Ételallergének okozta anafilaxia Dr Mezei Györgyi
Gyakorlati gyermekgyógyászat Bókay délután 2013.05.02.
Étel allergia, étel túlérzékenység
Étel fehérjékre adott adverz vagy eltúlzott immunológiai válasz Klinikai tünetek sokaságát okozza egyidejőleg Bır, gastrointestinális rendszer, légút, keringés Nem-IgE mediált IgE- mediált
Anafilaxia • IgE mediált reakció súlyos következménye • Az elızetes szenzibilizációt követı elfogyasztott étel antigén után, perceken belüli reakció • Kis mennyiség elég • Kórházon kívüli anafilaxia leggyakoribb oka- étel
Leggyakoribb ételallergének • Tehéntej • Tojás • Búza • Szója • Mogyoró • Földimogyoró • Hal (kagyló) kinıhetik
Anafilaxia-Gyilkos allergia • Életveszélyes ételallergia-IgE • Prevalencia nı gyermekeknél is (környezet, higiéne)
• Családnak egy emberként kell navigálnia • Diagnózis után: általános psychoszociális megdöbbenés • Adaptációs folyamat, szülıi felfogás, tapasztalat Simons FE et al. WAO Guidelines--Curr. Opin Allergy Clin immunol 2012.12 (4) 389-399
Rizikó tényezık • életkor (csecsemı, tinédzser, várandós, idısödı) • fiziológiai állapot alapján elıálló sérülékenység, • konkomittáns betegség (asthma, étel allergia, krónikus visszatérı hasi panaszok),
• gyógyszerelés, • Kofaktorok: fizikai terhelés, láz, akut fertızés, premenstrum, érzelmi stressz (ezek orális étel immunterápia kiváltotta reakcióban is)
Kiváltó tényezık gyermekeknél • Étel a leggyakoribb anafilaxia kiváltó tinédzsernél is • Csecsemı korban a szenzibilizáció gyakori 1-2 allergénnel, bármilyen tünet nélkül reakció a nyers tojás, mogyoró vagy szezámra.. • Rovar, nem-szteroid, antibiotikum anesztézia, IT gyermeknél, 42% a latex • Humán IgG-re reagálók: neutrophil FC gammaR III expressio ↓ , IL4-R alpha növekedés nélkül
Mikor beszélünk anafilaxiáról? • 1/ Nincs semmiféle elızmény, gyanú • 2/ Van valószínő allergén
• 3/ Igazolt allergén ismert
Anafilaxia nagyon valószínő, nincs ismert allergén
Akut betegség, mely a bırt, nyh.-t vagy mind a kettıt érinti (generalizált csalán, viszketés, kipirulás, duzzadt ajak-uvula-nyelv) és legalább egy az alábbiakból a/ légzészavar (nehézlégzés, hörgıgörcs, stridor, hypoxia) b/ keringési zavar (hypotensio, collapsus, incontinencia)
Valószínő allergén: kettı vagy több a következıkbıl, melyek az expozició után (percek-néhány óra alatt) megjelennek. a/ bır v. nyh. (generalizált csalán, viszketés, kipirulás, duzzanat) b/ légzészavar (nehézlégzés, hörgıgörcs, stridor, hypoxia) c/ keringési zavar (hypotensio, collapsus) d/ állandósult gastrointestinális tünetek (görcsös hasi fájdalom, hányás)
Ismert allergén: hypotensio az expozíció után gyermeknél a szisztolés vny: 1-12 hó: <70Hgmm, 1-10 év: <70Hgmm +(2xkor) , 11-17 év: <90Hgmm
Hogy diagnosztizáljuk? • Sok élelmiszert eszünk ugyanabban az idıben-azonosítani nehéz • Átmeneti tünetek (endogén katekolamin vagy elızetes gyógyszeradás) • Total tryptáz sorozatmérés: 0-1-2-24ó étel okozta anafilaxiában nem nagyon emelkedik • Vizelet hisztamin, - 24ó múlva • Kimáz, hízósejt carboxipeptidázA3 • Po. étel provokáció- súlyos anafilaxiában ellenjavallt • Legtöbbször feltételezett dg 2órán belüli reakciónál+spec IgE (nem elég szenzitív és specifikus)
Sürgısségi ellátás rovarcsípés anafilaxiában Súlyos anafilaxiás reakciójú 27 volt a 48 rovarméreg allergiásunkból adrenalint 6 fı (22%) kapott. ADRENALIN beadás • Szülı: 1fı/14 • Háziorvosi Ügyelet: 2fı/ 24 • OMSZ: 2/5 fı • Kórház: 1/14 fı (1x tonogén)
• • • • • •
Hospitalizáció: 33 fı MIT KAPTAK? Szülı: Ca, antihisztamin, szteroid, 1x tonogén, 32% Iv. szteroid-62 % Antihisztamin-31 % Kalcium-30 % Micronephrin, furosemid: ~2 %
Folyadék • Krisztalloid vagy colloid expander • 20ml/kg/ 10-20 perc alatt, ismételhetı is • Ha 40ml/kg-ra van szükség, dopamin vagy adrenalin infusiót kell adni (invaziv vérnyomás ellenırzéssel) • Lélegeztetés- ha kell
Egyéb.. • Inhalált béta-2-agonista • Oxigén: nagy flow-ban nem visszalélegzı maszkkal (bármilyen légúti tünetnél vagy hypotensiónál) • H1 antihisztamin azonnal, ha az ismert allergénnel találkozik a gyermek vagy allergiás tünetek mutatkoznak (anafilaxiában nincs evidencia hasznosságukról) • Kortikoszteroid: nem elsı vonalban, mert nem elég gyors (Hydrocortison v. metilprednisolon iv)
Ételallergia prevalencia Nyugati világban nı USA 1997-tıl 2007 között 18%-kal nıtt az ételallergia 8%-a az USA lakosoknak ételallergiás 30%-uk többszörös étel allergiás 38.7%-súlyos étel kiváltotta reakció
Gupta et al The prevalence, severity, and distribution of childhood food allergy in the United States Pediatrics e9-e17.doi:10.1542/peds.2011-0204.
Fatális étel indukálta anafilaxia
• retrospective analysis szerint 32 halálos anafilaxiában ( 2-33 éveseknél) - Mogyoró és olajos mag okozta >90%-ban a reakciót - Legtöbbnek volt asthma az anamnézisban - Legtöbbnél nem volt epinephrin a reakció ill halál idején
Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3
Ajánlás anafilaxiás rizikójú, ételallergiás gyermekek egyéni kezelésére
Beteg körülményei Elızetes súlyos reakció + + -
Egyidejő asztma
Más rizikó
Anafilaxia kezelési tervének összetevıi Önbelövıs antihisztamin Inhalált adrenalin hörgtágító
+ + + -
+/+/+/+
Igen Igen Igen Igen megfontolható
Igen Igen Igen Igen igen
Nem Igen Igen Igen nem
korábbi enyhe reakció mogyorótól vagy földimogyorótól, bármilyen reakció kismennyiségő ételtıl, még a bırrel való érintkezést vagy a belélegzett étel allergéneket is beleértve, az otthon távol van az orvosi ellátástól, vagy a tinédzserek allergiás reakciói
kezelés • Nincs egyértelmő kezelés vagy kúra • Étel kiváltotta anafilaxia kimenetele nem jósolható • Standard kezelés: kerülni az étel antigéneket, szenzibilizált gyermeknélelsıdleges módszer a prevencióban • Állandó ételcimke olvasás • Korai tünetfelismerés • Megfelelı sürgısségi kezelés
• Önbelövıs adrenalin-arany standard – Hisztamin felszab. gátlás – Vasodilatáció ellen – Oedema-, hörgıszőkület-elleni hatás
• Amilyen gyorsan csak lehet • Életveszélyes anafilaxia esélyeseknek felírni • Gyermeket, családot tanítani
Család és krónikus egészségügyi körülmények • Étel kiváltotta anafilaxia nem felel meg a szokásos krónikus betegségnek • Mégis krónikusan, normáltól eltérı helyzet • Súlyos étel allergia olyan károsodás, mely lényegesen beszőkíti egyik vagy másik fı élet aktivitásunkat • Evés, légzés, iskolába járás • A súlyos ételallergia „rokkantságnak” számít bizonyos országokban, még gyógyszerrel ellátottan is.
Anafilaxia rizikósok szüleinek legfıbb gondja
• „Félelemben élni” • „a jóllét miatt aggódás” • „Keresni a szabályozhatóságot” • „Biztos támaszt találni” • „Nehéz, de nincs” A „félelem” az állandó fonal, ami körülfonta valamennyi szempontot Nıvér, dietetikus szerepe
Egyszerő útravaló tudnivaló • Súlyos reakcióban: • Azonnal adrenalin (Tonogen® Anapen) adás im. • Szükség szerint ismételve • Ne késlekedjünk! • Gyakoroltatni.
Légutak, légzés, keringés megítélés Ha lehetséges távolítsuk el az allergént Hívjunk segítséget
Cardiorespiratorikus elégtelenség
Légzési dystress, hypotensio vagy collapsus IM. ADRENALIN ADÁS
Légúti tünet: 6-8 órás megfigyelés a kórházban, Hypotensio vagy collapsus esetén 24ó int. osztályon Hypotensio vagy collapsus
Protokoll szerinti kezelés Im adrenalin 0.01ml/kg a Tonogen inj-ból VAGY <10kg: 0.01 ml/kg, 10-30kg: önbelövıs eszközbıl 0.15mg >30kg:önbelövıs injekció (0.3mg)
Ellenırzı lista elbocsájtás elıtt: 1/ Ellátni önbelövıs injectióval+ írásos tájékoztatóval: hogyan kell használni 2/ Otthoni kezeléssel ellátni 72 órára: antihistamin, prednisolon ( 1-2mg/kg ) 3./Levél a családorvosnak 4/ Elsıbbséggel allergológushoz irányítás az allergia diagnózis és az individualizált kezelési tervvel való ellátás céljából
A
• •
• •
Oxigén Fiz.só vagy kolloid 20ml/kg iv./i.o. Iv/io. Corticosteroid Iv/io./im antihistamin
CSAK angiooedema vagy csalán Oralis antihisztamin Ha ismert asthmás: inhalált béta2agonista+po. Prednisolon 4 órás megfigyelés, mivel az anafilaxia korai jele
Stridor • •
Magas flow-val oxigén Porlasztott adrenalin
Ha légzési dystress vagy nincs válasz 5-10 percen belül • • •
Im. Adrenalin Porlasztott steroid iv. kanül
Ha nincs válasz 5-10 percen belül
• Im. ismét adrealin • Ismételt folyadékbólus • Adrenalin infusió iv. beállítása
Adrenalin kezelés küszöbe alacsonyabb, ha elızetesen súlyos reakció volt, vagy ismert az allergén expozició vagy asthma társul
Ha nincs válasz 10-15 percen belül • • • •
Ismét porlasztott adenalin További im adrenalin megfontolás Iv/io steroid iv./io/im antihistamin
• •
Sípoló légzés Oxigén nagy áramlással, Porlasztott béta2agonista
Ha légzési dystress vagy nincs javulás 5-
10 percen belül • •
Im. Adrenalin iv. kanülálás
Ha nincs javulás 510 percen belül Ismételt béta2-agonista porlasztás További im adrenalin megfontolás iv.béta2- agonista megfontolás iv/io steroid iv/io/im antihistamin
• www.anaphylaxis.org.uk • • • • • •
www.anaphylaxis.org.uk www.asmanet.com www.anafylaxis.net/index_uk.htm www.foodallergyitalia.org www.foodallergyalliance.org www.taplalekallergia.hu
[email protected]
