Alergické reakce (AAR)
Anafylakticko-anafylaktoidní reakce Akutní stavy v medicíně
AAR - historie • 1902 – Charles Robert Richet – Paul Portiér – plavba po Středozemním moři – účinek toxinů mořských sasanek na psy
– ana-phylaxis(řec.)=antiochrana Paul Portiér
• 1913 – Nobelova cena za lékařství a fyziologii (Charles Robert Richet)
AAR – epidemiologie a názvosloví Již dnes je v populaci ≥30% atopiků a 22% klinicky se projevujících alergiků. V ČR hlášeno 5 úmrtí na anafylaxi za rok
Přecitlivělost = abnormální odpověď organismu na podráždění bez znalosti patologického mechanismu
Alergen = antigenní materiál Atopie= geneticky založená schopnost senzibilizovat se a onemocnět alergickou chorobou (100 genů).
Alergie = přecitlivělost na základě imunologické senzibilizace (imunopatologická reakce I.typu dle Coombse a Gela).
Pseudoalergie = neimunologická přecitlivělost s klinickými
symptomy, které odpovídají alergii - alergickému onemocnění.
AAR – nejtěžší formy
Anafylaktická reakce (anafylaxe) akutní alergická reakce, vznikající na podkladě imuno-patologické reakce I.typu mediované protilátkami IgE. Anafylaktický šok je nejtěžší formou anafylaktické reakce (doc. MUDr. Vít Petrů) maximální varianta imunologicky podmíněné okamžité systémové akutní alergické reakce se simultánním postižením více orgánových systémů. Anafylaktoidní reakce pokud podstatou obtíží není imunologická reakce zprostředkovaná protilátkami IgE, ale jiným typem protilátek (např. IgG), imunokomplexy či anafylatoxiny, nebo se vůbec nejedná o imunitní mechanismus (doc.MUDr.Vít Petrů) maximální varianta pseudoalergie s klinickými symptomy téměř neodlišitelnými od anafylaxe.
Aktivace žírných buněk
Aktivace žírných buněk
Degranulace žírných buněk
Existuje mnoho schémat…
Existuje mnoho schémat…
Biologický efekt mediátorů
Schéma mechanismu AAR
Imunologická cesta
„Chemická cesta“
žírné buňky (mastocyty, basofilní leukocyty)
primární mediátory vasoaktivní spasmogenní
chemotakticky aktivní/prozánětlivé
časná fáze (10-30 min.)
sekundární mediátory (eosinofilní proteiny)
pozdní fáze (2-6 hod.)
Bifázický průběh až 72 hod. (průměr 24 hod.)
AAR – klinika modifikovaná Muellenova klasifikace
stadium 0 - lokální kožní reakce stadium I - lehká celková reakce stadium II - výrazná celková reakce stadium III - život ohrožující celková reakce stadium IV - selhání vitálních funkcí
STADIUM 0 lokální kožní reakce bez klinického významu. STADIUM I lehká celková reakce s klinickými symptomy: – CNS - neklid,bolesti hlavy a celkový dyskomfort, – kůže a sliznice - disseminovaná kožní reakce (flush, generalizovaná urtika, periorální, perianální a palmo-plantární pruritus, Quinckeho edém) a reakce na sliznicích (nos, spojivkový vak).
AAR - klinika STADIUM II výrazná celková reakce se symptomy • kardiovaskulárními- změny tlaku i pulzu (dysregulace oběhu), • respiračními - mírná dušnost při incipientním spastickém nálezu, • GIT a urologické - nutkání na stolici a močení STADIUM III život ohrožující celková reakce s vedoucími klinickými symptomy: • kardiovaskulárními - těžká hypotenze a bledost, až šok • respiračními - těžká dušnost s bronchospasmem • CNS - poruchy vědomí až koma • GIT a urologické - inkontinence stolice a moči STADIUM IV selhání vitálních funkcí - zástava dechu a oběhu.
Doporučený postup terapie a výbava STADIUM 0 Charakteristika = lokální kožní reakce bez klinického významu Léčba neodkladná terapie se nezahajuje STADIUM I Charakteristika = lehká celková reakce s klinickými symptomy CNS (neklid, cefalea, dyskomfort) kůže a sliznice (disseminovaná kožní reakce+sliznice) Léčba: obligatorně - poloha vleže, i.v. přístup + krystaloidy, kyslík CNS – midazolam (Dormicum®) titrovaně po 1 mg kožní/slizniční - bisulepin (Dithiaden®)1mg i.m./i.v. + methylprednisolon (Solu Medrol®) 40-125 mg i.v.
Doporučené postup terapie a výbava STADIUM II Charakteristika = výrazná celková reakce kardiovaskulární (dysregulace oběhu = změny TK + TF ) respirační (mírná dušnost, lehký spastický nález) GIT a urologické (nutkání na stolici a močení ) Léčba obligatorně - poloha vleže až Trendellenburgova, i.v. přístup, oxygenoterapie Kardiovaskulární - krystaloidy (Plasmalyte®) - 30 ml/kg/hod. ephedrin (Ephedrin®) – 10-20 mg i.v.
Adrenalin – i.m. 500 mcg (>12 let), 300 mcg (6-12 let), 150 mcg (<6 let), i.v. 50 mcg opakovat dle potřeby (1-3 min), v případě častého opakování lépe 0,1 mcg/kg/min via LD (cca 80 kg = 5mg/50ml FR rychlostí 5 ml/hod)
Noradrenalin – i.v. 0,2 mcg /kg/min a více via LD ………..dle reakce TK Respirační salbutamol (Ventolin®), terbutanil (Bricanyl®) methylprednisolon (Solu Medrol®) 125-500 mg i.v. při nedostatečném terapeutickém úspěchu přidat antagonisty histaminu bisulepin (Dithiaden®) 1mg i.m./i.v. (max. 8 mg) , klemastin (Tavegyl®) 4 mg
Doporučený postup terapie a výbava STADIUM III Charakteristika = život ohrožující celková reakce (anafylaktický šok) kardiovaskulární (těžká hypotenze až šokový stav ) respirační (těžká dušnost s bronchospasmem a klin. známkami dechové tísně) CNS (porucha vědomí až koma) GIT a urologické (inkontinence stolice a moči) Léčba obligatorně Trendellenburgova poloha + PVK, pokud možno 2x OTI, UPV s FiO2 1,0, VT 6-8 ml/kg, DF 12/min. – k normokapnii Kardiovaskulární Plasmalyte®- 30 ml/kg/hod. HAES 6% (Voluven®) - 15 ml/kg/hod – přetlakem
Adrenalin – i.m. 500 mcg (>12 let), 300mcg (6-12 let), 150 mcg (<6 let), i.v. 50mcg opakovat dle potřeby( 1-3 min), v případě častého opakování lépe 0,1 mcg/kg/min via LD (cca 80 kg = 5mg/50ml FR rychlostí 5 ml/hod)
Noradrenalin – i.v. 0,2 mcg /kg/min a více via LD ………..dle reakce TK
Doporučený postup terapie a výbava STADIUM III – pokračování
respirační salbutamol (Ventolin®), terbutanil (Bricanyl®) - nástavec / nebulizace terbutanil - 0,5 mg/ 6 hod. i.v. (alternativa adrenalinu) theophyllin ( Syntophyllin®) - 5 mg/kg i.v. + inf. 40mg/hod. při nedostatečném terapeutickém úspěchu - H blokátory a kortikosteroidy bisulepin (Dithiaden®) 1mg i.m. / i.v. (max. 8 mg) klemastin (Tavegyl®) 4 mg + cimetidin (Primamet®) 400 mg infuzí á 5 min. methylprednisolon (Solu Medrol®) - 1000 mg infuzí á 10-15 min.
STADIUM IV Charakteristika = náhlá zástava dechu a oběhu Léčba postup podle zásad BLS a ALS ( GL 2010)
