Chyby a omyly v anestezii vznik chyb a jejich prevence Michael S T E R N
MUDr. Michael S T E R N
Nainstalujte si aplikaci: Poll Everywhere do vašeho chytrého mobilu – Apple App Store – Google Play – Windows store
Join a presentation: PollEv.com/petrwaldauf678
Příčiny nehod • Není způsoben pouze odbornou neznalostí • Problém je přenos znalostí do reálného medicínského života • Fungování teamu, komunikace, nastavení priorit • Během pregraduálního i postgraduálního výcviku se neučí….
Výzvy • • • • • • •
Nejistý, dynamicky se vyvíjející stav Nejasná závislost nebo nezávislost dějů Časové zpoždění x časovému tlaku Informační šum Nevratné riziko (smrt) Mnoho cílů Hodně hráčů
Kritické situace • Veliká výzva – záchrana života, nutnost rozhodnutí bez dostatečných informací, nedostatek času, stress, interakce s ostatním personálem, s lékaři jiných odborností... • Externí – trauma, porucha přístroje • Interní – orgánové selhání, CMP... • Chyby – záměna léků, transfuzí...
Standardní postupy ? • • • • • • • •
Výcvik absolventů Supervize Algoritmy Procvičení nepříliš častých situací (pediatrie) Kvalitativní rozptyl personálu Udržování erudice Spolupráce v teamu Poučení z chyb
Bezpečnost??? • • • •
Stále bezpečnější technologie a léky Snížení hodin v práci (ve službě) – snížení únavy Zkrácení doby postgraduálního výcviku Malá ochota pacientů + vysoké riziko „potrestaných“ komplikací
Snížení pravděpodobnosti kontaktu s komplikacemi
Gaba DM: Human error in anesthetic mishaps. Int. Anesthesiol Clin 27:137-147, 1989. • Nedostatečné nacvičení zvládnutí mimořádných událostí během anestezie • Nedostatečné schopnosti stanovení priorit a rozdělení pozornosti • Nedostatečné dovednosti v řízení zdrojů, vedení, komunikaci a řízení pracovní zátěže Vše se anesteziolog během výcviku učí zkušenostmi a pozorováním „na lidech“ Avšak ne všechny zkušenosti a techniky se dají takto získat...
...předání zkušeností
Jak bezpečné je zdravotnictví ??? Regulované Nebezpečné (>1/1000) Zdravotnictví
100,000
ULTRA-SAFE (<1/100K)
Jízda v autě
Počet mrtvých za ror
10,000
1,000
Let letadlem 100
Horolezectví Chemický průmysl
10
Bungee Jumping
Jaderná energetika
1 1
10
100
1,000
Pravděpodobnost události
10,000
100,000
1,000,000 10,000,000
Bezpečnost…
• Poškození pacientů je časté a stále rozšířené • 18% hospitalizovaných pacientů je během hospitalizace poškozeno • více než 60% případů poškození je preventabilních • 1,5 - 2,4% případů končí smrtí
Chyba ??? • • • •
Příležitost zlepšení systémů Příležitost k potrestání viníka Je nejlepší o ní nemluvit Příležitost ke kritice
Chyba • • • • •
Příležitost k růstu Odosobněná kritika Upozornění na vlastní chyby a omyly Zdržení se odsouzení Ocenění otevřenosti
Vznik chyby • Chyba nevzniká jednou příčinou • Vždy jsou nutné různé triggery : - Latentní chyby (vyskytnou se jen při kombinaci s dalšími faktory) – jako nasokomiální infekce - Predisponující faktory (vnější-podmínky pro práci, vnitřní – nemoci pacienta) - Psychologické faktory (únava, nemoc, pracovní přetížení, drogy)
Vznik chyb a katastrof
Model Ementálu
Nebezpečné Podmínky pro jednání nebezpečné jednání
Nedostatečný dohled
Špatná Organizace Práce
Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge
Vyrovnání otvorů Např. Operace špatné strany špatného pacienta
Průnik bezpečnostními mechanismy
Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge
Chyba systému
Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge
Chyba systému
Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge
Frekvence chyb • Běžná rutinní činnost : 30 min. • Komplexní činnost, beze stresu: 5 min. • Komplexní činnost + stress: 30 s. 1O x
Př. 4 lidi na traumapříjmu pracují 20 min. = = 4 x 20 x 2 = 160 potencionálních chyb Eliminací stresu snížíme pravděpodobnost 10x Tj. 16 potencionálních chyb (dle prof.H.Bubb)
Uveřejnění incidentu
Shromáždění dat
Uskutečnění změny
Uchování dat
Distribuce výsledků
Analýza dat
Prezentace výsledků
Analýza incidentu
Doufám v nejlepší, ale jsem připraven na nejhorší
Často kombinace nejhorších chyb v tom nejvíce nepříznivém sledu – očekávám nejhorší + ničemu nevěřím
Lidský faktor - počítání
1OOO
40
1OOO
30
1OOO
20
1OOO
1O
5000???
4100
1000 40 1000 30 1000 20 1000 10 ____________ 4100
Jak se stát expertem • • • • • • •
Min. 10 let intenzivního tréninku (15000 hodin) Musíme „chtít“ se zlepšovat (celý život) Mít kolem sebe vzory Cvičit automatismy a dovednosti Předvídat Mít znalosti a znát pravidla Znát strategie řešení problémů a kritických situací
Vývoj profesionála NEVĚDOMÍ O VŠEM (AUTOPILOT)
VĚDOMÍ O NIČEM VĚDOMÍ O NĚČEM
NEVÍM NIC O NIČEM
“Mýliti se, je lidské” (1999) Program zvyšování bezpečí ve zdravotnictví USA • Bezpečnost pacientů je cíl a je aktivně řízena • Bezpečnost je v centru pozornosti • Chyby se neadresně evidují a rozebírají (otevřenost), poučení z chyb, ne z úspěchů • Hierarchie je velmi plochá • Postupy a přístroje se standardizují a zjednodušují (jsou vypracovány a jsou všem dostupné) • Buduje se teamová spolupráce, komunikace,včetně simulací
•o 17% méně poškozených pacientů (o 1,3 mil. méně poškozených pacientů) • o 50000 méně mrtvých • Úspora 12 milard $
Mentální model bez faktů
Budování teamové spolupráce • • • • •
Specifické role a funkce uvnitř teamu Společný cíl Interakce Důvěra Dlouho se buduje a snadno ztrácí
Komunikace
MLUVENÉ SLOVO
SLUCHOVÉ VJEMY (ALARMY)
Vedoucí x člen teamu • Vliv, respekt, komunikace, role • Vedoucí: shromažďující informace, delegující, podporující, v pozadí • Člen: Inspirující, pozitivní, podporující, výkonný
Situační bdělost
Pozornost?
Debriefing • Debriefing je základním prvkem ve výuce v simulační medicíně • Srdce a duše simulace • Jeho průběhu je věnována maximální pozornost • instruktoři jsou v jeho vedení vzděláni.
Techniky debriefingu • Zaměření na sebereflexi • Analýza proč se něco dělo a co k tomu vedlo, ne popis událostí • Uvolnění emocí – analýza situace – sebereflexe – poučení pro reálný život – ukončení • Použití videa pro zpětnou vazbu
Dvojitá zpětná vazba
Mentální model (příčina)
Aktuální výkon
Skutečný výkon
Požadovaný výkon
Dle M.Rall a D. Gaba
Otázky
Děkuji za pozornost
Video
