Huibert Ponssen, internist-intensivist/acute geneeskunde
ANALYSE CALAMITEITEN - De rechten van de patiënt/nabestaanden - Hoe kan een organisatie verbeteren
MELDING VAN CALAMITEITEN: DE (RECHTS)POSITIE VAN DE PATIËNT
MELDING EN AFHANDELING CALAMITEITEN: HUIDIGE REGELS Kwaliteitswet zorginstellingen: definitie en
meldplicht calamiteiten
Leidraad meldingen IGZ 2013 Aanvullende brieven IGZ oktober 2013 en maart
2014
IGZ richtlijn calamiteitenrapportage juli 2014 NVTZ-brochure: leidraad voor toezicht bij
calamiteiten voor raden van toezicht
MELDING EN AFHANDELING CALAMITEITEN: TOEKOMSTIGE REGELS Wetsvoorstel kwaliteit, klachten en
geschillen zorg (Wkkgz): definitie en meldplicht calamiteiten Uitvoeringsbesluit Wkkgz: komt in de plaats
van de huidige Leidraad meldingen IGZ (vrijwel 1 op 1)
CALAMITEITEN EN VEILIG MELDEN Veilig melden = kwaliteitsanalyse incident, naam melder/betrokkene
wordt niet vermeld
Veilig melden > interne meldingssystemen. Calamiteitenmelding valt
buiten dat kader
Melding calamiteit: in beginsel inclusief persoonsgegevens patiënt en
professionals
Huidig beleid IGZ:
-patiënt moet instemmen; -naam professional (+ BIG-nummer) niet nodig, tenzij… Art. 11 lid 2 Wkkgz: bij melding alle relevante persoonsgegevens
vermelden
CALAMITEITEN EN VEILIG MELDEN
Veilig melden-regelingen mogen geen
afbreuk doen aan recht patiënt op informatie
ASPECT 1: BETROKKENHEID Leidraad meldingen IGZ 2013: instelling moet
aangeven op welke wijze patiënt/vertegenwoordiger/nabestaanden (P/V/N) geïnformeerd worden en betrokken worden bij het onderzoek (art. 7 lid 3) IGZ Richtlijn calamiteitenrapportage 2014: aangeven
of P/V/N gehoord is/zijn. Zo ja, op welke wijze. Zo neen, toelichting Betrokkenheid P/V/N bij onderzoek: ja, tenzij (zal
afhangen van aard en omstandigheden calamiteit)
ASPECT 2: RECHT PATIËNT OP INFORMATIE Geldend recht: aan Wgbo, gedragsregels KNMG, GOMA en de
tuchtrechtspraak is recht patient op informatie over aard en toedracht van incidenten (w.o. calamiteiten) te ontlenen
Art. 10 lid 3 Wkkgz: “De zorgaanbieder doet aan een cliёnt,
alsmede een vertegenwoordiger van de cliënt dan wel een nabestaande van de overleden cliënt, onverwijld mededeling van de aard en toedracht van incidenten bij de zorgverlening aan de cliёnt die voor de cliёnt merkbare gevolgen hebben of kunnen hebben en maakt van de aard en toedracht van incidenten aantekening in het dossier van de cliënt. Tevens wordt aantekening gemaakt van het tijdstip waarop het incident heeft plaatsgevonden en de namen van de betrokkenen bij het incident. Daarbij licht de zorgaanbieder de cliënt tevens in over de mogelijkheden om de gevolgen van het incident weg te nemen of te beperken”.
ASPECT 2: RECHT PATIËNT OP INFORMATIE Recht op informatie patiënt:
-dat er een melding is gedaan -verloop en duur van het onderzoek -uitkomst Informeren over uitkomst alleen via het
dossier (art. 10 lid 3 Wkkgz), door mondelinge informatie of ook door een kopie te geven van het rapport van het calamiteitenonderzoek?
CONCLUSIES Een calamiteit (zijnde een ernstig incident) valt buiten het kader van ‘veilig melden’ ‘Veilig melden’-regelingen kunnen geen afbreuk doen aan recht patient op informatie Het ligt –als uitgangspunt- zeer voor de hand P/V/N bij calamiteitenonderzoek te betrekken Er is (eigenlijk) geen enkele reden een rapport van een calamiteitenonderzoek niet aan de P/V/N te verstrekken
Bespreking met dienstdoende achterwacht Voorgeschiedenis: -Longembolie -Ercp -Pancreatitis
Medicatie: - Sintrom
Lichamelijk onderzoek: -Gemarmerde huid -35,8 graden -120/70 -70 slagen/minuut -Longen: gb -Buik: gb -Palpabele aorta -Ademhaling 20 x / minuut
Anamnese: -Rugpijn -Niet aanspreekbaar -Politie heeft huis opengebroken 0.00 uur
ECG: gb X-thorax: gb
Laboratoriumwaardes: Na: 132 K: 4,2 LDH: 426 Hb: 7,3 Leuco’s: 15 Urine: gb ASAT: 23 ALAT: 52 Lactaat: 4,9 Thrombo’s: 168 pH: 7,28
“Heb reeds Augmentin/Genta gegeven en 3 liter vocht” Opname: Hypothermie: stop antibiotica
Bespreking met dienstdoende achterwacht Voorgeschiedenis: -Longembolie -Ercp -Pancreatitis
Medicatie: - Sintrom
Lichamelijk onderzoek: -Gemarmerde huid -35,8 graden -120/70 -70 slagen/minuut -Longen: gb -Buik: gb -Palpabele aorta -Ademhaling 20 x / minuut
Anamnese: -Rugpijn -Niet aanspreekbaar -Politie heeft huis opengebroken 0.00 uur
ECG: gb X-thorax: gb
Laboratoriumwaardes: Na: 132 K: 4,2 LDH: 426 Hb: 7,3 Leuco’s: 15 Urine: gb ASAT: 23 ALAT: 52 Lactaat: 4,9 Thrombo’s: 168 pH: 7,28
Heb reeds Augmentin/Genta gegeven en 3 liter vocht Opname : patiënt vertoont alarmsymptomen,,,,,,,,,
De oorzaken: Net uit de schoolbanken arts assistent
Midden in de nacht Verpleegkundige uitzendbureau
Achterwacht andere locatie Geen arts assistent heelkunde op kleine
locatie
Swiss cheese model:
Wie heeft wel eens een medicatie
“ fout” gemaakt ??
Wordt er wel eens een calamiteit niet gemeld ??
Analyse- Op zoek hoe deze casus hebben kunnen ontstaan Individu werkt binnen
een omgeving
Belangrijk: Wat is er ingebouwd in het systeem om betreffende calamiteiten te voorkomen
Root cause analysis
Volle afdelingen: “context”
Beetje veel op 1 vierkante meter……………
Van alles met de huidige patiënten aan de hand:”context”
Wat is er geregeld om desondanks: “ Safe” te werken ?
NOODSCENARIO ………..
Oud denken
Nieuw denken
Individu is schuldig
Individu bijna nooit
Op non-actief
Analyse context
Niet verder denken
Hoe heeft het kunnen
Daadkracht
gebeuren Wat is er ingebouwd in het systeem om dreigende calamiteiten te voorkomen ? Cultuur
De analyse: High risk medicatie delen einde van een nacht werken Medicatie delen tijdens de lunch Afdelingshoofden/bedrijfsleiders niet geschoold in managen risico volle afdelingen Geen prospectieve risico analyses Werkbladen te klein Bar-code scanners matig zendbereik Etiket printers stuk Er lag al een rapport 1 jaar in de la
Casus 3 Moeder aan bed bij een dochtertje op een IC
Bijhouden handen hygiëne Aan het andere einde van de zaal een
multiresistente bacterie Dochtertje overlijdt als gevolg van deze bacterie die ze eerder niet bij zich had
handhygiëne metingen
Momenten van handhygiëne Handalcohol voor patiëntencontact Medewerkers IC
Medewerkers overig
100% 90% 80% 65%
70% 60% 50% 40% 30%
31% 23%
17%
20%
13%
10%
0%
0% 1
2 meting
3
Momenten van handhygiëne Handalcohol na patiëntencontact Medewerkers IC
Medewerkers overig
100% 90%
81%
83%
81%
80% 70% 60%
50%
50%
50% 40% 30%
17%
20% 10% 0% 1
2 meting
3
Uitvoering handhygiëne Juiste hoeveelheid handalcohol gebruikt Medewerkers IC
Alle delen van de handen gedesinfecteerd
Medewerkers overig
Medewerkers IC
Medewerkers overig
100% 100%
100%
90% 80%
90% 75%
73%
60%
70% 60%
50%
50%
50%
40%
40%
30%
50%
50%
50%
42%
30% 17%
20%
20%
10%
10%
0%
0% 1
2
3
1
meting
Medewerkers IC
Medewerkers overig
100% 90% 80% 70% 56%
60%
54%
50%
50% 40%
33%
30% 15%
10%
0%
0% 1
2 meting
2 meting
Wrijnven tot handen droog zijn
20%
75%
74%
80%
67%
70%
3
3
Calamiteit bijna nooit een individu
Iedereen werkt in een systeem waar ……….: “ het zo maar mis kan gaan”
Hoe vaak per week is veilig werken: een gesprek ????
Handeling
“Veiligheidsklep”
Context
Patiënt
Patiënt met een intoxicatie Psychiatrische inrichting
Heel veel pillen ingenomen Comateus met ambulance gekomen
Pinpoint pupillen E1M1V1 Overleg: R/ Narcan Wakker
10 minuten later…….. Patiënt alleen in een SEH – kamer
Ademt niet meer Snel Narcan: gaat weer beter
Net aan goed gegaan ……… Cultuur: melden en verbeteren
Cultuur
