodinová diuréza IBP (intrakraniální výkony, operace míchy, velké stabilizace, ACI) • CVP (vyšší ztráty, vzd. embolie, nestabilní) • Nervosvalový přenos • Prekordiální Doppler, TEE • Transkraniální Doppler • SSEP, MEP, BAEP • MR • • • •
MožnosS podávání TIVA
Bolusové
KonSnuální
TCI – target controlled infusions
10
3 kompartmentový model keo
Léky se vyrovnávají mezi kompartmenty
Intravenosní infuze
EfekSvní kompartment k1e
2 kompartment (rychle se vyrovnávající)
k12
k21
Centralní kompartment
V1
k13
k31 k10
Eliminace
3 kompartment (pomalu se vyrovnávající)
EfekSvní účinek • Intravenózní anesteSka mají hlavní sedaSvní a hypnoScké účinky v CNS • Komplikované měření účinku v CNS (EEG,BIS) • Bylo by nutné znát přesné místní koncentrace léků v CNS nebo dokonce na receptoru, kde lék účinkuje
Variace pacientské farmakokineSky a dynamiky • Věk, pohlaví • BMI, IBW • Srdeční výdej • Komorbidity • Lékové interakce • Teplota těla Vše je důležité pro konečné řízení TCI
Proč používáme TCI (TIVA)??? • • • • • • • •
Bezpečnost, přesná kontrola Hemodynamická stabilita Snížení ICP Snížení systémové vasodilatace, expanze duSn Snížení incidence PONV, maligní hypertermie Možný přesný neuromonitoring během výkonů Hladké probuzení (neurologická kontrola) Nezatěžuje životní prostředí
Propofol • Udržování anestezie Cp 3-6 ug/ml v kombinaci s opiody
Kumulace opoidů
Čas, za který poklesne plasmaScká hladina na polovinu (min)
100
Fentanyl 262 min
75 Alfentanil 58,5 min
50
Sufentanil 33,9 min
25
3,7 min 0 0
100
200 300 400 500 240 min
Remifentanil
600
Délka infuze (min)
Egan TD et al., Anesthesiology 1993; 79: 881–892, Westmoreland CL et al., Anesthesiology 1993; 79: 893–903
PrakScký postup k TCI
Správné nastavení injektomatu (parametry pacienta) Zvolení léku a dávkovacího modelu Vhodný i.v. přístup,který je pouze pro TCI (kontrola) Propofol dávkovat dříve než remifentanil Přemýšlet nad bolesSvosR výkonu, typem pacienta a lékovým interacemi • Myslet na pooperační bolest (mulSmodální léčba) • • • • •
TIVA v neuroanestezii • PacienS se sníženou intrakraniální kompliancí • Neurofyziologický monitoring (nízká nebo žádná úroveň relaxace)
18
TCI v neurochirurgii • Zabránění akutní hypertenze • Maximální relaxace mozku během operace (lepší u i.v. léků) • Snížení kyslíkového metabolizmu • Udržení perfuzního tlaku a zabránění kriSckému snížení CBF • Možnost přesné kontroly MAP (krvácení…) • Včasné probuzení na konci výkonu (neurologická kontrola) 19
Evokované potenciály
• Evokované potenciály jsou bioelektrickým projevem zpracování a odpovědi mozku (případně i dalších oddílů CNS - míchy, kořenů, periferních nervů) na zevní, obvykle somatosenzorický podnět, n.Sbialis, n.peroneus communis, n.medianus, n.ulnaris - SSEP • vizuální podnět - VEP • sluchový podnět - BAEP • nebo odpovědí na sSmulaci kortexu elektrickými či magneSckými sSmuly, registrovanou ze svalu –(myogenní, EMG) nebo přímo z míchy (neurogenní), intratekálně nebo epidurálně – MEP • Funkční vyšetření během výkonu
KazuisSka – tu. CNS postcentrálně l.sin
• Od 6/2010 nejprve v noci občasné záškuby PDK s postupným nárůstem frekvence během celého dne • Dle CT a NMR mozku nález cysScké tu expanze precentrálně vlevo • Nasazena anSepilepSka, na kterých došlo k úplnému vymizení záchvatů, indikován k operačnímu řešení
Operační takSka • • • • • •
TIVA ( propofol a remifentanil) Perioperační navigace Relaxometrie Podání sugammadexu před měřením EP Elektrofyziologický monitoring pro HK a DK Perioperační NMR (reziudum)
Pooperační nález • Pacient po exSrpaci gliomu postcentrálně vlevo • Pooperačně mírná paréza PDK, která se postupně upravuje, schopen chůze samostatně. • dle MRI mozku bez nápadnějšího residua
PoužiX neurofyziologie při anestezii 1. Monitorace poškození periferních nervů - motorické evokované potenciály – zachování funkce 2. Monitorace při výkonech na břišní a hrudní aortě (aneurysma), kde jsou ohroženy distálnější nervové struktury 3. Monitorace funkční integrity CNS během ECC a endarterectomie (cerebrální hypoxie) 4. Monitorace při zavádění kochleárních implantátů 5. Monitorace funkcí CNS během řízené hypotermie a hypotenze 6. Monitorace funkčního stavu CNS po úrazu a účinky terapie
Specifika anestezie v neurochirurgii -vzduchová embolie
• hrozí v poloze vsedě, ale i na břiše. Operační pole nad úrovní srdce, v žilách na hlavě nízký tlak, vnikne do nich vzduch, dostane se do pravého srdce a poté zablokuje plicní arterioly. Více než 50ml vzduchu hrozí vznikem akutního cor pulmonale a smrR. • Známky – tachykardie, pokles TK, arytmie, cyanóza, prekordiálně „rachot mlýnského kola“. Časnou známkou je náhlý pokles ETCO2 • Terapie – uzavření poraněných žil (tekuSnu)
Vzduchová embolie • • • • • •
Zadní jáma, meningeomy 25 – 60% operací (záleží na metodě detekce) ñPVR, ñ PA, selhání pr. srdce Smrtelná dávka 300 ml vzduchu Dg.: prekordiální Doppler, TEE, etCO2, S-G Th: Trendeleburg, levý bok, odsáR z CŽK, 100% O2, symptomaScká léčba
Specifické polohy pacienta • Na zádech – hlava o 15 stupňů výše kvůli usnadnění odtoku žilní krve. • Vsedě – výhody pro neurochirurga (lepší přístup, odtok žilní krve, snadnější stavění krvácení), nevýhody pro anesteziologa (zalomení intubační kanyly, vzduchová embolie, výkyvy TK při rychlém posazování). • Na břiše – při výkonech na meziobratlových ploténkách – vždy nutná řízená venSlace!! Hlavu do neutrální polohy, volné břicho (kvůli dechovým exkurzím). Pečlivě upevnit intubační rourku. Reintubace na břiše není možná !! • Na boku – chránit plexus brachialis níže uložené HK, hlavu vodorovně
Operační polohy • • • •
Závisí na lokalizaci léze Nasazení trojbodového fixatéru – bolesSvé (LA) Mírná elevace (10 -20°) – volný odtok Pečlivá fixace OTK (není přístup), auskultace po finální poloze
• Zalepení očí, vypodložení, ohřev (dlouhé)
Na boku
• Zadní jáma, tu mozkomečkového koutu
Na břiše – pronační poloha • Operace páteře, zadní jámy • Vysoký intraabdominální tlak • Vyšší ventilační tlaky, lepší poměr ventilace x perfuze • Hemodynamická nestabilita • Útlak epidurálních žil – zvýšené krvácení
V sedě • Operace zadní jámy, horní krční páteře • Hemodynamická nestabilita – hypotenze • Riziko vzduchové embolie – CŽK • Poranění n.ischiadicus
Ovlivnění ICP během operace • • • • • • • •
Poloha hlavy pacienta (drenáž) PEEP do 5, mírná hypervenSlace Co nejmenší množství tekuSn k udržení euvolemie HyperosmoScké roztoky – manitol, hypertonický NaCl (3% 5ml/kg) AnesteSka do 0.75 (0.5) MAC TIVA preferenčně, ne ketamin Vyhnout se hypotenzi (MAP nad 80mmHg) Zabránění snížení osmolarity a výrazné anemii
Perioperační farmakoterapie • KorSkoidy – u intrakraniálních výkonů – redukce perifokálního edému u nádorů (nástup 12 – 24 hod) – dexamethason 8 – 16 mg • Ne u traumat CNS studie CRAS (nárůst mortality) • U akutních míšních lézí – ne kor=koidy !!!
Manitol • Snížení objemu v extracelulárním kompartmentu • 0,25 – 1g/kg – nástup velmi rychle, efekt 2 -3 hod. • Zlepšení reologických vlastnosR krve CAVE: - Přechod porušenou HEB (zhoršení edému v posSžené oblasS) - kumulace, porucha funkce ledvin, tromboflebiSs, městnání
AnSemeSka, AnSkonvulziva • U operací CNS – vyšší riziko PONV • Zvyšuje ICP, hypertenze – antagonisté 5-HT3 receptorů (setrony) + dexamethason • Fenytoin 250mg i.v. á 4 – 6 hod. (pomalu – hypotenze, bradykardie) • Dále hladina 10 – 20 mg/l
Vyvedení z anestezie • Časná a hladká extubace (neurologická kontrola, CT), ne kašel a odsávání z ETK, jasná extubační kritéria • Snaha o stabilní TK a Rm i CBF a ICP • Snaha o normokapnii a normoxemii • Snaha o normotermii, normoglykemii , normovolemii • MulSmodální anelgezie • Probouzení až po sejmuR fixace
Intrakraniální výkony • Načasování: - emergentní - urgentní - elekSvní • Typ výkonu: - kuraSvní - paliaSvní • Rozsah výkonu: : - radikální resekce - parciální resekce - biopsie
Intrakraniální výkony dle místa • Intracerebrální : - primární (gliom) - sekundární (metastáza) • Extracerebrální (meningeom)
Primární intracerebrální nádory • Krevní ztráta menší • Možný edém a vyšší ICP • Riziko vzduchové embolie u polohy v sedě (zadní jáma) • Často elektrofyziologické monitorování – zamezení neurologického deficitu a zvýšení kvality života (SSEP, BAEP, MEP) • Monitorování řečových funkcí - awake
Sekundární intracerebrální tumory • Nejčastější intrakraniální výkony (meta z plic, mammy, ledvin, melanom, lymfom, GIT) • Indikace operace: - neznámý zdroj - meta v mozečku - větší než 3 cm a a do 3 počtem • Stereotaxe: - u primárního ošetření - menší než 3cm - hluboké struktůry
Extracerebrální tumory - specifika • Nepředvídatelná délka výkonu (krátký, dlouhý) • Možná vysoká krevní ztráta (zavedení CŽK) • Riziko vzduchové embolie (poloha vsedě, splavy, detekce) • Poloha hlavy (drenáž žilní krve) • Možný elektrofyziologický monitoring (MEP, relaxometrie)
Endonasální operace v selární krajině • Neuroendokrynní nádory (adenom hypofýzy) – hormonální subsStuce • Možná akromegalie – obRžná intubace • Tamponáda hypofaryngu • Tepenné krvácení (ACI) • Žilní krvácení anomální žilní smlavy • Rozvoj diabetu insipidu • Možné perioperační MRI, navigace, Valsalvův manévr (únik moku)
Operace v mozkomozečkovém koutu • VesSbulární schwannom, cholesteatom • Dlouhý výkon, v sedě, na boku, zádech (retromastoidální přístup) • Možná oběhová nestabilita (IBP) • Elektrofyziologické monitorování (n. facialis, n.trigeminus, SSEP) • Nebezpečí vzduchové embolie, ev. krevní ztráty
Mozkové aneurysma – klasifikace dle Hunt - Hesse Hunt – Hess grading
Předoperační mortalita (%)
1. AsymtomaScký pacient
0 - 5
2. Bolest hlavy, meningeální sy.
1 – 10
3. Zmatenost, spavost, paréza
10 - 15
4. Sopor
60 - 70
5. Kóma
70 - 100
Hypertenze, COPD, vazospasmus – zvýšení o 1
SAK symtomatologie • Prudká bolest hlavy • Meningeální syndrom • Porucha vědomí různého stupně • Neurologický deficit dle lokalizace • Vzestup tělesné teploty • Světloplachost
Diagnóza • Klinické vyšetření, lumbální punkce • Zobrazovací metody: CT angio MR (MR angio) DSA
Léčba aneurysmat • Prevence opakování krvácení • Endovaskulární výkon • Mikrochirurgie
Endovaskulární metody • Coiling, stent - 60 – 80% všech ošetření • Menší zátěž pro pacienta • Možnost ošetření v chirurgicky těžko přístupných oblastech • Nákladné, v CA
Mikrochirurgie • Clipping – zasvorkování krčku aneurysmatu • Lze odstranit hematom a vypláchout SA prostor • Bezpečnější než coil
TakSka ošetření • Expanzivní hematom – ihned • Hunt Hess 1 – 4 - operace do 24 (max 72) • Hunt Hess 5 – operace odloženě (8.-1O. Den, dle kliniky), ev. komorová drenáž • Maximální anSedematózní terapie • Měření IBP (normotenze) • Možné krvácení (balónek do ACI) • Elekrofyziologický monitoring (a.cer. Med.) • Hluboká hypotermie (a. bazilaris)
A-V malformace • Vysokoprůtokové krevní zkraty • Steal fenomén, krvácení • Možná vysoké perioperační krevní ztráty • Monitorace IBP, koagulace, CŽK
Operace míchy 1. Extradurální (metastázy) 2. Intradurální – extramedulární (meningeom) - intramedulární (ependymom) • Často elektrofyziologický monitoring • Možné vysoké krevní ztráty (selekSvní embolizace?) • Zajištění dýchacích cest, IBP
Kraniocerebrální trauma • Dělíme na otevřená (je poraněná tvrdá plena a uzavřená (dura mater je intaktní) • Závažné poranění lebky a mozku vede k primárnímu a sekundárnímu poškození • Primární poškození: vznikne během několika sekund – poranění bílé hmoty, roztržení cév, kontuze mozku, difusní axonální léze. Nelze ho terapeuScky ovlivnit !!
• • • •
• •
Neodkladný postup a terapie u kraniocerebrálního traumatu (KCP): zhodnoSt neurologický stav – Glasgow Coma Scale
(GCS). neurologický stav pečlivě monitorovat !!! zajištění dých. cest, dle potřeby intubace (nosem), při podezření na poranění C páteře (je v 10%) nezaklánět hlavu dostatečná oxygenace,dle potřeby venSlace. zajisSt stabilitu oběhu-kanylovat dostatečné žilní vstupy, vždy arterii, při hypotenzi doplnit volum, podat vasoakSvní látky a hlavně pátrat po příčině ztrát (samotné KCP nevede k hypotenzi !!). zavést močovou cévku, NG sondu Provést CT mozku a neodkladná kraniotomie, je-li indikace (-epidurální, subdurální povrchový intracerebrální hematom, impresivní fraktura lebky).
Anestezie u KCP • Zásadně se snažíme zabránit vzestupu ICP–tedy prevence těchto stavů: hypoxie, hyperkapnie, hypotenze a šok, hypertenze, anemie, inhalační anesteSka ve vysokých dávkách, bolest, nesprávné polohování. • Premedikaci vynecháváme • Úvod-předpokládáme plný žaludek, tedy „crush úvod“ • Vedení-opioidy a relaxancia, pokud možno se vyhneme inhalačním anesteSkům
•
Anestezie u KCP normovenSlace, případně mírná hypervenSlace
• hradíme ztráty krve (udržujeme htk nad 0,30). • monitorace ICP–udržujeme v přijatelných mezích také CPP(=MAP-ICP) nad 70 u dospělých, u děR nad 50 mmHg. • MožnosS ovlivnění ICP – hypervenSlace, osmoterapie (mannitol), drenáž moku, hypotermie, dekompresní kraniektomie
Kraniocerebrální poranění • Epidurální hematom – symtomaScký – inikace k operaci, ev. hontrola za 3-6 hod. • Subdurální hematom – vždy operace, ev. pouze návrt, staří pacienS s GCS 3 ???
Epidurální hematom • nejčastěji při roztržení větví art. meningea media, často v kombinaci se zlomeninou lebky. • „klasická symptomatologie“ – úraz, porucha vědomí, zlepšení vědomí, opět porucha vědomí – pouze u 40% . Poúrazová bolest hlavy a spavost – vždy myslet na epidur. krvácení – CT • Terapie – okamžitá operace, odstranění hematomu
Subdurální hematomy • vznikají deceleračním mechanismem, manifestují se do 48 hod. po traumatu. • Postupné zhoršování vědomí, bez lucidního intervalu. Hemipareza, jednostranná mydriáza • Co nejdříve CT, pak operace, následná intenzivní léčba
Kontuze mozku • ? Klinický stav (věk pacienta, další poranění, expanzivnost… • Chir. intervence, ev. čidlo (evakuace, dekompresivní kraniektomie) • Kontrola koagulace
Intracerebrální hematomy • po těžkých úrazech – často nelze chirurgicky ošetřit, komplikuje je nitrolební hypertenze. • Edém mozku – rozvine se jako reakce na úraz. Terapie - řízená venSlace, dobrá oxygenace, anSedematosní terapie, oběhová stabilita. Poloha se zvýšenou hlavou. • Absces a nitrolební infekce – po několika dnech od úrazu, manifestuje se jako expanze, nutná evakuace
Sekundární poškození • vyvíjí se po úraze během desítek minut až hodin. • Příčiny sekundárního poškození: intrakraniální krvácení (epidurální, subdurální intrakraniální), edém mozku, absces a meningiSda. • Zásadní vliv na rozvoj sekundárního poškození mozku má: hypoxie, hyperkapnie, hypotenze, anemie • TekuSnová terapie může zhoršit edém mozku
Poranění míchy • ! Hyperkalemická reakce (ne SCHJ) • Krční límec –obRžná intubace (Glideskop, fibro) • Armovaná OTK • ! Hypotenze (sek. poškození) • KorSoidy ne
Operace při úrazech míchy • Vyvarovat se zbytečných pohybů hlavou a páteře, intubace s tahem za hlavu • Podání suxamethonia je kontraindikováno • Vzhledem k paralýze sympaSku je riziko kriScké hypotenze a bradykardie, je nepřiměřená reakce na bolusy anesteSk i na krevní ztrátu
Zvláštnos= opera=vy ORL ObRžná intubace (absces…) Ohrožení průchodnosS dýchacích cest (otok…) Vysoká reflexní akSvita (n.vagus) Komplikace při extubaci Časté zvracení, krvácení, laryngospazmus, bronchospazmus… • PoužiR Laseru – nebezpečí ohně • PoužiR tryskové venSlace • • • • •
Oheň v dýchacích cestách • Příznaky: zvukové fenomény (třesknuR, „blafnuR“), jiskření, kouř, teplo, zápach hoření • operatér • uhasit požár vodou, infuzním roztokem, mokrou gázou • až přestane hořet vytáhnout tracheální rourku • odstranit cizí předměty (např. zbytky tracheální rourky)
Oheň v dýchacích cestách • zkontrolovat dýchací cesty včetně bronchoskopie ke zjištění poranění a odstranění zbylých cizích předmětů) anesteziolog • ukončit přívod dýchací směsi odpojením okruhu od přístroje • po uhašení hořících čásX pokračovat ve ven=laci, pokud možno s co nejnižší koncentrací kyslíku • zvážit časnou reintubaci, než dojde k otoku dýchacích cest, a spolupracovat s operatérem při bronchoskopii • zkontrolovat tracheální rourku na kompletnost, zda nezůstalo nic v dýchacích cestách • uschovat všechny zbytky pro další vyšetřování
Laserové operace hlasových vazů či laryngu • používat speciální tracheální rourky na laserové výkony (s
jednoduchou či dvojitou manžetou) • přesvědčit se, že je manžeta rourky dostatečně hluboko za hlasovými vazy • naplnit proximální manžetu roztokem metylénové modři • zajisSt, že laser je v poloze STANDBY, pokud není právě používán • operatér chrání tracheální rourku vlhkým čtvercem či gázou • operatér předem dotazem zkontroluje, že inspirační koncentrace kyslíku je pod 30 % a není používán oxid dusný
BRONCHOSPAZMUS zvýšený PIP poslechově hvízdání prodloužený expirační čas zvýšené ETCO2 + známky obstrukce na kapnografické křivce • snížený Vt, při použiR tlakové venSlace • U pacienta s bronchospasmem díky airtrappingu může náhle dojít k hypotenzi – odpojte pacienta od okruhu a umožněte kompletní výdech. • • • •
BRONCHOSPAZMUS • zvyš FiO2 na 100%, zvyš příkon čerstvé směsi • změň poměr Ti:Te – prodluž výdech 1:3 • prohlub anestezii volaSlním anesteSkem (– sevofluran nedráždí DC) • vyloučit malpozici ET roury v (pravém) hlavním bronchu, zalomení tracheální roury. Zkus z ní odsát. • podej bronchodilatancia inhalačně: beta2 agonisty (salbutamol 100-200ug inhalačně) ev. s anScholinergiky (ipratropium+fenoterol – Berodual 2 dvechy) • zvaž podání bronchodilatancií i.v. - terbutalin 0,25-0,5 mg do 10ml 1/1FR pomalu i.v., dávku lze opakovat
BRONCHOSPAZMUS • v případě závažného stavu zvaž podání adrenalinu (začni 10ug i.v. a postupně zvyšuj dávku, nezbytná je monitorace tachykardie a hypertenze) • zvaž podání ketaminu 0,2-1,0 mg/kg i.v. • zvaž podání hydrokor=zonu 100 mg i.v. • dif. dg. je třeba vyloučit anafylaxi (hypotenze, tachykardie, zarudnuR) • zvaž provedení ABR
Děkuji za pozornost
[email protected]
