MANTELCONTRACT KUNDALINI YOGA NEDERLAND
ALGEMEEN AANVRAAGFORM U LIER Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus14 3240 AA Middelharnis Telefoon(0187) 488 555 F a x ( 0 1 8 7 ) 4 B B5 5 1 www.vooqd.com
Verzekeringsadviseur: Baggers Assurantien BV Rijksstraatweg bT Adres: 1115 AJ Duivendrecht tel. 020-6995555 R C - n u m m e r4: 0 1
Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier. 1. Gegevens aanvraag
n tr n ! !
offerte nieuwe verzekering w i j z i g i n go p p o l i s n u m m e r ingangsdatum_ voorlopigedekkingverleend,ja d.d.
Indien de aanvraageen nieuwe verzekeringbetreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht?
/ nee
I nee tr ja, offertenummer
1.1. Aanvrager Naam en voorletter(s)
n man fl vrouw
Naam bedrijf/kantoorof beroep Eigena ren/firmanten/di recteurgrootaandeel houders 1.
Naam en voorletter(s) Gebooftedatum(ddm mjjjj)
2.
Naam en voorletter(s) Geboortedatum (ddmmjjjj)
3.
Naam en voorletter(s) Geboortedatum (ddm mjjjj)
Vestigingsadressen van uw bedrijfsgebouwen/kantoren (ad res, postcode en plaats)
1.
2.
3.
MANTELCONTRACT KUNDALINI YOGA NEDERLAND
ALGEMEEN AANVRAAGFORM U LIER 4.
Incassoadres Postcodeen plaats Internetadres
www.
Telefoonnummer Oprichtingsdatum (ddmmjjjj) Rechtsvorm
tr NV
tr BV
tr eenmanszaak
n vof
! stichting I verenigingn maatschap
n a n d e r sn, l . B a n k - /g i r o n u m m e r Inschrijvingsnummer Kamervan Koophandel
1.2. Bedrijf Hoofdactiviteitenvan het bedrijf
Nevenactiviteiten (b.v.verhuur van panden)
1.3. Vervaldatum De vervaldatum is standaard 1 januari. Een andere datum is uitsluitend mogetijk indien er geen aansprakelijkheids- of bedrijfsschadeverzekering wordt aangevraagd of al toopt. Wilt u een anderevervaldatum?(ddmm) tr nee I ja, nl.
1.4. Eerdere verzekeringen Is/zijn de aangevraagdeverzekering(en) n nee momenteeleldersondergebracht? Zo ja, graag opgavevan: Soort verzekering(en) Polisnummer(s) ppij(en) Maatscha Sooft dekking
tr ja
U LIER ALGEMEEN AANVRAAGFORM Met indexering
r neer ja
Verzekerd(e)bedrag(en)
€€
n neel ja
Afloopdatum (ddmmjjjj)
1.5. Premiebetaling Hoe wilt u de premiebetalen?
I per jaar n per halfjaar (toeslag 3olo)
Machtiging x r Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekeningtevens betrekkingheeft op een machtiging voor automatischeincassovan de premie.In dat geval ook uw bank-/ gironummeo r pgeven.
bank-/gironummer ten name van
* Let op: bij maatschappij-incasso is maand- of kwartaalbetaling alleen mogelijk met automatische incasso middels machtiging. Indien u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 30 kalenderdagen de tijd om uw bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken.
1.6. Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager / het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en) / bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3o/o of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en) / bestu urde r(s) daarva n. n nee n ja, vul schema in Zijn er schadenveroorzaakt/geleden gebeurtenissen waarvoorde door aangevraagde verzekering(en)dekking bied(t)(en)? Schadejaar MaatschappijSchadebedrag
€
Is de schade openstaand(o), betaald(b) of afgewezen(a)? n or
bn a
D otr b- a tr otr b!
a
Omschrijvingvoorval/ onder welke verzekeringal dan niet gedekt/uitgekeerd
ALGEMEEN AANVRAAGFORM U LIER
!
o!
b!
a
Indien er meerderegebeurtenissenzijn, dient een bijlage met eenzelfdespecificatiete wordenbijgesloten. Is er door een verzekeraarenigevorm van verzekeringgeweigerdof opgezegd,of zijn er beperkendevoorwaardenof verhoogdepremiesaangekondigddan wel verplicht gestelddie specifieken uitsluitendop de aangevraagde verzekering(en)betrekking hebben? .neetja Is er sprakegeweestvan aanrakingmet politie/ justitie ter zake van (verdenking van) het plegenvan een misdrijf? n nee I ja
1.7. Toelichting op het aanvraagformulier Voorwaarden Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u op basisvan artikel 7: 928 Burgerlijk Wetboekverplichtvoor het sluitenvan de verzekeringalle feiten mede te delendie u kent of behoortte kennenen waarvanu weet of behoortte begrijpendat die van belang(kunnen)zijn voor de acceptatiebeslissing van de verzekeraar(mededelingsplicht). Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekkinghebbenop een bij het sluitenvan deze verzekeringbekende derde,wiens belangenworden meeverzekerd.In ieder geval dient u te allentijde de gestelde vragen in dit (elektronisch)aanvraagformulier zo volledigmogelijkte beantwoorden. Niet alleenuw eigenwetenschapis bij de beantwoordingbepalend,maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Feitenen omstandigheden die u bekendworden nadat u deze aanvraagheeft ingezonden, maar voordatde verzekeraaru heeft berichtover haar definitievebeslissinghet door u ter verzekeringaangebodenrisico'sal dan niet te verzekeren,moet u alsnogaan de verzekeraar mededelen,indiendeze vallenonder de vraagstellingin dit aanvraagformulier. In geval van opzet tot misleidingdoor verzekeringnemer en/of een derde belanghebbende dan wel indiende verzekeraarbij kennisvan de ware stand van zakengeen verzekeringhad afgeslotenis de verzekeraaronder rneer gerechtigd: - de verzekering binnen2 maandennadat hij bekendis gewordenmet de opzettot misleiding dan wel de ware stand van zaken met dadelijkeingangop te zeggenen/of - de uitkeringgeheelte weigeren,te verminderenenlof reedsgedaneuitkeringenop de verzekeringnemer te verhalen. Indien de verzekeraarals hij de ware stand van zaken had gewetende verzekeringonder anderevoorwaarden,zoalsonder meer maar niet uitsluitendeen (hoger)eigen risicoof een uitsluitingdan wel een anderepremie had afgeslotenis hij gerechtigd: - de verzekeringaan te passenper ingangsdatumvan de verzekeringovereenkomst - de uitkeringte verrichtenconformdeze anderevoorwaardenzoalseen (hoger) eigen risico, het uitsluitenvan een risico,dan wel de uitkeringconformde bepalingin de polis(voorwaarden), naar evenredigheid te verminderen. Indien deze verzekeringwordt aangevraagdmede ten behoevevan een maatschap,een vennootschap/een vennootschaponder firma of een rechtspersoon/dan gelden de extra vragen ook voor: - de ledenvan de maatschap; - de (commanditaire)vennotenvan de vennootschaponder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s)van de rechtspersoon;
ALGEMEEN AANVRAAGFORMU LIER -
met een belangvan 33,3oloof meer en - zo deze zelf een de aandeelhouder(s) en rechtspersoon is (zijn) - hun statutairdirecteur(en)/bestuurder(s) een belangvan 33,3oloof meer. aandeelhouder(s)met
Privacy-bepaling De in het kader van deze verzekeringverstrekte persoonsgegevens en de eventueelnader te wordenopgenomenin de door de maatschappijen/of overleggenpersoonsgegevens gevolmachtigdegevoerdepersoonsregistratie.Bovendienworden uw gegevensverwerkt ten behoevevan het aangaanen uitvoerenvan overeenkomsten,het uitvoerenvan marketingactiviteiten, ter voorkomingen bestrijdingvan fraude,voor statistischeanalyseen om te kunnenvoldoenaan wettelijkeverplichtingen.Op deze registratieis onder meer de gedragscode "VerwerkingPersoonsgegevens financiéleinstellingen"van toepassing.Bovendien kunnenwij, in verbandmet een verantwoordacceptatiebeleid uw gegevensraadplegenbij de StichtingCIS te Den Haag.Doel hiervanis risico'ste beheersenen fraudetegen te gaan. Zie voor meer informatiewww.stichtinocis.nl. Hier vindt u ook het van toepassingzijnde privacyregelement. Kosten De poliskostenbedragen€ 3,75. De prolongatiekosten bedragen€ 0,97 per incassotermijn. De assurantiebelasting bedraagt 9,7o/ov aî de verzekeringspremie. Incasso Indien er gekozenwordt voor automatischeincasso,dan verleentde verzekeringnemer machtigingde verschuldigdepremieen kostenvan zijn/haarrekeningte laten afschrijven, Klachten Klachtennaar aanleidingvan deze overeenkomstkunnenwordenvoorgelegdaan: - de directievan Voogd& VoogdVerzekeringen, PostbusL4,3240 AA Middelharnis, telefoon0187-488555. - De StichtingKlachteninstituut FinancièleDienstverlening, Postbus93257, 2509 AG Den Haag,telefoon 0900-3552248.Meer informatiekunt u vindenop de websitewww.kifid.nl.Het klachteninstituut werkt met een 'consumentenbegrip'. Afhankelijkvan de omvangvan (bedrijfs)activiteiten de kan het zijn dat de klachtniet ontvankelijkis. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst is Nederlandsrecht van toepassing. Plaats: Handtekening:
Datum:
MANTELCONTRACT KUNDALINI YOGA NEDERLAND
AAN SPRAKELIJ KH EIDSVERZEKERI N G VOOR BEDRIJVEN inclusief
dekking
zuivere vermogensscherte / beroepsaansprakeliikheidsverzekering
Let op: Bijgaand document is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld en ondertekend algemeen
aanvraagformulier Verzekeringstermij n 1 jaar doorlopend Ingangsdatum(ddmmjjjj)
1. Te verzekeren bedrag Welk bedragwilt u verzekeren?
tr€ 1.250.000,-per aanspraak t r € 2 . 5 0 0 . 0 0 0 , -p e r a a n s p r a a k n a n d e r s ,n l . €
2. Optionele dekkingsuitbreiding r Arbeidsongevallen zonderaansprakelijkheid, conform7:611 BW.
3. Algemene bedrijfsgegevens Hoedanigheid/aardvan de bedrijfsactiviteiten
Yoga docent
Wat is de jaaromzetexcl. BTW?
€_
Heeft u werknemersin loondienst?
fl nee n ja, aantal personen
Wat is het SVW-loonvan de personeelsleden? Zijn er uitzendkrachten of andere tijdelijkekrachtenwerkzaam?
n nee n ja, aantal personen
4. Producten en Diensten Wordener productengeleverdaan en/of r auto-industrie n (glas)tuinbouw dienstenverrichtvoor: tr spoorwegen/treinenbouw tr medischeinstellingen I scheepsbouw/-reparatie! intensievedierhouderij I vliegvelden n (petro-)chemische industrie I vliegtuigbouw/ru imtevaart n offshore Drgeenvan deze sectoren I kernenergie Producten Wordener productendoor u gefabriceerd? Wordener productendoor u verhandeld? Zo ja, worden er productenverhandeld o n d e ru w e i g e nn a a m ?
fi nee ! ja E nee tr ja ut nee tr ja
AAN SPRAKELIJ KH EIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN Importeertu productenuit landenbuiten de EU? Worden de productendoor u bewerkt (assembleren, overpakken,etiketteren e.d.)?
F nee I ja
Exporteertu of uw afnemer(s)producten?
E nee n ja, nl, (omzet specificeren) r E Ul a n d e n €
E nee I ja
n VS/Canada
€
l overigelanden
€
Diensten bij derden? Verrichtu werkzaamheden
! neeú ja, nl.
Z o j a , - b u i t e nN e d e r l a n d ?
f i n e en j a , i n d e l a n d e n
- brandgevaarlijke werkzaamh e d e n( b . v . l a s s e n s, l i j p e n , snijdenof fóhnen)? Wordener werkzaamhedenuitbesteed?
n ja Dtrnee
I nee I ja
Zo ja, welke werkzaamheden? Inkoop- en leveringsvoorwaarden Hanteertu inkoop-en/of leveringsvoorwaarden? Bent u lid van een brancheorganisatie? Is uw bedrijf gecertificeerd? Beschiktu over de voor uw werkzaamhedenrelevanteopleidingenen diploma's?
D nee tr ja, nl. tr neex ja, nl. Kundalini x n e en j a , n l ,
Yoga Nederland
tr nee ú ja, nl.
5. Risico-Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) Beschiktuw bedrijfover een wettelijk goedgekeurdeRI&Edie geldigis voor het gehelebedrijfen niet ouder dan vier jaar?
&nee I ja (kopie rapport bijvoegenaub) n staat gepland(ddmmjjjj) xniet van toepassingop dit bedrijf
Zo ja, zijn alle adviezenin RI&Een Planvan Aanpakopgevolgd?
tr nee n ja
AAN SPRAKELIJKH EI DSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN 6. Horeca Bent u in het bezit van een qebruikersvergunning? Maakt u gebruikvan portiers-/beveilig ings-/orded iensten? Organiseertu dan 50 be
n nee rneerja n nee I ja, soort evenementen aantal bezoekers
7. Huiseigenaren of Vereniging van Eigenaren Gegevens over panden 1. Risicoadres Herbouwwaarde I n g e b r u i ka l s Bouwjaar Staat van onderhoud 2. Risicoadres Herbouwwaarde I n g e b r u i ka l s Bouwjaar Staat van onderhoud 3. Risicoadres Herbouwwaarde I n g e b r u i ka l s Bouwjaar
€
Staat van
onderhoudin eigen beheerplaats? n nee ! ja
8. (Para-)medische beroepen heeft u Welkeberoepsopleiding(en) afgerond? Van welke beroepsvereniging bent u lid? Waar bent u werkzaam?
n privé-kliniek n eigen praktijk n instellingvoor intramuralegezondheidszorg ú a n d e r s ,n l .
AAN SPRAKELIJKH EI DSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN Verrichtu werkzaamhedenbuiten Nederland? Heeft u een eigen apotheek? Bent u werkgevervan assistenten?
trneerja !neeúja nneetrja < 0,5 FTE
0,5 t/m 1 FTE
Zo ja, - aantalarts-assistenten - aantal co-assistenten - aantaladministratieve assistenten/dokters-/ ta ndartsassistenten
9. Bouw- en Installatiebedrijven Bedrijfsactiviteiten In welke sectoris uw bedrijfwerkzaam? n I I n n Welkevan de volgendeactiviteiten I maken deel uit van uw werkzaamheden?n n n I I
burgerlijkeen utiliteitsbouw grondwerken wegenbouw waterbouw a n d e r s ,n l . betonrenovatie/vloers dakbedekkingswerkz bron-/diepwe nglbaggerwerkzaam heden kabelwerkzaa bruggenel-/viaductenbouw sloop m h e d e ns e c gstechniek en/funderin
Bent u gespecialiseerd in een of meer van de bovengenoemde activiteiten? Welkeberoepsopleiding(en) h afgerond? Verrichtu werkzaamh n die verband n n e e r j a houdenmet meetregelapparatuur, producti klimaatbeheersingsappar Maakt en?
gebruik tr nee n ja uw onderaannemers graafwerkzaamraketten bij
