Menselijk gedrag bij calamiteiten Ir. W.R. Beukenkamp, Adviesdienst Verkeer en Vervoer, Risicomanagement M.m.v. mw. drs. M. van Raamsdonk, Adviesdienst Verkeer en Vervoer, Verkeersveiligheid Inleiding Preparatie is een belangrijk middel om professioneel om te gaan met ongevallen en rampen. Oefenen is een wezenlijk onderdeel van die preparatie. De laatste tijd is er toenemende belangstelling voor dit soort oefeningen, denk aan de spoortunnel Best en de Willemsspoortunnel. De noodzaak voor deze oefeningen wordt breed onderkend, ook op niveau van de rijksoverheid. Zo stelt het Ministerie van Verkeer en Waterstaat in haar nieuwe Beleidsbeschouwing Veiligheid: “Risico’s zijn onvermijdelijk: al bestaat er nog zoveel vertrouwen in de mogelijkheid processen en resultaten te verbeteren en een betere veiligheidssituatie te creëren, er zal altijd (een kans op) onveiligheid blijven bestaan. … Deze onvermijdelijke risico’s noodzaken V&W, maar met name ook VROM en BZK, in hun beleid voortdurend rekening te houden met de mogelijkheid van een ongeval of een ramp. Het is zaak ons erop voor te bereiden de gevolgen van zo’n ongeval of ramp zoveel mogelijk te beperken. Oefenen is daarbij een belangrijk wapen, voorbereid zijn op communicatie (althans indien mogelijk), tijdens en na het incident eveneens.” Oefenen is belangrijk, dat zal niemand meer kunnen en willen ontkennen. Vaak zijn (kader)instructeurs en bijna altijd Lotus-slachtoffers bij dit soort oefeningen betrokken, naast figuranten die vaak niet uit het wereldje van de hulpverlening komen. De vraag doet zich in toenemende mate gelden, hoe realistisch deze oefeningen zijn gelet op het werkelijke gedrag van mensen bij calamiteiten en hoe dat realiteitsgehalte verhoogd kan worden. In dit artikel zal op dat specifieke aspect nader worden ingaan. Experimenten in tunnels In opdracht van de Bouwdienst van Rijkswaterstaat heeft TNO onderzoek gedaan naar de vraag of vluchtvoorzieningen in tunnels wel voldoende zijn afgestemd op het gedrag van weggebruikers. Voorts zijn natuurlijk inmiddels de ervaringen uitgebreid onderzocht naar aanleiding van de rampen in Enschede en Volendam, terwijl ook nog gekeken is naar dit aspect in relatie tot de spoorwegramp bij Hoofddorp in 1992. Dit aspect is ook aan de orde gekomen tijdens de Expert Meeting “Kennis van Beperkte Mobiliteit”, die op 18 juni 2002 door de Adviesdienst Verkeer en Vervoer van Rijkswaterstaat werd georganiseerd. De uitkomsten van deze onderzoeken en waarnemingen vertonen opvallende overeenkomsten, die op wezenlijke onderdelen afwijken van het gangbare beeld zoals dat bestond en bestaat bij velen, niet in het minst de deskundigen zelf. Voor meer informatie over de tunnelproeven, raadpleeg de website van het Projectbureau Tunnelveiligheid: www.tunnelsafety.nl . Fasen in het gedrag bij calamiteiten Het menselijk gedrag bij calamiteiten kan in een aantal fasen worden opgedeeld. Deze zijn achtereenvolgens: 1. Men heeft niet door dat er een calamiteit/ramp aan het ontwikkelen is. 2. Men “wil” niet doorhebben dat er een calamiteit gaande is (frequency bias), “want zoiets overkomt mij toch niet?” 3. Men heeft door dat er een calamiteit is, maar beseft nog niet de potentiële omvang. In dit stadium zijn de eerste slachtoffers waarneembaar. Er ontstaat hulp/zorggedrag, of juist negeren van deze slachtoffers. Ergens in het proces, doorgaans al bij deze fase, als de calamiteit extern zichtbaar is, ontstaat ook een stuk extern gedrag: ramptoerisme. 4. Men beseft de volle omvang van de calamiteit (voor zover waarneembaar). 5. Er ontstaat volggedrag (rationeel of niet), afhankelijk van wat toevallig de eerst handelende persoon doet. 6. Op het volggedrag ontstaan uitzonderingen (wederom rationeel of niet), die weer gevolgd worden door anderen. Op deze fasering zal hierna nader worden ingegaan, met een analyse van specifiek gedrag. Fasen 1 en 2: de calamiteit ontwikkelt zich Recent werd door één der schrijvers van dit artikel het volgende waargenomen in Utrecht in de Intercity naar Rotterdam CS. Vlak voor vertrek ontstond er rond de eersteklas afdeling aan weerszijden een grote rookwolk met een schroeilucht. Diverse nieuwsgierig geworden medereizigers draaiden de ramen omlaag en gingen kijken wat zich buiten afspeelde. Het gevolg was dat de brandwolk naar binnen kwam. De reactie van betrokkenen was: “er brand iets”. Maar het kwartje viel niet. Pas een commando van één van de passagiers om meteen de ramen weer te sluiten als je ziet dat er iets brand, had effect: de ramen werden na enige aarzeling (want het bleef spannend!) dicht gedraaid. Maar iedereen (inclusief degene die het commando tot sluiten van de ramen had gegeven) bleef wel zitten! Gelukkig viel het mee: de trein vertrok enige seconden later alsof er niets aan de hand was, en kwam zonder verdere problemen keurig op tijd aan in Rotterdam. Versiedatum: 22 oktober 2002
Dit gedrag is ook waargenomen tijdens de in 2001 in de nieuwe Beneluxtunnel uitgevoerde proeven van TNO en Rijkswaterstaat. In het rapport aangaande deze proeven valt het volgende te lezen: “Passiviteit overheerste Studie 3. Men bleef in de auto zitten, zelfs als de eerste 10 auto’s volledig in de rook kwamen te staan. In slechts één van de proeven kwam spontaan een evacuatie op gang. Deze verzandde uiteindelijk in praatgroepjes. Aanwijzingen van het bevoegd gezag “explosiegevaar” of “tunnel verlaten” brachten altijd een evacuatie op gang. Waren eenmaal enkelen door de vluchtdeur, dan volgde de rest. De deuren waren de bottleneck van de vluchtweg, maar echte opstoppingen werden (net) niet geconstateerd. Bij studie 4, rook, misten de meesten de vluchtdeuren. Geluidsbakens hielpen alleen met de instructie “er zijn geluidsbakens boven de vluchtdeuren”.” De schokkende ervaring van dat moment past niet in ons bekende gedragspatroon. Het effect daarvan is, dat mensen zich eerst deze plotselinge nieuwe situatie eigen moeten maken, zeker nu zij duidelijk kunnen waarnemen wat er allemaal om hen heen gebeurt. De een doet dat sneller dan de ander. Voor een hoop mensen ontstaat een informatie-overload: zij kunnen hoofdzaken niet meer van bijzaken onderscheiden, terwijl er bovendien een extra complicerende factor is, namelijk de noodzaak tot snel handelen. Er ontstaat stress. Als het stress-niveau ondragelijk wordt, is de reactie een ontkenning van de 1 stress-veroorzakende situatie, zo stelt Beaty . Er ontstaat dus een informatie-overload door de gevaarindrukken die men opdoet. Tegelijkertijd is er een sterk gebrek aan externe informatie over de ernst van het gevaar en hoe dat gevaar het hoofd te bieden. 2 Volgens Reason valt men dan terug op bekend, aangeleerd gedrag, waarvan men denkt (of hoopt) dat dit past bij de situatie. Niets nieuws, want dit is de kern waarom weerkorpsen zoals brandweer, militairen en dergelijke dit soort handelingen net zo lang oefenen totdat het een tweede natuur geworden is. Het kan het verschil tussen overleven of sterven betekenen. De gemiddelde burger is echter niet gedrild en gaat dus iets zoeken dat wel bekend is. Dat lijkt dan irrationeel gedrag, maar is het in de perceptie van het slachtoffer niet. Fase 3: de calamiteit wordt duidelijk zichtbaar; ramptoerisme De hiervoor genoemde informatie-overload heeft een mentale blokkade tot gevolg, waardoor het tegengestelde effect van het beoogde resultaat, namelijk dat het slachtoffer actie gaat ondernemen, optreedt: de slachtoffers doen vaak initieel nagenoeg niets meer, zij lijken verstard, in zichzelf gekeerd, afgesloten voor de buitenwereld. Vooral als er geen duidelijk zichtbaar gevaar is, in de vorm van bijvoorbeeld zichtbaar vuur (vlammen) of een prikkelend of verstikkend gas, zal de reactie langzaam op gang komen. Mentaal vindt er namelijk nog steeds een ontkenning van het probleem plaats: dit is toch niet mogelijk, dit kan mij toch niet overkomen, overgaand in totale ontkenning: “dit is een kwade droom, dit kan niet waar zijn.” Het gedrag dat zich daardoor in dit stadium gaat manifesteren is, wat gedragspsychologen omschrijven als “negatieve hysterie”: geen schreeuwen, geen uitbundig gedrag, maar een opvallende gelatenheid grenzend aan complete apathie, door indrukken overmand, met stomheid geslagen, dat is het beeld dat dan opkomt en dat waarneembaar is bij deze groep slachtoffers. De eerste zichtbare slachtoffers vallen en dus ontstaat er in deze fase hulp/zorggedrag, vooral als familie of bekenden in gevaar zijn. Men gaat instinctief handelen, tegen beter weten in. De moeder die haar kind te hulp komt, de collega die men tracht uit de met giftige gassen gevulde put of het ruim te halen zonder adequate bescherming, het zijn markante, al te vaak voorkomende voorbeelden van hulp/zorggedrag dat het gevaar negeert. Er doet zich nog een opvallend fenomeen voor: gevaar trekt kennelijk aan, in plaats van dat men wegvlucht, zo heeft bijvoorbeeld Enschede bewezen. Men let veelal niet op het eigen gevaar maar is gefascineerd, welhaast gebiologeerd door de ramp die zich aan het ontwikkelen is. Er ontstaat ramptoerisme. Bij Enschede was het in feite nog erger: drommen mensen kwamen kijken naar de meest spectaculaire brand van de laatste jaren (ramptoerisme), niet beseffend hoe spectaculair die brand werkelijk zou gaan worden. Wie de verwoesting van een complete woonwijk na afloop aanschouwt, verbaast zich nog steeds dat het totale aantal dodelijke slachtoffers verhoudingsgewijs zo laag is gebleven, hoewel het er natuurlijk op zich veel te veel waren: er had er niet één mogen vallen. En dit ramptoerisme werd nog veel erger enige tijd nadat de ramp zich in volle omvang ontwikkeld had. Fase 4 en 5: Men beseft de volle omvang van de calamiteit en gaat vluchten Nu de volle omvang van de calamiteit duidelijk is en men al of niet bekomen is van de eerste schok, gaat de groep in beweging komen. Heel belangrijk daarbij is datgene wat de eerste die actie gaat ondernemen, daadwerkelijk doet, ongeacht of dit rationeel is of niet. Zijn/haar actie zal namelijk door (een groot deel van) de groep gevolgd gaan worden, een vorm van kuddegedrag, vaak zelfs onbewust. Opvallend genoeg is er lang niet altijd sprake van een stormloop: zolang er geen direct zichtbaar of voelbaar gevaar is, hitte, vuur, rook, komt het meer dan eens voor dat forse aansporing van buiten de groep nodig is om de mensen in beweging te krijgen. Een stewardess heeft letterlijk moeten razen en tieren om de 1 2
Beaty 1995, blz. 98. Reason 1995, blz. 97
Versiedatum: 22 oktober 2002
3
inzittenden weg te krijgen uit een vliegtuig dat een geslaagde noodlanding had gemaakt , doch wel beschadigd was geraakt: de passagiers gingen eerst hun bagage en vooral tax-free artikelen verzamelen! In dit initiële gedrag zit dus kennelijk een heel sterk toevalselement, dat gewoon niet te ontwerpen valt. Maar dit valt wel te trainen bij de ontruimers en te simuleren tijdens oefeningen, door een dergelijke actor bewust een bepaalde rol mee te geven, zonder dat de rest van de groep dat weet. Mensen ‘in de kudde’ vertonen overigens, het is al eerder gemeld, geen overdreven gedrag, integendeel: ze lopen, zeker als zij betrokken zijn geweest bij een zeer zwaar ongeval zoals een treinongeval, min of meer als verdwaasde zombies weg, zonder eigenlijk te weten waar zij lopen en waar naartoe (negatieve hysterie of negatieve paniek). Dat is heel duidelijk gebleken en ook te zien geweest naar aanleiding van de treinramp bij Hoofddorp. Achteraf verklaarden inzittenden van die ramptrein dat zij, eenmaal aangekomen in een personeelsgebouw op het nabijgelegen emplacement, geen flauw idee hadden hoe zij daar gekomen waren, zich niets konden herinneren van de periode direct na de ramp tot het moment van aankomst in het gebouw en ook verder die dag grote problemen hadden met de concentratie. Slechts een minderheid vertoont in dit stadium daarvan afwijkend gedrag: zij die hun emoties de vrije hand laten en zogenaamd “positief hysterisch” gedrag gaan vertonen, positieve paniek. Positief in de zin van extravert gedrag, heel erg naar buiten gekeerd. Er is ook nog een kleine groep die ogenschijnlijk tamelijk kalm en berekend blijft. Zij trekken in fase 5 het initiatief naar zich toe, tonen leiderschap en nemen de anderen op sleeptouw. Wat deze laatste groep doet is alle op dat moment voor hen niet relevante informatie wegstoppen en op basis van ogenschijnlijk extreem rationeel gedrag te proberen uit de malaise te komen. Bij die laatste categorie slachtoffers valt overigens na enige tijd alsnog een mentale reactie waar te nemen, namelijk als zij pas goed beseffen wat zij zojuist hebben doorgemaakt. Ook al lijken het koele kikkers: de klap komt alsnog, alleen wat later. Ook daarmee moet rekening gehouden worden. Want dan kunnen zij alsnog negatieve of positieve hysterie gaan vertonen. Combs beschrijft het volgende beeld van een direct betrokken seinhuiswachter zeer kort na de meervoudige 4 treinbotsing bij Harrow (Londen) in 1952 , een van de zwaarste uit de Britse geschiedenis: “Nothing he could do could prevent the transformation of three trains into a mound of wreckage, which seemed to explode in the middle of the station. Still attending to his primary duty of ensuring the safety of trains, Armitage sent out the electrifying six-beat “obstruction danger” bell code to Hatch End and North Wembley (noot: seinhuizen aan weerszijden van Harrow) for all four main tracks in both directions and then, with a whirlwind of thoughts in his mind and the scene of carnage outside the windows of his signalbox, he wrote in the register ”8.18 Obstruction Danger”. No wonder that when, 10min later, the stationmaster went to the signalbox he found Armitage “white and shaking”, as reaction to the shock of what he saw set in.” Fase 6: Er ontstaan afsplitsingen van de groep Al of niet als gevolg van rationele overwegingen besluit na het initiële gedrag van de groep een deel ervan afwijkend te gaan handelen. De groep wordt nu gesplitst: er zijn immers meerdere “leiders”, die elk gevolgd gaan worden. De kudde wordt opgedeeld in meerdere kuddes. Zelfs al loopt iemand om emotionele reden ‘richting het vuur’, altijd zullen er wel een paar mensen zijn die hem/haar volgen. 5 Ook is het volgende voorgekomen . Een vliegtuig kon niet tijdig afremmen op de landingsbaan en crashte in het verlengde ervan. Er brak brand uit. De deuren aan bakboord(linker)zijde werden geopend en er was ruimschoots tijd om te ontsnappen: 140 passagiers en de bemanning konden in vijf minuten het toestel ongedeerd verlaten. Veertien passagiers zijn echter verbrand (niet gestikt) in hun stoelen in de rijen 21 tot en met 26. Er was even de verdenking dat hun vluchtweg geblokkeerd was, maar dat werd al snel ontzenuwd: vele passagiers achter hen zijn deze rijen zonder problemen gepasseerd. Waarom zijn zij niet in beweging gekomen? Uiteindelijk concludeerde de veiligheidsinstructeur van Swissair dat het hier ging om een groep medici, onderweg naar een congres in Peking. Zouden het Sicilianen geweest zijn, dan was er stellig een stormloop ontstaan (positieve paniek). Maar medici raken niet zo snel in paniek. Wellicht hebben zij gedacht dat er voldoende tijd was om het vliegtuig te verlaten en hebben zij rustig gewacht totdat de looppaden vrij waren. Tegen die tijd was er door de brand helaas nog maar één deur beschikbaar en zijn zij mogelijk bedwelmd geraakt door de rook. Het is zelfs niet uitgesloten dat binnen de groep medici iemand de leiding genomen heeft en gemaand heeft te wachten totdat die idioten voorbij waren.
3 4
5
Britannia Airways Boeing 737, East Midlands, augustus 1989 Bij dit ongeluk vielen 112 doden en 150 gewonden te betreuren. Een sneltrein botste in dichte mist op 8 oktober 1952 op een stoptrein in het station van Harrow. De ravage werd vervolgens nog eens aangereden door de Exprestrein naar Schotland uit de tegengestelde richting. Swissair DC8, Athene 1979
Versiedatum: 22 oktober 2002
De bekende weg is niet altijd de veilige weg Een opvallend verschijnsel bij vluchten, ook tijdens de Expert Meeting Beperkte Mobiliteit aan de orde gekomen, is, dat mensen niet snel geneigd zijn te vluchten via nooduitgangen. Men wil doorgaans ook bij calamiteiten het gebouw verlaten zoals men erin gekomen is. Want die weg weet men nog, al was het omdat men die weg al (veel) vaker genomen heeft en dus redelijk tot goed kent. Als ook nog eens de bordjes “nooduitgang” minder goed tot niet zichtbaar zijn, omdat er inmiddels enige rook onder het plafond hangt of omdat er diverse reclame-uitingen in het zichtveld ervoor hangen, dan wordt een nooduitgang op zeer korte afstand gepasseerd zonder zelfs maar opgemerkt te worden. Preparatie: kijken naar het verleden of naar de toekomst? 6 Dan is er nog de factor van de preparatie zelf. James Reason schrijft daarover (vertaald) : “Plannen zijn gebaseerd op een zo goed mogelijke inschatting van wat er zou kunnen gebeuren in de toekomst. Zowel de perceptie van die toekomst als de beschikbare kennis kan onvolledig zijn (en is dat doorgaans) en is daardoor onjuist. Wat ook de oorzaak moge zijn van de onderschatting, de uitkomst is dat voor scenario’s gekozen wordt voor aansprekende of bekende situaties. Ons cognitieve systeem maakt ons een gevangene van het verleden, en dat geeft slechts weinig leidraad voor de toekomst.” Wat hier staat is, dat bij oefenscenario’s teveel gekeken wordt naar ervaringen uit het verleden. Scenario’s met een open eind, een onvoorspelbare afloop, komen veel minder voor. Maar het zijn juist die scenario’s die van groot belang zijn voor een gedegen preparatie. Want de toekomst laat zich maar moeilijk voorspellen. Ook onwaarschijnlijke scenario’s zijn helemaal uit te sluiten. En het is niet alleen van belang dat de actoren binnen het systeem leren, het systeem als geheel moet ook leren. Maar dat lukt niet door voor ste dew 500 keer Duitsland-Nederland 1974 opnieuw te gaan spelen. Negatieve hysterie nader bekeken Negatieve hysterie is al langer bekend. Dit is namelijk de klassieke shell-shock, vooral bekend uit de Eerste Wereldoorlog. Het effect daarvan is, dat slachtoffers die op de grond liggen, letterlijk onder de voet gelopen worden door hun medereizigers, domweg omdat deze laatsten op dat moment een sterk verminderd bewustzijn hebben, zozeer dat zij hun omgeving niet of nauwelijks meer bewust zijn. Zij reageren instinctief: eruit, maakt niet uit hoe en waarheen, als het er maar naar buiten is. Soms zie je nog een ander verschijnsel, namelijk van de mensen die de hoop al snel opgeven en gelaten op hun einde wachten. Ook dat verschijnsel is tijdens de tunnelproeven naar voren gekomen: mensen bleven in het zicht van het gevaar gewoon achter het stuur van hun auto’s zitten. 7 Bij vliegtuigongevallen is iets soortgelijks gebeurd. Daar bleven ooit mensen zitten te wachten op ontruimingsinstructies van het personeel, die helaas te laat kwamen om nog redding te kunnen bieden. Het bewuste vliegtuig was tijdens de vlucht in brand geraakt (een sigarettenpeuk in een afvalbak in de wc was de oorzaak), maar slaagde erin een perfecte noodlanding te maken. Daarna werd nog doorgetaxied om van de baan af te komen. Niemand kwam eruit, doordat men te lang wachtte met de ontruiming, zelfs nadat het toestel geheel tot stilstand was gekomen. De giftige rook van de brandende kunststofmaterialen van het interieur, de 8 koolmonoxide en de flash-over in de cabine direct na het uiteindelijk (zeven minuten na de landing en drie minuten na het tot stilstand komen) openen van de deuren door de brandweer zorgden ervoor dat niemand van de passagiers en bemanningsleden dit ongeval overleefde. Overigens waren de inzittenden al dood voor de flash-over. Indicaties voor de calamiteitenoefening Samenvattend zien wij zes duidelijk identificeerbare fasen in het menselijk gedrag bij calamiteiten. Daarbij zien wij twee soorten passiviteit, namelijk in de fasen 1 en 2 de “frequency bias”: “er zal wel niets aan de hand zijn” en in fase 3 de negatieve hysterie. Ook leidt gevaar niet onmiddellijk tot vluchtgedrag, zelfs als daar in de ogen van rationele buitenstaanders (instructeurs, operators) wel aanleiding toe zou (moeten) zijn, integendeel: het wekt nieuwsgierigheid op, trekt aan, in een later stadium overgaand in ramptoerisme. 9 Wanneer instructeurs en Lotus -slachtoffers betrokken raken bij calamiteitenoefeningen, is het goed lering te trekken uit het voorgaande. Het komt het werkelijkheidsgehalte van de oefeningen en daarmee het niveau van preparatie ten goede, als rekening wordt gehouden met de volgende punten, zeker als daar ook nog eens figuranten bijkomen die er soms helemaal een potje van maken, omdat zij onvoldoende geïnstrueerd zijn. 6 7 8
9
Reason 1995, blz. 107 Ongeval met een Lockheed Tristar, Saudia vlucht 163 op 19 augustus 1980, Luchthaven van Riyadh, 287 passagiers en 14 bemanningsleden. Flash-over: toestand waarbij tijdens een brandbaar gasmengsel zich onder een plafond heeft opgehoopt en, doorgaans als de ruimtetemperatuur een drempelwaarde overschreden heeft, spontaan tot ontsteking komt. Het vuur vliegt vervolgens letterlijk door de ruimte over alles en iedereen in die ruimte heen en kan een inzittende van het ene op het andere moment volledig insluiten. Lotus: Landelijke Organisatie Tot Uitbeelding van Slachtoffers, speciaal opgeleide EHBO-ers die diverse slachtoffers en letsels kunnen uitbeelden.
Versiedatum: 22 oktober 2002
Slechts een enkeling wordt positief hysterisch en niet eerder dan dat er zichtbaar gevaar is. Het “normale gedrag” van slachtoffers bij rampen is een negatieve hysterie: massale gelatenheid, verergerend naar shell-shock gedrag en apathie. Helaas zien wij te vaak bij oefeningen een heel ander gedrag, namelijk een overmaat aan positieve hysterie, die in werkelijkheid slechts bij een enkeling voorkomt. Bij dreigend gevaar ontstaat er geen massale vlucht. Pas als een eerste schaap door de deur is, volgt de rest. Een groep moet dus letterlijk in beweging komen en dat kan ettelijke minuten duren, zelfs in het zicht van de catastrofe. Als er onder de slachtoffers een enkeling is die via een andere weg, bijvoorbeeld langs de brand, wil vluchten, omdat hij/zij denkt dat daar een uitgang is, zullen er altijd een paar medeslachtoffers achter hem/haar aangaan (een vorm van kuddegedrag). Men verlaat de ruimte via de bekende weg, dat is doorgaans de kort daarvoor genomen route naar binnen. Nooddeuren worden massaal genegeerd, tenzij men daar expliciet op opmerkzaam wordt gemaakt. Als nooduitgangbordjes te hoog hangen en niet meer zichtbaar zijn door de rook, worden nooduitgangen niet meer als zodanig herkend en daardoor genegeerd, ook al bevinden zij zich in de onmiddellijke nabijheid van het slachtoffer. Zeker bij een grootschalige calamiteit (“ramp”) kunnen mensen zich doorgaans, wanneer zij bijvoorbeeld zijn binnengebracht in een opvangplaats (gewondennest, verzamelplaats gewonden), weinig tot niets herinneren van de gebeurtenissen direct na de ramp. Zij zijn nog steeds diep onder de indruk van wat hen overkomen is en beseffen dat nog niet goed. Of zij zijn te vol van emoties en willen alles in ene spuien, waardoor er een onsamenhangend verhaal ontstaat. Bij grote ongevallen doet zich vrijwel altijd ramptoerisme voor en sneller dan je zou verwachten. Deze is doorgaans niet aanwezig bij oefeningen, hoewel deze belangstelling enerzijds de hulpverlening hindert en anderzijds zelfs het probleem vergroot, omdat de populatie die aan het gevaar wordt blootgesteld, toeneemt, denk aan Enschede. En last but not least: bij een oefening weet iedereen dat het om een oefening gaat. Vaak is zelfs bekend wat ongeveer de inhoud van de oefening is of kan men dit zonder al te veel moeite zelf bedenken. Echt veel scenario’s voor een oefening in een treintunnel zijn er namelijk niet, als voorbeeld. Maar de werkelijkheid is, dat er juist niets bekend is, zelfs niet enige minuten na een ongeval. Dat betekent dat er veel meer aandacht moet komen voor een specifieke gedragsinstructie van de figuranten. Zij moeten zoveel mogelijk doen alsof de calamiteit onverwacht komt (zij moeten bewust onbewust gemaakt worden), en behoudens een specifieke enkeling, passief gedrag vertonen, dat wil zeggen niets doen tenzij iemand de leiding neemt. In ieder geval is massaal luidruchtig gedrag (positieve hysterie) absoluut niet realistisch, zelfs als men zwaar gewond is, het komt slechts bij een enkeling voor. Ten slotte Het hier geschetste probleem is een specifiek facet van wat bij calamiteiten en rampenbestrijding aan de orde komt. Er is veel geschreven over menselijk gedrag bij bijzondere situaties, doch in de praktijk blijkt telkens weer, dat deze onderzoeken niet altijd overeenkomen met wat werkelijk wordt waargenomen. De tunnelproeven zijn op dat punt een duidelijke sprong voorwaarts gebleken, naast andere onderzoeken. Voor een instructeur en een Lotus-slachtoffer is dit tamelijk essentieel, omdat immers juist op deze aspecten een grootschalige oefening wordt opgezet, als onderdeel van de benodigde preparatie. De Adviesdienst Verkeer en Vervoer hoop dat met het voorgaande een handvat is aangereikt om deze oefeningen wat meer werkelijkheidsgehalte te geven. Ook is AVV benieuwd naar reacties van instructeurs en andere belanghebbenden die met dit soort situaties te maken hebben gehad. Geraadpleegde bronnen - TNO-rapport TM-02-C034 Gedrag van automobilisten bij evacuatie van een tunnel; TNO 2002. - Verslag Expert meeting “Mensen met een beperkte mobiliteit”; AVV 2002. - The naked pilot; David Beaty, Airlife 1995. - Human Error; James Reason, Cambridge University Press, 1995. - Thinking and Deciding; Jonathan Baron, Cambridge University Press, 1994. - Onderzoeksrapport “Treinramp bij Hoofddorp”; Spoorwegongevallenraad, 1992. - The Final Call: Air Disasters … When will they ever learn?; Stephen Barlay, Arrow 1991. - Aircraft Incident Report No: 8/88; Air Accidents Investigation Branch, 1988 - Grote branden in de Lage Landen; J. Broekman, Vermande 1985. - Brandbestand 1-16; Betonvereniging e.a. 1981-1983. - The Harrow Railway Disaster 1952; L.F.E. Coombs, David & Charles Ltd., 1977. Uw gewaardeerde reacties kunt u sturen naar: Adviesdienst Verkeer en Vervoer Versiedatum: 22 oktober 2002
T.a.v. ir. W.R. Beukenkamp Postbus 1031 3000 BA Rotterdam E-mail:
[email protected]
Over de auteurs Wim Beukenkamp (1956), afgestudeerd HTS-Haarlem, civiele techniek 1980, TU-Delft Technische Bestuurskunde (Transportveiligheid) 2001, is sinds 2001 werkzaam bij de Adviesdienst Verkeer en Vervoer van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat als senior adviseur risicomanagement, met als specialismen transport gevaarlijke stoffen en veiligheid van railvervoer. Voorts is betrokkene met betrekking tot hulpverlening actief als kaderinstructeur EHBO. Monique van Raamsdonk (1975), afgestudeerd Rijksuniversiteit Leiden 1998, Psychologie (Functieleer), is sinds 2001 werkzaam bij de Adviesdienst Verkeer en Vervoer van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat als adviseur verkeersveiligheid, met als specialisme menselijk gedrag en analyse van ongevallen gegevens.
Versiedatum: 22 oktober 2002
