NR. Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tbc-patiënten in Nederland. Pionieren als verpleegkundig specialist tbc-bestrijding

Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tbc-patiënten in Nederland Pionieren als verpleegkundig specialist tbc-bestrijding

NR.

3

JAARGANG 110 • 2014

Madurodam en de tbc-bestrijding: een bijzondere relatie

Recent is tbc-online ge-update. Vanuit het Nederlands Tuberculose Register (NTR) zijn data toegevoegd over patiënten met actieve tuberculose (1) en latente tbc-infecties (2) gediagnosticeerd in 2013. Daarnaast is ook de landeninformatie (3) van nieuwe gegevens voorzien op basis van de meest recentelijk gepubliceerde incidentie schattingen van de WHO. Tuberculosesurveillance Nederland: www.tbc-online.nl De site is beschikbaar in twee talen. Door rechtsboven op het Engelse vlaggetje (4) te klikken kunt u schakelen van Nederlands naar Engels en vice versa. De Engelse versie van tbc-online is ook direct te benaderen via www.tbc-online.nl/eng.

Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014

Bij de voorpagina: Zetten van een tuberculinehuidtest (THT) (Fotografie: archief KNCV Tuberculosefonds)

Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen.

Redactieraad - Yvonne Irving-Schrader, medisch technisch medewerker tbc-bestrijding, GGD Noord- en Oost-Gelderland - Paul van der Valk, longarts, Medisch Spectrum Twente - Wim Stoop, arts tbc-bestrijding, Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland Midden - Trudy Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam - Gerard de Vries (hoofdredacteur), hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds

Redactiecoördinatie Ton Hesp Hesp HR Publishing Postbus 2120 1000 CC Amsterdam Telefoon: 06 - 134 130 64 Mail: [email protected] Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Waddinxveen

Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag gratis toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: [email protected] www.tuberculose.nl ISSN 0040-2125 Jaargang 110 / nr. 3 / 2014

NR. 3

08

Nieuwe richtlijn bron- en contactonderzoek

Nieuwe ontwikkelingen en bevindingen in de tbcbestrijding hebben geleid tot een herziene richtlijn voor het bron- en contactonderzoek. Ook de implementatie in de praktijk krijgt hernieuwde aandacht.

10 Tuberculose op eigen risico Als gevolg van nieuwe beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit geldt het verplichte eigen risico ook voor de preventieve tbc-behandeling. Daarmee ontstaat een financiële drempel die de kans verhoogt op weigeren van een LTBI-behandeling.

20

Tuberculose en dwangisolatie

Behandeling van tuberculose vraagt een sterke therapietrouw van de patiënt. Bij ernstig gevaar voor de volksgezondheid biedt de Wet publieke gezondheid de mogelijkheid tot gedwongen opname. Voordat dat besluit wordt genomen, is er echter al veel geprobeerd.

2 3 6 7 12 13 14 16 18 23 24 25

Redactioneel Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tbc-patiënten in Nederland Berichten Opinie: Wees niet ‘de volgende patiënt’ Doorlopende agenda De European Advanced Course in Clinical Tuberculosis Madurodam en de tbc-bestrijding: een bijzondere relatie Klinische les: Pericarditis tuberculosa Pionieren als verpleegkundig specialist tbc-bestrijding Diagnose in beeld: Grote afwijking op de thoraxfoto Tuberculose in Nederland Van de Parkstraat Tegen de Tuberculose is online te vinden op www.kncvtbc.nl (onder de rubriek onderzoek). Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinator Ton Hesp: [email protected] Eerstvolgende deadline: 2 februari 2015

1

REDACTIONEEL

Kitty L. Timmermans van Weezenbeek algemeen sociaal verpleegkundige directeur tbc-bestrijding, KNCV GGD LimburgTuberculosefonds Noord Frank Cobelens wetenschappelijk directeur KNCV Tuberculosefonds

Dynamiek in DNA-fingerprintclusters in Nederland KNCV Tuberculosefonds leidt grootste internationale tbc-programma

D K

DNA-fingerprints leveren een waardevolle bijdrage aan het

vinden van clusters van patiënten, KNCV Tuberculosefonds krijgt de leiding zeker nu de vergelijkingsmethode over ‘Challenge TB’, het grootste tbc-besneller en beter is dan ooit. dat wordt strijdingsprogramma ter wereld, gefinancierd door het Amerikaanse deparIn dit artikel geven wij een tement van ontwikkelingssamenwerking overzicht van clustering en (USAID). Het programma heeft een besteclustergroei van met525 behulp vandollar de voor dingsplafond miljoen een periode van vijf jaar. De komende VNTR-typering en bespreken jaren kunnen we hiermee dan ook een de betekenis daarvan voor de Neenorme impuls geven aan het gevecht derlandse tbc-bestrijding. tegen tuberculose in een aantal van de meest getroffen landen in Afrika, Azië en Oost-Europa. Met het vorige programma, twee TB CARE jaarI,van werden VNTR-typering vier miljoen (2004 levens en 2005) zijn inlanden. deze Met analyse niet gered in zeventien Challenge meegenomen, omdat er geen vergeTB kunnen we deze levensreddende actilijking combineren met twee met voorgaande jaren viteiten innovaties die de mogelijk was. Snelgroeiende clusters weg moeten banen voor ons uiteindelijke werden gedefinieerd als clusters doel: eliminatie van tuberculose. waarin de toename in een bepaald jaar vijf ofzijn meer betrof. Uiteraard wijpatiënten ontzettend trots dat De informatie uit clusteronderzoek USAID voor de vierde keer kiest voor een over epidemiologische is consortium onder leidingverbanden van KNCV in dit onderzoek niet Tuberculosefonds. Voor meegenomen, Challenge TB omdat KNCV deze gegevens in de clusterwerkt Tuberculosefonds samen surveillance op basis van VNTR-typemet acht andere organisaties: American ring onvolledig beschikbaar zijn.Health Thoracic Society (ATS / VS), Family International (FHI 360 / VS), Interactive Resultaten Research Development (IRD / Pakistan), 1. Clustering Japanese Anti Tuberculosis Association In de/ periode 2004-2012 Sciences waren for er (JATA Japan), Management 6.839 (MSH tbc-patiënten met 4.160 verHealth / VS), Program for Approschillende VNTR-patronen van een priate Technology in Health (PATH / VS) M. International tuberculosisUnion complex, The Againstwaarvan Tubercu3.317and nogLung steeds uniek(The zijn Union en 843/ losis Disease

2

clusters vormden. Het percentage clustering neemt toe met de jaren dat er VNTR-typering wordt gedaan. In 2012 was er sprake van 49 procent clustering 1). Frankrijk) en de(Figuur Wereldgezondheids organisatie (WHO / Zwitserland). Tabel 1 geeft een overzicht van DNAfingerprintresultaten enis de Het uitgangspunt van Challenge TB de classificatie clustering. is duurzame versterking vanOpmerkelijk nationale tbcdat het aantal patiënten met samenunieke programma’s. Daartoe wordt nauw fingerprints metnationale in hetzelfde jaar een gewerkt met de overheden en vervolgof vervolggevallen met eenlocale (niet-)gouvernementele organisazelfde fingerprint afneemt. In 2012 ties. Per land wordt een specifiek meerjarig waren maar negen patiënten met plan vaner aanpak gemaakt, dat wordt een unieke gebaseerd op een zorgvuldige analyse van fingerprint die in situatie, dat jaardeeen nieuw de epidemiologische risicogroecluster vormden. Daarnaast laat de pen en de prioriteiten van de tbc-bestrijtabelKNCV zien dat met het langer ding. Tuberculosefonds en bestaan partners van een landelijk DNA-fingerprintzetten in op preventie, laagdrempelige programma het aantal patiënten met toegang tot hoog kwalitatieve zorg voor niet-recente clustering toeneemt.van In alle tbc-patiënten en versterking 2012 waren 113 van deDaarbij 317 (36%) gezondheidszorgsystemen. wordt clusterende zijn geboren in Somalië nauwe afstemming gezocht met de natioen enkelen behoren ook nale strategische plannen entot de programde risicogroep ma’s van andere drugsverslaafd/ donoren zoals het Global dak- en Fund. Op thuislozen. dit moment zijn achttien landen opgenomen in het Challenge TB proDiscussieAfghanistan, Botswana, Bangramma: Deze studie laat zien dat een derde gladesh, Cambodja, Democratische van de M.Congo, tuberculosis complexRepubliek Ethiopië, India, Indoisolaten van deMozambique, periode 2006-2012 nesië, Kirgistan, Malawi, recent clusterden. aantal snelNamibië, Zuid-Soedan,Het Tadzjikistan, Tangroeiende clusters halveerde in de zania, Oekraïne, Vietnam en Zimbabwe. laatste negen jaar, met in 2012 nog vier clusters die een groei Binnen Challenge TB zal ookvertoonbudget den van vijfzijnofvoor meer patiënten. Ook beschikbaar mondiale projecten de van jaarlijkse van innovatie nieuwe van de die belanggroei zijn voor patiënten in Hiervoor deze grote tbc-bestrijding. zijn vier clusters belangneemt af; er zijn sinds 2010 bijvoorrijke onderzoeksvelden gedefinieerd:

beeld geen clusters meer die met tien of meer patiënten groeiden. De grote ‘oude’ clusters, die ook met RFLP-typering zichtbaar waren, doven langzaam 1. methoden om uit. de verandering van Clustering is een aanwijzing tbc-transmissie te meten; van recente transmissie, maar staat daar 2. diagnose en behandeling van niet gelijk tbc-infectie; aan (3). Er zijn mogelijkhelatente den om recente transmissie beter te 3. actieve opsporing en screening van bepalen (4). met De eenvoudigste patiënten een verhoogd risico stap om op kwetsbare basis van het niet- paenisandere groepen voorkomen tiënten; envan een clusterende bacterie gedurende enkele jaren 4. innovatieve methoden om derecente kwaliteit van de uitvoering van tbc-programma’s te meten en te evalueren. Wij zien Challenge TB dan ook als een fantastische kans om onze programmatische ervaring en onderzoekscapaciteit samen te brengen in verschillende landen met zeer verschillende uitdagingen. Daarmee biedt het USAID-vlaggenschipprogramma een ultieme mogelijkheid om de strategische ambities van KNCV Tuberculosefonds waar te maken. Daarnaast kunnen wij onder het Challenge TB project een belangrijke bijdrage leveren aan de effectiviteit van het Global Fund en de geïntegreerde aanpak van tuberculose en hiv/aids. Als zodanig werkt KNCV Tuberculosefonds in tandem met de Nederlandse overheid die het Global Fund ondersteunt. De directie wil van deze gelegenheid gebruik maken om alle medewerkers van KNCV Tuberculosefonds te bedanken voor hun inspanningen om het leiderschap van Challenge TB ‘binnen te halen’.


Job van Rest consultant Surveillance en Datamanagement, KNCV Tuberculosefonds

Connie Erkens arts consulent tbc-bestrijding, KNCV Tuberculosefonds

Gerard de Vries hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds

Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tbc-patiënten in Nederland

O

Onlangs verscheen de evaluatie van vijf jaar bron- en contactonderzoek in Nederland. In deze evaluatie zijn 61.000 contacten van tbc-patiënten betrokken, waarvan 270 contacten actieve tuberculose hadden en 3.050 personen een latente tbc-infectie. In dit artikel passeert een aantal opmerkelijke bevindingen de revue.

Bron- en contactonderzoek is een belangrijke interventie in de tbc-bestrijding in landen met een lage tbcincidentie. In Nederland wordt circa vijf tot zeven procent van de jaarlijks vastgestelde tbc-patiënten op deze wijze gevonden (1). Bron- en contactonderzoek is niet alleen gericht op het vinden van contacten met actieve tuberculose maar vooral ook bedoeld om personen met een recente besmetting vroegtijdig op te sporen en preventief te behandelen. Om goed inzicht te krijgen in de effectiviteit van bron- en contactonderzoek registreren GGD’en sinds 2006 gegevens over de omvang en opbrengst van het bron- en contactonderzoek in het Nederlands Tuberculose Register (NTR). De evaluatie die KNCV Tuberculosefonds onlangs uitvoerde, betrof de periode 2006-


2010, en omvatte bron- en contactonderzoekgegevens van op één na alle GGD’en in Nederland (2).

tacten en bij 5 patiënten (0,2%) werden meer dan 1.000 contacten onderzocht.

Uitvoering en omvang De evaluatie betrof 4.436 tbc-patiënten die in de periode 2006-2010 door betrokken GGD’en werden gemeld aan het NTR en waarover informatie over bron- en contactonderzoek bekend was. Bij 2.668 patiënten (60%) werden één of meer contacten onderzocht (tabel 1) en bij 40 procent van de patiënten werden geen contacten onderzocht. Indien een bron- en contactonderzoek werd uitgevoerd, beperkte dit zich tot 1-10 contacten bij 1.642 patiënten (62%), tot 11-50 contacten bij 774 patiënten (29%) en tot 51-100 contacten bij 145 patiënten (5%) (zie figuur 1). Bij 95 patiënten (3,6%) werden er tussen de 101 en 500 contacten onderzocht, bij 7 patiënten (0,3%) tussen de 501 en 1.000 con-

Enkele bevindingen - Bij ZN-positieve longtuberculosepatiënten werden vaker (bij 90%) één of meer contacten onderzocht; bij 60 procent van de patiënten meer dan 10 contacten. - In meer dan de helft van de patiënten met kweeknegatieve longtuberculose of extrapulmonale tuberculose werden geen contacten onderzocht. - Bij patiënten jonger dan 15 jaar werden in 67 procent van de gevallen geen contacten onderzocht. Deze patiënten hadden echter veel vaker kweeknegatieve longtuberculose of extrapulmonale tuberculose (79% van de gevallen) en werden ook vaker actief opgespoord via bron- en contactonderzoek of screening.

Contactonderzoek en bronopsporingsonderzoek Patiënten met ZN-positieve* of kweekpositieve longtuberculose zijn potentieel besmettelijk. Het bron- en contactonderzoek bij deze patiënten is vooral gericht op de opsporing van contacten die geïnfecteerd zijn of al tuberculose hebben (contactonderzoek). Patiënten met kweeknegatieve longtuberculose en extrapulmonale tuberculose zijn in principe niet besmettelijk. Het bron- en contactonderzoek bij deze patiënten is doorgaans bedoeld om de bron op te sporen (bronopsporingsonderzoek). * ZN-positief is gedefinieerd als de aanwezigheid van zuurvaste staven op basis van een Ziehl-Neelsen- of auraminekleuring in het directe microscopische preparaat van sputum of bronchoalveloaire spoelvloeistof.

3

E val u atie b ron - en contactonder z oe k b i j t b c - pati ë nten in N ederland

- Figuur 1 laat ook zien dat bij patiënten die via klachten zijn gevonden (passieve opsporing) vaker en meer contacten werden onderzocht dan bij patienten die

zelf via actieve opsporing, dus via bron- of contactonderzoek of screening, werden gevonden. - Een andere bevinding uit de evaluatie is dat van de 70.588 opgeroe-

Tabel 1. Aantal patiënten, bron- en contactonderzoeken en onderzochte contacten, 2006-2010 Aantal patiënten

Totaal

4.436

Aantal bron- en contactonderzoeken

Aantal onderzochte contacten

n

%

n

Mediaan

2.668

60

61.482

7

Leeftijdscategorieën 199

65

33

2.689

7

15-29

0-14

1.321

662

50

15.810

7

30-44

1.206

751

62

16.924

5

45-59

768

538

70

12.026

6

60-74

535

385

72

7.680

7

75+

407

267

66

6.353

14

pen contacten er 61.482 (87%) op tuberculose of op een tbc-infectie werden onderzocht; 13 procent van de opgeroepen contacten verscheen dus niet voor onderzoek. - Verder blijkt dat van de onderzochte contacten 73 procent (45.132) werd onderzocht op een (latente) tbc-infectie (LTBI) door middel van een tuberculinehuidtest (THT) of ‘interferon gamma release assay’ (IGRA); de overige contacten werden alleen op ziekte onderzocht met een thoraxfoto. - Van de contacten van Nederlandse bronpatienten werd 83 procent op LTBI onderzocht tegenover 65 procent van de contacten van nietNederlandse patienten.

Etniciteit Nederlands

1.027

712

69

27.580

12

Niet-Nederlands

3.282

1.883

57

31.930

6

127

73

57

1.972

7 20

Onbekend Besmettelijkheid

1.176

1.062

90

47.595

Kweekpositieve longtuberculose

ZN-positieve longtuberculose

941

613

65

8.383

6

Kweeknegatieve longtuberculose

512

184

36

1.259

4

1.807

809

45

4.247

3

847

282

33

4.118

5

3.589

2.386

66

57.364

7

Extrapulmonale tuberculose Wijze van opsporing Actieve opsporing Passieve opsporing

Figuur 1. Omvang van bron- en contactonderzoeken naar totaal, leeftijdscategorieën, etniciteit,

Opbrengst bron- en contactonderzoek In totaal werd bij 270 contacten (0,4%; 439 per 100.000) tuberculose vastgesteld en bij 3.050 contacten (6,8%) een LTBI gevonden. Het overgrote deel van de contacten met tuberculose (208 van 270; 77%) en met LTBI (2.587 van 3.050; 85%) werd gevonden bij ZN-positieve longtuberculosepatiënten. Bij bronopsporingsonderzoek bij kweeknegatieve longtuberculose of extrapulmonale tbc-patiënten hadden 15 contacten tuberculose.

besmettelijkheid van bronpatiënten en wijze van opsporing 100% 100% 90% 90%

51-100

11-50

1-10

0

De aantallen in de legenda geven aan hoeveel contacten er zijn onderzocht in het bron- en contactonderzoek.

4

75 +

ni et ZN -N -p ed Kw os er la ee itie nd v k e s Kw po lo s n iti ee g e tu kn ve be eg rc at lon ul Ex iev gtu o be se tra e l o r pu cu ng lm lo t on ube se rc al e ul tu o be se rc ul os Ac e tie ve Pa o ps ss ie ve por op ing sp or in g

101+

014 15 -2 9 30 -4 4 45 -5 9 60 -7 4

To ta al

80% 80% 100% 90% 70% 70% 80% 60% 60% 70% 50% 50% 60% 40% 40% 50% 40% 30% 30% 30% 20% 20% 20% 10% 10% 10% 0% 0% 0%

101+

51-100

11-50

1-10

0

101+

51-100

11-50

1-10

0

Intensiteit Het percentage contacten met tuberculose en LTBI is sterk afhankelijk van de intensiteit van het contact en de besmettelijkheid van de bronpatiënt. In de tbc-bestrijding wordt de intensiteit in ringen uitgedrukt, waarbij er in de eerste ring nauw en langdurig contact is met de bronpatiënt. Van de eersteringscontacten van patiënten met ZN-positieve of kweekpositieve longtuberculose had 1,1 procent tuberculose (figuur 2) en respectievelijk 13,4 procent en 7,3


procent LTBI (figuur 3). De opbrengst was veel lager naarmate de intensiteit van het contact minder was (tweede of derde ring). Etniciteit Naast de besmettelijkheid van de bronpatiënt liet de evaluatie ook zien dat de etniciteit een bepalende factor is voor de opbrengst. Het percentage contacten met tuberculose was bij niet-Nederlandse patiënten met ZN-positieve tuberculose twee keer zo hoog als bij de contacten van deze patiënten met een Nederlandse etniciteit (1,3% versus 0,7%). Ook de prevalentie van LTBI was hoger bij contacten van niet-Nederlandse bronpatiënten (14,5% versus 12,1%). Groepsinfectie Bij 70 procent van alle bron- en contactonderzoeken werd bij geen enkel contact tuberculose of LTBI gevonden. In totaal werden bij 45 bron- en contactonderzoeken (1,7%) twee of meer contacten met tuberculose gevonden. Groepsinfectie, gedefinieerd als meer dan 20 contacten met tuberculose of LTBI, kwam bij 24 (0,9%) van de bron- en contactonderzoeken voor. Bespreking In deze evaluatie, die betrekking had op bijna alle bron- en contactonderzoeken bij tbc-patiënten in Nederland in de periode 2006-2010, zijn de resultaten van ruim 61.000 onderzochte contacten geanalyseerd. Bij 270 contacten werd tuberculose vastgesteld wat overeenkomt met een tbc-prevalentie van 439 per 100.000 onderzochte contacten. Deze opbrengst is hoog en vergelijkbaar met die van de screening van asielzoekers (tabel 2). Bij eersteringscontacten van ZN-positieve longtuberculosepatiënten was de prevalentie zelfs 1.100 per 100.000 onderzochte contacten. De op-


Figuur 2. Percentage tuberculose bij contacten naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en intensiteit van contact 0.012 1,2% 0.01 1,0% 0.008 0,8% Eerste ring Eerste ring

0,6% 0.006

Tweede ring Tweede ring Derde ring Derde ring

0,4% 0.004 0,2% 0.002 0,0% 0

ZN-positieve ZN-posieve longtuberculose longtuberculose

Kweekpositieve Kweeknegatieve Kweek posieve Kweek negaeve longtuberculose longtuberculose longtuberculose longtuberculose

Extrapulmonale Extrapulmonale tuberculose tuberculose

Figuur 3. Percentage latente tbc-infectie bij contacten naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en intensiteit van contact 16% 16% 14% 14%

12% 12% 10% 10% Eerste Eerstering ring

8% 8%

Tweede Tweedering ring

6% 6%

Derde Derdering ring

4% 4% 2% 2% 0% 0%

ZN-positieve ZN-posieve longtuberculose longtuberculose

Kweekpositieve Kweeknegatieve Kweek posieve Kweek negaeve longtuberculose longtuberculose longtuberculose longtuberculose

Extrapulmonale Extrapulmonale tuberculose tuberculose

Tabel 2. Overzicht opbrengst en prevalentie van verschillende screeninginterventies in Nederland 2005-2010 Interventie

Evaluatie periode

Aantal onderzochte personen

Aantal tuberculose

Prevalentie (per 100.000)

Bron- en contactonderzoek

2006-2010

61.482

270

439

Screening asielzoekers (13)

2006-2010

51.907

286

551

Screening immigranten (14)

2005-2010

117.389

127

108

Screening gedetineerden (15)

2006-2010

203.897

119

58

5

E val u atie b ron - en contactonder z oe k b i j t b c - pati ë nten in N ederland

brengst van bronopsporingsonderzoek (272 per 100.000 onderzochte contacten) was ook hoger dan het criterium dat in Nederland gehanteerd wordt voor screening van risicogroepen (prevalentie meer dan 50 per 100.000 gescreenden).

tie van 2,0 procent en een LTBI-prevalentie van 19,1 procent (5). Het bron- en contactonderzoek in Nederland was en is dus nog steeds een zeer effectieve vorm van actieve opsporing en preventie van tuberculose.

LTBI Daarnaast werd bij 3.050 contacten een LTBI vastgesteld. Ook hier was de opbrengst veel hoger bij intensieve contacten. Bij ZN-positieve longtuberculosepatiënten had zelfs één op de zeven eersteringscontacten een LTBI. Vanuit het NTR is bekend dat circa 75 procent van de contacten met een LTBI een preventieve behandeling start en daarvan 85-90 procent de behandeling voltooit (1). Het is aannemelijk dat hiermee een aanzienlijk aantal vervolgpatiënten met tuberculose werd voorkomen.

Verbeterpunten De huidige evaluatie laat zien dat bron- en contactonderzoek nog aan efficiëntie kan winnen. Bij niet-Nederlandse tbc-patiënten werden minder contacten onderzocht en werden de contacten ook minder vaak op tbc-infectie gescreend. Dit hangt samen met het in de periode 20062010 nog gangbare beleid om BCGgevaccineerde contacten en contacten afkomstig uit endemische landen alleen met een thoraxfoto te onderzoeken. De nieuwe richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek (6) beveelt aan deze contacten ook op LTBI te screenen. De richtlijn adviseert ook het contactonderzoek alleen uit te breiden naar ringen met minder intensief contact wanneer er sprake is van een reëel risico op blootstelling op basis van overtuigende aanwijzingen voor transmissie in de voorgaande ring.

Effectief De gevonden prevalentie van tuberculose (1,1%) en LTBI (13,4%) onder contacten van ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten is vergelijkbaar met wat eerder is beschreven in Nederland. Van Geuns vond in de jaren zestig van de vorige eeuw een tbc-prevalentie van 0,9 procent (3) en een LTBI-prevalentie van 20,2 procent onder deze groep contacten (4). Een evaluatie in de regio Rotterdam-Rijnmond van 2001-2006 vond onder deze groep een tbc-prevalen-

Onderzoek DNA-fingerprint Een van de aanbevelingen uit de evaluatie is om onderzoek te doen naar de DNA-fingerprint van de bacterie van contacten en bronpatiënten met het doel om enerzijds de rol van

het bronopsporingsonderzoek te analyseren en anderzijds om te bepalen wat het aandeel niet-prevalente tuberculose is onder contacten. Daarnaast beveelt de evaluatie aan om patiënten die niet via bron- en contactonderzoek zijn vastgesteld maar wel een overeenkomende DNA-fingerprint en een bewezen epidemiologisch verband hebben, systematisch te monitoren, en op deze wijze meer inzicht te krijgen in de vraag waarom deze patiënten niet bij het bron- en contactonderzoek (van de bronpatiënt met het epidemiologische verband) zijn onderzocht.

Literatuur 1. Tuberculose in Nederland 2012 - Surveillancerapport. Bilthoven: RIVM; 2014. 2. Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tuberculosepatiënten in Nederland, 2006-2010. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2014. 3. Van Geuns HA, Meijer J, Styblo K. Results of contact examination in Rotterdam, 1967-1969. Bull Int Union Tuberc. 1975;50:107–21. 4. Van Geuns HA. Contactonderzoek. Tegen de Tuberculose. 1972;70–6. 5. De Vries G, Kidgell-Koppelaar I, Verdier J, et al. Evaluatie contactonderzoeken in de regio Rijnmond, 20012006. Tegen de Tuberculose. 2012;108(2):3–7. 6. CPT-richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek. Den Haag: Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, KNCV Tuberculosefonds; 2014.

BERICHTEN Amsterdam Alies de With, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding van de GGD Flevoland, is vanaf 19 augustus voor één dag in de week gedetacheerd bij de tbc-afdeling van de GGD Amsterdam. Op 1 september is Vera Teepe in dienst getreden als sociaal verpleeg-

6

kundige bij de tbc-afdeling van de GGD Amsterdam.

Borkus op die naar de GGD Regio Utrecht vertrekt.

Bussum Paula van Hoppe is op 1 november gestart als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD Gooi & Vechtstreek. Zij volgt hiermee San

Utrecht Vanaf 1 januari 2015 gaat San Borkus werken als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Regio Utrecht.


o p inie

Paul van der Valk longarts Medisch Spectrum Twente

Wees niet ‘de volgende patiënt’

A

Als je ziek bent, heb je tegenwoordig al gauw een scopie te pakken. En dan mag je hopen dat je niet de hieronder beschreven ‘volgende patiënt’ bent. Zuurvaste staven In de jaren negentig werd ik gebeld door een bevriende internist die werkzaam was in het westen van het land, in een ziekenhuis met een hoge infectiedruk op tuberculose. Zij was al een tijd aan het hoesten en had subfebriele temperatuur. Verder was ze meer vermoeid dan anders. Op de thoraxfoto bleek ze een infiltraat te hebben. Auraminekleuring van het via bronchoscopie verkregen sputum leverde tot ieders verrassing zuurvaste staven passend bij tuberculose. Gered door de bel Zij vroeg me de begeleiding van de behandeling op me te nemen. Ik had toch zo mijn twijfels. De afwijkingen in de middenkwab waren minimaal en na een kuur amoxicilline was ze enorm opgeknapt en totaal niet ziek meer. Ik (en zij ook) werden hier gered door de bel. De kweek leverde namelijk geen M. tuberculosis op, maar een snelle groeier, de M. chelonei.


De boosdoener In dit geval bleek de gebruikte bronchoscoop de boosdoener. Bronchoscopen zijn gemaakt van materiaal dat niet met stoom of hitte kan worden gereinigd. Reiniging gebeurt machinaal, daarna volgt chemische sterilisatie. De verschillende nauwe kanalen van de scoop zijn echter moeilijk te reinigen. Bij de patiënte uit dit verhaal veroorzaakte een achterblijvende biofilm de verkeerde diagnose. Er was dus sprake van een zogenaamde bronchoscoop-contaminatie.

moment een nieuwe richtlijn reiniging en desinfectie van thermolabiele flexibele endoscopen af. Daarnaast is het handig om regelmatig, voorafgaande aan een bronchoscopie, de scoop door te spoelen met fysiologisch zout en dit materiaal weg te sturen voor kweek. Zo kun je voor ‘de volgende patiënt’ nare verrassingen voorkomen.

Literatuur 1. Honeybourne, D. Do you clean or contaminate your bronchoscope? Respir

Hardnekkig probleem Dit probleem werd al in 1996 genoemd in een editorial in ‘Respiratory Medicine’ met de fraaie titel ‘Do you clean or contaminate your bronchoscope?’ (1) Ook recent nog werd bekend dat een aantal MDLpatiënten aanvullend moest worden gescreend. De bij hen gebruikte scoop was niet zorgvuldig gesteriliseerd.

Med. 1996;90(7):439–40.

Een gewaarschuwd mens… Denk niet dat u dit niet kan overkomen. Stel u om te beginnen op de hoogte van het lokale reinigingsprotocol. De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) rondt op dit

7

Connie Erkens arts consulent tbc-bestrijding, KNCV Tuberculosefonds

Niesje Jansen consulent verpleegkundige, KNCV Tuberculosefonds

Nieuwe richtlijn bron- en contactonderzoek

Een beproefd concept in een nieuwe jas

N

Nieuwe ontwikkelingen en bevindingen in de tbc-bestrijding hebben geleid tot een herziene richtlijn voor het bron- en contactonderzoek. Ook de implementatie in de praktijk krijgt hernieuwde aandacht.

RICHTLIJN Tuberculose bron- en contactonderzoek

8

Het bron- en contactonderzoek (BCO) is al sinds jaar en dag een van de pijlers van de Nederlandse tbc-bestrijding (1, 2). Sinds de jaren ’70 volgen we in Nederland bij het uitvoeren van het BCO het ringprincipe, ook wel de ‘stone in the pond’methode genoemd. In 2004 publiceerde KNCV Tuberculosefonds het leerboek bij de cursus contactonderzoek ‘Het contactonderzoek: Pijler in de tbc-bestrijding’. Hierin werd de theoretische basis beschreven en gecombineerd met praktische handvatten. Dit document vormde de basis voor de Richtlijn Tuberculosecontactonderzoek uit 2007, die tot stand kwam in samenwerking tussen de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM en KNCV Tuberculosefonds. Nieuwe ontwikkelingen Sinds 2007 concentreert tuberculose zich meer en meer onder nieuwe Nederlanders. Ook zijn ‘interferon gamma release assays’ (IGRA) beschikbaar gekomen: nieuwe testen voor de diagnostiek van tbc-infectie die de cellulaire immuunrespons meten. Daarmee is het mogelijk ook BCG-gevaccineerden op tbc-infectie te onderzoeken, omdat deze testen een hogere specificiteit hebben dan de tuberculinehuidtest (THT). Verder toonde onderzoek naar de effectiviteit van BCO in Nederland, gesteund door ZonMw (TB Perspec-

tief) (3), onder meer aan dat de richtlijn uit 2007 in de dagelijkse praktijk niet uniform werd gevolgd en toegepast. Bovenstaande ontwikkelingen en bevindingen waren aanleiding voor de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) om de richtlijn uit 2007 te herzien en herschrijven. Adviezen uit recente internationale richtlijnen (4) en publicaties (5) zijn verwerkt in de nieuwe richtlijn (6). De nieuwe richtlijn Het uitgangspunt van de richtlijn is onveranderd. Prioriteit voor onderzoek van contacten wordt bepaald door de duur en de intensiteit van het contact. Huisgenoten behoren altijd tot de eerste ring en personen met wie er slechts incidenteel contact was, behoren tot de derde ring. Nieuw is dat nu eerst wordt gekeken of er infecties zijn onder contacten in de eerste ring. Pas als dat het geval is, worden contacten in de tweede ring uitgenodigd voor onderzoek. Contacten met klachten, kleine kinderen (jonger dan 5 jaar) en mensen met verminderde weerstand door ziekte of medicatiegebruik krijgen wel een hogere prioriteit, omdat deze laatste groepen doorgaans sneller ziek worden wanneer ze zijn geïnfecteerd met de tbc-bacterie. Bij immuuncompetente volwassenen is in principe een eenmalig onderzoek twee maanden na de laatste


blootstelling voldoende, wanneer de immuunrespons met zekerheid kan worden vastgesteld. Hiervan wordt slechts bij uitzondering afgeweken. Eerste ronde De richtlijn benoemt de omstandigheden waaronder een ‘eerste ronde’ onderzoek wel aangewezen is. Ook is nieuw dat alle contacten die in aanmerking komen voor contactonderzoek onderzocht dienen te worden op infectie, ook personen met een hogere kans op een infectie opgedaan in het verleden (zoals immigranten en ouderen). De kans op recente transmissie wordt hierna per individu bepaald aan de hand van de achtergrondprevalentie, rekening houdend met de leeftijd, de tbcincidentie en de duur van verblijf in endemisch gebied. De richtlijn besteedt ook aandacht aan situaties die een specifieke aanpak vragen, zoals bij patiënten met multiresistente tuberculose. Vanwege de ernst van het ziektebeeld en dus de potentiele consequenties voor de contacten moet dan hoge prioriteit worden gegeven aan het contactonderzoek. Verder is er in de richtlijn informatie terug te vinden over onder meer contactonderzoek in scholen, asielzoekerscentra, in vliegtuigen en in geval van bovine tuberculose. In een apart hoofdstuk beschrijft de richtlijn medisch-ethische aspecten, die ingaan op de bescherming van de privacy van de indexpatiënt en de reikwijdte van de verantwoordelijkheid van de publieke gezondheidszorg . Implementatieplan Een belangrijk aandachtspunt bij het verschijnen van de nieuwe richtlijn is artsen en verpleegkundigen in de tbc-bestrijding vertrouwd te maken met de wijzigingen en ervoor te zor-


gen dat deze worden vertaald in werkprocessen. Als eerste stap heeft een werkgroep van verpleegkundigen zich gebogen over de vertaling van de theoretische basis en aanbevelingen in de richtlijn naar de praktijk van alledag. Het resultaat is een stappenplan waarin is benoemd wie handelt, wat er gedaan moet worden en op welk moment dit dient te gebeuren. Via een stroomschema kan men rechtstreeks doorklikken naar de relevante achtergrondinformatie in de BCO-richtlijn. (Zie voor het stroomschema de website van KNCV Tuberculosefonds). Herziene cursus De tweede stap in het implementatieplan is het herzien van de multidisciplinaire cursus Contactonderzoek die KNCV Tuberculosefonds periodiek organiseert voor medewerkers in de tbc-bestrijding. Nieuwe onderdelen van deze cursus zullen zijn: het oproepen en selecteren van groepen met een hoge prioriteit, het werken met het Stappenplan en een excelhulpmiddel om de prevalentie met de verwachte achtergrondprevalentie te vergelijken. Bij de cursus wordt ook een toolkit ontwikkeld, met onder andere voorbeelden van brieven en informatiemateriaal. In januari 2015 zal een eerste cursus proefdraaien. Daarna zal de cursus in de vier tbc-regio’s worden aangeboden aan alle artsen en sociaalverpleegkundigen in de tbc-bestrijding, als ‘opfris’-cursus. Met deze opzet hopen we ervoor te zorgen dat de implementatie van de nieuwe richtlijn beter in de werkprocessen wordt verankerd.

praktijk. De studies van Mulder et al en het rapport van KNCV Tuberculosefonds over de resultaten van het BCO in de periode 2006-2010 (zie het artikel op pagina 3 in dit nummer) vormen een goede basis om de effecten van de nieuwe richtlijn te vergelijken en te toetsen. Sommige veranderingen die worden aanbevolen in de nieuwe richtlijn lijken al eerder te zijn ingezet: de omvang van de contactonderzoeken is gedaald en de dekkingsgraad van het onderzoek op LTBI onder contacten van niet-Nederlandse patiënten is toegenomen. De effecten van de nieuwe richtlijn worden pas in 2017 duidelijk, omdat dan de gegevens over 2015 via Osiris NTR beschikbaar zijn.

Literatuur 1. Veen J. Microepidemics of tuberculosis: the stone-in-the-pond principle. Tubercle and Lung Diseases (1997) 73.73-76. 2. Van Geuns HA, Meijer J, Styblo K. Results of contact examination in Rotterdam, 1967-1969. Bull Int Union Tuberc. 1975;50:107–21. 3. Mulder C. Tuberculosis control among immigrants. Proefschrift. 2013. http:// dare.uva.nl/record/443733 4. WHO, Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle income countries. 2012, World Health Organisation: Geneva. 5. Erkens CG, et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J, 2010. 36(4): p. 925-49.

Evaluatie Ook deze nieuwe richtlijn zal na enige tijd worden geëvalueerd op effectiviteit en werkzaamheid in de

6. Richtlijn Tuberculose Bron- en contactonderzoek 2014; RPT35.200; http:// www.kncvtbc.nl/sites/publickncv. antenna.nl/files/regelgeving/35.200.pdf

9

Natasha van‘t Boveneind-Vrubleuskaya arts tbc-bestrijding, GGD Haaglanden

Tuberculose op eigen risico?

A

Als gevolg van een nieuwe beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geldt het verplichte eigen risico ook voor bepaalde kosten in de tbc-preventie. Daarmee ontstaat een financiële drempel die de kans op het weigeren van een LTBI-behandeling verhoogt. Dat heeft op langere termijn een toename van actieve tuberculose tot gevolg, betoogt de auteur, met alle consequenties van dien. Deze zorgelijke ontwikkeling vindt ze bovendien een signaal dat de ‘verticale governance’ – kort gezegd de communicatie en de samenhang tussen het ‘veld’ en de beleidsmakers – voor verbetering vatbaar is.

De ‘beleidsregel overige geneeskundige zorg’ van de NZa dreigt gevolgen te hebben voor de tbc-bestrijding. In deze beleidsregel, vastgesteld per 1 juli 2013, zijn de prestaties voor onder andere tbc-bestrijding bij de GGD opgenomen volgens de (prestatie)opbouw en (tarief)onderbouwing die ook gelden voor passanten in de huisartsenzorg. Daarmee komen naast de curatieve ook de preventieve tbc-behandeling bij de GGD en daarmee samenhangende

10

laboratoriumkosten onder het eigen risico van de zorgverzekering te vallen. (Dit geldt overigens alleen voor verzekerden.) Drempel In feite is de tbc-zorg hiermee gelijkgeschakeld aan de eerstelijnszorg, ondanks het principiële verschil dat preventie en publieke gezondheidszorg in de tbc-zorg centraal staan. Door dit beleid ontstaat een finan ciële drempel voor de uitvoering van de preventieve zorg. Een schriftelijk verzoek van GGD Nederland en KNCV Tuberculosefonds heeft minister Schippers van VWS helaas niet kunnen bewegen tbc-zorg uit te zonderen van het verplichte eigen risico. Argumenten daarbij waren dat de tbc-zorg in Nederland goed toegankelijk is, dat lagere inkomens via de zorgtoeslag gecompenseerd worden en dat een uitzondering een sterke precedentwerking zou hebben. GGD-taak De tbc-bestrijding is volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg) bij de gemeenten belegd en wordt uitgevoerd door de GGD. Die levert ongevraagde, actieve, op de vraag van een cliënt/patiënt anticiperende en collectieve zorg. GGD‘en hebben naast hun kennis over tuberculose via hun netwerken ook inzicht in de veelzijdige sociale problematiek die meestal gepaard gaat met deze ziekte, zoals werken/of dakloosheid, schulden, criminaliteit, versla-

ving en psychische problemen. Het gaat vaak om mensen met een sociaal gemarginaliseerde en kwetsbare positie. Dat maakt de langdurige behandeling, zowel van een latente tbc-infectie (LTBI) als van actieve tuberculose, nog problematischer. Tuberculose wordt om die reden ook wel de sociale barometer van de samenleving genoemd. Tbc-preventie Een van de speerpunten in tbc-preventie – een core business van de GGD – is het opsporen en behandelen van personen met een LTBI. Hun behandeling heeft een tweeledig doel: voorkomen dat ze actieve tuberculose ontwikkelen (individueel belang) én voorkomen dat ze later een besmettelijke bron van tuberculose worden (volksgezondheidsbelang). In 2011 zijn 1.297 nieuwe gevallen van LTBI geregistreerd. Bij de meeste personen werd de diagnose bij bron- en contactonderzoek vastgesteld. Van hen startten 1.027 de behandeling van LTBI en 84 procent daarvan voltooide deze behandeling met succes. Niet iedereen accepteert de behandeling echter meteen. Een patiënt met LTBI heeft per definitie nog geen klachten van tuberculose en voelt zich meestal volledig gezond. Bovendien gaat het om een langdurige behandeling. De patiënt moet minimaal drie maanden medicijnen innemen, met een kans op bijwerkingen. Dat vraagt om bewustwording en discipline van de patiënt zelf en


nauwe begeleiding door de zorgverlener. Weigeren De nieuwe beleidsregel verhoogt de kans op het weigeren van de LTBIbehandeling: een financiële drempel kan de doorslag geven voor een sowieso financieel kwetsbare patiënt. Als meer LTBI-patiënten de preventieve behandeling weigeren, daalt het percentage preventieve behandelingen en neemt het aantal tbc-patiënten op termijn toe. Introductie van een financiële drempel staat ook haaks op internationaal geaccepteerde uitgangspunten. Gratis behandeling en begeleiding van de patiënt worden niet voor niets wereldwijd als de belangrijkste componenten van een succesvolle behandeling gezien. Tbc-eliminatie Nederland heeft een adequaat opererend tbc-bestrijdings-apparaat met voldoende specifieke deskundigheid opgebouwd. Al sinds de tweede helft van de jaren zestig waren wij niet meer met tbc-bestrijding maar met bewaking bezig. Sinds 2002 is het aantal tbc-patiënten in Nederland met 32 procent gedaald. Wij zijn een lage-incidentieland geworden. Nu roept de WHO landen met lage incidentie op om tuberculose te elimineren, onder meer door preventieve behandeling van immigranten met LTBI bij binnenkomst: ook als dit niet kosteneffectief lijkt en (tijdelijk) meer kosten met zich meebrengt voor de publieke gezondheidszorg. Dit is een ambitieuze aanpak. Professionals in Nederland willen gehoor geven aan deze oproep. Het ZonMw-project ’Prevalence of latent tuberculosis infection in immigrants in the Netherlands: screening with new tools’ heeft aangetoond dat


Zelf te betalen… Het consult bij de arts of de verpleegkundige van de GGD wordt rechtstreeks gedeclareerd bij de verzekeraar. Daar merkt de cliënt niets van. Ook BCG-vaccinaties vallen hieronder. Maar nader onderzoek, zoals een extra thoraxfoto of laboratoriumonderzoek, kunnen al direct 120 euro kosten (het verschilt per GGD). De verzekeraar verrekent dat via het eigen risico met de cliënt. Dat geldt ook voor medicijnen. Bij behandeling of twee jaar röntgencontrole wordt het eigen risico (nu 360 euro) overschreden. (Kinderen onder de 18 en asielzoekers hebben geen eigen risico.) preventieve therapie onder de immigranten uit tbc-endemische gebieden zinvol is. De pilot, uitgevoerd door zes grote GGD‘en, heeft echter ook laten zien dat het betalen van de kosten via het eigen risico voor nieuw binnengekomen immigranten een belemmering vormt om de therapie te starten. Een financiële drempel remt daarmee het behalen van een belangrijke WHO-doelstelling. ‘Governance’ De introductie van de financiële drempel is daarnaast een signaal dat op het gebied van tbc-bestrijding de communicatie en afstemming tussen medische professionals enerzijds en beleidsmakers anderzijds voor verbetering vatbaar zijn. Het laat zien dat het wringt tussen de lokale verantwoordelijkheid en uitvoering van de tbc-bestrijding en de landelijke maatregelen die daar invloed op hebben.

Twee recente rapporten ondersteunen de conclusie dat het samenhangend stelsel van afspraken en spelregels tussen de stakeholders in de tbc-bestrijding niet optimaal functioneert. Onlangs constateerden WHO Europe en ECDC in hun verslag van de ‘Country Visit’ in oktober 2013 dat deze zogenoemde ‘verticale governance’ in Nederland aandacht nodig heeft. Ook de financiële inrichting van het gezondheidszorgsysteem maakt daar onderdeel van uit en moet ertoe leiden dat de tbc-bestrijding optimaal functioneert. Het andere rapport is van oud-GGDdirecteur en oud-Directeur-generaal van de Volksgezondheid Hans de Goeij, geschreven in opdracht van GGD Nederland en het ministerie van VWS naar aanleiding van de vorming van Landelijke Regionale Expertisecentra. De Goeij spreekt onder andere over de noodzaak van

Botsende wetten Het eigen risico in de tbc-preventie maakt een tegenstrijdigheid zichtbaar tussen twee verschillende wetten: de al genoemde Wpg en de Zorgverzekeringswet. De op 1 december 2008 in werking getreden Wpg stelt gemeenten bestuurlijk verantwoordelijk voor de collectieve preventie in hun gemeente. De collectieve preventieve taken van de GGD (de uitvoerder in de tbc-preventie) zijn voor rekening van de gemeente. In de zorgverzekering is sinds 2006 sprake van een verplichte basisverzekering. Deze Zorgverzekeringswet richt zich op de gezondheid van het individu en daardoor op individuele preventie. Maar individuele en collectieve preventie gaan in de opsporing en behandeling van LTBI juist hand in hand om te voorkomen dat tuberculose zich verder verspreidt.

11

T u b erc u lo s e o p ei g en ri s ico ?

gewenst doorpakkend leiderschap en doorzettingsmacht van directies of bestuur op verschillende niveaus. ‘TB in the city’ Het voorbeeld van New York City laat zien wat er kan gebeuren als we de surveillance in de reguliere tbc-bestrijding verwaarlozen. Eind jaren ’80 begon de incidentie van tuberculose na een jarenlange daling te stijgen. Dat had te maken met een combinatie van oorzaken, waaronder het niet goed functioneren van de publieke gezondheidszorg. Het duurde daarna 15 jaar om de progressie van de epidemie een halt toe te roepen. De kosten van het tbc-bestrijdingsapparaat vertienvoudigden… Conclusie Door de dalende tbc-incidentie in Nederland groeit de kans dat deze ziekte als gezondheidsprobleem onderschat wordt en de aandacht van de overheid voor een goede

organisatie en financiering ervan vermindert. Beleidsmakers zijn in deze tijd van bezuinigingen als het gaat om gezondheidszorg met name gefocust op besparingen. In dit kader is het onderbrengen van onderdelen van de tbc-preventie onder de zorgverzekering verklaarbaar. De GGD als onderdeel van de gemeente richt zich op de collectieve preventie van tuberculose in overeenstemming met de Wpg. Hierbij lopen de verschillende doelen van de overheid als geheel uiteen.

leidt dat juist tot een vermindering van tbc-preventie.

Bij het streven naar eliminatie van tuberculose in Nederland speelt preventie binnen hoogrisicogroepen een cruciale rol. Op termijn leidt dit tot lagere behandelkosten van actieve tuberculose. Een eigen risico vormt hier echter een extra obstakel. Gezien het feit dat veel patiënten behoren tot sociaal kwetsbare en gemarginaliseerde risicogroepen,

Dit artikel is een bekorte bewerking van een uitgebreide opdracht die de auteur schreef in het kader van de NSPOH-module: Beheer, sturing en verbetering in de publieke gezondheid. De complete tekst, inclusief een uitgebreide bronverantwoording, is op aanvraag beschikbaar.

Samenvattend ben ik van mening dat de nieuwe beleidsregel van de NZa onwenselijk is. Een effectieve bestrijding van tuberculose, met een daarmee gepaard gaande kostenbesparing op termijn, is niet gebaat bij het betalen van eigen risico voor tbcdiagnostiek en behandeling. Daarbij is het zorgwekkend dat de focus van de preventieve tbc-zorg gericht wordt op het individu in plaats van op de publieke gezondheidszorg.

doorlo p ende a g enda

8-9 januari 2015 Studiedagen VvAwT Locatie: Princess Hotel, Amersfoort Informatie: secretariaat Nascholingscommissie VvAwT via J. Huisman-van Berkel, [email protected] 25 maart 2015 Bijscholingsdag medisch technisch medewerkers Organisatie: MTM BeVe i.s.m. KNCV Tuberculosefonds Locatie: Cursus- en vergadercentrum Hogeschool Domstad Utrecht Informatie: [email protected]

12

23-24 april 2015 Nascholingsdagen sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding Organisatie: werkgroep nascholing sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding, commissie tbc V&VN-VOGZ. Locatie: Conferentiehotel ISVW Leusden Informatie: Tineke Berends, [email protected] 27-29 mei 2015 Wolfheze Workshops Organisatie: KNCV Tuberculosefonds, WHO regional office for Europe, ECDC Locatie: Den Haag Meer informatie www.kncvtbc.org

11-13 juni 2015 European Advanced Course in Clinical Tuberculosis Organisatie: TBnet, KNCV Tuberculosefonds, FILHA, Universiteit van Tartu Locatie: Borstel, Duitsland. Meer informatie: Cordula Ehlers [email protected] 18-19 juni 2015 Nederlandstalige Tuberculose Diagnostiek Dagen 2015 Organisatie: RIVM en NVMM Locatie: Landgoed Zonnestraal, Hilversum Informatie: www.tuberculosis. rivm.nl


Gerard de Vries hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds

De European Advanced Course in Clinical Tuberculosis

A

Amsterdam was dit jaar de locatie voor de Europese tbccursus voor gevorderden. De cursus is een gezamenlijk initiatief van Filha (de Finse tegenhanger van KNCV Tuberculosefonds), TBnet, de Universiteit van Tartu in Estland en KNCV Tuberculosefonds. Filha beet vorig jaar het spits af in Helsinki. En nu was het de beurt aan KNCV Tuberculosefonds deze klinische tbc-cursus te organiseren. De belangstelling was groot, met 71 deelnemers uit 11 verschillende landen (Spanje, Frankrijk, België, Duitsland, Noorwegen, Zweden, Finland, Verenigd Koninkrijk, Ierland, Wit-Rusland en Nederland), waaronder longartsen, public health artsen, verpleegkundigen, microbiologen en internisten. De formule en het programma zijn na de geslaagde cursus in 2013 grotendeels intact gehouden. De sprekers was gevraagd de laatste ontwikkelingen op het gebied van epidemiologie, preventie, diagnostiek, behandeling, begeleiding en bestrijding te presenteren. Dit jaar waren er drie ‘key note lectures’. In een daarvan presenteerde Mario Raviglione, de directeur van het Wereldgezondheidsorganisatie Global TB Programme, de WHO-strategie na 2015 en de vertaling daarvan voor landen met een lage incidentie. Ook nieuw was dit jaar de patiënt die over zijn ervaringen met tuberculose sprak. Zijn selfie met neusmondmasker op de Eerste Hulp toonde indringend de onzekerheid

die een patiënt doormaakt als de diagnose van een (infectie)ziekte nog niet is gesteld. Met een academisch medische achtergrond was zijn presentatie ook een klinische les over hersentuberculose (inclusief CT-scans!), waarvan hij gelukkig vrijwel geheel hersteld is. De laatste dia was een bedankje aan de longarts die toevallig als deelnemer aan de cursus in de zaal zat. ‘TB Ward on Stage’ Waardering was er voor het nieuwe onderdeel ‘TB Ward on Stage’. Aan het einde van de cursus kregen cursisten de gelegenheid zelf een casus te presenteren en voor te leggen aan een panel van experts en de zaal. Ook de twee Wit-Russische deelnemers brachten ieder een casus in. De informele sfeer en open discussie werd door hen na afloop van de cursus nog eens benadrukt in een bedankje. Als persoonlijke en waardevolle herinnering hebben zij het servetje meegenomen waarop professor Christoph Lange uit Borstel hen bij het avonddiner de behandelingsschema’s van multiresistente tuberculose nog eens uitlegde. ‘Save the date’ Volgend jaar is de cursus van 11 tot en met 13 juni 2015 in Borstel, Duitsland.

De deelnemers in Amsterdam bijeen


13

Ton Hesp redactiecoördinator Tegen de Tuberculose

Madurodam en de tbc-bestrijding: een bijzondere relatie

D

De Nederlandse tbc-bestrijding kent een rijke geschiedenis en dat geldt ook voor de eraan verbonden fondsenwerving. Een bijzonder voorbeeld daarvan is de miniatuurstad Madurodam. Die werd opgericht als monument voor oorlogs- en verzetsstrijder George Maduro én als financieringsbron voor het Nederlands Studenten Sanatorium in Laren.

Er zullen weinig Nederlanders zijn die nog nooit van Madurodam hebben gehoord. Wie de naamgever precies was, is al wat minder bekend. Maar wie weet dat de opbrengsten uit het ministadje van het begin af aan bedoeld waren om de tbc-bestrijding te helpen financieren? George Maduro Het in 1952 geopende Madurodam is genoemd naar George Maduro.

14

Deze Nederlandse student onderscheidde zich in mei 1940 als reserve-officier in de Slag om de Residentie. Maduro was de enige zoon uit een Sefardisch-Joods gezin op Curaçao. Hij weigerde de Jodenster te dragen en sloot zich aan bij het verzet. Na verraad werd hij gearresteerd, maar wist te ontsnappen. Weer terug in het verzet viel hij in handen van de Gestapo. Op 9 februari 1945 overleed hij op 28-jarige leeftijd aan vlektyfus in het concentratiekamp Dachau. Blijvend herdenken Na de oorlog zochten de ouders van George Maduro naar een manier om hun zoon blijvend te herdenken. In die tijd kwamen ze in contact met Elisabeth Boon-van der Starp. Zij had tijdens de oorlog deel uitgemaakt van het (studenten)verzet. Na de oorlog raakte ze onder andere betrokken bij het in 1947 opgerichte Nederlands Studentensanatorium in Laren. Daar konden studenten met tuberculose kuren en tegelijk hun studie voortzetten. Zowel de bouw als de nazorg kostten echter veel geld. Elisabeth Boon wist van een miniatuurstadje in het Engelse Beaconsfield, dat veel inkomsten genereerde voor Londense ziekenhuizen. Daarmee bracht ze de Maduro’s op het idee van Madurodam: als levend monument voor hun zoon. De opbrengsten zouden ten goede komen aan het sanatorium.

Attractie met een goed doel De start van de ontwikkeling van Madurodam werd begin 1951 mogelijk gemaakt door een donatie van 100.000 gulden door de familie Maduro. Het idee en het ontwerp leidden tot veel enthousiasme: bij grote bedrijven die wilden bijdragen en bij de gemeente Den Haag die het terrein tegen erfpacht beschikbaar stelde. Binnen anderhalf jaar was de opening een feit. De exploitatie werd gedaan door de Stichting tot Bijstand van het Nederlands Studenten Sanatorium en vele deskundigen. Het attractiepark is in zijn inmiddels al meer dan zestigjarige geschiedenis altijd met de tijd meegegaan. De opbrengsten gaan nog steeds naar het goede doel. De focus daarvan is

George Maduro (Fotografie afbeelding: Marius Bremmer)


Sluiting Verbeteringen in de tbc-bestrijding maakten aan alle discussie een eind: in 1964 werd het sanatorium gesloten doordat er ook onder studenten steeds minder tuberculose voorkwam. In het al genoemde NTvGartikel wordt vermeld dat er tot de sluiting 1.351 patiënten waren verpleegd. Een kuur, waarbij overigens streng op de ‘studieuze sfeer’ werd toegezien, duurde er gemiddeld tussen de 300 en 400 dagen. Twaalf studenten overleden, 1.158 studenten herstelden of verbeterden sterk. Het Nederlands Studenten Sanatorium in Laren

veel breder geworden. De stichting – sinds 1995 onder de naam Stichting Madurodam Steunfonds – verleent steun en bijstand aan instellingen die een maatschappelijk, cultureel of charitatief belang beogen, in het bijzonder ten bate van jongeren. Laren Het studentensanatorium in Laren had na een verbouwing in 1951 een verpleegcapaciteit van 85 patiënten. Het idee van een studentensanatorium was overigens niet bij iedereen in de tbc-bestrijding populair. Nederland had een naam hoog te houden op het gebied van strenge bedrust en hoe viel dat te combineren met

(Fotografie: Wim Consenheim, CC)

serieuze studie? In combinatie met het losbollige imago van studenten leidde dat tot veel discussie. In een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde in 1965 viel daarover te lezen: “Men projecteerde gaarne algemene ondeugden, waartegen in elk sanatorium moet worden gewaakt, op het studentensanatorium. Velen - en waarlijk niet alléen leken - hadden de voorstelling van een soort luxe inrichting waar slecht werd gekuurd, waar werd gerookt en gedronken, waar orgiën plaatsvonden. Kortom: een sanatorium waar het studentikoos toeging en waar alles wel slecht moest aflopen.”

Hart voor tbc-bestrijding Ook na de sluiting van het sanatorium verloor de Stichting Steunfonds Madurodam de tbc-bestrijding niet uit het oog. Als donor van KNCV Tuberculosefonds gaf de Stichting vorig jaar bijvoorbeeld ruim 15.000 euro voor het Fonds Bijzondere Noden (zie ook het kader). In de drie jaar daarvoor doneerde de Stichting Steunfonds Madurodam jaarlijks 30.000 euro voor projecten in Angola, Swaziland en Kenia. Het zijn maar enkele voorbeelden van een bijzondere relatie van meer dan een halve eeuw tussen Madurodam en de tbc-bestrijding.

Stickerposter voor kinderen

Bijzondere noden Het Fonds Bijzondere Noden vergoedt kosten van tbc-patiënten en hun directe familie die niet op een andere manier te financieren zijn en die de therapietrouw bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan kosten voor voeding, maar ook voor reis- en logeerkosten. In 2013 honoreerde het fonds 134 ‘bijzondere noden’ met een gemiddelde hoogte van 132 euro.

(fotografie Maria Knapen)

Een voorbeeld daarvan was 150 euro voor een project van de GGD Amsterdam, die daarmee een aantal ouders trainde om medicatie te geven aan hun kinderen die tuberculose hadden ontwikkeld. De kinderen plakten stickers op een medicijnkalender en kregen na een week een klein cadeautje zoals een kleurboek of een stuiterbal; de ouders na een maand een bloemetje.


15

Klini s che le s

Marleen Bakker longarts Erasmus MC, Rotterdam

Pericarditis tuberculosa

I

In de rubriek ‘Klinische les’ bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuberculose. Deze keer wordt ingegaan op pericarditis tuberculosa, een ontsteking van het hartzakje.

Casus Een 26-jarige Surinaamse man komt met benauwdheidsklachten en fors afgenomen inspanningstolerantie naar de spoedeisende hulp. Hij vertelt zich al een maand helemaal niet goed te voelen met klachten van koorts en prikkelhoest. Een recente kuur antibiotica heeft daarin geen verbetering gebracht. Bij een eerder bezoek aan de spoedeisende hulp vanwege bloed ophoesten en een drukkend gevoel op de borst werd een pericarditis vastgesteld zonder daarbij verder onderzoek te doen naar het pericardvocht. Bij dit tweede bezoek heeft patiënt naast hoge koorts (temperatuur 39,3˚C) en een snelle pols (130/ minuut) bij een wat krappe bloeddruk beiderzijds ook oedeem en een verhoogde centraal veneuze druk. ‘Swinging heart’ De thoraxfoto toont een sterk vergroot hart (zie de afbeelding). Een echo-onderzoek van het hart laat een zogenaamd ‘swinging heart’ zien in een forse hoeveelheid pericardvocht met instroombelemmering van de rechterkamer, passend bij een dreigende tam16

ponade. Er wordt direct overgegaan tot drainage, waarbij bijna 1 liter bloederig pericardvocht afvloeit. De circulatie van patiënt verbetert hierop direct en de benauwdheid neemt af. De temperatuur blijft echter sterk verhoogd tot 40 ˚C. In het pericardvocht worden bij kleuring geen zuurvaste staven en of banale micro-organismen gezien, maar er groeit uiteindelijk wel een Mycobacterium tuberculosis. Hierop wordt gestart met de gebruikelijke medicamenteuze behandeling van tuberculose, waarop patiënt snel verbetert. De koorts verdwijnt en de eetlust herstelt zich. Opnieuw koorts Twee maanden na start van de medicatie meldt patiënt zich opnieuw met koorts. Na uitsluiten van infectieuze problemen anders dan tuberculose, en bij inmiddels bekende goede gevoeligheid van de mycobacterie, wordt op proef prednison aan de tbc-medicatie toegevoegd waarop de koorts direct verdwijnt. Vanwege de hernieuwde benauwdheidsklachten wordt patiënt opnieuw door de cardioloog gezien. De exsudatieve pericarditis blijkt inmiddels te zijn overgegaan in een constrictieve vorm. De hemodynamiek is hierbij dermate in gevaar gekomen dat thoraxchirurgie geïndiceerd is. Ruim twee maanden na start medicatie wordt een sterk verdikt, plaatselijk oedemateus en purulent, en voor een groot deel gefibroseerd pericard weggenomen. Peroperatief verbetert hierop de hemodynamiek. Naast puspockets rondom het hart bevindt zich ook purulent materiaal in beide pleura-

holten. Uiteindelijk kan patiënt in klinisch acceptabele conditie huiswaarts. Poliklinisch wordt de tbc-behandeling en de prednison pas na een jaar gestaakt. In de jaren nadien is de conditie van patiënt bevredigend. Bespreking Pericarditis tuberculosa geeft vaak restafwijkingen. De meest gevreesde vorm van pericarditis is de zogenaamde pericarditis constrictiva die in 10 tot zelfs 50 procent van alle patiënten met een pericarditis ontstaat, en die zonder thoraxchirurgische interventie een hoge mortaliteit kent (1, 2). Vroege herkenning en vroege start van behandeling zijn bij deze diagnose van groot belang. In landen met een hoge tbc-incidentie wordt 70 procent van alle pericardeffusies veroorzaakt door tuberculose (3). In Nederland wordt de diagnose pericarditis tuberculosa niet frequent gesteld. De Nederlandse Tuberculose Registratie heeft echter geen aparte registratie van (peri)cardiale tuberculose waardoor geen exacte getallen bekend zijn. Pathogenese Aangenomen wordt dat pericarditis tuberculosa meestal ontstaat door verspreiding van M. tuberculosis vanuit paratracheale, peribronchiale of mediastinale lymfklieren. Daarnaast kan er sprake zijn geweest van hematogene verspreiding van de tuberculose, of van doorbraak vanuit bijvoorbeeld een perifere tbc-haard in de long. Autopsiegegevens toonden aan dat in het geval van een pericarditis tuberculosa er bij 75 tot 95 procent ook sprake was Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014

van een pulmonale tuberculose, en in 25 tot 50 procent ook van een andere locatie van extrapulmonale tuberculose zoals de pleura of lymfklieren (4). Vergelijkbaar met de bevindingen in pleuravocht bij pleuritis tuberculosa is de bacterieload in het pericardvocht laag en is er met name sprake van een immunologische (overgevoeligheids-) reactie die op zich meer schade geeft dan de tuberkelbacterie zelf. Klinische presentatie Pericarditis tuberculosa heeft drie vormen: - de pericardeffusie (in 45-80% van alle gevallen), waarbij er sprake is van pericardvocht zonder een constrictieve verandering van het pericard; - de zuiver constrictieve pericarditis (5%), waarbij het pericard als een pantser een goede pompfunctie van het hart in de weg staat; en - de combinatie van beide, de effusieve-constrictieve pericarditis (15-50%) (1, 2). In het geval van een pericardeffusie zonder constrictie ziet men vaak een geleidelijk ontstaan van klachten, zoals koorts, nachtzweten, vermoeidheid en gewichtsverlies. Daarnaast kunnen meer specifieke klachten ontstaan van pijn op de borst (die soms vrij acuut kan ontstaan en zeer heftig kan zijn), hoesten en kortademigheid. Bij grotere hoeveelheden pericardvocht kan een klachtenpatroon van hartfalen het beeld domineren. De patiënt met pericarditis constrictiva zal zich presenteren met een beeld van hartfalen met oedemen (systemisch en/of longoedeem) en uiteindelijk ook hypoperfusie van organen bij uitvloedbelemmering van de linkerventrikel. Hoesten en benauwdheid zijn hierbij veel voorkomende klachten. Onderzoek Echografie van het hart is het onderzoek van eerste keus om pericardvocht Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 3, 2014

vast te stellen. Vanzelfsprekend kan zowel een thoraxfoto als een ECG (STT-golf veranderingen) al duidelijk aanwijzingen geven voor een pericardeffusie. De bevinding van microvoltages suggereert een grote hoeveelheid pericardvocht. Het is onwaarschijnlijk dat er sprake is van een harttamponade in afwezigheid van microvoltages op het ECG. Voor de thoraxfoto geldt dat die vanzelfsprekend ook aanwijzingen kan geven voor pulmonale tuberculose of mediastinale of hilaire lymfadenopathie. CT- en MRI-scan kunnen pericardeffusie en verdikking van het pericard aantonen, waarbij MRI ook de mogelijkheid biedt een uitspraak te doen over uitbreiding van de ontsteking van pericard en myocard afzonderlijk. Om de diagnose pericarditis tuberculosa met zekerheid te stellen is punctie van pericardvocht aanbevolen. Pericardvocht op basis van tuberculose is vaak bloederig, exsudatief met een hoog gehalte aan eiwit en rijk aan witte bloedcellen, met name lymfocyten en monocyten. Pericardvocht maar ook pericardweefsel dient ingezet te worden om microbiologische bevestiging van de diagnose tuberculose te krijgen middels moleculair biologische technieken, directe kleuring en kweek. De opbrengst van directe kleuring van pericardvocht is daarbij laag (0-42%); de opbrengst van kweek ligt tussen 53 en 75 procent (1). Naast pericardvocht of -weefsel kan sputum en/of nuchtere maaginhoud (in het geval van longparenchymafwijkingen) en lymfkliermateriaal (in het geval van lymfadenopathie) de diagnose tuberculose opleveren. Histologisch onderzoek van pericardweefsel kan de diagnose ondersteunen als een granulomateuze ontstekingsreactie gevonden wordt. Directe kleuring en kweek van pericardweefsel heeft echter een lagere opbrengst

Thoraxfoto met een vergrote hartschaduw door pericarditis tuberculosa (en ook met pleuravocht links)

dan die van pericardvocht (1). PCR lijkt minder sensitief dan directe kleuring en kweek, en levert nogal eens fout-positieve uitslagen (5). De sensitiviteit en specificiteit van de GeneXpert voor de diagnose pericarditis tuberculosa op pericardvocht is respectievelijk 63,8 en 100 procent (6). De hoogste opbrengst wordt verkregen door vroegtijdig en herhaald insturen van zowel pericardvocht als van pericardweefsel. Behandeling De behandeling van pericarditis tuberculosa bestaat uit de reguliere tbc-medicatie, dat wil zeggen twee maanden intensieve fase met vier middelen gevolgd door een continuatiefase met twee tot drie geneesmiddelen. Er is geen indicatie langer te behandelen. Behandeling levert een indrukwekkende afname van de mortaliteit. Aanvullende behandeling bestaat bij constrictieve vormen uit pericardectomie als na zes tot acht weken medicamenteuze behandeling van de tuberculose geen verbetering is opgetreden. Bij een verkalkt pericard (als bijzondere vorm van een constrictieve pericarditis) moet men direct over gaan tot pericardectomie, aangezien hierbij geen verbetering door medicatie verwacht kan worden. 17

Klini s che le s

De rol van corticosteroïden bij de behandeling van pericarditis tuberculosa is niet goed onderbouwd. Een systematische review van Mayosi et al (7) toonde dat de gepubliceerde studies te klein zijn om daar een definitieve uitspraak over te kunnen doen. Omdat anderzijds ook niet uitgesloten is dat corticosteroïden een gunstig effect hebben op de uitkomst van pericarditis tuberculosa is in de Richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose vastgelegd dat corticosteroïden toegevoegd moeten worden aan de anti-tbc-middelen.

Referenties 1. Syed F, Mayosi B. A modern approach to tuberculous pericarditis. Progress in Cardiovascular Diseases 2007;50:218236. 2. Ntsheke M, Matthews K, Syed FF, et al. Prevalence, hemodynamics and cytokine profile of effusive-constrictive pericarditis in patients with tuberculous pericardial effusion. PLoS ONE 2013; Oct 14;8(10):e77532. 3. Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. Epidemiology of pericardial effusions at a large academic hospital in South Africa. Epidemiol Infect 2005;133:393-399. 4. Schepers GW: Tuberculous pericarditis. Am J Cardiol 9:248-276, 1962

Inge Schreurs, GGD Twente Natascha van Noort, GGD regio Utrecht Marinus Vermue GGD Groningen

A

Inge Bergsma-de Guchteneire, UCCZ Dekkerswald Allen verpleegkundig specialist tbcbestrijding dan wel in opleiding.

Pionieren als verpleegkundig specialist tbc-bestrijding

Al sinds 2000 worden in Nederland ‘nurse practitioners’, inmiddels verpleegkundig specialist genoemd, opgeleid en ingezet in diverse velden van de gezondheidszorg. Ook bij de tbc-bestrijding heeft deze ontwikkeling plaatsgevonden. Inmiddels zijn er drie verpleegkundig specialisten werkzaam binnen de tbc-bestrijding en rondt de vierde naar verwachting de opleiding dit jaar af. Hoe kan deze nieuwe functie binnen de tbc-bestrijding, bij een dalende incidentie van tuberculose, in combinatie met de vraag naar behoud van deskundigheid van artsen een goede plek krijgen? Kennismaking in CPT In de plenaire CPT-vergadering van

18

5. Lee J-H, Lee CW, Lee S-G, et al. Com parison of polymerase chain reaction with adenosine deaminase activity in pericardial fluid for the diagnosis of tuberculous pericarditis. Am J Med 2002;113:519-521. 6. Pandle S, Peter JG, Kerbelker ZS, et al. Diagnostic accuracy of quantitative PCR (Xpert MTB/RIF) for tuberculous pericarditis compared to adenosine deaminase and unstimulated interferon-g in a high burden setting: a prospective study. BMC Medicine 2014;12:101-112. 7. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA, et al. Interventions for treating tuberculous pericarditis. Cochrane Database Syst Review. 2002(4):CD000526.

2012 vond een eerste kennismaking met de verpleegkundig specialist tbcbestrijding plaats en werden ideeën over diens mogelijke rol uitgewisseld. Nadat de eerste verpleegkundig specialist in 2013 bij de GGD was afgestudeerd, is een conceptfunctieprofiel opgesteld en voorgelegd aan de artsen en verpleegkundige beroepsgroepen werkzaam in de tbc-bestrijding. Pionieren in de praktijk Inmiddels is een start gemaakt met het vormgeven van de functie, waarbij er patiëntgebonden taken zijn, zoals spreekuur houden voor patiënten met een latente tbc-infectie (LTBI) of voor kinderen met BCG-complicaties. De verpleegkundig specialist

functioneert ook als achterwacht voor het reizigersspreekuur. Ze geeft scholing en coacht verschillende beroepsgroepen, zowel in- als extern. Tevens onderhoudt ze contacten met ziekenhuizen over bijvoorbeeld LTBI bij immuungecompromitteerden en het begeleidingstraject daarbij. Deze taakinvulling kan per GGD verschillen, naar gelang van onder andere de afspraken over taakherschikking, patiëntenpopulatie en lokale behoeften. Tijdens het wereldcongres van de Union in Barcelona eind oktober presenteerde een verpleegkundig specialist een poster over een onderzoek dat is verricht als eindopdracht van de opleiding.


Van links naar rechts: Inge Schreurs, Natascha van Noort, Inge Bergsma-de Guchteneire en Marinus Vermue

Toekomstperspectieven De verpleegkundig specialisten tbcbestrijding hebben afgelopen maanden met elkaar en in twee gezamenlijke overleggen met hun leidinggevenden besproken hoe deze functie beter ingezet kan worden in de tbc-bestrijding. Allereerst zal het beroepsprofiel ‘verpleegkundig spe cialist preventieve zorg’ aangescherpt worden voor de verpleegkundig specialisten tbc-bestrijding, waarbij de opmerkingen van de artsen en verpleegkundige beroepsgroepen meegenomen worden. Ook zijn tijdens de sessies meerdere actuele onderwerpen besproken, waar de managers en verpleegkundig specialisten een rol

zien voor de verpleegkundig specialist, zoals: • Ondersteuning en verbetering van de implementatie van nieuwe en/of herziene richtlijnen op de werkvloer • (Door-)ontwikkeling van verpleegkundige richtlijnen en protocollen (bijvoorbeeld frequentie en invulling van huisbezoeken) • Innovatie, implementatie en onderzoek naar e-health binnen de tbcbestrijding • Participatie in de ZonMw call betreffende LTBI-screening van asielzoekers en immigranten • Uitvoeren van LTBI-screening, -behandeling en -begeleiding • Scholing

Omschrijving verpleegkundig specialist Een verpleegkundig specialist is een verpleegkundige die, op basis van een door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO) geaccrediteerde masteropleiding en ervaring op niveau 5, wordt ingezet voor een omschreven groep patiënten waarmee zij individuele behandelrelaties aangaat. Vanuit het perspectief van de patiënt worden care en cure geïntegreerd. Het vermogen tot zelfmanagement en de kwaliteit van leven staan hierbij centraal. Op basis van klinisch redeneren (anamnese, lichamelijk en/of psychiatrisch onderzoek, aanvullende diagnostiek) komt de verpleegkundig specialist tot een diagnose. In aansluiting hierop past zij ‘evidence based’ interventies toe en indiceert en verricht zij voorbehouden handelingen. De verpleegkundig specialist preventieve zorg is bevoegd om UR (Uitsluitend op recept)-geneesmiddelen voor te schrijven en injecties toe te dienen. Als verpleegkundig leider vervullen verpleegkundig spe-


In samenwerking met de andere disciplines binnen de tbc-bestrijding staan de verpleegkundig specialisten voor de uitdaging om vorm te geven aan deze nieuwe functie. Elkaar aanvullen en versterken is het motto. Ook het zoeken van de balans tussen productie, zorgcoördinatie, kwaliteit, innovatie en onderzoek zal de komende tijd onverminderd doorgaan. Het beroep verpleegkundig specialist tbc-bestrijding valt binnen de verpleegkundige beroepsgroep. Ze staan in nauw contact met de Commissie Tuberculose van de V&VN, die hen vertegenwoordigt.

cialisten een voortrekkersrol in de innovatie van het beroep en de zorg, onderbouwd door onderzoek en door implementatie van onderzoeksresultaten. Zij leveren een bijdrage aan de deskundigheidsbevordering van eigen en andere disciplines en aan de kwaliteit van de zorg. De titel ‘Verpleegkundig Specialist’ is een wettelijk beschermde titel en uitsluitend voorbehouden aan diegenen die aan de hierboven omschreven definitie voldoen. De verpleegkundig specialist staat ingeschreven in het specialistenregister (Artikel 14) van de Wet BIG. Door het in werking stellen van het experimenteer artikel 36a met de daarbij behorende AMvB op 1 januari 2012 kan de verpleegkundig specialist een zelfstandige behandelrelatie aangaan met een patiënt. Bronnen: Een factsheet en het beroepsprofiel van de verpleegkundig specialist zijn terug te vinden op: http://venvnvs.nl/documenten-algemeen/

19

Erik Huisman arts tbc-bestrijding, GGD Haaglanden

Pauline van Schie afdelingshoofd tbc-bestrijding, GGD Haaglanden

Tuberculose en dwangisolatie

B

Behandeling van tuberculose is geen sinecure. Het duurt minstens een half jaar en vraagt een sterke therapietrouw van de patiënt. Voor patiënten die dat moeilijk kunnen, is het noodzakelijk om goed te controleren of de (omvangrijke) medicatie daadwerkelijk wordt ingenomen. Dit alles in het belang van de patiënt en in het belang van de volksgezondheid. Wanneer er echter toch sprake is van een ernstig gevaar voor de volksgezondheid biedt de Wet publieke gezondheid de mogelijkheid tot gedwongen opname. Voordat dat besluit wordt genomen, is er echter al veel geprobeerd. (Dit is een bewerking van een artikel dat eerder verscheen in Epidemiologisch Bulletin, jaargang 49, 2014, nr. 1)

Casus 1 Patiënt A, een 42-jarige Turkse man, komt in augustus 2010 in contact met de GGD als hij vanwege besmettelijke caverneuze longtuberculose ter isolatie wordt opgenomen in een ziekenhuis in Den Haag. Probleem voor continuïteit van de behandeling is het feit dat de man geen vaste woon- of verblijfplaats heeft, illegaal in Nederland is en lijdt aan diabetes mellitus. Na een maand opname in het ziekenhuis wordt hij overgeplaatst naar een asielzoekerscentrum buiten de regio Den Haag. Daar wordt hij nog een korte periode begeleid door de plaatselijke GGD en slikt hij zijn medicatie onder ‘directly observed treatment’ (DOT) door een sociaal verpleegkundige. Ontrouw Continuïteit van de behandeling en therapietrouw verlopen moeizaam met als gevolg dat de patiënt een paar maanden later met een ernstig recidief besmettelijke longtuberculose wederom wordt opgenomen in het ziekenhuis. Ook nu wordt hij tijdens de ziekenhuisopname enkele weken geDOT, waarna hij wordt overgeplaatst naar het Tuberculosecentrum Beatrixoord in Haren bij Groningen. Na ontslag uit Beatrixoord krijgt de man begeleiding van de plaatselijke GGD, maar blijkt opnieuw moeite te hebben met het nakomen van afspraken om zijn behandeling succesvol af te maken. Tweede en derde recidief Een jaar later meldt de man zich bij de GGD Den Haag met klachten en wordt

20

voor de derde keer besmettelijke longtuberculose gediagnosticeerd. Hij wordt opnieuw opgenomen in Beatrixoord voor behandeling, maar al snel wordt de behandeling tijdelijk onderbroken vanwege nier- en leverproblemen. Enige tijd later wordt de behandeling geheel gestaakt omdat hij zijn afspraken niet nakomt. Dezelfde therapieontrouw is reden dat ook de internist de behandeling van de diabetes mellitus afbreekt. Dwangopname Een half jaar later wordt tijdens de periodieke screening bij de afdeling tbcbestrijding van de GGD Den Haag voor de vierde maal longtuberculose vastgesteld, nu met een resistentie voor eerstelijns tbc-medicatie (PZA-resistentie). Op dat moment acht de GGD gedwongen isolatie noodzakelijk om verder gevaar voor de volksgezondheid te voorkomen. Hij wordt voor de derde maal opgenomen in Beatrixoord waar hij zijn behandeling uiteindelijk geheel voltooit. Casus 2 Patiënt B, een 43-jarige Poolse man, is ruim 20 jaar geleden in Polen behandeld voor longtuberculose. In januari 2011 blijkt bij de ingangsscreening bij een detentie de thoraxfoto verdacht voor tuberculose (zie de linkerfoto). Voordat de GGD het noodzakelijke onderzoek kan uitvoeren, wordt de man echter vrijgelaten. Medewerkers van de penitentiaire inrichting (PI) vertellen hem dat hij zich moet melden bij een afdeling tbc-bestrijding van een


Foto’s van patient B. De longfoto links is is gemaakt voor de tbc-behandeling, de foto rechts vlak voor de gedwongen opname na bijna twee jaar (mislukte) tbc-behandeling.

GGD en geven hem een lijst mee met alle adressen van GGD’en in Nederland. Hierna volgen vele kortdurende detenties waarbij de man zelf de eerder ooit door de GGD gestarte behandeling uitvoert, zonder begeleiding van een sociaal verpleegkundige van een GGD. Uitzetting In juli 2012 blijkt bij screening, wederom in de PI, dat zijn longfoto sterk is verslechterd. De man heeft klachten en het sputum is ZN-positief. In het Justitieel Medisch Centrum (JMC) is geen verpleeg-isolatiecel beschikbaar en omdat hij ongewenst vreemdeling is, wordt hij overgeplaatst naar Uitzetcentrum (UC) Rotterdam Zestienhoven. Later volgt alsnog overplaatsing naar het JMC. Daar geeft de man aan na zijn vrijlating bereid te zijn tot vrijwillige opname. De man wordt echter uitgezet naar Polen, waar na een ‘warme overdracht’


de Poolse tbc-bestrijding de behandeling op zich zal nemen. Hij is echter al snel weer terug in Nederland en wordt herhaaldelijk door de politie opgepakt en weer vrijgelaten. Verslechtering In 2013 wordt opnieuw tijdens screening in de PI een thoraxfoto gemaakt die nu aanzienlijk verslechterd is (zie de rechterfoto, met verkleining van de linkerlong en holtevorming). Duidelijk wordt dat de man de afgelopen maanden in Duitsland en België is geweest en daar medicatie heeft ingenomen. Onduidelijk is wie het heeft voorgeschreven en wie de behandelaar is. Deze informatie, samen met de vele kortdurende onduidelijke behandelingen, vormen een risico voor de ontwikkeling van een (multi)resistente vorm van tuberculose. Besloten wordt de tbc-behandeling te staken in afwachting van nadere diagnostiek. Patiënt wordt echter overgeplaatst

naar UC Zestienhoven voor uitzetting naar Polen. Dwangisolatie Er vindt intensief overleg plaats, eerst op de GGD. Hoewel patiënt B heeft aangegeven dat hij bereid is zich vrijwillig te laten onderzoeken en behandelen voor tuberculose, heeft hij tot nu toe niet de hiervoor noodzakelijke zorg gezocht. Dit wordt gecompliceerd door de herhaaldelijke uitzettingen door de Nederlandse justitie naar Polen waardoor adequate behandeling van zijn tuberculose steeds wordt gefrustreerd. Plaatsing in Beatrixoord met gedwongen isolatie lijkt de enige optie die nog kans van slagen heeft om een behandeling te voltooien. Na intensief overleg tussen de GGD, het JMC en justitie wordt patiënt B overgeplaatst naar het JMC en wordt daar detentieongeschikt verklaard. Dat houdt in dat hij in vrijheid wordt gesteld en niet uitgezet zal worden

21

T u b erc u lo s e en d w an g i s olatie

naar Polen. Op moment van invrijheidstelling wordt hem echter de beschikking uitgereikt waardoor de dwangisolatie van kracht is en wordt hij opgenomen in Beatrixoord, waar hij zijn behandeling geheel afmaakt. Bespreking In de Wet publieke gezondheid (Wpg; 2008) is onder andere geregeld dat dwangmaatregelen kunnen worden opgelegd als een patiënt vanwege een (vermoedelijke) infectieziekte een ernstig gevaar vormt voor de volksgezondheid en niet meewerkt aan de infectiepreventiemaatregelen. Mogelijke dwangmaatregelen zijn gedwongen onderzoek, quarantaine en gedwongen isolatie, ter voorkoming van besmetting van anderen. In de praktijk gaat het bij gedwongen isolatie vrijwel altijd om tuberculose, een B1-ziekte. Let wel: het gaat hier niet om gedwongen behandeling. Procedure De procedure bij de GGD Den Haag is als volgt (zie ook LCI-draaiboek (1)): de arts tbc-bestrijding beoordeelt of er ernstig gevaar voor de volksgezondheid is en of er voldoende met de patiënt is gesproken (eventueel met tolk) om te proberen op vrijwillige basis de behandeling en infectiepreventieregels te laten volgen. Vervolgens overlegt hij met het Tuberculosecentrum Beatrixoord, waar de patiënt gedwongen zal moeten worden geïsoleerd. Het hangt van de situatie van de patiënt af of met meerdere instanties overleg nodig is Als besloten is tot dwangisolatie wordt een en ander schriftelijk vastgelegd voor de burgemeester, waarna de arts voor ondertekening van de beschikking naar de burgemeester gaat. De arts zorgt daarna dat de patiënt de beschikking krijgt uitgereikt. Vervolgens wordt geregeld dat de patiënt per ambulance met politiebe-

22

waking naar Beatrixoord wordt vervoerd. Het Openbaar Ministerie in Groningen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg worden op de hoogte gebracht. De officier van justitie dient, als volgens hem aan de wettelijke voorwaarden is voldaan, bij de rechtbank in Groningen een verzoek in tot een rechterlijke machtiging tot voortzetting van de isolatie. Beatrixoord regelt binnen de beperkte tijd voor aankomst van de patiënt een isolatiekamer en bewaking. Binnen enkele werkdagen bezoeken de rechter en de griffier de patiënt en diens advocaat in Beatrixoord om te beoordelen of de gevraagde rechterlijke machtiging mag worden toegekend. Na afloop van de behandeling laat de burgemeester de rechterlijke machtiging voor gedwongen isolatie intrekken. Tegenstrijdige belangen In de beschreven casuïstiek blijkt dat de belangen van de openbare gezondheid en die van justitie niet altijd parallel lopen. Patiënt B bijvoorbeeld is juridisch gezien op de juiste manier aangepakt, maar voor de individuele en publieke gezondheid zijn er echter problemen ontstaan die uiteindelijk hebben geleid tot de gedwongen isolatie. Beide patienten hebben een gecompliceerde ziektegeschiedenis, beperkt ziekte-inzicht en problemen ten aanzien van de therapietrouw die leidden tot het inzetten van de maatregel Gedwongen isolatie. Ernstig gevaar Bij patiënt A was er tijdens de vierde ziekte-episode sprake van een caverneuze longtuberculose, maar stond op dat moment de besmettelijkheid nog niet onomstotelijk vast. De wet eist dit ook niet; wel moet sprake zijn van ernstig gevaar voor de volksgezondheid. Gezien de behandelstatus, de (on) behandelbaarheid en de sociale

omstandigheden van de patiënt zou het echter een kwestie van tijd zijn, met een evident aanwezige kans op het ontstaan van resistentie. Ook zijn toekomstige (on)bereikbaarheid speelde daarbij een rol. Beperkt ziekte-inzicht Bij patiënt B was sprake van een ernstige longtuberculose ondanks behandeling met medicatie in eigen beheer gedurende achttien maanden. De vele uitzettingen uit Nederland naar Polen met het vrijwel aansluitende terugreizen op eigen initiatief, de even zovele kortdurende detenties en daarmee wisselende behandelingen voor zijn tuberculose, hebben bijgedragen aan een slecht behandelresultaat. De toename van de röntgenologische afwijkingen waren van dien aard dat een nieuwe uitzetting en dus onderbreking van de behandeling opnieuw zou leiden tot besmettelijkheid voor zijn omgeving. Ook bij deze patiënt bleek sprake van een dusdanig beperkt ziekte-inzicht dat behandeling op basis van vrijwilligheid niet het gewenste resultaat had opgeleverd en naar verwachting ook niet zou opleveren. Omdat de man detentieongeschikt is verklaard ontstond de mogelijkheid om hem vanuit detentie gedwongen isolatie elders op te leggen. Naast het feit dat Beatrixoord het centrum is voor gedwongen isolatie, is dit ook het behandelcentrum voor patienten die meer, intensievere en complexere zorg en begeleiding nodig hebben dan de reguliere afdelingen van de GGD’en en ziekenhuizen kunnen leveren.

Literatuur 1. Draaiboek Gedwongen isolatie, quarantaine en medisch onderzoek. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding; 2010.


D ia g no s e in b eeld

Wim Stoop arts tbc-bestrijding GGD’s GelderlandMidden en Gelderland-Zuid

Grote afwijking op de thoraxfoto

D

De thoraxfoto toont een gladbegrensde grote schaduw in de linker thoraxhelft, waarbij de hartcontour links is verdwenen. De foto werd gemaakt bij een 28-jarige vrouw in het kader van bronopsporing. Bij haar zus was kort tevoren een tbc-infectie gevonden. Er was nooit eerder een thoraxfoto gemaakt. Patiënte had een blanco voorgeschiedenis en geen klachten. Als eerste dient bij een dergelijke afwijking een dwarse foto gemaakt te worden, om het gezwel te lokaliseren. In dit geval leek de afwijking in het voorste mediastinum te liggen. In het klassieke röntgenboek van Felson worden de vijf structuren in het voorste mediastinum aangegeven met de 5 T’s: thyroid (schildklier), thymus, teratoom, thoracale aorta en ‘terrible’ lymfoom. Ook afwijkingen van het pericard, zoals een pericardcyste, en zeldzamer voorkomende zaken zoals ‘foregut’duplicatiecyste, (cysteuze) lymfadenopathie of lymfangioom behoren tot de differentiaaldiagnose. Op de MRI-scan werden cysteuze en solide structuren gezien. Het gezwel werd operatief verwijderd. Bij pathologisch onderzoek bleek het om een goedaardig ingekapseld matuur teratoom te gaan met kraakbeen-, thymus-, vet- en longweefsel.


Een teratoom (Grieks: τερτωμα, monsterlijke zwelling) is een nieuwvorming die is ontstaan uit ongedifferentieerde stamcellen. Het zijn tumoren die weefsels of orgaancomponenten bevatten uit alle drie de embryonale kiemlagen. Ze kunnen zelfs tanden of haar bevatten. Als het teratoom weefsels uit alle kiembladen bevat, wordt het matuur of rijp genoemd. Voor het overgrote deel zijn tera-

tomen goedaardige tumoren. Ze worden operatief verwijderd. Als een teratoom immature, onrijpe weefsels bevat, volgt na de operatie vaak chemotherapie.

Literatuur: 1. Goodman LR. Felson’s principles of chest roentgenology. A programmed text. third edition. Saunders; 2006.

23

T u b erc u lo s e in N ederland

Rapportage NTR januari tot en met september 2014

Henrieke Schimmel medewerker Surveillance en Datamanagement Tuberculose (SDtbc), afdeling Epidemiologie en Surveillance, RIVM-CIb

Aantal tbc-patiënten lijkt stabiel

Erika Slump consulent tbc-surveillance, afdeling Epidemiologie en Surveillance, RIVM-CIb

In de maanden januari tot en met september van 2014 werden 666 tbc-patiënten gemeld. Dit aantal is vrijwel gelijk aan dezelfde periode van 2013 toen 659 tbc-patiënten werden gemeld. In de regio’s Noord, Noord- en Midden-Brabant, Limburg, Zuid-Oost Brabant en Zeeland is het aantal tbc-patiënten toegenomen vergeleken met dezelfde periode in 2013. In de regio Zuid-Holland is het aantal tbc-patiënten lager dan in dezelfde periode in 2013. In de overige regio’s bleef het aantal patiënten nagenoeg stabiel. Bij 53 procent van de meldingen in de maanden januari tot en met september 2014 betrof het volgens de voorlopige gegevens longtuberculose. In dezelfde periode van 2013 werd 55 procent longtuberculose geregistreerd. Zeventig procent van de patiënten in deze periode van 2014 is geboren in het buitenland. Van vijf procent is het geboorteland nog niet bekend. Het aantal patiënten behorend tot een risicogroep was in de maanden januari tot en met september 2014 hoger (43%) dan in dezelfde periode van 2013 (35 %). Dit is vooral te verklaren door een toename van het aantal asielzoekers met tuberculose. Deze toename van asielzoekers verklaart de hogere aantallen van patiënten in de regio Noord en in de regio Noord- en Midden-Brabant. Er werden meer asielzoekers met tuberculose afkomstig uit Eritrea gemeld aan het NTR dan in dezelfde periode van 2013. Van de tbc-patiënten geboren in het buitenland was de groep Somaliërs nog steeds het grootste, gevolgd door de groep patiënten afkomstig uit Marokko. In een aantal gevallen ontbreekt nog informatie over de reden van onderzoek en daarmee ook of de patiënt wel of niet tot een risicogroep behoort. Het betreft voorlopige cijfers. Behandelresultaten januari tot en met september 2013 Van 93 procent van de patiënten die in de maanden januari tot en met september van 2013 in Nederland of in het buitenland gediagnosticeerd werden en waarvan de behandeling in Nederland is gestart, is het behandelresultaat bekend. 86 procent voltooide de behandeling met succes. Dit is 91 procent van de patiënten met een bekend resultaat. In deze periode is de behandeling afgebroken door twee procent van de patiënten. In dezelfde periode van 2012 en 2011 was dit respectievelijk vier en vijf procent. Het aantal patiënten dat de behandeling voortijdig heeft beëindigd vanwege bijwerkingen is in 2013 lager (1%) dan in dezelfde periode van 2012 (2%) en evenveel als in 2011 (1%). Aantal geregistreerde actieve tuberculose (alle vormen) naar maand van diagnose, 2012-2014 (januari-september)*, Nederland 1.000 900

2014

800

2013

700

2012

600 500 400 300 100 febr

mrt

apr

mei

juni

juli

aug

Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 28-10-2014)

24

2012

n

%

2013 n

%

sept

okt

nov

dec

verschil

2014* n

2013/ 2014

%

Gerapporteerde patiënten Totaal 759 659 666 1% Pulmonaal 346 46% 289 44% 286 43% -1% Extrapulmonaal 337 44% 295 45% 294 44% 0% Pulmonaal en extrapulmonaal 76 10% 75 11% 69 10% -8% Onbekend/nog niet ingevuld** 0 0% 0 0% 17 3% Regio** Groningen+Friesland+Drenthe 55 7% 51 8% 76 11% 49% Overijssel+Gelderland 117 15% 74 11% 73 11% -1% Utrecht 63 8% 47 7% 48 7% 2% Noord-Holland+Flevoland 185 24% 162 25% 156 23% -4% Zuid-Holland 229 30% 202 31% 171 26% -15% Noord- en Midden-Brabant 78 10% 93 14% 103 15% 11% Limburg, Zuid-Oost Brabant, Zeeland 32 4% 30 5% 39 6% 30% Geboorteland Nederland 204 27% 181 27% 171 26% -6% niet-Nederland 555 73% 478 73% 463 70% -3% Onbekend/nog niet ingevuld 0 0% 0 0% 32 5% Behorend tot één of meerdere risicogroepen Nee/Onbekend/Niet ingevuld 442 58% 430 65% 381 57% -11% Ja 317 42% 229 35% 285 43% 24% Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 28-10-2014) ** Regio’s op basis van de postcode van de tbc-patiënt, de regio indeling is voor alle jaren weergegeven volgens de in 2014 geldende indeling

Cumulatieve resultaten van de behandeling van tbc-patiënten gerapporteerd in de periode 1 januari 2013 t/m 31 september 2013*, vergeleken met dezelfde periode in 2011 en 2012

2011

n

%

2012 n

%

2013* n

Totaal geëvalueerd 788 767 676 Diagnose in Nederland 770 759 659 Diagnose in buitenland, behandeling Nederland 18 8 17 Genezen/voltooid 700 89% 662 86% 578 Afgebroken (zie reden) 28 4% 36 5% 14 Elders voortgezet 26 3% 24 3% 13 Overleden aan tuberculose 14 2% 7 1% 8 Overleden andere oorzaak 16 2% 23 3% 13 dan tuberculose Nog onder behandeling 0 0% 1 0% 0 Mislukt (failed) 0 0% 0 0% 1 Einde registratie; geen behandeling 4 1% 3 0% 5 Nog niet ingevuld 0 0% 11 1% 44 Reden voortijdige beëindiging Bijwerkingen 6 1% 17 2% 6 Onttrokken aan behandeling 19 2% 18 2% 7 Onbekend 3 0% 1 0% 1

200 N 0 jan

NTR rapportage januari t/m september 2014 Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 2014 t/m 30 september 2014, vergeleken met dezelfde periode in 2012 en 2013

Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 28-10-2014)


%

86% 2% 2% 1% 2% 0% 0% 1% 7% 1% 1% 0%

v an de p ar k s traat Karel Styblo Public Health Prize voor Maarten van Cleeff

Maarten van Cleeff voor een portret van Karel Styblo

(Fotografie: IS Vormgeving)

Meer tuberculose dan gedacht

Laagdrempelig goeddoen

Zowel het aantal nieuwe patiënten met tuberculose als het aantal mensen dat jaarlijks aan de ziekte overlijdt, is wereldwijd veel groter dan tot nu toe werd verondersteld. Dat blijkt uit cijfers die de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) bekend heeft gemaakt in haar rapport ‘2014 Global TB Control Report Update’. De nieuwste schattingen van de WHO, gebaseerd op betere data, laten zien dat het gaat om jaarlijks 9 miljoen (in plaats van 8,6 miljoen) tbc-patiënten waarvan er 1,5 miljoen (in plaats van 1,3 miljoen) sterven. Over een langere termijn laten de WHO-cijfers wel een dalende trend zien. Door effectieve opsporing en behandeling is het aantal mensen met tuberculose dat overlijdt sinds 1990 met 45 procent afgenomen..

Veel mensen willen graag goede doelen ondersteunen, maar doen dat liefst laagdrempelig, zonder vast te zitten aan bijvoorbeeld een maandelijkse donatie. Er zijn ook andere vormen van steun mogelijk, bijvoorbeeld door het organiseren van een rommelmarkt, een wandeltocht of het inzamelen van statiegeldflessen, waarvan de opbrengst naar KNCV Tuberculosefonds gaat. Mensen kunnen ons ook helpen met ‘tijd’ door bijvoorbeeld informatie te delen over tuberculose. Om het iedereen die de tbc-bestrijding een warm hart toedraagt zo gemakkelijk mogelijk te maken om in actie te komen, is er sinds kort een apart onderdeel op stoptbc.nl waar mensen hun eigen actie kunnen starten.


PERSONALIA Bureau KNCV Tuberculosefonds Unit Azië, Centraal-Azië en Latijns-Amerika Op 15 juli 2014 is Amanda Morgan aangesteld als Deputy Project Director Operations. Unit Afrika Op 1 juli 2014 is Getachew Wondimagegn Desalegn aangesteld als Acting Country Director, werkzaam in Ethiopië. Per 1 augustus is Abbas Zezai aangesteld als Acting Country Director, werkzaam in Namibië. Op 1 augustus is Pamela Hepple aangesteld in de functie van Technical Officer Laboratory Services, werkzaam in Nigeria.

25

VA N D E PA R K S T R A AT

Tijdens de openingsceremonie van de 45e Union World Conference on Lung Health in Barcelona ontving Maarten van Cleeff de Karel Styblo Public Health Prize. Binnen KNCV Tuberculosefonds is Maarten van Cleeff directeur van TB CARE I en het vervolgproject Challenge TB. De Award eert een gezondheidswerker of een maatschappelijke organisatie voor zijn of haar bijdrage aan de tbc-bestrijding over een periode van tien jaar of meer. De prijs is vernoemd naar de in 1998 overleden dr. Karel Styblo. Deze grondlegger van de moderne tbc-bestrijding is tot op de dag van vandaag een bron van inspiratie voor Maarten van Cleeff en veel andere ervaren tbc-pioniers van KNCV Tuberculosefonds.

Speel mee met de VriendenLoterij en steun KNCV Tuberculosefonds Tuberculosepatiënten in Nederland hebben bijna 100% kans om van hun ziekte te genezen. Het actief opsporen van bronnen van tuberculose en het zoeken naar recent geïnfecteerde mensen blijft echter belangrijk. Alleen door een goede organisatie van de bestrijding van de ziekte wordt tuberculose in Nederland onder de duim gehouden. KNCV Tuberculosefonds ondersteunt de bestrijding door: • het bijhouden van landelijke gegevens over tuberculose; • de ondersteuning van het professionele overleg (CPT); • coördinatie en advisering; • training en onderzoek. KNCV Tuberculosefonds zet zich in voor het wereldwijd terugdringen van tuberculose. Zo coördineert het fonds de tuberculosebestrijding in Nederland en werkt samen met tientallen landen in Europa, Afrika en Azië aan de verbetering van de nationale tuberculoseprogramma’s.

De organisatie is medeoprichter van het internationale samen– werkingsverband Stop TB en werkt structureel samen met onder andere de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Internationale Unie tegen Tuberculose en Longziekte (IUATLD). Koop nu een lot bij de VriendenLoterij en steun hiermee het belangrijke werk van KNCV Tuberculosefonds. U betaalt € 13,- per trekking per lot (14 trekkingen per jaar). De helft van uw inleg gaat direct naar KNCV Tuberculosefonds. U maakt in 2015 kans op een totale prijzenpot van € 36,4 miljoen met een hoofdprijs van € 1 miljoen en elke maand tienduizenden prijzen zoals vakanties en grote geldbedragen. Dankzij uw deelname maakt KNCV Tuberculosefonds het terugdringen van tuberculose mogelijk. Bedankt!

JA, ik speel graag mee voor KNCV Tuberculosefonds Graag speel ik mee met: 3 loten

2 loten

1 lot

Ik steun het goede doel: 2017

M

Naam: Adres: Postcode:

Plaats:

Telefoon:

Geboortedatum:

0 6 Ik machtig hierbij de VriendenLoterij N.V. tot wederopzegging om de inleg per lot, per trekking (14 per jaar), van mijn bankrekening af te schrijven. De inleg is maandelijks per trekking per lot € 13,-. Deelname houdt in: aanvaarding van het deelnemersreglement, verkrijgbaar via www.vriendenloterij.nl of 0900-300 1400 (€ 0,50 per gesprek). Deelname vanaf 18 jaar. Opzeggen kan op elk gewenst moment. Bel voor meer informatie 0900-300 1400 (10 cpm) of ga naar www.vriendenloterij.nl/opzeggen. De loterij is goedgekeurd door de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie onder nummer 5664428/10/DSP d.d. 17 december 2010.

S.v.p. volledig invullen en opsturen in een envelop zonder postzegel aan: VriendenLoterij, Antwoordnummer 116, 1100 WC Amsterdam.

IBAN: E-mail adres: Handtekening:

Datum: 6068.0031

V

NR. Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tbc-patiënten in Nederland. Pionieren als verpleegkundig specialist tbc-bestrijding

Recommend Documents