Amsterdam Centre for Insurance Studies (ACIS)
Capita zorgverzekeringswet: EUaspecten, naturapolis, zorginkoop: actualiteiten Jac Rinkes
HvJ EU Zaak C‑543/13 Conclusie A-G Mengozzi ECLI:EU:C:2015:96 !
Uitlegging van de artikelen 27, 28 en 28 bis van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (PB L 149, blz. 2) – Ziektekostenverzekering – Begrip pensioenen of renten, „verschuldigd” uit hoofde van de wetgeving van twee of meer lidstaten in een situatie waarin een pensioen in de woonstaat met terugwerkende kracht wordt toegekend – Tijdstip waarop pensioen verschuldigd werd
Typ hier de footer
2
!
Fischer-Lintjens is geboren op 1 december 1934. Zij heeft tot 1 september 1970 in Nederland gewoond. Vervolgens heeft zij tot 1 mei 2006 in Duitsland gewoond. Zij woont sindsdien weer in Nederland. Sinds oktober 2004 wordt door de Bondsrepubliek Duitsland aan Fischer-Lintjens een weduwenpensioen uitgekeerd. In 2006 heeft zij Duitsland verlaten om in Nederland te gaan wonen. Zij heeft zich met een E 121-formulier ingeschreven bij de Nederlandse zorgverzekeraar CZ (hierna: „CZ”) en kon vanaf 1 juni 2006 aanspraak maken op verstrekkingen krachtens artikel 28 van verordening nr. 1408/71 ten laste van de Bondsrepubliek Duitsland. Fischer-Lintjens heeft in Duitsland eveneens premies betaald voor de Duitse zorgverzekering.
Typ hier de footer
3
!
Op 20 oktober 2006 heeft Fischer-Lintjens van de destijds bevoegde autoriteit, namelijk het College voor zorgverzekeringen (hierna: „Cvz”), een artikel 21-verklaring verkregen. Deze verklaring was bedoeld om voor de Nederlandse premieheffende autoriteit te bewijzen dat in Nederland geen premie verschuldigd was. Uit deze verklaring bleek dat Fischer-Lintjens niet was verzekerd voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: „AWBZ”). Volgens die verklaring was deze bij ongewijzigde omstandigheden geldig van 1 juni 2006 tot en met 31 december 2010. Hoewel Fischer-Lintjens de leeftijd van 65 jaar had bereikt, waardoor zij in Nederland vanaf 1 december 1999 krachtens de Algemene Ouderdomswet (hierna: „AOW”) pensioengerechtigd was, heeft zij dat pensioen echter pas in mei 2007 aangevraagd. Typ hier de footer
4
!
!
Bij besluit van 8 november 2007, later gewijzigd bij besluit van 24 april 2008, heeft de SVB aan Fischer-Lintjens een pensioen toegekend met één jaar terugwerkende kracht vanaf de aanvraagdatum, derhalve met ingang van 1 mei 2006. Fischer-Lintjens heeft tot en met oktober 2010 echter nagelaten de wijzigingen in haar uitkeringssituatie aan CZ, het Cvz en het Duitse ziektekostenverzekeringsorgaan (hierna: „DAK”) mede te delen.
Typ hier de footer
5
!
De verwijzende rechter is van mening dat de SVB bevoegd was om met terugwerkende kracht de artikel 21-verklaring in te trekken, maar dat de SVB, door tot deze intrekking over te gaan, de belangen van Fischer-Lintjens onvoldoende in aanmerking heeft genomen. Deze rechter is van mening dat met name vanuit het rechtszekerheidsbeginsel kan voortvloeien dat de daadwerkelijke bevoegdheid om pensioenen toe te kennen en om de kosten van de verstrekkingen op zich te nemen, pas ontstaat vanaf de datum van het toekenningsbesluit waarin is vastgesteld dat de betrokkene daadwerkelijk recht heeft op het aangevraagde pensioen.
Typ hier de footer
6
!
Daarom vraagt hij zich af op welk tijdstip het in het hoofdgeding aan de orde zijnde pensioen daadwerkelijk aan Fischer-Lintjens „verschuldigd” werd in de zin van artikel 27 van verordening nr. 1408/71, aangezien, indien dat artikel met terugwerkende kracht kan worden toegepast, dit volgens deze rechter in principe zal leiden tot het ontstaan van verscheidene rechtsgevolgen, eveneens met terugwerkende kracht, waaronder in het onderhavige geval de verplichting om over een Nederlandse zorgverzekering te beschikken.
Typ hier de footer
7
!
!
Gelet op een en ander geef ik het Hof in overweging de prejudiciële vragen van de Centrale Raad van Beroep als volgt te beantwoorden: 1. Artikel 27 van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, moet aldus worden uitgelegd dat het begrip „verschuldigd” het tijdvak omvat waarin een betrokkene recht heeft op een pensioen of een rente, ongeacht het tijdstip waarop dat recht formeel is vastgesteld, wanneer dit pensioen of deze rente voor dat tijdvak daadwerkelijk is betaald, ook wanneer dat met terugwerkende kracht is gebeurd.
Typ hier de footer
8
!
2. Een lidstaat die aan een sociaal verzekerde die valt onder artikel 27 en bijlage VI, rubriek R, punt 1, onder a), i), en onder b), van verordening nr. 1408/71, een pensioen toekent dat met terugwerkende kracht ingaat, moet die sociaal verzekerde toestaan een verplichte zorgverzekering af te sluiten met dezelfde terugwerkende kracht, zodat de objectieve situatie wordt weergegeven die voortvloeit uit de toepassing van deze bepalingen van genoemde verordening nr. 1408/71.
Typ hier de footer
9
Naturapolisperikelen… ! !
!
Kamervragen art. 13 Zvw (465) 2 Wat vindt u van de conclusie van […] onderzoek dat de voorgenomen inperking van de vrije artsenkeuze in strijd is met de Europese wet? Antw.: Die conclusie deel ik niet. De voorgestelde wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet (Zvw) maakt het mogelijk dat een zorgverzekeraar een lagere of in het geheel geen vergoeding geeft indien een verzekerde met een naturapolis gebruik maakt van zorg bij een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder.
Typ hier de footer
10
!
In grensoverschrijdende situaties kan dit een belemmering van het vrij verkeer van diensten opleveren in relatie tot nietgecontracteerde zorgaanbieders in andere EU-lidstaten. Met betrekking tot het onderwerp van grensoverschrijdende zorg in relatie tot de verkeersvrijheden is er in Europees verband een afzonderlijke richtlijn vastgesteld: Richtlijn 2011/24/EU betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (hierna: de Patiëntenrichtlijn).
Typ hier de footer
11
!
Zoals uitgebreid uiteengezet in de behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer ben ik er van overtuigd dat de voorgestelde wijziging van artikel 13 Zvw in overeenstemming is met deze richtlijn. Ook de Raad van State concludeert in zijn voorlichting aan de Eerste Kamer van 22 oktober 2014 over de voorgestelde wijziging van artikel 13 Zvw dat er sprake is van een verschil in opzet tussen de Patiëntenrichtlijn en het Nederlandse stelsel. De patiëntenrichtlijn lijkt uit te gaan van een publiek georganiseerd zorgverzekeringsstelsel en het Nederlandse stelsel gaat uit van een private verzekering onder publieke randvoorwaarden. De voorgestelde regeling sluit echter in grote lijnen aan bij het stelsel van de Patiëntenrichtlijn.
Typ hier de footer
12
!
!
3: Wat is uw mening over het standpunt van deskundigen die stellen dat de wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet geen stand zal houden voor het Europees Hof van Justitie? Antw.: Dat standpunt deel ik niet. Zij lijken hun standpunt mede te baseren op uitspraken van het Europees Hof van Justitie in zaken waarbij het ging om publiek georganiseerde ziektekostenstelsels (volledige naturastelsels). Die zijn niet te vergelijken met het huidige private Nederlandse stelsel onder publieke randvoorwaarden, waarin een verzekerde voorafgaand aan het kalenderjaar een keuze maakt voor natura- of een restitutiepolis. Dat maakt vergelijken lastig. De algemene lijn die volgt uit de uitspraken van het Europees Hof van Justitie op het terrein van de vergoeding van grensoverschrijdende zorg is enkele jaren geleden gecodificeerd in de Patiëntenrichtlijn. Zoals hierboven reeds aangegeven ben ik er van overtuigd dat de voorgestelde wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet in overeenstemming is met deze richtlijn. Typ hier de footer
13
!
!
4: Deelt u de mening dat het kunnen kiezen voor een bepaalde polis een andere keuze is dan een vrije artsenkeuze? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet? Antw.: Er is een verschil tussen het kiezen voor een bepaalde polis en de vrije artsenkeuze, maar in ons stelsel bepaalt de polis van welk zorgaanbod de verzekerde gebruik kan maken indien hij een volledige danwel marktconforme vergoeding wenst. Een verzekerde kan kiezen voor een naturapolis of restitutiepolis (of mengvorm daarvan). Bij een naturapolis heeft een verzekerde recht op volledige vergoeding indien hij kiest uit het door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbod…
Typ hier de footer
14
!
De verzekerde heeft dan nog steeds de vrijheid om te kiezen voor een niet-gecontracteerde aanbieder, maar dan bestaat de mogelijkheid dat hij een lagere vergoeding krijgt. Het is aan de verzekerde om te beoordelen of hij het gecontracteerde aanbod binnen de naturapolis bevredigend vindt. Indien het niet bevredigend is kiest de verzekerde een andere polis en daarmee voor een ander gecontracteerd zorgaanbod. Hiernaast heeft de verzekerde keuze voor een restitutieverzekering. In dit geval blijft de verzekerde recht hebben op een markconforme vergoeding voor gebruik van zorg, ongeacht of de zorg gecontracteerd is of niet. De keuzevrijheid van de patiënt wordt niet ingeperkt door de wetswijziging van artikel 13 Zvw. Door de wetswijziging wordt het mogelijk om een meer gedifferentieerd aanbod van naturapolissen aan te gaan bieden. Hierdoor neemt het aantal keuzeopties voor de verzekerde toe. Typ hier de footer
15
Petru-zaak: antw. minister Medisch toerisme kan beslag leggen op de capaciteit van zorgaanbieders. Zorgaanbieders dienen een eigen keuze te maken voor wat betreft het behandelen van buitenlandse patiënten, tenzij er sprake is van acute zorg, die dient altijd verleend te worden. Zorgaanbieders kunnen zorg bieden aan buitenlandse patiënten, zolang zij hun contractuele afspraken met zorgverzekeraars nakomen (indien van toepassing) en zorgverzekeraars aan hun zorgplicht blijven voldoen.
Typ hier de footer
16
De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Datum 17 maart 2015 ! Betreft Kamervragen ! Geachte voorzitter, ! De vragen van het Kamerlid Krol (50PLUS) over het artikel ‘Ouderen in problemen door budgetpolis’ (2015Z03389) kunnen tot mijn spijt niet binnen de gebruikelijke termijn worden beantwoord. ! Ik zal u zo spoedig mogelijk de antwoorden op de kamervragen doen toekomen. ! Hoogachtend, de minister van Volksgezondheid, ! Welzijn en Sport,
Typ hier de footer
17
zorginkoop !
JAAN 2014/218 Voorzieningenrechter Rechtbank 's-Gravenhage, 12-09-2014, nr. C/ 09/470169 / KG ZA 14-876, ECLI:NL:RBDHA: 2014:12094 Zorg, Publiekrechtelijke instelling, Aanbestedingsplicht zorgverzekeraar, Inkoop van zorg in casu niet ingericht als een aanbestedingsprocedure, Algemene beginselen aanbestedingsrecht niet van toepassing Typ hier de footer
18
!
De apotheek stelt zich verder op het standpunt dat de wijze waarop Menzis de farmaceutische zorg inkoopt vergelijkbaar is met een aanbestedingsprocedure. Daartoe verwijst zij met name naar de omstandigheid dat apotheken een uniforme uitnodiging krijgen en dat voor alle apotheken dezelfde condities gelden. Menzis heeft ter terechtzitting nader toegelicht hoe zij de inkoop van de farmaceutische zorg heeft ingericht. In het licht daarvan volgt de voorzieningenrechter de apotheek niet. Kenmerkend voor een aanbesteding is immers het verzoek van een aanbestedende dienst aan verschillende partijen om een aanbod aan haar te doen, met als doel om de geïnteresseerde partijen een gelijke kans te geven om de opdracht te verkrijgen, als ook om de concurrentie tussen de verschillende aanbieders te stimuleren. Van dit alles is in dit geval geen sprake. Typ hier de footer
19
!
!
Het aanbod is hier afkomstig van Menzis, zij doet aan alle partijen hetzelfde aanbod en iedere partij die dit aanbod wenst te aanvaarden – en aan de vereisten voldoet – komt in aanmerking voor een overeenkomst. Dit is zozeer afwijkend van de gang van zaken bij een aanbestedingsprocedure dat voormeld standpunt van de apotheek wordt verworpen. Op deze grond kan dan ook niet van Menzis worden verlangd dat zij de aanbestedingsrechtelijke beginselen in acht neemt. Aan de beoordeling van de vraag of Menzis gehouden is, gelet op haar machtspositie op de markt, bij de inkoop van de farmaceutische zorg op objectieve, transparante en nondiscriminatoire wijze te handelen, komt de voorzieningenrechter niet toe.
Typ hier de footer
20
!
Menzis heeft dit betwist, maar heeft zich overigens gemotiveerd op het standpunt gesteld dat, als zij daartoe gehouden zou zijn, zij daaraan heeft voldaan. In december 2013, nadat de lijst van onderaannemers reeds was vastgesteld, is het verzoek van NFZ aan Menzis gedaan om de apotheek als onderaannemer van NFZ toe laten. Dat Menzis hierop niet positief heeft beslist, is conform het beleid van Menzis, zodat hier niet van een niet-objectief, niettransparant of discriminatoir handelen kan worden gesproken. Indien NFZ de apotheek in dit kader niet goed heeft voorgelicht, bijvoorbeeld over de door Menzis gehanteerde termijnen en haar beleid, dan ligt het op de weg van de apotheek om zich daaromtrent te richten tot NFZ.
Typ hier de footer
21
ECLI:NL:RBGEL:2014:8103 Rechtbank Gelderland 16-12-2014 !
Alles bij elkaar heeft VGZ zich redelijkerwijs op het standpunt kunnen stellen dat SMN met haar inschrijving niet inzichtelijk heeft gemaakt dat zij voldoet of kan voldoen aan de vereisten die voor nieuwe aanbieders gelden om voor een overeenkomst voor de prestatie wijkverpleging voor 2015 in aanmerking te komen, terwijl van de eisen die VGZ heeft gesteld niet kan worden gezegd dat die het kader te buiten gaan van hetgeen een zorgverzekeraar redelijkerwijs aan eisen mag stellen aan zorgaanbieders die voor een overeenkomst in aanmerking wensen te komen. Het staat VGZ aldus vrij geen overeenkomst met SMN voor wijkverpleging voor 2015 aan te gaan. De vordering moet daarom worden afgewezen met veroordeling van SMN in de kosten. Typ hier de footer
22
JAAN 2015/9 Voorzieningenrechter Rechtbank 'sGravenhage, 16-09-2014 ECLI:NL:RBDHA:2014:12542
!
Private aanbesteding, Raakvlakken mededingingsrecht, Is een zorgverzekeraar een aanbestedende dienst, Achmea geen aanbestedende dienst, Beoordelingssystematiek, Geen schending van het transparantie- en gelijkheidsbeginsel. Typ hier de footer
23
!
De voorzieningenrechter vindt het voor een goede beoordeling van het geschil relevant of Achmea al dan niet een aanbestedende dienst is. Hierbij is van belang of Achmea is opgericht met het specifieke doel te voorzien in behoeften van algemeen belang, die niet van industriële of commerciële aard zijn. In dat kader is bepalend of Achmea handelt onder normale marktomstandigheden, of er sprake is van concurrentie, winstoogmerk en van economisch risico.
Typ hier de footer
24
! ! !
! !
! !
!
!
Eisers stellen dat dit niet het geval is: 1) voor alle Nederlanders geldt een verzekeringsplicht; 2) er is sprake van een acceptatieplicht voor de zorgverzekeraars; 3) het verbod van premiedifferentiatie geldt; 4) de inhoud en omvang van de prestaties van Achmea worden bepaald door art. 11 t/m 14 ZvW, het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering; 5) de inning van de premie is bestuursrechtelijk gegarandeerd; 6) Achmea draagt niet het economisch risico van haar activiteiten; 7) de Zorgverzekeringswet voorziet in een financiële bijdrage bij buitengewone gebeurtenissen; 8) de activiteiten worden in hoofdzaak door de Staat gefinancierd. Typ hier de footer
25
!
4.4.1.Met Achmea is de voorzieningenrechter van oordeel dat de verzekeringsplicht niet zo veel zegt over het al dan niet ontbreken van marktwerking. Immers, binnen de markt van zorgverzekeraars kan de verzekerde vrij kiezen tussen de verschillende verzekeraars. Het feit dat er sprake is van een acceptatieplicht maakt deze vrije keuze van verzekerden naar het oordeel van de voorzieningenrechter niet anders. Dit maakt het voor verzekerden eenvoudiger om van zorgverzekeraar te wisselen en zal dus eerder bijdragen aan de concurrentie. Ook het verbod op premiedifferentiatie heeft, zoals Achmea terecht opmerkt, geen invloed op de concurrentiepositie, nu dit verbod er alleen op ziet dat Achmea voor haar eigen verzekerden voor dezelfde verzekering geen verschillende premies mag heffen op grond van bijvoorbeeld leeftijd of gezondheidsrisico. Tussen de verschillende pakketten die Achmea aanbiedt mag wel degelijk onderscheid in premie worden gemaakt. Typ hier de footer 26
!
4.4.2.Door eisers is voorts onvoldoende onderbouwd waarom Achmea niet het economisch risico zou dragen van haar activiteiten. Immers, Achmea heeft onbetwist gesteld dat er geen enkele bepaling is die er aan in de weg staat dat een zorgverzekeraar als Achmea failleert. Zij heeft daarvoor verwezen naar een verslag van de Tweede Kamer van 26 maart 2014 waaruit dat volgt.
Typ hier de footer
27
!
4.4.3. Dat de activiteiten van Achmea in hoofdzaak door de Staat worden gefinancierd heeft Achmea eveneens gemotiveerd betwist. Zij heeft daartoe in haar conclusie van antwoord op pagina 46 onder nr. 158 een stroomschema opgenomen, waaruit volgens Achmea blijkt dat het Zorgverzekeringsfonds (ZVF) slechts voor een klein deel met staatsmiddelen wordt gefinancierd. Of dit daadwerkelijk zo is kan naar het oordeel van de voorzieningenrechter aan de hand van dit schema niet zonder meer worden vastgesteld. Achmea heeft in dit kader echter eveneens verwezen naar de Rijksbegroting 2014, Kamerstukken II, 33750 XVI, nr 2, pag. 192 en volgende waarin voormeld stroomschema is opgenomen.
Typ hier de footer
28
!
!
Met betrekking tot de financiering van zorguitgaven wordt in dit document, voor zover relevant, het navolgende vermeld: “Uiteindelijk worden alle zorguitgaven betaald door burgers en bedrijven via de nominale premie, de inkomensafhankelijke bijdrage, eigen betalingen en belastingen. In de Zvw is vastgelegd dat evenveel inkomsten worden gegenereerd via de inkomensafhankelijke bijdrage als via de nominale premie, de eigen betalingen en de rijksbijdrage samen (de 50/50 verdeling). De 50/50 verdeling impliceert dat uitgavenstijgingen bij verzekeraars voor 50% moeten worden gedekt uit de IAB. Dat wordt bereikt door de bijdrage uit het fonds aan verzekeraars te verhogen. Omgekeerd dient een stijging van de rechtstreekse uitgaven van het fonds voor de helft te worden opgevangen via nominale premies. Dat wordt bereikt door de bijdrage aan de verzekeraars te verlagen.”
Typ hier de footer
29
!
Hieruit volgt dat de inkomensafhankelijke bijdrage door burgers en werkgevers wordt betaald aan het ZVF door tussenkomst van de belastingdienst en vervolgens door het ZVF als vereveningsbijdrage wordt doorbetaald aan de zorgverzekeraars. Deze inkomensafhankelijke bijdrage vormt 50% van de bekostiging van de zorguitgaven. De premie, eigen betalingen van burgers en de rijksbijdrage voor kinderen jonger dan 18 jaar vormen samen de andere 50%. Indien zou worden aangenomen dat de inkomensafhankelijke eigen bijdrage als overheidsuitgave moet worden aangemerkt, zou Achmea inderdaad voor meer dan 50% door de overheid worden gefinancierd.
Typ hier de footer
30
!
Achmea heeft evenwel gemotiveerd aangevoerd dat de inkomensafhankelijke eigen bijdrage niet als overheidsfinanciering moet worden aangemerkt aangezien deze bijdrage alleen door de belastingdienst namens de burgers aan de zorgverzekeraars wordt betaald. Eisers hebben tegen deze stelling onvoldoende verweer gevoerd, zodat van de juistheid daarvan dient te worden uitgegaan. Nu tegenover de vereveningsbijdrage bovendien een tegenprestatie staat (het leveren van de verzekerde prestatie) kan niet worden gezegd dat Achmea grotendeels wordt bekostigd uit staatsmiddelen. Typ hier de footer
31
!
Een en ander leidt er toe dat naar voorlopig oordeel niet kan worden gezegd dat Achmea een aanbestedende dienst is. Dat betekent dat de onderhavige inkoopprocedure dan ook geen aanbestedingsprocedure betreft, zodat de Europese en Nederlandse wet- en regelgeving met betrekking tot overheidsaanbestedingen niet van toepassing zijn. Dit laat echter onverlet dat Achmea is onderworpen aan de werking van de redelijkheid en de billijkheid in precontractuele verhoudingen. In de rechtspraak wordt aangenomen dat zorgverzekeraars bij het vaststellen van hun inkoopbeleid een bijzondere zorgvuldigheid in acht dienen te nemen. Zo dient het inkoopbeleid verifieerbaar, transparant en nondiscriminatoir te zijn en mogen de aangelegde normen bovendien niet onredelijk zijn.
Typ hier de footer
32
ECLI:NL:GHSHE:2014:2804 Gerechtshof 's-Hertogenbosch 19-08-2014
!
Hoger beroep van het vonnis van de voorzieningenrechter waarin is geoordeeld dat drie zorgverzekeraars moeten worden aangemerkt als aanbestedende dienst in de zin van de Aanbestedingswet.
Typ hier de footer
33
!
2.5.2.Voor toewijzing van een incidentele vordering op grond van artikel 351 Rv is plaats in geval van misbruik van recht, dan wel in geval een afweging van de belangen van partijen in het licht van nieuwe – door incidenteel eiser te stellen – omstandigheden daartoe aanleiding geeft. Als nieuwe omstandigheden komen alleen in aanmerking omstandigheden die zich hebben voorgedaan nadat de zaak in eerste aanleg in staat van wijzen is gekomen. De kans van slagen van het aangewende rechtsmiddel dient bij de belangenafweging in de regel buiten beschouwing te blijven.
Typ hier de footer
34
!
2.5.3.De vraag wanneer sprake kan zijn van misbruik van recht heeft de Hoge Raad beantwoord in een aantal arresten. Hoewel CZ de door de Hoge Raad gegeven criteria in haar incidentele conclusie aanhaalt, stelt zij niet dat sprake is van misbruik van recht. Nieuwe omstandigheden in de hiervoor in rechtsoverweging 2.5.2 bedoelde zin stelt CZ evenmin. Het betoog van CZ houdt feitelijk niet meer in dan een bestrijding van de juistheid van de beslissing van de voorzieningenrechter en van de aan die beslissing ten grondslag gelegde rechtsoverwegingen. Het enkele feit dat ook een andere beslissing mogelijk was geweest, is echter geen grond om de executie van het bestreden vonnis te schorsen. Dat het bestreden vonnis grote impact heeft, zoals CZ stelt en door Hollister niet wordt weersproken, evenmin.
Typ hier de footer
35
!
2.5.4.Het voorgaande betekent dat de vordering tot schorsing van de executie zal worden afgewezen. Als de in het ongelijk gestelde partij zal CZ worden veroordeeld in de proceskosten.
Typ hier de footer
36
!
De stelling van Hollister dat dit kort geding beperkt is tot de inkoopprocedure van CZ en niet mede betrekking heeft op de vraag of (alle) zorgverzekeraars een aanbestedende dienst zijn, gaat dus niet zonder meer op. Mogelijk is dat de vraag of zorgverzekeraars moeten worden aangemerkt als aanbestedende dienst in de zin van artikel 1.1 Aw, niet in zijn algemeenheid kan worden beantwoord, maar beoordeling van de positie van elke zorgverzekeraar afzonderlijk vergt. In dat laatste geval kan niet worden gezegd dat de bij de vordering betrokken belangen zich voor bundeling lenen en kan ZN in dit geding niet voor haar leden opkomen. Of die situatie zich voordoet, laat zich in het kader van dit incident niet beoordelen. Die vraag zal het hof, indien voorgelegd, in de hoofdzaak beantwoorden.
Typ hier de footer
37
!
2.11.Het voorgaande leidt tot de conclusie dat aannemelijk is dat ZN en Achmea belang hebben om als tussenkomende partijen in dit geding te worden toegelaten. De primaire incidentele vordering zal dan ook worden toegewezen. De kosten van dit incident zullen worden gereserveerd tot de einduitspraak in de hoofdzaak.
Typ hier de footer
38
ECLI:NL:RBZWB:2014:8528 Rechtbank Zeeland-West-Brabant 16-12-2014 !
De voorzieningenrechter acht de zorgverzekeraar op grond van de verzekeringsvoorwaarden gehouden om de behandeling en het verblijf van eiseres in het Nederlands Astmacentrum Davos te vergoeden, omdat naar het oordeel van de voorzieningenrechter genoegzaam is gebleken dat eiseres voldoet aan de indicatiecriteria zoals neergelegd in het advies van het College voor Zorgverzekeringen van 25 februari 2008 en de indicatiecriteria zoals neergelegd in de “Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma van 7 februari 2013 van de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en tuberculose… Typ hier de footer
39
!
Daarbij komt dat eiseres in voldoende mate aannemelijk heeft gemaakt dat met een behandeling in het Nederlands Astmacentrum Davos een voldoende netto gezondheidswinst valt te behalen. De voorzieningenrechter acht het conceptadvies van het Zorginstituut Nederland, waarop de zorgverzekeraar zich beroept, niet van doorslaggevende betekenis, omdat het een document in conceptvorm betreft en dus geen definitief advies aan de zorgverzekeraars is.
Typ hier de footer
40
RZA 2014/26 CBB 30-10-2014 !
Het beroep van de KNGF betreft de brief van de NZa met uitleg over het beleid ter zake van de restitutietarieven voor fysiotherapeutische zorg. Tegen deze brief is door de NZa rechtstreeks beroep toegestaan. Het verwijt van de KNGF dat zorgverzekeraars niet bereid zijn afspraken te maken over verbijzonderde vormen van fysiotherapie zoals kinderfysiotherapie en manuele therapie, waardoor de wettelijke aanspraak zou zijn beperkt, is door de NZa terecht niet opgevat als een verzoek om handhaving aangezien niet is onderbouwd waaruit blijkt dat art. 11 Zvw is overtreden.
Typ hier de footer
41
!
Het verzoek om ten aanzien van enkele met name genoemde zorgverzekeraars op te treden wegens overtreding van art. 35 Wmg is wel een verzoek om handhaving. Dit beroep is echter ongegrond. Voor verbijzonderde fysiotherapie mag ook het tarief voor een reguliere zitting worden gebruikt. Wat betreft het verwijt dat zorgverzekeraars hun verzekerden hieromtrent onvoldoende informeren (overtreding art. 40 Wmg) geldt dat de KNGF geen rechtstreeks belanghebbende is. Op dat punt is het beroep niet-ontvankelijk. Ten aanzien van het verzoek om een algemeen verbindend voorschrift vast te stellen waarin wordt aangegeven dat de praktijk van zorgverzekeraars om met fysiotherapeuten afspraken te maken over de prijs van zorg die niet tot het wettelijk pakket behoort niet is toegestaan, geldt dat tegen een dergelijke beslissing geen beroep openstaat. Datzelfde geldt voor een afwijzing van een regeling over gelijkstelling van tarieven voor specialistische fysiotherapie met reguliere fysiotherapie en voor een regeling ten aanzien van kwaliteitsindicatoren. Ook op deze onderdelen is het beroep niet-ontvankelijk. Typ hier de footer 42
ECLI:NL:RBROT:2014:4648 Rechtbank Rotterdam 14-05-2014 !
!
4.4.Tussen partijen staat vast dat tussen hen één zorgovereenkomst heeft bestaan, te weten de onder 2.9 genoemde zorgovereenkomst 2010/2011. Solutions stelt dat DSW zich naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid bij haar beslissing zich al dan niet aan te sluiten bij de via Multizorg met Solutions gesloten zorgovereenkomst 2012/2013 niet alleen mocht laten leiden door haar eigen gerechtvaardigde belangen, die van haar verzekerden en die van de mede door haar behartigde belangen van de gezondheidszorg in het algemeen, maar zich mede moest laten leiden door de gerechtvaardigde belangen van Solutions. Zij had dus moeten contracteren met Solutions conform de onder 2.16 bedoelde zorgovereenkomst 2012/2013 en moet daarom nu afrekenen alsof zij die verplichting was Typ hier de footer 43 nagekomen, aldus Solutions.
!
4.5.De rechtbank deelt die visie niet. Slechts bij uitzondering kan een verplichting als door Solutions gesteld worden aangenomen (nog daargelaten de gevolgen die aan het niet nakomen verbonden moeten worden). De enige overeenkomst die eerder tussen partijen is gesloten betreffende de jaren 2010 en 2011 levert niet een voldoende bestendige contractuele band op voor een zodanig vergaande inbreuk op de contractsvrijheid van DSW. Dit wordt niet anders doordat partijen zijn overeengekomen dat ook declaraties betreffende het jaar 2009 werden vergoed en, zoals mr. Koning ter comparitie heeft verklaard, ook over 2008.
Typ hier de footer
44
!
4.9.Nu slechts sprake is geweest van een in tijd beperkte contractuele relatie tussen partijen en, zoals reeds overwogen, Solutions er ook overigens niet vanuit mocht gaan dat een nieuwe zorgovereenkomst met DSW tot stand zou komen, ziet de rechtbank evenmin grond voor vergoeding van de bedoelde declaraties door DSW op de voet van de zorgovereenkomst 2010/2011. Die overeenkomst geldt niet langer en voor een doorwerking daarvan na beëindiging heeft Solutions, behoudens hetgeen hiervoor is besproken en verworpen, geen steekhoudende argumenten aangevoerd. Zij mocht evenmin vertrouwen op afrekening conform de oude overeenkomst als op sluiten van een nieuwe overeenkomst.
Typ hier de footer
45
!
4.10.Dat, zoals Solutions stelt, DSW ongerechtvaardigd is verrijkt, omdat zij wel de verzekeringspremies van de patiënten van Solutions heeft ontvangen, maar zij niet tot vergoeding van de voor die patiënten ingediende declaraties overgaat, is naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende (cijfermatig) onderbouwd, gelet op de eisen die aan een vordering tot ongerechtvaardigde verrijking gesteld worden. Dat Solutions, ondanks het voorgaande, patiënten van DSW is blijven behandelen en dientengevolge kosten voor die patiënten heeft gemaakt, komt in beginsel voor haar rekening en risico. Feiten en omstandigheden die tot een ander oordeel zouden moeten leiden, zijn gesteld noch gebleken.
Typ hier de footer
46
ECLI:NL:RBDHA:2014:11604 Rechtbank Den Haag 17-09-2014 !
Zorginkoopbeleid Achmea 2013. Bezwaar tegen tariefbepalend citerium cliëntervaringsonderzoek. Geen tariefopslag toegekend. Bodemprocedure. Rechtsverwerking aan de zijde van zorgaanbieder?
Typ hier de footer
47
!
4.10. Gelet op de aard van de zorginkoopprocedure, waarbij zorg bij de verschillende zorgaanbieders moet worden ingekocht binnen de beschikbare contracteerruimte, het beginsel van gelijke behandeling van (potentiële) deelnemers aan de zorginkoopprocedure en de proactieve opstelling die van zorgaanbieders mag worden verwacht opdat zo spoedig als mogelijk definitieve duidelijkheid bestaat over de verdeling van het beschikbare budget over de zorgaanbieders in een bepaalde regio in samenhang bezien met de ondubbelzinnige formulering van de tekst van het zorginkoopdocument ten aanzien van de mogelijkheid van bezwaar en geschillen, is sprake van zodanige bijzondere omstandigheden dat Stichting Zoë haar recht heeft verwerkt om te klagen over de toepassing van het tariefbepalend criterium.
Typ hier de footer
48
ECLI:NL:RBNNE:2015:271 Rechtbank Noord-Nederland 28-01-2015 !
Inkoopbeleid niet-toewijsbare zorg
Typ hier de footer
49
!
4.6. De voorzieningenrechter mag niet op de stoel van de aanbestedende dienst gaan zitten bij het beoordelen van een inschrijving. De voorzieningenrechter dient slechts marginaal te toetsen of de door de aanbesteder uitgevoerde beoordeling – de puntenscore plus motivering – van de inschrijving voldoende grondslag vindt in de aanbestedingsstukken. Het is niet aan de voorzieningenrechter om kwalificaties als 'goed' of 'zeer goed' aan (onderdelen van) de inschrijving te hechten. Aan de aangewezen beoordelaars komt dan ook de nodige vrijheid toe, te meer nu zij geacht mogen worden te zijn aangewezen vanwege hun specifieke deskundigheid. Bij de weging van de beoordeling – welk cijfer wordt toegekend – is de beoordelingscommissie vrij. Slechts indien sprake zou zijn van procedurele dan wel inhoudelijke onjuistheden dan wel onduidelijkheden die zouden kunnen meebrengen dat de (voorlopige) gunningsbeslissing niet deugt, is plaats voor ingrijpen door de rechter. Typ hier de footer
50
ECLI:NL:RBROT:2015:398 Rechtbank Rotterdam 21-01-2015 !
Overeenkomsten tussen zorgverzekeraar(s) en zorgaanbieder. Terugbetalingsverplichting voor zorgaanbieder? Uitleg van de overeenkomsten. Tevens beroep op verjaring.
Typ hier de footer
51
!
!
!
!
4.6.Op de (voortzetting van de) comparitie van partijen heeft de rechtbank met partijen afgesproken dat de rechtbank zich voorlopig zal beperken tot een oordeel over de volgende onderwerpen: -de uitleg van de bepalingen over fraude en terugbetalingsverplichtingen in de overeenkomsten; -de vraag of het enkele uitvoeren van een behandeling zonder verwijsbrief “fraude” in de zin van de overeenkomsten oplevert; -de vraag of (een gedeelte van) de vorderingen van DSW en SH verjaard zijn.
Typ hier de footer
52
!
4.7.De rechtbank kwalificeert de rechtsverhouding tussen HKZ enerzijds en DSW en SH anderzijds als een bijzondere vorm van overeenkomsten van opdracht in de zin van artikel 7:400 e.v. BW. HKZ aanvaardt onder de overeenkomsten met DSW en SH de opdracht om als zorgaanbieder de bij deze zorgverzekeraars verzekerde patiënten voor rekening van DSW respectievelijk SH te behandelen. Die opdrachten tot behandeling ontvangt HKZ niet van DSW of SH, maar van de patiënten onder behandelingsovereenkomsten in de zin van artikel 7:446 e.v. BW. Ingevolge artikel 7:461 BW is de patiënt als opdrachtgever loon verschuldigd aan de behandelaar of hulpverlener. Via de zorgverzekering betalen de zorgverzekeraars DSW en SH het bedoelde loon aan de behandelaar HKZ voor de opdrachten van hun verzekerden. De overeenkomsten tussen DSW en SH enerzijds en HKZ anderzijds bevatten nadere regelingen voor het declareren en het betalen van dat loon dat de patiënt aan HKZ als behandelaar verschuldigd is. Typ hier de footer
53
!
!
4.8.Het in 4.7 beschreven systeem vloeit voort uit de op 1 januari 2006 in werking getreden Zorgverzekeringswet (Zvw). Op grond van de Zvw bestaat voor zorgverzekeraars de mogelijkheid om ten behoeve van hun verzekerden te contracteren met zorgaanbieders, waaronder ZBC’s zoals HKZ. Op basis van een dergelijke overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder kan de zorgaanbieder de overeengekomen en geleverde zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareren. Ingevolge de Zvw dient het ZBC voor elke behandeling een diagnose-behandeling-combinatie (DBC) te openen. Bij elke DBC behoort derhalve een specifieke diagnose en een daarbij behorende behandeling. In beginsel horen bij elke door een zorgaanbieder bij een zorgverzekeraar te declareren behandeling een door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde prestatiecode. Typ hier de footer
54
!
!
Aldus zijn het zorgtype, de zorgvraag, de diagnose, de behandeling en de daarbij behorende declaratie vastgelegd. Na afloop van de behandeling wordt de DBC gesloten en wordt de declaratie bij de zorgverzekeraar ingediend door het ZBC met gebruikmaking van de codes. Gesteld noch gebleken is dat in de Zvw of in de op deze wet gebaseerde regelingen is bepaald (a) in welke gevallen een zorgaanbieder aanspraak heeft op vergoeding door een ziektekostenverzekeraar, dan wel (b) in welke gevallen een zorgaanbieder verplicht is een van een zorgverzekeraar ontvangen betaling op een declaratie terug te betalen.
Typ hier de footer
55
!
4.9.In de overeenkomsten tussen partijen over de jaren 2007, 2008, 2009 en 2010 is niet met zoveel woorden geregeld in welke gevallen HKZ als zorgaanbieder aanspraak heeft op vergoeding door de ziektekostenverzekeraars DSW en SH (vgl. het vermelde in 2.7, 2.8 en 2.11). Over terugbetalingsverplichtingen zijn in alle overeenkomsten bepalingen opgenomen, zowel in de overeenkomsten zelf als in de van de overeenkomsten deel uitmakende addenda of de algemene inkoopvoorwaarden.
Typ hier de footer
56
!
De aangehaalde bewoordingen, gelezen naar objectieve maatstaven, hebben gemeen dat steeds enige bewuste valsheid, verzwijging of kwaadwilligheid vereist is om de betreffende gedraging als ‘fraude’ te kunnen kwalificeren. Die elementen klinken ook door in lid 1 van artikel 11 van de overeenkomst over 2009: “Indien uit een declaratie, bij uitvoering van een materiële controle conform artikel 6 of een incidentele gebeurtenis blijkt dat het ZBC feiten en omstandigheden heeft verzwegen en/of (opzettelijk) verkeerde en/of onvolledige voorstelling van zaken heeft gegeven en/of valse opgave heeft verstrekt (met de opzet de zorgverzekeraar/Multizorg VRZ te misleiden) over de zorgverlening en/of in rekening te brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan heeft meegewerkt dan is de zorgverzekeraar/Multizorg VRZ gerechtigd geen vergoeding te verlenen”. Typ hier de footer
57
!
!
!
4.14.Daarom komt de rechtbank tot de conclusie dat voor “fraude” bewuste valsheid, verzwijging of kwaadwilligheid vereist is, zodat de enkele (schuldloze) vergissing bij een DBC of een declaratie nog geen “fraude” in de zin van de overeenkomsten oplevert. Willen DSW en SH wegens “fraude” terugbetaling van HKZ en de overige gedaagden ontvangen, dan zullen zij dus moeten stellen en bij betwisting aantonen dat HKZ bewust onjuiste opgaven heeft gedaan of bewust relevante informatie heeft verzwegen. Verklaringen of gedragingen van een of meer van partijen die op een andere uitleg zouden duiden zijn gesteld noch gebleken.
Typ hier de footer
58
!
!
4.23.DSW en SH stellen dat, hoewel in artikel 9 van de inkoopvoorwaarden, die van toepassing zijn op de overeenkomsten over 2010, 2011 en 2012, niet met zoveel woorden staat dat ook de niet ten onrechte door hen betaalde vergoedingen terugbetaald moeten worden, uit de omstandigheid dat in de andere in artikel 9 genoemde gevallen een koppeling is aangebracht tussen de desbetreffende declaratie en de grond waarop de betaling daarvan kan worden ontzegd, terwijl deze koppeling ontbreekt in geval van fraude, volgt dat in geval van fraude niet alleen de betreffende vergoeding, maar alle vergoedingen kunnen worden teruggevorderd. 4.24.Ook dit artikel 9 dient te worden uitgelegd. Daartoe verwijst de rechtbank naar de overwegingen 4.11 en 4.12 hierboven, welke overwegingen hier ook gelden. Typ hier de footer
59
!
!
Ook hier is het stelsel van de behandelingsovereenkomsten tussen HKZ en haar patiënten enerzijds en de zorgverzekeringen tussen de patiënten en DSW en SH anderzijds en de overeenkomsten tussen partijen weer anderzijds van belang, zoals hiervoor besproken bij de stellingen over terugbetalingsverplichtingen over de jaren 2007, 2008 en 2009. 4.25.In artikel 9 van de inkoopvoorwaarden is in niet mis te verstane bewoordingen bepaald dat de zorgaanbieder jegens de zorgverzekeraar geen recht heeft op voldoening van de declaratie indien sprake is van fraude. Nu hier staat “de declaratie” brengt een objectieve uitleg mee dat het recht op voldoening alleen verloren gaat voor wat betreft de door fraude aangetaste declaratie. Typ hier de footer
60
!
!
4.26.DSW en SH hebben met betrekking tot de uitleg van artikel 9 van de inkoopvoorwaarden geen verklaringen of gedragingen van een of meer van de partijen bij de totstandkoming van de overeenkomsten gesteld die op de door hen voorgestane uitleg duiden. 4.27.Het voorgaande leidt ertoe dat in geval van fraude HKZ de door fraude aangetaste vergoeding moet terugbetalen. Niet kan worden geoordeeld dat in geval van fraude elk recht van HKZ op vergoeding verloren gaat.
Typ hier de footer
61
ECLI:NL:GHARL:2014:6682 26-08-2014 !
!
Beperking kortingsbevoegdheid zorgverzekeraar ten aanzien van vergoeding kosten niet-gecontracteerde zorgaanbieders; hinderpaal-criterium; begrenzing voorziening in tijd. Zie ook: HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR: 2014:1646
Typ hier de footer
62
!
4.13 Het hof oordeelt als volgt. Dat 60% een feitelijke hinderpaal vormt, blijkt reeds uit hetgeen hiervoor onder 4.11 is overwogen. Wat betreft het in 2012 en 2013 door VGZ c.s. voor de door CrisisCare geboden zorg te hanteren vergoedingspercentage zal het hof, in dit kort geding, aansluiting zoeken bij de door VGZ c.s. in het voorgaande jaar (2011) voor niet-gecontracteerde zorg betaalde vergoeding, nu ook in hoger beroep geen andere aanknopingspunten zijn verstrekt en bedoelde vergoeding, zoals de voorzieningenrechter in zoverre niet door VGZ c.s. bestreden heeft overwogen, gedurende lange tijd als een algemeen gangbare en geaccepteerde vergoeding heeft gegolden die kennelijk aan de maatstaf voldeed dat deze geen hinderpaal vormde.
Typ hier de footer
63
!
!
Volgens de verzekeringsvoorwaarden behorende bij de polis van VGZ c.s. over die jaren vergoedden VGZ c.s. de kosten van die zorg in 2011 ‘tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven voor 2011, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders. Als er voor de betreffende zorg geen inkooptarieven zijn vastgesteld en er gelden Wmg-tarieven, is het gemiddeld gecontracteerde tarief gelijk aan het geldende Wmg-tarief. In dat geval worden de kosten vergoed tot maximaal 80% van de Wmg-tarieven.’
Typ hier de footer
64
!
Ter gelegenheid van de pleidooien is van de zijde van CrisisCare bevestigd dat het marktconforme tarief de enige objectieve maatstaf vormt. Daarbij aansluitend zal het hof de vorderingen van CrisisCare over 2012 en 2013 toewijzen tot 80% van de gemiddelde tarieven voor 2012 en 2013, zoals deze voor de onderhavige vorm van zorg (tweedelijns ambulante verslavingszorg) zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders. Niet gesteld of gebleken is ook dat er voor die zorg met zorgaanbieders geen tarieven zouden zijn afgesproken. Het hof ziet geen reden om bedoeld tarief te verlagen naar 75%, zoals VGZ c.s. bepleiten omdat een zodanig percentage door het hof Den Bosch is aangehouden.
Typ hier de footer
65
!
Allereerst gaat het hof Den Bosch uit van een bandbreedte voor het vergoedingspercentage van 75 – 80%. Bovendien sluit het hof Den Bosch voor het door hem vastgestelde percentage, bij gebreke van andere aanknopingspunten, evenals dit hof, aan bij de voorheen voor niet-gecontracteerde zorg (tweedelijns ambulante GGZ) betaalde vergoeding, maar lag bedoeld percentage in dat geval op 75% en in het onderhavig geval op 80%.
Typ hier de footer
66
!
!
4.14 Met ingang van 2014 vergoeden VGZ c.s., zoals hiervoor onder 3.21 als door VGZ c.s. gesteld en door CrisisCare niet bestreden werd vastgesteld, 75% van de gemiddelde tarieven die zijn overeengekomen met aanbieders van specialistische GGZ. CrisisCare heeft niet, althans niet voldoende gemotiveerd gesteld dat het desbetreffende vergoedingspercentage een feitelijke hinderpaal vormt. Niet gesteld of gebleken is dat of waarom het hanteren van een zodanig percentage jegens (patiënten van) CrisisCare onrechtmatig zou zijn. Het hof zal de door CrisisCare gevraagde voorziening derhalve beperken tot 2012 en 2013.
Typ hier de footer
67
SKGZ BA GcZ 1-2-2015 201401750 !
9.4. In de beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit met nummer BR/CU-5102 is vastgelegd welke handelingen een zorgvuldig handelend zorgaanbieder dient te verrichten in het kader van de aflevering van farmaceutische zorg. In de beleidsregel worden diverse (deel)prestaties beschreven, waaronder het zogeheten "Eerste terhandstellingsgesprek". Een eerste terhandstellingsgesprek dient te voldoen aan de volgende voorwaarden:
Typ hier de footer
68
!
!
!
(i) in een gesprek wordt door de apotheker aan de patiënt gevraagd of het middel voor het eerst wordt gebruikt dan wel het gebruik langer dan twaalf maanden geleden is, en worden de verwachtingen van de patiënt bij het geneesmiddel besproken; (ii) de apotheker verschaft aan de patiënt informatie over de werking van het geneesmiddel, de wijze van gebruik, de bijwerkingen en de samenhang met andere geneesmiddelen; (iii) door de apotheker wordt aan de patiënt gevraagd of alles duidelijk is en of het geneesmiddel kan worden gebruikt zoals besproken, wordt aangegeven dat contact kan worden opgenomen bij onduidelijkheden en wordt schriftelijke informatie meegegeven.
Typ hier de footer
69
!
Heeft een eerste terhandstellingsgesprek plaatsgevonden waarin alle voornoemde elementen zijn benoemd, dan is de apotheker, mits ook aan de voorwaarden van de Regeling farmaceutische zorg is voldaan, gerechtigd hiervoor kosten bij de patiënt in rekening te brengen.
Typ hier de footer
70
!
!
9.5. De Regeling farmaceutische zorg beoogt te bewerkstelligen dat consumenten tijdig en zorgvuldig worden geïnformeerd over de tarieven die zorgaanbieders voor (deel)prestaties in rekening brengen. Bij een consument kan immers de wil zich te binden aan een prijsafspraak met de apotheker zich slechts vormen nadat hij weet waartoe hij zich verbindt. Daarvoor is nodig dat de consument tijdig en zorgvuldig wordt geïnformeerd. 9.6. In het onderhavige geval is verzoeker, als consument, niet tijdig - dat wil zeggen: voorafgaand aan het eerste terhandstellingsgesprek - ingelicht over de kosten van dat gesprek.
Typ hier de footer
71
!
9.7. De consument dient ook zorgvuldig te worden geïnformeerd. Het verweer van de ziektekostenverzekeraar dat zijn verzekerden op verschillende manieren op de hoogte zijn gebracht van de 'wijziging' per 1 januari 2014, door dit te vermelden op de website en in de bijlage van het Bericht van incasso, en naar alle apothekers een flyer met informatie te sturen, wordt verworpen. Een zorgvuldige wijze van informeren dient ertoe te leiden dat de consument voorafgaand aan het eerste terhandstellingsgesprek weet waartoe hij zich verplicht. Bovendien is et primair de taak van de zorgaanbieder - in casu de apotheker - om ervoor zorg te dragen dat de consument - als contractpartij van de apotheker - op de hoogte wordt gebracht van het tarief voor het eerste terhandstellingsgesprek. Door dit niet te doen is in het onderhavige geval tussen de apotheker en verzoeker geen overeenstemming bereikt ten aanzien van de (deel)prestatie betreffende het eerste terhandstellingsgesprek. Typ hier de footer
72
ECLI:NL:HR:2014:3679 Hoge Raad 19-12-2014 ! Gezondheidsrecht. Vordering tegen zorgverzekeraar tot vergoeding geneesmiddel buiten verzekerd pakket; zeldzame ziekte; verzekerde (kind) voldoet niet aan één van de voorwaarden in de Regeling zorgverzekering (leeftijd van 18 jaar of ouder). Opzet, inhoud en strekking Zorgverzekeringswet, beperking tot ‘verzekerd pakket’ (art. 11 Zvw). Aard privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst met dwingend publiekrechtelijke regeling; sociale verzekering voor de gehele bevolking. Door wetgever niet verdisconteerde omstandigheden, HR 14 april 1989, ECLI:NL:HR: 1989:AD5725, NJ 1989/469 (Harmonisatiewet); derogerende werking redelijkheid en billijkheid (art. 6:2 en 6:248 BW).
Typ hier de footer
73
..wordt vervolgd !
Typ hier de footer
74
