ANAFILAXIA
Herjavecz Irén Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet
Allergológiai krízis állapotok Az anafilaxia, rovarméreg allergia és herediter angioneuroticus oedema diagnosztikája és kezelése Az Allergológiai és Klinikai Immunológiai Szakmai Kollégium ajánlása 2010 Összeállította: Farkas Henriette, Herjavecz Irén, Vizi Éva
DEFINÍCIÓ Nincs egységes definíció, az alábbi esetekben elfogadott a diagnózis • Egy vagy több szisztémás tünet • A tünetek között dyspnoe vagy hypotenzió • Brown és mtsai: a proinflammációs mediátorok jelenléte igazolható és a Glasgow Coma Skála szerinti besorolásnak a beteg megfelel
DEFINÍCIÓ • ANAFILAXIÁS REAKCIÓ: ( IgE –dependens ) I. vagy azonnali típusú allergiás reakció • ANAFILACTOID REAKCIÓ: ( IgE-independens ) A hízósejt és bazofilsejt degranulációban allergiás reakció nem vesz részt
Az anafilaxia előfordulási gyakorisága • Pontos adatok nem ismertek • Az USA-ban évi 1 millió kórházi esetre 154 fatális anafilaxia jut • Az USA-ban évi 400-800 haláleset fordul elő bétalaktám antibiotikum és kb. 150 haláleset élelmiszer okozta anafilaxia miatt
Az anafilaxia tünetei és jelenlétük gyakorisága BŐRTÜNETEK >90% Viszketés, urticaria, angioedema KARDIOVASZKULÁRIS TÜNETEK 30-35% Hypotenzió, ritmuszavar, syncope HASI TÜNETEK 25-30 % Fájdalom, hányinger, hányás, diarrhoea
LÉGÚTI TÜNET 40-60% Rhinitis, gégeoedema, bronchospasmus
IDEGRENDSZERI 1-8% Szédülés, fejfájás, tudatzavar
A tünetek időbeli megjelenése • Típusos esetben az allergén expozíciót követő 5-15 percen belül • Ritkán később, 30-60 percen belül • Bifázisos anafilaxia: az első reakció lezajlása után 8-12 óra múlva a tünetek visszatérnek
A leggyakrabban anafilaxiát okozó anyagok • • • • • •
Élelmiszerek Gyógyszerek Rovarméreg Latex Allergén injekciók Hormonok
• • • • • •
Állati, humán fehérjék Színező anyagok Enzimek NSAID Fizikai terhelés Inhalatív allergének
Anafilactoid reakciót okozó anyagok • Direkt hízósejt degranulációt okozó ágensek: ópiátok, neuromuscularis blokkoló, hipertoniás oldatok,fizikai terhelés • Komplementrendszer aktiválók: vér és vérkészítmények, gamma-globulin
• AA metabolizmust befolyásoló szerek: NSAID, aspirin • Egyéb illetve ismeretlen mechanizmus útján ható szerek: rtg.kontrasztanyagok, tartósítószerek idiopatiás anafilaxia
PATOFIZIOLÓGIA Hízósejt Bazofilsejt Mediátorok: HISZTAMIN -TRIPTÁZ CHYMÁZ HEPARIN
CITOKINEK PGD2, LTB4, PAF, LTC4, LTD4, LTE4
SZÖVETI VÁLASZ
Az NO hatásai anafilaxiában • Potenciálisan káros hatások Vasodilatáció ( perifériás erekben ) A vasculáris permeabilitás fokozása
• Potenciálisan kedvező hatások Hörgőtágulat Coronaria tágító hatás Csökkent hízósejt degranuláció
Az anafilaxia kialakulásának kockázati tényezői • • • • • •
Élelmiszer allergia Asztma Korábbi reakció az anamnézisben Béta-blokkoló kezelés Többszörös antibiotikum érzékenység Atopia
Anafilaxiát igazoló laborvizsgálatok • Allergén specifikus IgE meghatározás in vitro, negatívitás esetén in vivo • Szérum hisztamin-szint meghatározás , ? • Szérum -triptáz szint , korrelál a tünetek súlyosságával (10ng/ml)
Rovarméreg anafilaxia • Jelenleg nem ismertek prediktív értékű diagnosztikus mutatók • A rovarcsípés allergiás betegek 35-40%-a atopiás • A túlérzékenységet mutató betegek nagy része 20 év alatti, de a súlyos reakciók gyakoribbak az idősek között
ROVARMÉREG ANAFILAXIA • A darázs-és méhméreg anafilaxia a SIT abszolút indikációját képezi, amennyiben a méreg specifikus IgE kimutatható: - szérumból ( a talált ellenanyag szint nem korrelál a tünetek súlyosságával) , negativítás esetén - prick-teszt, ennek negativitása esetén - i.c. próba ( végpont cc. 0,1-1,0 ug/ml ).
Fizikai terhelés indukálta anafilaxia • A fiatal atopiás populációban gyakoribb, mint ahogy felismerésre kerül • Leggyakoribb futással járó terhelés kapcsán • Csaknem mindig nagyobb étkezések után végzett sportolás provokálja • Nem azonos a terhelés indukálta asztmával
Idiopathiás anafilaxia • Az anafilaxiák kb. harmadában a kiváltó ok rejtve marad • A diagnózis felállítása csak komplett allergológiai, immunológiai kivizsgálás után lehetséges • A diff.dg-ban felmerülő ritka kórképek ( HANO, vasculitisek, mastocytosis, carcinoid syndroma) kizárása
PREVENTÍV TEENDŐK • Az anafilaxiát kiváltó ok tisztázása, majd kerülése • A keresztreakciót adó allergének kerülése ( írásos betegtájékoztató) • Gyógyszerek esetében az azonos molekulát tartalmazó készítmények, illetve a teljes hatástani csoport ( NSAID) kerülése ( írásos tájékoztatás is) • Önbelövő adrenalin inj.( Anapen vagy Epipen) felírása ( a készenléti csomag tartalmazzon 64 mg p.o. Medrolt és p.o. antihisztamin tbl-t)
Az anafilaxia kezelése AZONNALI TENNIVALÓK Légutak, légzés, keringés, tudatállapot felmérése
Adrenalin (Tonogén®1mg/ml) im.0,01mg/kg Felnőtteknek max. 0,5 mg ( 0,5 ml) Gyermekeknek max. 0,3 mg (0,3ml) terápiás válasz hiányában 5-15 percen belül ismételhető
Az anafilaxia kezelése ÁLTALÁNOS TENNIVALÓK • Helyezzük a beteget hanyattfekvő helyzetbe lábát emeljük fel • Oxigén 6-8 L/perc • Vénabiztosítás, folyadékpótlás ( súlyos hypotonia esetén volumen-expander kolloid oldat) • Légút biztosítás ( endotrachealis intubáció, conicotomia válhat szükségessé)
Az anafilaxia kezelése SPECIÁLIS TENNIVALÓK • Az allergiát kiváltó inj. vagy rovarcsípés helyére adott 0,10,2 mg adrenalin lassítja a felszívódást • Antihisztamin iv. lassan (Suprastin vagy Calcimusc) • Bronchospasmus esetén salbutamol ae. 3-6 puff • -blokkoló kezelés alatt álló betegnél az anafilaxia terápia refrakter lehet, ez esetben glucagon injekció :1-5 mg i.v. 5 perc alatt • I.v. metilprednizolon 80-120 mg. Akutan hatástalan, de a bifázisos anafilaxia prevenciójában hatékony lehet
Az anafilaxia ellátását adrenalin adásával kell kezdeni ! Az adrenalin farmakológiai hatásai: Alfa-l-adrenerg vasoconstrictor hatású a legtöbb szervben, csökkenti az oedemat, megelőzi a felsőlégúti obstrukciót, valamint a hypotoniát, shock-ot. Beta-1-adrenerg hatásának köszönhetően nő a szívfrekvencia. Beta-2-adrenerg hatásként hörgőtágulatát okoz és csökkenti a hízósejtekből és basophilekből a histamin és tryptas kiáramlását.
Az anafilaxia gyógyszeres ellátását adrenalin adásával kell kezdeni! Egyéb, a kezelésben használt készítmények, mint antihisztaminok, kortikoszteroidok hatása evidenciát nyújtó kontrollált klinikofarmakológiai vizsgálatokban nem ellenőrzött
