Akutní perikarditida jako orgánová manifestace akutní infekce Chlamydi a pne umoni ae

Kazuistika

Akutní perikarditida jako orgánová manifestace akutní infekce Chlamydi a pne umoni ae M. Rýzlová, P. Gregor III. interní- kardi ologická klinika 3. lékařské fakulty UK a FN Královské Vinohrady Praha, přednosta prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC

So uhrn: Prezentujeme případ 52letého paci enta, který byl léčen na naší klinice pro velmi vzácno u akutní chlamydi ovo u perikarditidu (infekce Chlamydi a pne umoni ae) s velkým perikardi álním výpotkem. Klinický průběh onemocnění imponoval jako akutní systémové one­ mocnění. Popisujeme diferenci álně di agnostický algoritmus během hospitalizace i příslušno u podávano u terapii. Podobné případy jso u v literatuře popisovány jen velmi vzácně. V diskuzi je proveden rozbor možných orgánových manifestací při akutní i chronické infekci Chlamydi a pne umoni ae. Tato bakteri e může kromě nejčastěji napadaného respiračního traktu být u člověka příčino u i vzdálených orgánových komplikací s postižením např. klo ubů, plic, CNS i srdce. Lékem volby je vždy dlo uhodobá antibi otická terapi e (makrolidy, fluorochinolony či tetracykliny). Klíčová slova: Chlamydi a pne umoni ae –  perikarditida –  orgánové manifestace Acute pericarditis as an organic manifestati on of the acute infecti on Chlamydi a pne umoni ae Summary: The article presents the case of a 52- ye ar- old pati ent who was tre ated in o ur clinic for very seri o us acute Chlamydi a pericarditis (a Chlamydi a pne umoni a infecti on) with a large pericardi al exudate. The clinical progressi on was that of an acute systematic illness. The ar­ ticle describes the differenti al di agnostic algorithm used during hospitalisati on and the corresponding tre atments provided. Similar cases are very rarely described in the literature. The discussi on includes an analysis of the possible organic manifestati ons of acute and chronic Chlamydi a pne umoni ae infecti ons. This bacteri um most frequently attacks the respiratory tract but in humans may also ca use separate organic complicati ons such as effects on jo ints, the lungs, the CNS and the he art. The medicine of cho ice is always long‑term antibi otic therapy (macrolides, fluoroquinolones and tetracyclines). Keywords: Chlamydi a pne umoni ae –  pericarditis –  organic manifestati ons

Úvod Příčiny akutní perikarditidy bývají růz­ norodé. Mezi nejčastěji uváděné patří akutní infekce, hlavně virová, méně často již bakteri á lní či mykotická. Dále to moho u být příčiny imunolo­ gické (choroby pojiva, stav po akutním infarktu myokardu), maligní tumory, endokrinopati e (např. hypotyreóza) nebo perikarditida v  rámci postperi­ kardi otomického syndromu [1].

Popis případu Na konci listopadu roku 2006 byl na naši kliniku přeložen z okresní nemoc­ nice 52letý paci ent s anamnézo u 2 týdny trvajícího protrahovaného febrilního stavu nejasné eti ologi e a echokardi o­ grafickým nálezem většího perikardi ál­ ního výpotku. Anamnesticky šlo o  dosud zcela zdravého muže, aktivního sportovce. V  osobní anamnéze jen udával asi 866

2 týdny před vznikem obtíží recentně odeznělý infekt horních cest dýchacích, který byl přeléčen krátkodobě Klaci­ dem (6 dní!) s dobrým efektem. Pro náhle vzniklý febrilní stav a duš­ nost, která se rozvinula po nadměrné fyzické aktivitě (paci ent absolvoval tré­ ninkovo u zátěž), byl poté hospitali­ zován v  okresní nemocnici. Zde byla di a gnostikována levostranná bron­ chopne umoni e, nasazena kombino­ vaná terapi e Augmentin + Gentamicin a  pro nález velkého perikardi álního výpotku a stále se nelepšící klinický stav byl paci ent přeložen na naši kliniku. Klinicky u paci enta od přijetí domi­ noval těžký febrilní stav se schváceností, suchým kašlem a bolestí v prekordi u. Při fyzikálním vyšetření jsme nacházeli febrilního paci enta, poslech plic bilate­ rálně s krepitacemi nad bazemi, vlevo s  naznačeným trubicovým dýcháním,

mírno u hepatomegali í (hepar + 3 cm pod oblo ukem žeberním, nebolestivá). V laboratorních výsledcích od při­ jetí dominovala výrazná elevace zánět­ livých parametrů –  CRP 302 mg/ l, FW 90/ 110, krevní obraz byl v  normě, taktéž byla přítomna mírná elevace transamináz (ALT 1,3  µkat/ l a  AST 1,52 μkat/ l), kardi ospecifické enzymy opakovaně negativní. Na EKG jsme našli sinusovo u tachy­ kardii (akce 106/ min), s 1mm elevacemi úseků ST v II, III, aVF, V2– V6 (obr. 1). Z provedených zobrazovacích vyšet­ ření vstupní ECHO prokázalo velký perikardi ální výpotek (separace peri­ kardu cirkulárně před PK 13 mm, za LK až 18 mm), bez známek tamponády (obr. 2). Provedené CT hrudníku potvr­ dilo perikardi ální a taktéž levostranný ple urální výpotek a  vylo učilo případ­ no u embolii plicní. Na RTG plic byl levostranný infiltrát 3 × 2 cm (obr. 3).

Vnitř Lék 2008; 54(9): 866– 870 

Akutní perikarditida jako orgánová manifestace akutní infekce Chlamydi a pne umoni ae

Obr. 1. Vstupní EKG.

Obr. 2. Vstupní ECHO. Ultrazvukové vyšetření břicha s  nor­ málním nálezem vyjma mírné spleno­ megali e (120 × 40 mm). Paci entovi byla zprvu ponechána kombinovaná ATB terapi e (Amoksik­ lav + Gentamicin), která však neměla zjevný klinický efekt, proto byly ATB dále změněny na Augmentin + Ciphin. Opakovaně prováděné kultivace bi ologického materi álu (výtěry nosu, krk, ple urální výpotek, hemokultury, moč) byly negativní. Byla odeslána též širší sérologi e (herpes viry, EBV, CMV, chlamydi e , mykoplazma, toxokara, borreli e, toxoplazma, leptospiry, širší panel a utoprotilátek). V rámci diferenci ální di agnostiky byla vylo učena hematologická malignita  –  provedením sternální punkce, celotě­ lového PET vyšetření, le ukoscanu a CT břicha. Předpokládala se spíše a uto imu­ nitní systémová choroba, ktero u pod­ porovaly nálezy hepa­tosplenomegali e,

Vnitř Lék 2008; 54(9): 866– 870 

pozitivita a utoprotilátek (pozitivní titr ANA 1 : 160, AntiJo- 1, antikardi olipi­ nové protilátky IgG i IgM), mírná mik­ ro albuminuri e, pozitivní Co ombsův test s přítomností tepelných a utoprotilátek v krvi svědčící pro počínající a uto imu­ nitní hemolyticko u anémii. Proto byla dále ATB terapi e ukon­ čena a  byla nasazena kortikoterapi e (v denní dávce 60 mg Prednisonu). Klinicky u paci enta došlo postupně k  poklesu teplot, ale nadále přetrvá­ valy subfebrili e, laboratorně poklesly zánětlivé parametry (CRP 52 mg/ l), na RTG plic vymizel levostranný plicní infiltrát, ECHO vyšetření však proká­ zalo progresi perikardi álního výpotku (separace perikardu za LK 26 mm/ PK 11 mm). Poté byla zjištěna sérologická poziti­ vita akutní chlamydi ové infekce (pozi­ tivní IgG i IgA metodo u mikro imuno­ fluorescence jak rodově, tak druhově specifické protilátky Chlamydi a pne umoni ae, Národní referenční laboratoř pro Chlamydi e, SZÚ, Praha). Paci entovi byla nasazena terapi e makrolidy (Kla­ cid SR 500 mg po 12  hod) po dobu 6 týdnů, s postupným pomalým vysa­ zením kortikoterapi e za pečlivé moni­ torace hladin hemoglobinu. Klinicky byl paci ent nadále již afeb­ rilní, došlo k postupné restituci perikar­

di álního výpotku ad integrum (během asi 6 týdnů – obr. 4), laboratorně po terapii Klacidem jsme taktéž proká­ zali vymizení tepelných a utoprotilátek z krve a Co ombsův test nadále zůstá­ val negativní, stejně tak i titry a utopro­ tilátek (ANA, antiJo- 1). Kontrolní sérologi e za 3 týdny potvr­ dila recentně proběhlo u aktivní infekci Chlamydi a pne umoni ae (došlo k typické sérokonverzi protilátek –  nárůstu titru druhově specifických protilátek a záro­ veň poklesu v titru rodově specifických protilátek). Paci ent byl i nadále v ambulantním sledování naší kliniky a  po 4  týdnech od vysazení ATB terapi e u  něj došlo v  březnu roku 2007  pravděpodobně k  relapsu onemocnění (klinicky opět tlak za sternem, dle ECHO vyšetření nově malý perikardi ální výpotek s 3 mm separací). Po nasazení kombinované ATB terapi e (Klacid, Entizol) tyto nálezy rychle regredovaly. Nyní je již 9 měsíců zcela bez obtíží.

Závěr popisu případu Popisujeme zde případ velmi vzácné akutní chlamydi ové perikarditidy s vel­ kým perikardi álním výpotkem, který se zprvu klinicky manifestoval jako akutní systémové onemocnění. Podobné pří­ pady jso u v literatuře popisovány jen 867

Akutní perikarditida jako orgánová manifestace akutní infekce Chlamydi a pne umoni ae

velmi vzácně [2,3]. Na tuto eti ologii je vhodné pomýšlet, pokud dojde k roz­ voji perikarditidy u paci enta s akutní bronchopne umoni í a negativními kul­ tivačními nálezy.

Diskuze Akutní infekce Chlamydi a pne umoni ae (CHP) může mít protrahovaný průběh. Po akutním primo infektu, který větši­ no u napadá respirační trakt a projeví se jako akutní bronchitida či pne umo­ ni e, se může manifestovat i formo u per­ zistujících orgánových onemocnění. CHP může být příčino u parainfekčně navozené re aktivní artritidy [4,5], kdy přítomnost DNA CHP byla v postižených klo ubech prokázána ve vzorcích syno­ vi ální tkáně metodo u PCR až u 12,7 % paci entů s různými typy artritid [4,6]. Takto spuštěný klo ubní zánět je však vzácný (dle různých zdrojů od 2,2 do 10 % všech re aktivních artritid) [5,7,8]. Nutno dodat, že při klo ubní infekci se eti ologicky mnohem častěji uplatňuje jiný druh chlamydi e, a to Chlamydi a trachomatis [6,9], zvláště u osob po prodě­ lané infekci urogenitálního traktu. Prodělaná infekce CHP bývá spojo­ vána i  s  chronickým postižením plic. Několik prací prokázalo spojitost mezi pozitivní sérologi í CHP a  vyšší inci­ dencí akutních exacerbací CHOPN či astma bronchi ale [10– 13]. U paci entů s akutní exacerbací astmatu byla pro­ kázána jak prevalence protilátek (IgG, IgA) proti CHP, tak hladina titrů proti­ látek (IgG i IgA) signifikantně vyšší než u kontrolního vzorku osob [14]. Alle­ gra et al prokázali u paci entů s akutní exacerbací astmatu až v  8 % známky aktivní infekce CHP [15]. Podobné nálezy potvrdil i Zaitsu u dětí, kdy pro­ dělaná infekce CHP u  kojenců byla spojena s vyšším rizikem rozvoje astma bronchi ale v  budo ucnosti [16]. Spo­ jitost mezi vznikem plicního karci­ nomu a prodělano u infekcí CP nebyla metaanalýzo u dosavadních studi í jed­ noznačně prokázána [17]. Postižení centrálního nervového sy­ stému při akutní infekci CHP je vzácné. V literatuře jso u popisovány ojedinělé pří­ 868

Obr. 3. RTG srdce a plic před terapi í.

Obr. 4. RTG srdce a plic po terapii. pady manifestace akutní meningoence­ falitidy [18,19], syndromu Guillain‑Barré či cerebelární ataxi e [20]. Diskutována je i možná spoluúčast chronické infekce CHP při vzniku roz­ tro ušené sklerózy, kdy jso u výsledky provedených studi í rozdílné. Zatímco ně­kte­ré práce prokázaly jednoznačně vyšší přítomnost DNA CHP v mozko­ míšním moku metodo u PCR u paci entů s  to uto chorobu [21,22], jiné tuto

skutečnost nepotvrdily [23], a tak se dnes so uvislost chronické infekce CHP a vývoje roztro ušené sklerózy stále dis­ kutuje [24,25]. Akutní infekce CHP může postih­ no ut vzácně i srdce. Popisovány jso u případy akutní chlamydi ové endokar­ ditidy [26], myo-  a  perimyokarditidy [27,28], které často probíhají velmi těžce až fulminantně, i akutní perikar­ ditidy [2,3].

Vnitř Lék 2008; 54(9): 866– 870 

Akutní perikarditida jako orgánová manifestace akutní infekce Chlamydi a pne umoni ae

Tab. 1. Základní schéma dávkování a limitace příslušné antibi otické terapi e. ATB azithromycin

Obvyklá dávka u dospělého 500 mg 1krát denně, jen 3 dávky

erythromycin 500 mg 4krát denně roxithromycin 150– 300 mg 2krát denně spiramycin

Limitace užití –  GIT intolerance interakce nízká compli ance interakce

3 mil. jednotek 2krát denně

klarithromycin 500 mg 2krát denně

interakce potenc. teratogen

ofloxacin

200 mg 2krát denně

KI v graviditě

ciprofloxacin

500 mg 2krát denně

KI u dětí

levofloxacin 500 mg 2krát denně

ne urotoxicita interakce

doxycyklin 100 mg 2krát denně

KI v graviditě KI u dětí gastrotoxicita hepatotoxicita fototoxicita

Účast protrahované infekce CHP byla v kardi ologii řadu let spojována s mož­ no u akcelerací koronární aterosklerózy. Tuto so uvislost podporoval jak přímý nález chlamydi í v  aterosklerotických plátech koronárních tepen [29], tak několik studi í po ukazujících na možno u korelaci mezi pozitivní sérologi í CHP a vyšším rizikem vzniku ICHS [30– 33]. Poslední velké studi e však neprokázaly ani vyšší incidenci ICHS [34], ani vyšší mortalitu na ICHS u paci entů se séro­ logickými známkami prodělané infekce CHP [35– 37]. Také dlo uhodobá ATB terapi e u pa­ ci entů s  akutní i  chronicko u formo u ICHS nepřináší jasný benefit této tera­ pi e u žádné z forem ICHS [38– 40]. Infekce CHP není vzácná a může být u  člověka příčino u mnoha onemoc­ nění. Proto je nutné na ni v rámci dife­ renci ální di agnostiky pomýšlet, včas ji di agnostikovat (v našich podmínkách nejčastěji sérologicky) a  dostatečně dlo uho léčit příslušno u antibi oticko u (ATB) terapi í. Lékem volby jso u dnes hlavně makrolidová ATB (zejména azi­ tromycin), ale je možno po užít i  tet­ racykliny a fluorované chinolony vyšší generace. Základní schéma dávkování a limitace příslušné ATB terapi e uvádí tab. 1.

Vnitř Lék 2008; 54(9): 866– 870 

Makrolidová ATB vykazují v  léčbě chlamydi ových infekcí nejvyšší účin­ nost, a to z mnoha příčin. Jednak tím, že dosahují vysokých především tkáňo­ vých a  buněčných koncentrací, které jso u pro eradikaci chlamydi í zásadní (nejvyšší tkáňovo u koncentraci dosa­ huje azitromycin), dále mají poměrně malé množství nežádo ucích účinků (dominuje nesnášenlivost gastro i n­ testinálního traktu) a jejich po užití je spojené s vysoko u compli ance paci enta (zvláště u  azitromycinu při užívání 1krát denně). Vykazují také ně­kte­ré imunomodulační schopnosti –  snižují produkci interle u kinu- 1 - b a  tumor necrosis faktoru (TNF), zlepšují che­ motaxi ne utrof ilů, mají protektivní účinek na řasinky respiračního epi­ telu. Limitací po užití většiny makrolidů (vyjma azitromycinu) je však interakce na cytochromu P 450, což znemožňuje jejich podání so učasně s léky, jako jso u např. astemizol, warfarin, theofylin či digoxin. Délka podávání ATB záleží na délce trvání infekce. U akutních infekcí CHP (v převážné většině se jedná o  respi­ rační infekty) je doporučená délka podávání minimálně 10– 14 dní. V pří­ padě chronického postižení (ať již respi­ račního traktu či systémových kompli­

kací) se doporučená délka podávání prodlužuje až na několik týdnů (mini­ málně 6– 8 týdnů) [41].

Literatura

1. Gibbs ChR, Watson RD, Singh SP et al. Management of Pericardi al Effusi on by Drainage: Survey of 10  Ye ars’ Experi ence in a City Centre General Hospital Serving a  Multiraci al Populati on. Postgrad Med J 2000; 76: 809– 813. 2. Tanenba um T, He usch A, Henrich B et al. Acute hemorrhagic pericarditis in a child with pne umoni a due to Chlamydophila pne umoni ae. J Clin Microbi ol 2005; 43: 520– 522. 3. Zver S, Kozelj M, Cernelc P. Chlamydi a pne umoni ae pne umoni a with acute hemor­ rhagic pericarditis in pati ent with acute le ukemi a. Haematologica 1997; 82: 254. 4. Villare al Ch, Whittum- Hudson J, Hudson A. Persistent chlamydi a e and chronic arthritis. Arthritis Res 2002; 4: 5– 9. 5. Hannu T, Puolakkainen M, Leirisalo-Repo M. Chlamydi a pne umoni ae as a  triggering infecti on in re active arthritis. Rhe umato­ logy (Oxford) 1999; 38: 411– 414. 6. Schumacher HR, Gérard HC, Arayssi TK et al. Lower prevalence of Chlamydi a pne umoni ae DNA compared with Chlamydi a trachomatis DNA in synovi al tissue of arthri­ tis pati ents. Arthritis Rhe um 1999; 42: 1889– 1893. 7. Melby KK, Kvi en KT, Glennas A  et al. Chlamydi a pne umoni ae as a trigger of re active arthritis. Scand J Infect Dis 1999; 31: 327– 328. 8. Bra un J, Laitko S, Treharne J et al. Chlamydi a pne umoni ae –  a new ca usative agent of re active arthritis and undifferenti ated oligo arthritis. Ann Rhe um Dis 1994; 53: 100– 105. 9. Fendler C, Laitko S, Sorensen H et al. Frequency of triggering bacteri a in pati ents with re active arthritis and undifferenti ated oligo arthritis and the relative importance of the tests used for di agnosis. Ann Rhe um Dis 2001; 60: 337– 343. 10. La urila AL, Von Hertzen L, Saikku P. Chlamydi a pne umoni ae and chronic lung dise ases. Scand J Infect Dis Suppl 1997; 104: 34– 36. 11. Hahn DL, Golubjatnikov R. Asthma and chlamydi al infecti on: a  case seri es. J Fam Pract 1994; 38: 589– 595. 12. Hahn DL, Dodge RW, Golubjatnikov R. Associ ati on of Chlamydi a pne umoni ae (Strain TWAR) infecti on with wheezing, asthmatic bronchitis and adult- onset asthma. JAMA 1991; 266: 225– 230. 13. Brandén E, Koyi H, Gnarpe J et al. Chronic Chlamydi a pne umoni ae infecti on is a risk factor for the development of COPD. Respir Med 2005; 99: 20– 26.

869

Akutní perikarditida jako orgánová manifestace akutní infekce Chlamydi a pne umoni ae

14. Miyashita N, Kubota Y, Nakajima M et al. Chlamydi a pne umoni ae and exacerbati ons of asthma in adults. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80: 405– 409. 15. Allegra L, Blasi F, Centanni S  et al. Acute exacerbati ons of asthma in adults: Role of Chlamydi a pne umoni ae infecti on. Eur Respir J 1994; 7: 2165– 2168. 16. Zaitsu M. The development of asthma in wheezing infants with Chlamydi a pne umoni ae infecti on. J Asthma 2007; 44: 565– 568. 17. Littman AJ, Jackson LA, Va ughan TL. Chlamydi a pne umoni ae and lung cancer: epi­ demi ologic evidence. Cancer Epidemi ol Bi omarkers Prev 2005; 14: 773– 778. 18. Gugli elminotti J, Lello uche N, Ma ury E et al. Severe meningoencephalitis: an unu­ su al manifestati on of Chlamydi a pne umoni ae infecti on. Clin Infect Dis 2000; 30: 209– 210. 19. Anton E, Otegui A, Alonso A. Menin­ goencephalitis and Chlamydi a pne umoni ae infecti on. Eur J Ne urol 2000; 7: 586. 20. Korman TM, Turnidge JD, Grayson ML. Ne urological complicati ons of chlamydi al infecti on: Case report and revi ew. Clin Inf Dis 1997; 25: 847– 851. 21. Sriram S, Stratton Ch, Yao S et al. Chlamydi a pne umoni ae infecti on of the central nervo us system in multiple sclerosis. Ann Ne urol 1999; 46: 6– 14. 22. Stratton CW, Wheldon DB. Multiple sclerosis: an infecti o us syndrome involving Chlamydophila pne umoni ae. Trends Microbi ol 2006; 14: 474– 479. 23. Hammerschlag MR, Zheng K, Feng­ min L et al. Is Chlamydi a pne umoni ae pre­ sent in brain lesi ons of pati ents with mul­ tiple sclerosis? J Clin Microbi ol 2000; 38: 4274– 4276. 24. Bagos PG, Nikolopo ulos G, Io annidis A. Chlamydi a pne umoni ae infecti on and the

risk of multiple sclerosis: a meta‑analysis. Mult Scler 2006; 12: 397– 411. 25. Hammerschlag MR, Gaydos CHA. Infecti o us ca uses of multiple sclerosis. C pne umoni ae and MS: fact or ficti on. Lan­ cet Ne urol 2006; 5: 892– 893. 26. Gdo ura R, Pereyre S, Frikha I et al. Cul­ ture- negative endocarditis due to Chlamydi a pne umoni ae. J Clin Microbi ol 2002; 40: 718– 720. 27. Gnarpe H, Gnarpe J, Gastrin B et al. Chlamydi a pne u moni a e and myocarditis. Scand J Infect Dis Suppl 1997; 104: 50– 52. 28. Walder G, Gritsch W, Wi edermann ChJ et al. Co- infecti on with two Chlamydophila speci es in a case of fulminant myocarditis. Crit Care Med 2007; 35: 623– 626. 29. Robinson- Taylor D, Thomas BJ. Chlamydi a pne umoni ae in atherosclerotic tissue. J Inf Dis 2000; 181 (Suppl 3): 437– 440. 30. Kalayoglu MV, Libby P, Byrne GI. Chlamydi a pne umoni ae as en emerging risk factor in cardi ovascular dise ase. JAMA 2002; 288: 2724– 2731. 31. Siscovick DS, Schwartz SM, Corey L et al. Chlamydi a pne umoni ae, herpes simplex virus type 1, and Cytomegalovirus and inci­ dent myocardi al infarcti on and coronary he art dise ase de ath in older adults. Circu­ lati on 2000; 102: 2335– 2340. 32. Strachan DP, Carrington D, Mendall M et al. Relati on of Chlamydi a pne umoni ae sero­ logy to mortality and incidence of ischae­ mic he art dise ase over 13 ye ars in the caer­ philly prospective he art dise ase study. BMJ 1999; 318: 1035– 1040. 33. Ro ivainen M, Viik- Kajander M, Palo­ suo T et al. Infecti ons, inflammati on and the risk of coronary he art dise ase. Circula­ ti on 2000; 101: 252– 257. 34. Danesh J, Whincup P, Walker M et al. Chlamydi a pne umoni ae IgG titres and coro­

nary he art dise ase: prospective study and meta‑analysis. BMJ 2000; 321: 208– 213. 35. Wald NJ, Law MR, Morris JK et al. Chlamydi a pne umoni ae infecti on and mortali­ ty from ischaemic he art dise ase: large pro­ spective study. BMJ 2000; 321: 204– 207. 36. Haim M, Tanne D, Battler A et al. Chlamydi a pne umoni ae and future risk in pati ents with coronary he art dise ase. Int J Cardi ol 2004; 93: 25– 30. 37. Westerho ut CM, Gnarpe J, Chang WC et al. No prognostic significance of chro­ nic infecti on with Chlamydi a pne umoni ae in acute coronary syndromes: insights from the Global Utilizati on of Strategi es to Open Occluded Arteri es IV Acute Coro­ nary Syndromes tri al. Am He art J 2007; 154: 306– 312. 38. Cannon CHP, Bra unwald E, Caro­ lyn H et al. Antibi otic tre atment of chla­ mydi a pne u moni e  a after acute coro­ nary syndrome. N Engl J Med 2005; 352: 1646– 1654. 39. Danesh J. Antibi otics in the preventi on of he art attacks. The Lancet 2005; 365: 365– 368. 40. Kuppuswamy VC, Gupta S. Antibi otic therapy for coronary he art dise ase: The myth and re ality. Timely Top Med Car­ di ovasc Dis 2006; 10: E2. 41. Medková Z, Kalo usek I, Jarčuška P. Chlamydi ové infekce. Praha: Triton 2001, 73– 106.

MUDr. Michaela Rýzlová www.fnkv.cz e‑mail: [email protected] Doručeno do redakce: 4. 3. 2008 Přijato po recenzi: 27. 4. 2008

www.kardiologickeforum.cz 870

Vnitř Lék 2008; 54(9): 866– 870