Alternatieve therapieën voor plaatselijke wondzorg Cecilia Rund, RN, CETN
Vertaald door Renilde Vanneste Doelstellingen : Na dit hoofdstuk doorgenomen te hebben zou de lezer in staat moeten zijn om : 1. 1. De omschrijving te geven van ‘alternatieve therapie’. 2. 2. Kort vijf soorten alternatieve plaatselijke wondzorgtherapieën te bespreken. 3. 3. Op basis van de voorziene informatie twee reagentia te kiezen die geen voor de handliggende keuze zijn voor plaatselijke wondzorg. Case Vignette Meneer Jones was een 56-jarige man die woonde in een afgelegen gebied in Noord Carolina. Bezoeken aan z’n arts waren eerder zeldzaam daar het een drietal uur rijden was. De diagnose was veneuze insufficiëntie met ulcera . Zijn arts adviseerde hem om het been hoog te houden en gebruik te maken van compressiebanden. Hij was ontevreden met de voorgeschreven behandeling maar constateerde slechts een kleine hoeveelheid slecht ruikend wondvocht. In de drie weken dat Dhr. Jones de compressietherapie gebruikte toonde de wonde slechts weinig vooruitgang. Meneer Jones had gelezen over alternatieve wondzorgtherapieën zoals honing. Hij wou iets nieuws proberen in combinatie met de compressietherapie. Samen met de ervaring van z’n arts besloot hij om een alternatieve wondzorg therapie te gebruiken in de praktijk. Inleiding Webster’s New World woordenboek omschrijft alternatief als : ‘iets waar je kunt uit kiezen, (one of the things to be chosen: something left to choose)’. Daarom kunnen alternatieve plaatselijke therapieën zowel handelingen bevatten die goed omschreven zijn in de literatuur als handelingen die uitzonderlijk, ongewoon of niet goed omschreven zijn. In dit hoofdstuk willen we de niet vanzelfsprekende manier van wondzorg in de Verenigde Staten bespreken door verschillende plaatselijke therapieën te onderzoeken die niet gebruikelijk zijn in de dagelijkse wondzorg of thuiszorg. We moeten er wel van uit gaan dat bepaalde behandelingen in andere landen wel vanzelfsprekend kunnen zijn. Daar de gezondheidszorg in de richting gaat van op bewijzen gebaseerde geneeskunde vragen ziekenhuizen en openbare instanties klinische testen om de klinische efficiëntie te bewijzen van verschillende behandelingsmodaliteiten. Alternatieve therapieën hebben misschien geen zo’n studies of zitten nog in een vroege fase van onderzoek of zijn eigenlijk reeds goed onderzocht. In ieder geval zijn de alternatieve therapieën beter aanvaard in de dagelijkse gezondheidszorg omdat de traditionele geneeskunde door velen gezien wordt als onvolmaakt of niet resulterend in gunstige uitkomsten voor chronische aandoeningen en ziektes. Ook de gezondheidskosten zijn geëscaleerd waardoor ze de oorzaak zijn dat mensen op zoek gaan naar alternatieve, minder kostelijke methoden voor genezing van chronische ziektes. Vooraleer men beslist of alternatieve therapieën geschikt zijn voor wondzorg moet men de basisprincipes van wondzorg in ere houden. Deze zijn het onder controle houden en elimineren van oorzakelijke factoren, het zorgen voor systemische ondersteuning om de bestaande en potentiële co-factoren te verminderen en het onderhouden van de locale fysiologische wondomgeving. Andere aandachtspunten bij het verzorgen van wonden zijn de systemische factoren (doorbloeding, locale infectie en bestraling) die het genezingsproces van de wonde beïnvloeden. Zowel Turner als May hebben informatie gepubliceerde over het gebruik van plaatselijke wondzorgproducten. Turner bespreekt positieve effecten bij het gebruik van bandages bij
wondzorgmanagement. Hij stelt dat bandages overvloedig exsudatie (vocht) en toxische componenten verwijderen, dat ze zorgen voor een hoge vochtigheid ter hoogte van het scheidingsvlak tussen wond en verband, dat ze de uitwisseling van gassen toelaten, dat ze zorgen voor een thermische isolatie en bescherming, dat ze contaminatie (besmetting) voorkomen en dat ze bij het verwijderen ervan een wonde voorkomen. May bespreekt de positieve eigenschappen van wondverbanden en stelt dat bandages de wonde niet mogen beschadigen, dat ze de wonde passief fysisch beschermen, dat ze de wonde actief manipuleren en dat ze goedkoop kunnen zijn. We moeten al deze informatie in het achterhoofd houden als we gebruik maken van alternatieve wondzorgtherapieën voor wondmanagement. Aloë Vera Reeds in de Bijbel, in geschriften over Alexander de Grote en Hippocrates en op Egyptische papyrus (150 v.Chr.) werden verslagen gevonden over het gebruik van de aloë vera plant voor wonden. Het gebruik werd reeds gemeld in de oude Polynesische en Indische literatuur. De Grieken gebruikten Aloë vera als reinigingsmiddel. Aloë is afgeleid van de Aloë vera plant, een groene vetplant, lijkend op een cactus, behorend tot de familie van de lelies. De stof , Aloë vera, is afgeleid van dunwandige kleverige cellen uit het centrale deel van het blad. Het is deze gel die verzachtende en bevochtigende effecten heeft evenals de therapeutische eigenschappen. Robson en zijn collega’s onderzochten zuiver Aloë vera extract en vonden volgende bestanddelen : glucose, urinezuur, salicylzuur, creatinine, alkaline fosfaat, cholesterol, triglyceriden, melkzuurzout/ester, calcium, magnesium, zink, natrium, kalium en chloride. Roboz en Hagen-Smith analyseerden de gel van een Hawaïaanse Aloë vera plant en ontdekten er vet, proteïnen, niet geraffineerde vezels, suikers (mannose en glucose), plantaardige gom, ruwe aloin olie en hars. Aloe werd zowel gerespecteerd als met de nodige voorzichtigheid gebruikt in de wondgenezing. In ’91 gebruikten Smidt en Greenspoon een standaard wondzorgprotocol om 21 postoperatieve wonden van vrouwelijke patiënten te behandelen. Beide protocols waren hetzelfde met uitzondering dat het ene protocol Aloë vera bevatte en het andere niet. Ze zagen dat de groep behandeld met Aloë vera gel een belangrijke vertraging vertoonde in de genezing van de wonden. (Later bleek dat te veel Aloë een vertragend effect heeft op de wondheling, het komt er op aan om onder een concentratie van 2% te blijven) Davis en zijn medewerkers hebben manose-6-phosphate uit Aloë vera gel gehaald en toegepast bij een muiswondmodel. Het onderzoek bracht een anti-inflammatoir effect en een globale verbetering van de wondgenezing aan het licht bij de manose-6-phosphate groep in vergelijking met de groep die behandeld werd met een gaas-zoutoplossing. De kruidengeneeskunde omschrijft verse Aloë vera gel als een stimulerend wondhelingsprodukt. Het heeft antibacteriële, antivirale en antifungale eigenschappen. Het gedraagt zich als een immuun stimulant, heeft een inflammatoir effect en is in staat om collageen te stimuleren. Verder onderzoek van de Aloë vera plant en zijn bestanddelen en het effect ervan op het wondgenezingsproces is nodig om deze stelling te bewijzen. Onzuivere Aloë kan in sommige gevallen contact allergie veroorzaken. Dierlijk vet / plantaardige oliën Dierlijk vet en plantaardige oliën zijn beiden voorhanden en goedkoop. In de ‘Smith papyrus’ van de Egyptenaren was het gebruik van vet, honing en zalf als verbandmiddel bij wondzorg reeds beschreven. Vet houdt de wonde vochtig en voorkomt het kleven in het verband dus neemt beschadiging van de wonde af. Dierlijke vetten kunnen uitwendige schadelijke contaminatie buiten houden en zorgen voor een vochtig wondbed. Het is onwaarschijnlijk dat iemand willekeurig gecontroleerde studies of proeven zal ondernemen over de veiligheid en de efficiëntie van dierlijke vetten. Indien er betere mogelijkheden bestaan om de wonde te verzorgen moeten deze gebruikt worden (iplv dierlijke vetten en plantaardige oliën). Maar in situaties waar de mogelijkheden eerder
beperkt zijn voorzien dierlijke vetten en plantaardige oliën toch een betere omgeving voor wondgenezing dan droge gaas, papieren zakdoeken of toiletpapier. Antacida Anatcida worden reeds jaren gebruikt voor de behandeling van indigesties, maag en peptisch ulcera. Bij de verzorging van beenmerg, daar waar droge huid nodig is om ostomy huidplooien aan te brengen werden anatcida geplaatst in open, oppervlakkige wonden rond stomas om drainage te absorberen zodat ze een droog oppervlak creëerden. Anatcida doen de productie van zuur in het GI systeem dalen maar er is geen farmacologische indicatie voor het gebruik van anatcida op de huid of in open wonden. Benzoyl Peroxide Benzoyl peroxide is reeds veel gebruikt in oppervlakkige bereidingen voor de verzorging van acné en is voorhanden als lotion, gel, crème, reinigingsmiddel en zeep. Het is een bekend irriterend middel en enkel aanbevolen voor uitwendig gebruik. Studies om te bepalen of benzoyl peroxide de mogelijkheid van UV bestraling verhoogd en zo huidkanker veroorzaakt zijn bezig en FDA regels zullen bijkomende waarschuwingslabels verplichten. Benzoyl peroxide is een oxideermiddel dat bijdraagt tot bacteriedodend en bacteriostatische activiteit. In ’89 gebruikten Reed en z’n collega’s een lotionmengsel zowel in gedeeltelijke als volledige dikte wonden van varkens. Een snellere herepithalisatie gedurende 7 dagen werd vastgesteld bij keratone wonden. Nochtans resulteren concentraties van meer dan 20 % benzoyl peroxide in vertragende herepithalisatie, geremde wondcontractie en huidontstekingen. Betadine en suikerpreparaten Betadine en suikerpreparaten zijn zowel geprezen als bekritiseerd door medici, die zich bezighouden met wondzorg, maar het gebruik van dit preparaat in wondbehandeling is sporadisch ondersteund, gewoonlijk door mondelinge afspraken. De mogelijkheid van suiker om de genezing van de wond te bevorderen is reeds beschreven in zowel de literatuur van weleer als in de hedendaagse literatuur. Suiker is hypertonisch en verlaagt het niveau van wateractiviteit in de wonde, terwijl het de groei van de micro-organismen verhindert. Suiker verandert ook de wond pH terwijl het verder binnendringen van micro-organismen ontmoedigt. Omwille van zijn groot bereik in kiemdodende activiteit en zijn antifungale eigenschappen is povidone-iodine toegevoegd aan de suikertherapie voor wondbehandeling. (In feite wordt de Isobetadine Gel alleen gebruikt om de suiker in een pasta vorm te verkrijgen, de suiker is mits voldoende hoog geconcentreerd minsten zo antimicrobieel als de betadine) De waarschijnlijk meest bekende studies over suiker en povidone-iodine komen van dokter Knutson en zijn collega’s. Een suiker/povidone-iodine oplossing en een suiker povidone-iodine mengsel (suiker, povidone-iodine oplossing en povidone-iodine zalf) werden gebruikt om patiënten met (brand) wonden en ulcers te behandelen. Deze plaatselijke behandeling werd gebruikt in combinatie met whirlpool, behandeling met antibiotica, chirurgische wonddebridement en andere ondersteunende therapieën. De studie stelde vast dat wonden drastisch verbeterden wanneer ze met Knutson’s p-i oplossing of -mengsel werden behandeld. Evaluatie van de wonden, volgens de protocollen, brengen zuivere wondbedden teweeg zonder geur, afwezigheid van omliggend erythema, en snelle groei van granulatieweefsel. Topham’s verslag over een casestudie van een jonge jongen in Zanzibar, Afrika, met langdurige fullthickness brandwonden van beide handen. Hij werd eerst behandeld met een desloughing oplossing. Zijn handen waren ingepakt in een polythene zak die een pasta oplossing bevatte van 15ml povidone-iodine 10%, 63 ml gedestilleerd water en 522g gegranuleerde suiker. Deze behandeling resulteerde in gezond gegranuleerd weefsel en een bijna volledige epithelialisatie van de wonde na 46 dagen. Men moet zich afvragen of de gerapporteerde wondgenezing eigen was aan het suiker/povidoniodine mengsel of als de wonde genezen was door de andere therapieën. Onderzoekers hebben
redenen om ongerust te zijn over mengsels met povidone-iodine na het werk van Dr. Rodeheaver doorgenomen te hebben. Dilantin (Phenytoin) (=fenyl) Nadat phenytoin werd geïntroduceerd in 1937 als een anti epileptische aanval medicatie, was het opgevallen dat ongeveer 20% van de personen die de medicatie innamen hypergroei van tandvlees ondervonden. Weefselculturen toonden aan dat phenytoin collageenafzetting kon doen toenemen door het onderdrukken van collageendegradatie. In een gecontroleerd onderzoek werkten Pendse en z’n collega’s met 75 patiënten met huidulcera. De behandelde wonden omvatten onder andere brandwonden, postcellulitis wonden, traumatische wonden, amputatie stompen, en postoperatieve wonden. Veertig van die patiënten werden behandeld met plaatselijke phenytoin en 35 met saline (zout) verbanden. Dit onderzoek melde een grotere reductie in wondoppervlakt en het voorkomen van gezond granulatieweefsel bij de phenytiongroep dan bij de groep behandeld met zoutverbanden. Wonduitstrijkjes werden uitgevoerd op dag 0 en dan iedere 7dagen. Na week 1 had 50% van de phenytoingroep negatieve culturen terwijl slechts 7% bij de controlegroep. Volledige ulceragenezing (gedefinieerd als 100% bedekking met nieuw weefsel) kwam voor bij 73% van de phenytoingroep en bij 28.5% van de controlegroep. Er werden geen aanwijzingen gevonden van phenytion toxiciteit. Sommige patiënten van de phenytoingroep klaagden over een plaatselijk branderig gevoel na het aanbrengen en dit duurde zo’n 30-tal minuten. Bij 10% van de phenytoingroep werd hypertonisch granulatieweefsel opgemerkt. Zowel Genver, Cunliffe en Wood maakten een verslag van een studie waar keratinocytes en fibroblasten in vitro groeiden en verschillend reageerden wanneer blootgesteld aan phenytoin. Fibroblasten die vastgelegd waren in freely contracting relaxed type I collageen matrices bleken ongevoelig voor phenytoin. Als ze daarentegen gekweekt waren in collageen matrices die niet samentrekken en onder spanning staan was de collagenase activiteit geremd en de celuitbreiding gestimuleerd bij blootstelling aan phenytion. De effecten op dierlijke fibroblasten zijn biphasisch en beïnvloed door de omliggende matrix. Gentian Violet Gentian violet is een kleurstof dat meest gebruikt wordt als een huidmarkeerder en het is bloedstelpend indien gemaakt in 10% alcoholbasis. Gentian violet heeft een antimicrobiële werking tegen Gram-positieve organismen en candida, vaak Gram-negative organismen selecterend. Recente studies maakten bekend dat gentiaan violet een kankerverwekkende stof is als het wordt gebruikt in open wonden en slijmafscheidende membranen. Warmtelampen.. Het is uitzonderlijk om nog warmtelampen te vinden in wondzorgprotocols. Deze worden meestal gebruikt voor donorlocaties na ‘split-thickness skin grafts’. Warmte toegepast bij gezonde huid veroorzaakt vasodilatatie. Bij vasodilatatie is er een stijgende perfusie en een verhoogde zuurstoftoevoer aan het weefsel. Hoe dan ook, het gebruik van deze methoden zal de zuurstofdruk op het dode weefsel doen dalen omdat er stijgende vraag is voor zuurstofsubsequent wat het metabolisme verbetert. Wanneer warmte wordt gebruikt bij periwondenweefsel kan het zijn dat de ontstekingsreactie verergert en lijdt tot necroseweefsel door thermische overlast. Door het gebruik van een warmtelamp bij open wonden verdroogt het weefsel en dit lijdt tot dood en beschadigd weefsel. Als een warmtelamp gebruikt wordt mag de verzorger het alleen toepassen bij intacte huid, met een specifieke reden in een gecontroleerde omgeving. De lamp moet bolvormig zijn, 60 à 100 W en mag niet dichter dan 2 of 3 voet van de behandelde plek worden geplaatst. De behandeling mag niet meer dan 20 minuten duren. Contra-indicaties voor warmtelampen omvatten woelige en/of gedesoriënteerde patiënten en patiënten die lijden aan ‘sensory diperivation’ door het gevaar van verbranden. Warmtelampen zijn contra-indicerend op postoperatieve wonden doordat de warmte lokaal het metabolisme doet stijgen en resulteert in een verlengde wondgenezing en ongemak voor de patiënt.
Honing De Egyptenaren gebruikten reeds frequent honing in de wondzorg. De bestanddelen van honing bevatten glucose (40%), fructose (40%), water (20%) en aminozuren. Honing bevat ook inhibine, een enzym geproduceerd in een klier in de keelholte van de bij. Inhibine breekt af tot hydrogenperoxide en gluconolactone. Hydrogen peroxide is een milde ontsmettingsstof en gluconolactone (gelijk aan glucominezuur) is een mild antibiotica. Licht en/of warmte kan de inhibine vernietigen. Als inhibine vernietigd wordt op deze manier is er nog een ander ingrediënt, propolis, die een antimicrobieel effect heeft. Propolis is een kleverige stof die wordt gebruikt om kraken in een bijenkorf te verbinden of te repareren. Bijen verzamelen deze stof uit de knoppen van planten. De actieve stof in propolis is galangine, een bewaarmiddel. Daarom is honing een natuurlijke antimicrobiele stof. In 1992 publiceerden Efem en zijn vennoten een rapport over de antimicrobiele activiteit. Efem zijn groep isoleerde zuivere culturen van Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecalis, Staphyloccus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus species, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Clostridium tetani, Clostridium welchi en Clostridium oedematins en plaatsten de bacterie op schaaltjes die de gepaste stof bevatten. Er werden ruimtes gemaakt in de stof om de bacteriën in te plaatsen. Daarna werden twee druppels onbewerkte honing in de ruimtes geplaatst en deze werden geïsoleerd voor 24 tot 72 uur. De Bacteroides en Clostridial exemplaren werden geïsoleerd in een anaërobe omgeving. De zuivere honing verhinderde de groei van alle bacteriën met uitzondering van Pseudomonas aeruginosa en Clostridium oedematins. Gelijkaardige culturen werden uitgevoerd bij fungi. Onbewerkte zuivere honing verhinderde de groei van Aspergillus fumigates, Penicillin citrinum, Trichophyton rubrum, Trichophyton tonsurans en Candida albicans. Studies van Willix en collega’s vergeleken ‘manuka’ honing (niet waterstof peroxide) en een honing dat hoge hoeveelheden waterstof peroxide bevatte en hun antimicrobiele effecten tegen zeven organismen. Ze ontdekten dat alle zeven de organismen volledig waren vernietigd door beide types van honing bij bepaalde concentraties. Cooper en Molan voerden een laboratoriumstudie uit om het antimicrobiële effect te ontdekken van twee types honing (manuka honing en pasture honing) tegen pseudomonads. Er werden uitstrijkjes genomen van 20 wonden met verschillende etiology en Pseudomonas spp werd ge ïsoleerd van elk monster. Honingoplossingen werden geprepareerd in gesteriliseerd gede-ioniseerd water gebruikmakend van een steriele techniek en werden verdeeld in perti-schaaltjes zodat een reeks verdunde oplossingen ontstaan. De schaaltjes werden dan samengevoegd met pseudomonads. Het gedetailleerd onderzoek resulteerde erin dat beide soorten honing pseudonomas afremmen en specificeerde bepaalde concentraties die het meeste effectief waren. Harrin’s onderzoek in 1994 over honing-behandelde wonden resulteerde in propere wonden, vermindering van necrotisch weefsel, vermindering van oedeem, verminderde zwelling van de wondranden en verbetering van granulatieweefsel-groei en herepitalisatie. Bijkomende voordelen waren verminderde littekenvorming, vermindering van de wondgeur en pijn en wondinkrimping. Het toepassen en gebruiken van honing is eenvoudig. Het kan uitgegoten worden in de wonde, gebruikt op gaasverband of gaas kan doordrongen worden met honing om de wond in te pakken. Wonden zouden voldoende gespoeld moeten worden tussen honingbehandelingen. Contraindicaties voor het gebruik van honing zijn allergieën voor honing of bijen. Er zijn zaken die overdacht moeten worden als men honing gebruikt. Onbewerkte, zuivere honing is niet steriel. Bijen dragen pesticiden en andere chemicaliën die de honing mogelijk besmetten. Verder gecontroleerd onderzoek betreffende het gebruik van honing voor wondverzorging is gewaarborgd doordat honing als helend product sinds de dagen van de grote Egyptische genezers heeft blijven bestaan. Maden Er is een heropleving in het gebruik van steriele maden (Lucilia sericata) in wondzorg. Maden werden gebruikt om actief dood weefsel te verwijderen en het bacteriënaantal te verminderen wat de wondheling bevordert. Ze zijn ook gebruikt geworden om acute en chronische wonden te
behandelen en geïnfecteerde wonden die niet reageerden op de beste behandeling. Thomas beschrijft de gangbare methoden in het gebruik van maden in de wondzorg. Hij suggereert dat de maden in de onderlaag van de wond moeten gehouden worden. De huid rond de wond heeft bescherming nodig van de uitscheidingen van de maden want zowel huid irritatie als koortsreakties werden opgemerkt in de literatuur die het inbrengen van maden in de wonde beschrijft. De larven produceren krachtige proteolytische enzymen. De wondranden zouden bedekt moeten worden met een hydrocolloid. Als een patiënt gevoelig is aan hydrocolloid zouden randen bedekt moeten worden met een gerold en geknede zinkpast verband. Zowel de hydrocolloide als het zinkpastaverband zorgen voor huidbescherming en voor een hechtende basis voor het ‘houdend’ verband dat de larven bevatten. Dat ‘houdend’ verband is een net dat voor de warmte afgesloten is en dat stevig is aangedrukt om het hydrocolloïde of zinkhoudend verband af te schermen. Dit laat de luchtcirculatie en zichtbaarheid van de larven toe. Het netje wordt op zijn plaats gehouden door waterbestendige plakband. Het buitenste verband kan vervangen worden, wanneer nodig, wat een observatie van de havenactiviteit toelaat. Larven zullen dik worden naargelang ze meer necrotische materie verwerken. Thomas beveelt aan om niet meer dan 10 larven per vierkante centimeter te gebruiken. Maden worden meestal verwijderd uit de wondbodem na de derde dag. Het volledige verband wordt verwijderd en de maden worden uitgespoeld met een normale zoutoplossing. Achterblijvende larven kunnen voorzichtig verwijderd worden met een forceps. Thomas en Andrews experimenteerden met het gebruik van wondhydrogels en hun effect op de maden. Ze ondervonden dat maden ofwel niet groeiden ofwel doodgingen in de aanwezigheid van hydrogel die propylene glycol bevatten. Ze stelden ook vast dat de overlevings-en groeicijfers van de larven verminderden als er water werd toegevoegd. Het bleek dat de larvensoep, rijk aan enzymen, minder effectief was en sommige larven mogelijk verdronken waren. Mercurochroom Mercurochroom is een kwikhoudende oplossing waarvan de oorsprong dateert van bij de Arabische dokters in de Middeleeuwen. Kwik-mengsels werden gebruikt om bacteriële infecties te voorkomen. Kwik-mengsels werden overal aanvaard na Robert Koch’s experimenten in 1881. In deze experimenten stelde Dr. Koch een proefneming voor van 70 chemicaliën en ontdekte dat mercuric chloride in hoge concentratie snel sporen vernietigde, waardoor het een effectieve schimmeldodend middel maakt. Kwik had ook bacteriostatische activiteiten. Omwille van verslaggevingen van de giftigheid van kwik , anaphylaxis en aplastische anemie, vinden de meeste clinici mercurochroom onaanvaardbaar als bacteriostatisch of schimmelwerend middel voor moderne wondzorg. Plaatselijke zuurstof Sinds zuurstof een vereist element in wondheling is, zijn verschillende methoden om zuurstof in de wonde te brengen gebruikt. Maar zuurstof die direct in de wonde is gebracht, wordt verwezen als plaatselijke zuurstof onder druk of plaatselijke hyperbarische zuurstof behandeling (THOT of THBO De term plaatselijk bij hyperbarische zuurstof wordt door de meeste wondexperten beschouwd als misleidend en niet gepast. Echte hyperbarische zuurstof is gedefinieerd door de ‘Undersea and Hyperbarisch Medical Society’ als de inademing van 100% zuurstof wanneer de patiënt is omsloten in een kamer met druk van tenminste 1.4 atmosferisch absoluut of meer. Plaatselijke zuurstof therapie voorziet en reguleert de zuurstofdruk direct naar de wonde. Dit wordt bereikt door gebruik te maken van een draagbaar apparaat, zoals een zachte plastieken koker of een hard plastieken vat (eventueel kamer) dat stevig kan worden vastgemaakt aan een lichaamsoppervlak of rond een ledemaat om een luchtdichte verzegeling te bekomen. Personen die deze therapie gebruiken zouden een adequate training moeten krijgen met het materiaal. Er is controverse over de effectiviteit van plaatselijke zuurstof therapie (TOT). Sommigen zijn van mening dat, plaatselijke zuurstof, zelfs onder druk, enkel het zuurstofgehalte kan verhogen in de oppervlakkige epidermis. Er zijn 2 kwantitatieve studies in de literatuur waarin TOT werd gebruikt en beiden tonen beletsel in de wondgenezing. Voorstanders van TOT beweren dat zuurstof oplost in weefselvocht, angiogenese
stimuleert en bacteriostatisch is. Heng en collega’s experimenteerden met lage druk THO op 15 gehospitaliseerde patiënten die in het totaal 24 wonden hadden die necrotisch of gangreenachtig waren. Deze wonden slaagden er niet in te verbeteren of waren verslechterd zelf na 6 weken van de standaard behandeling. De zuurstof verbanden binnen in de plastieken kokers werden aan 10 mm onder de capillair vullende druk gehouden. Behandelingen duurden 4 uur per dag gedurende 4 opeenvolgende dagen. De onderzoeker stelde vast dat THOT zowel effectief was als kosteneffectief in de behandeling van deze wonden. Verder onderzoek over THOT is gewenst. Plaatselijke steroïden Plaatselijke steroïden (ps) zijn lange tijd gebruikt geweest om dermatologische inflammatoire toestanden te behandelen. Sinds steroïden de dermo-collageen synthese vertragen hebben clinici het gebruik van ps aanbevolen om het granulatieweefsel te verminderen. Onderzoeken naar de menselijke huid fibroblast cultuur onthullen dat corticosteroïde collageen synthese en proteïne synthese verhinderen. Steroïden zouden ook collageen degradatie kunnen bevorderen doordat de afzetting van serum proteïnen die collageen verhinderen kunnen verminderd worden door steroïd therapie. Steroïden hebben een negatief effect op weefselgroei in de wonde. Een belangrijk cellulair component van bindweefsel, de fibroblast, is het doel van plaatselijke corticosteroïde activiteit in het wondgenezingsproces. Fibroblast proliferatie is afgenomen. Bolton en Fattu rapporteerden dat ps de epithalisatie in dierenonderzoek leken te verhinderen, alhoewel ze geen studies vonden die deze waarnemingen ondersteunen. Systemische corticosteroiden therapie lijkt de inflammatoire respons te verhinderen in het wondherstel, wat kan resulteren in een verhindering van fibroblasten proliferatie, afzwakking van de capillaire toplaag, verminderde proteïne synthese en verminderde epithelialisatie. Het gebruik van natuurlijke en synthetische glucocorticoïde wijzigt collagene metabolisme gedurende wondheling en verzwakt de veerkracht van de wonde. Bodnor en collega’s onderzochten de effecten van zachte steroïden in fibroblast cultuur van een muis en de effecten van zachte steroïden in de wondheling bij muizen. De zachte steroiden werden gedefinieerd als therapeutisch nuttig, biologisch actief chemische samenstellingen, gekenmerkt door voorspelbare en controleerbare in-vitro metabolisme tot niet toxische delen na het vervullen van hun therapeutische rol. De bestudeerde steroïden 3,4 en 5 werden ontworpen om een hoog in-vivo antiinflammatoire activiteit te hebben maar niet om systemische en lokale toxische activiteiten voort te brengen. De zachte steroïden controle groep onthulde meer fibroblasten met normale cel morfologie. Muize wonden behandeld met zachte steroïden genazen een weinig sneller dan de onbehandelde kwetsuren en veel sneller dan de standaard steroïde groep. Suiker Suiker is afkomstig uit de sappen van verschillende planten zoals rietsuiker, suikerbiet, dadels en esdoorn. Suikersap is geëxtraheerd van de planten, verhit en geconcentreerd via een verdampingsproces tot stroop en suikerkristallen. Suiker kan gemaakt worden in een regelmatig tablet, in poedervorm en in verschillende graden bruine suiker. Door de verschillende vormen van suiker is het moeilijk om te interpreteren hoe onbewerkte suiker gebruikt is geweest in wondverzorging doorheen de geschiedenis. Suiker, zo denkt men, verbeterd de wondgenezing door de wonde te debrideren en de bacteriën te vernietigen. Het debrideren en de bacteriedodende effecten zijn bereikt gedurende de osmotische activiteit van suiker. Hoge suiker concentratie verhoogt de wond pH, die een giftig milieu voortbrengt voor binnendringend micro-organismen. De hypertonische werking van suiker verlicht het oedeem aan de rand van de wonde, ondertussen serum en voedingstof toelatend om het wondweefsel binnen te dringen. Er is sprake dat suiker een fermenteringsproces ondergaat in de wonde, resulterend in zekere alcoholen die ontsmettend kunnen werken. Suiker verlaagt ook de activiteit in het water tot een niveau waarin micro-organismen niet kunnen prolifereren. In 1990 gebruikte Szerafin en medewerkers suiker op 9 patiënten die leden aan postoperatieve mediastinitis gevolgd door openhart chirurgie. De geïnfecteerde wonden werden zuiver, gevuld met granulatieweefsel en het bevorderde de gehele genezing na suikerbehandeling.
Archer en collega’s maakten een varkens wondmodel en maakten een 9 mm diepe wonde die behandeld werden met ofwel suikerpasta onder een transparante filmlaag, gaasverband met plaatselijke antiseptische oplossing of transparante filmlaag alleen. De behandeling was voltooid op de 2 de en 5 de dag en afgehandeld op de 7 de dag. Een achterstal in genezing was opgemerkt in de plaatselijke antiseptische groep. De andere groepen (transparante filmlaag met of zonder suikerpasta) onthuld granulatie weefsel met epidermische migratie. Men moet er mee rekening houden dat tafelsuiker niet steriel is en additieven kan bevatten zoals maïszetmeel of een procent tricalium dat het klonteren van verpakte suiker belet. Welke impact deze additieven hebben op de wondheling is niet geweten. Suiker kan geabsorbeerd worden door wond weefsel, vooral in een wonde met een groot oppervlak. Verder onderzoek is nodig om de effecten van het gebruik van suiker in wonden te onderzoeken. Azijn Azijn wordt gebruikt als een smaakgevende eigenschap in eten, een wrat remedie, bloedstelpend in mondwassing en als een antisepticum in open wonden. Uitzonderlijk kan azijnzuur gebruikt worden om de Pseudomonas te doden in brandwonden en zachte weefselwonden. Plaatselijke concentraties van 0.5 % en 5 % werden gebruikt in de Sloss, et al studie. Een meer voorkomende concentratie is 0.25%. Hoe dan ook, onderzoek heeft uitgewezen dat 78% van de Staphylococcus aureus overleefde na een blootstelling van 24 uur aan deze concentratie. McKenna’s werk gebruikte een 0.0025% azijnzuur concentratie oplossing met Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, groep D Enterococcus, en Bacteroides fragilis bacteriën. Deze concentratie van azijnzuur resulteerde in een lichte vermindering van de groei van Pseudomonas, maar had geen invloed op de andere organismen. Cooper en vennoten bestudeerden het toxische effect van azijnzuur op gecultiveerde menselijke fibroblasten en keratinocytes. Ze vonden een 0.25% concentratie toxisch, een 0.125% concentratie minder toxisch en een 0.025% concentratie nog minder toxisch. Verdunningen van azijnzuur tot 0.0025% waren non-cytotoxisch maar ineffectief als antisepticum. De werking van azijnzuur kan toegeschreven worden aan de verlaging van de PH van het wondheling granulatieweefsel en de natuurlijke groei van voornamelijk Pseudomonas.
Tabel 1 : Plaatselijke kruidentherapie voor de wondzorg. Kruid Valkruid Goudsbloem
Derivaat Arnica montana Calendula nobile
Camomile
Chamaemelum nobile
Kruidnagel
Syzygium aromaticum Tropical tree Symphytum officinale
Smeerwortel Echinacea
Look Goldenseal Gotu kola
Horsebalm Heemst Honingklaver Tea tree oil
Echinacea (verschillende soorten) Allium sativum
Voorgestelde gebruikswijze Ontsmettingsmiddel Vermindert ontsteking, bevordert wondgenezing. Stimuleert groei van nieuwe huid en bloedvaten. De olie van het kruid werkt ontstekingswerend, antibacterieel, stimuleert huidregeneratie. De olie van het kruid is rijk aan eugenol, is ontsmettingsmiddel en pijnstiller.
Informatiebron Referentie 47 Referentie 47 Referentie 1 Referentie 1 Referentie 47
Bevat looizuurallantoin dat Referentie 47 wondgenezing bevordert. Niet voor Referentie 1 diepe wonden. Weerstand verhogende eigenschappen en Referentie 47 kan een mild ontsmettend effect hebben.
Antibiotisch, kan huidirritatie veroorzaken. Hydrastis Bevat ontsmettende bestanddelen. canadensis (berberine, hydrastine). Centella asiatica Bevat aziatisch zuur : stimuleert de ontwikkeling van verbindingsweefsel. Gebruikt in chirurgische wonden, huidtransplantaties en gangreen. Monarda punctata Ontsmettende bestanddelen. Althaea officinalis Bevat plantaardige gom, een oplosbare vezel, wordt omgezet in een zacht sponzige gel. Melilotus Versnelt wondheling, bevat coumarin. officinalis Gebruikt in Duitsland om hemorrhoids te behandelen. Tea tree Antibiotische actie in opp. product : (Melaleuca Burnaid (bevat triclosan). alternifolia) uit Ontsmettend bestanddeel (terpinen-4-ol) Australië
Referentie 47 Referentie 47 Referentie 1,47
Referentie 47 Referentie 47 Referentie 47 Referentie 52 Referentie 47 Referentie 1 (100% olie)
Plaatselijke kruiden of botanische therapie. De botanische definitie van een kruid is ‘een niet houtachtige plant dat iedere winter afsterft tot aan de wortel’. Deze definitie sluit bomen en schors uit; daarom zal botanische geneeskunde alle planten die bevorderende effecten hebben op de mens meerekenen. Dr. J.A.Duke definieert een kruid als een medische plant, inclusief schors, wortels en andere onderdelen van planten. Van de meer dan 300.000 hogere plantensoorten werden reeds ongeveer 10 % bestudeert met betrekking tot hun medische en toxische effecten. Gedroogde kruiden bevatten hogere concentraties chemicaliën dan verse kruiden omdat ze minder water bevatten (ongeveer 80% t.o.v. 20%). Droge kruiden kunnen verschillende maanden worden bewaard. Ze zullen met de tijd echter hun kracht verliezen doordat licht, warmte en zuurstof chemische veranderingen veroorzaakt. Daarom moeten kruiden in een luchtdichte, donkere, glazen pot bewaard worden op een koele plaats. Kruiden kunnen toegepast worden als olie, zalf, kleurstof of extract of de plant kan ook vers gebruikt worden op de wonde. Meer dan 50 plaatselijke preparaten voor wondzorg zijn er commercieel te verkrijgen in de Chinese traditionele geneeskunde. Dubbelblind studies over deze plaatselijke agenten ontbreken. Maar het Instituut voor traditionele Chinese geneeskunde leidt het onderzoek naar verschillende plantaardige remedies, zowel plaatselijk als systemische om te ontdekken hoe ze werken en hoe ze de microcirculatie, biochemie, het immuunstelsel, de celimmigratie, de groeifactoren en cytokines beïnvloeden. Plantenextracten, beter bekend als essentiële olie, werden reeds gebruikt 3000 v. Chr. In 1928 stak een Franse chemicus zijn verbrande hand in een pot met lavendelolie die in de buurt stond. Hij constateerde een snelle vermindering van de pijn gevolgd door een genezing zonder littekens. Essentiële oliën kunnen op de wonde aangebracht worden via directe massage, door het onderdompelen van de wonde of door kompressen en plaatselijke oliën en lotions. Essentiële oliën worden gebruikt in de wondzorg voor pijnbehandeling, geurcontrole, promoveren van granulatieweefsel, als anti-inflammatoire agent en als wondreiniger. De meeste van deze informatie is empirisch. Hoe dan ook, Baker constateert het volgende als potentieel ongunstige reacties bij het gebruik van essentiële oliën : dermale toxiciteit, slijmvlies irritatie, fototoxiciteit en contactgevoeligheid. Er worden vandaag de dag ongeveer 20 essentiële oliën gebruikt maar er zijn contra-indicaties bij het gebruik. Personen allergisch voor een olie of een bron van die bepaalde olie mogen geen zo’n olie gebruiken. Als je plaatselijke massage gebruikt moet men bepaalde postoperatieve zones overlaten en evenals te vermijden bij personen met zware astma en cardiologische condities. Er is een controverse rond het feit of er nu essentiële olie moet gemasseerd worden in zones van recente fracturen, varicosities, littekenweefsel, magere uitsteeksels en kwaadaardige tumoren waar het een kwestie van het verstoren van de lymfe is. Er wordt geschat dat er in de USA door volwassenen meer dan 3 biljoen dollar per jaar wordt besteed aan kruiden. De meeste zijn orale agenten. Enkel het feit van deze schatting betaamt het de professionele gezondheidswerker om zich bij te scholen betreffende het gebruik, de neveneffecten en de contra-indicaties van plaatselijke kruiden therapie. Tabel 1 vat de plaatselijke kruiden therapie voor wondzorg, het derivaat, de voorgestelde gebruikswijze en de informatiebron samen. De tabel is slechts ter informatie en de auteur legt er de nadruk op om vooraleer deze kruiden te gebruiken eerst grondig de informatiebronnen te bestuderen. Er zijn alleenstaande studies in de literatuur die een variëteit van planten en plantsubstancies behandelen van over de hele wereld. De Journal of Ethnopharmacology citeert verschillende recente studie (1997-1999) waar de volksgeneeskunde werd onderzocht. Peruviaanse planten, Peperomia galioides, Anredera diffusa, en Jatropha curcas promoveerden de wondgenezing bij oppervlakkige wonden. De Heimia salicifolia, een wilde plant die groeit van Mexico tot Argentinië, wordt gebruikt in post-partum baden en om de wondgenezing te verbeteren. In de UK werd de pulp van de papayavrucht geplet en gebruikt bij brandwonden om het necroseweefsel te verwijderen en wondinfectie te vermijden. Papaya bevat proteolytische enzymen, chymopapain en papain. Besluit Ongeacht het soort alternatieve therapie moet men steeds zoveel mogelijk gegevens verzamelen over
de voorgenomen substantie vooraleer men die gebruikt. Wees zeker dat de patiënt alle systemische en plaatselijke allergieën heeft onthuld en vraag naar het exacte type van reactie op een bepaalde substantie. De behandelende gezondheidswerker moet zichzelf de volgende vragen stellen vooraleer hij aan een alternatieve therapie denkt. Waarom schrijf ik deze substantie voor? Wat wil ik bereiken met de wonde? Wat is het verwachte resultaat? Hoe werkt de therapie? Welk bewijs heb ik dat de plaatselijke therapie werkelijk bereikt wat ik heb voorgesteld? Heb ik meer rationele keuzes? De beslissing om een alternatieve therapie te gebruiken moet gebaseerd zijn op een volledige beoordeling van de patiënt, de context en de wonde. Case Vignette Wrap Up Na het lezen van de antibacteriële effecten van honing besloot meneer Jones om de behandeling te proberen. Hij kon een grote hoeveelheid onbewerkte honing kopen voor een zacht prijsje. Vooraleer de behandeling te starten waste hij zijn beenwonde met zeep en water, spoelde deze en bracht een dikke laag honing aan vooraleer hij het compressieverband gebruikte. In 10 dagen was de geur verdwenen en de drainage daalde. Het wondbed verkleinde. Toen hij terug in de wondkliniek kwam was zijn wonde met 50% gedaald in omvang. Met de hulp van het opheffen van het been, geschikte compressietherapie en de extra alternatieve therapie genas de beenwonde volledig. Gezien het feit dat meneer Jones in een afgelegen gebied woonde, een beperkt inkomen had, aan honing kon geraken en voldoende bewijs had dat honing de wonde op een positieve manier beïnvloedt leek het gebruik van deze alternatieve plaatselijke therapie verstandig.
