AANVRAAGFORMULIER VERVOERSKOSTEN LEERLINGENVERVOER Raadhuisplein 1 Postbus 50 5680 AB Best
SCHOOLJAAR 2015-2016
A Tel. : 14 0499 Fax : 0499 - 360232
[email protected] www.gemeentebest.nl IBAN:NL08BNGH028.50.01.051 BTWnr:NL001902623.B02
U kunt een aanvraag indienen voor openbaar vervoer, eigen vervoer of taxivervoer als u aan de criteria voldoet. Informatie hierover staat in de folder www.gemeentebest.nl onder Leerlingenvervoer. Vul het formulier volledig in. Voor hulp bij het invullen kunt u terecht bij: Publiekszaken op het gemeentehuis Geopend maandag van 8.30 tot 19:00 en dinsdag tot en met vrijdag van 8:30 tot 17:00. Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. 1. Persoonlijke gegevens ouder/verzorger Achternaam : ___________________________________________________________________________________________ Voorletter(s)
: _____________________________________________________________________________________ M/V
Adres
: ___________________________________________________________________________________________
Postcode
: _________________________ Plaats :
Telefoon Privé
:
___________________________________________________________________________________________
Telefoon werk
:
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
Burger Service Nummer (BSN) : ___________________________________________________________________________________________ Emailadres
: ___________________________________________________________________________________________
IBANnummer*
: ___________________________________________________________________________________________
*
Alleen invullen indien u recht heeft op vergoeding
2. Gegevens van de leerling Achternaam
: _____________________________________________________________________________________ M/V
Roepnaam
: ___________________________________________________________________________________________
Geboortedatum
: ___________________________________________________________________________________________
Burger Service Nummer (BSN) : ___________________________________________________________________________________________ Als de leerling niet op het hierboven ingevulde adres woont, vul dan hieronder in waar de leerling wél woont. Adres
: ___________________________________________________________________________________________
Postcode
: _________________________ Plaats :
Telefoon
: ___________________________________________________________________________________________
Emailadres
: ___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
3. Schoolgegevens Naam van de school
:
___________________________________________________________________________________________
Locatie adres
:
___________________________________________________________________________________________
Postcode
: _________________________ Plaats :
Versie: 13 april 2015
______________________________________________________
Naar welk onderwijs gaat uw kind • SBO ‘ Speciaal basisonderwijs (SBO) Voor een SBO betaalt u een (geen) eigen bijdrage als: ‘ Het (gezamenlijk) belastbaar gezinsinkomen in 2013 minder was dan € 24.750,–. De eigen bijdrage vervalt. U dient voor beide ouders een IB-60 formulier over het peil jaar 2013 te overleggen. ‘ Het belastbaar gezinsinkomen in 2013 is meer dan € 24.750,--. U dient een eigen bijdragen te betalen van € 513,-- per jaar. • BO ‘ Basisonderwijs, met een godsdienstachtige of levensbeschouwelijke richting die niet in Best aanwezig is º Vul in dat geval verklaring 2 in! Voor het basisonderwijs betaalt u (geen) eigen bijdrage als: ‘ Het (gezamenlijk) belastbaar gezinsinkomen in 2013 minder was dan € 24.750,-- De eigen bijdrage vervalt. U dient voor beide ouders een IB-60 formulier over het peil jaar 2013 te overleggen. ‘ Het belastbaar gezinsinkomen in 2013 is meer dan € 24.750,--. U dient een eigen bijdragen te betalen van € 513,-- per jaar. • SO ‘ Speciaal onderwijs (SO) ‘ Cluster 1: visueel gehandicapt ‘ Cluster 2: auditief/communicatief gehandicapte ‘ Cluster 3: verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapten en langdurig zieke kinderen ‘ Cluster 4: leerlingen met gedragsproblemen • V(S)O ‘ Voortgezet (speciaal) onderwijs: Leerlingen die naar het voortgezet (speciaal) onderwijs gaan en zelfstandig kunnen reizen hebben geen recht op vergoeding. Alleen als er sprake is van een structurele lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap en als de leerling niet zelfstandig gebruik kan maken van het openbaar vervoer, kan er aanspraak gemaakt worden op (een vergoeding voor) leerlingenvervoer º Stuur medische verklaringen mee! 4. Vervoer Gewenste ingangsdatum vervoer : ________________________________________________________________________________________ Wanneer is het vervoer nodig? ‘ Op alle schooldagen tussen de woning en school ‘ Weekeind- of vakantievervoer ‘ Anders, namelijk ____________________________________________________________________ Als uw kind na school structureel naar een ander adres gaat, wilt u dan aangeven op welke dagen en welk adres: ‘ Maandag
‘ Dinsdag
‘ Woensdag
‘ Donderdag
‘ Vrijdag
Adres: __________________________________________________________________________________________________________________________ LET OP: Graag de vragen op volgorde beantwoorden! 5. Fietsvergoeding Kan de leerling met de fiets naar school? ’ Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school. ’ Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de fietsroute. Waarom is begeleiding noodzakelijk? Vanwege: ’ Leeftijd, de leerling is jonger dan 11 jaar, ’ De leerling is ouder dan 11jaar maar heeft begeleiding nodig vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap. Vul verklaring 1 in! ’ Nee, de leerling is niet in staat om per fiets naar school te reizen. Vul verklaring 1 in!
6. Openbaar vervoer Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? ’ Ja, met openbaar vervoer zonder begeleiding (bus, trein) ’ Ja, met openbaar vervoer met begeleiding (bus, trein) Waarom is begeleiding noodzakelijk? ’ De leerling is jonger dan 11 jaar. ’ De leerling is ouder dan 11 jaar maar heeft begeleiding nodig vanwege een structurele lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap. Vul verklaring 1 in! ’ Ja, maar de reistijd van school naar huis met gebruikmaking van het openbaar vervoer bedraagt meer dan 1½ uur en kan met aangepast vervoer teruggebracht worden tot 50% of minder dan de reistijd van het openbaar vervoer. ’ Nee, de leerling is niet in staat om met/ zonder begeleiding openbaar vervoer naar school te reizen vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap. Vul verklaring 1 in! LET OP! Begeleiding is primair een taak van de ouders. Indien ouders niet in staat zijn hun kind te begeleiden, dienen zij zelf voor een oplossing te zorgen. Werk of meerdere schoolgaande kinderen zijn geen redenen om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen! 7. Aangepast vervoer (taxi) Aangepast vervoer voor de leerling is noodzakelijk, op grond van de onderstaande reden(en): ’ De verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap vereist aangepast vervoer. Vul verklaring 1 in! Is de leerling rolstoelgebonden? ’ Ja ’ Nee. ’ De leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer (enkele reis) meer dan 1½ uur onderweg, terwijl de reistijd met aangepast vervoer met tenminste 50% kan worden teruggebracht. 8. Eigen vervoer (u wilt het vervoer van uw kind zelf verzorgen) ’ Ja, door middel van: eigen auto/bromfiets (doorhalen wat niet van toepassing is) Bent u bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren? ’ Ja. Hoeveel leerlingen kunt u maximaal vervoeren? __________________________________________________ ’ Nee ’ Nee. De Aanvrager kiest ervoor het vervoer niet zelf te regelen. Tot slot Wanneer de aanvraag niet volledig is ingevuld of als u de gevraagde kopieën niet heeft meegestuurd, kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. Een aanvraag wordt in beginsel niet met terugwerkende kracht toegekend. Wees dus zorgvuldig. Bij deze aanvraag is een mutatieformulier bijgesloten. Gebruik dit formulier om wijzigingen door te geven tijdens het schooljaar. Ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn verstrekt. Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor het verwerken van uw persoonsgegevens. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u de gemeente Best toestemming om de gegevens van de leerling, voor zover noodzakelijk te verstrekken aan deskundigen die de gemeente Best adviseren op het gebied van het leerlingenvervoer, evenals aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen. Daarnaast geeft u ons toestemming uw gegevens te controleren in de gemeentelijke basisadministratie.
___________________________
______________________________
_________________________________
(Handtekening aanvrager)
(Plaats)
(Datum)
Verklaring 1 Als u van mening bent dat uw kind niet in staat is om per fiets (met of zonder begeleiding) of met het openbaar vervoer (met of zonder begeleiding) naar school te reizen, geeft u dan hieronder de aard van de lichamelijke, zintuiglijke en/ of verstandelijke handicap aan. U kunt de aanvraag ondersteunen door een medische verklaring of psychologische verklaring bij te voegen. _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
_________________________________
_________________________________
(Handtekening aanvrager)
(Plaats)
(Datum)
Verklaring 2 Als u bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van dichterbij gelegen bijzondere scholen, verklaar dat dan schriftelijk hieronder. _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
_________________________________
_________________________________
(Handtekening aanvrager)
(Plaats)
(Datum)
