Opatření ke zlepšení surveillance pertuse byla vypracována v souladu se zákonem č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů v platném znění, paragraf 82, odstavec 2, písmeno l), podle kterého krajské hygienické stanici náleží nařizovat, organizovat, řídit a popřípadě i provádět opatření k předcházení vzniku a zamezení šíření infekčních onemocnění a v tomto rozsahu též usměrňovat činnost zdravotnických zařízení a kontrolovat ji; určovat, s výjimkou § 68 odst. 2, zdravotnická zařízení, která provedou opatření k předcházení vzniku a zamezení šíření infekčních onemocnění, a plnit s tím související úkoly. Opatření byla zpracována KHS Královéhradeckého kraje podle materiálů Státního zdravotního ústavu Praha, Národní referenční laboratoře pro pertusi a parapertusi, Ministerstva zdravotnictví ČR, Světové zdravotnické organizace a Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí. V dokumentu není řešena problematika léčby pertuse, která je mimo kompetence orgánů ochrany veřejného zdraví. Opatření reagují na nařízení hlavního hygienika ČR č.j. 24945/2008 ze dne 11. července 2008 a jsou platná pro zdravotnická zařízení a ústavy sociální péče Královéhradeckého kraje. Charakteristika onemocnění pertusí Pertuse je akutní, vysoce nakažlivé onemocnění, které se šíří kapénkami vzdušnou cestou. Inkubační doba se pohybuje v rozmezí 1–3 týdny. Zdrojem nákazy je člověk, který je pro své okolí infekční 3-4 dny před začátkem onemocnění a dále pak během celého onemocnění až do rekonvalescence. Původce Bordetella pertussis (dále jen „BP“), drobný gram-negativní aerobní kokobacil, citlivý na vnější prostředí, vyvolávající onemocnění výhradně u lidí. BP osídluje řasinkový epitel dýchacího traktu, kde způsobuje katarální zánět až nekrózu postižené sliznice. Tím dochází k dráždění receptorů pro kašel a typickým příznakům nemoci v podobě vysilujícího, dráždivého, záchvatovitého kašle. Průběh Z hlediska průběhu lze onemocnění pertusí rozdělit do čtyř stadií: 1. Stadium inkubační, které trvá 6–20 dní. 2. Stadium katarální, trvající obvykle 10-15 dní, začínající většinou jako zánět horních cest dýchacích (rýma, mírný suchý dráždivý kašel, slzení, subfebrilie). 3. Stadium paroxysmální, trvající většinou 1-4 týdny (i déle), s typickým dráždivým, záchvatovitým kašláním, s rudnutím až modráním v obličeji končícím někdy vykašláním sputa nebo zvracením (dávivý kašel), někdy s apnoickou pauzou následovanou hlasitým, zajíkavým táhlým inspiriem (někdy připomínajícím zakokrhání kohouta). Námaha při paroxysmech kašle může vést často až k subkonjunktiválním sufuzím (černý kašel). Po proběhnuté pertusi mohou následující respirační infekci doprovázet paroxysmy, které připomínají pertusi. 4. Stadium rekonvalescence, během kterého dochází ke snižování frekvence a intenzity záchvatů kašle. Komplikace a následky Frekvence komplikací onemocnění pertusí je nejvyšší u nejmenších dětí, s narůstajícím věkem se jejich výskyt snižuje. Mezi hlavní komplikace patří: • opakované zvracení, které může vést až k malnutrici, • pneumonie, • sekundární komplikace v důsledku zvýšeného intratorakálního a intraabdominálního tlaku,
• sekundární bakteriální a virové infekce, • křeče, • encefalopatie, • trvalé následky v podobě slepoty, hluchoty, mentální retardace, • úmrtí. Odběr biologického materiálu Kultivační průkaz BP a Bordetella parapertussis je standardním testem pro diagnózu pertuse. Ke kultivačnímu vyšetření se odebírá výtěr z nazofaryngu, původně v literatuře uváděný výtěr z laryngu se nyní již nedoporučuje. Ideální je výtěr zadní stěny nazopharyngu přes dutinu nosní z obou nosních průduchů. Tento výtěr se provádí tenkým ohebným tamponem, který nutno jemně zasunout přes nosní průduch až k zadní stěně nazopharyngu. Zde ponechat několik sekund za současného otáčení tak, aby co nejvíce nasákl slizničním sekretem, pak opatrně vyjmout. Odběr se provádí dvěma tampony - na každý nosní průduch jeden tampon. Odběr nazofaryngeálního výtěru přes dutinu ústní se provádí sterilním vatovým tampónem na drátku. Tampón pro nazofaryngeální výtěr je třeba ohnout téměř do pravého úhlu (90-100°) – viz obrázek č. 1. Při fixaci jazyku pomocí dřevěné špachtle zavedeme tampón bez dotknutí se sliznic dutiny ústní za měkké patro, do klenby nazofaryngu, a tam tampón otřeme o zadní a horní stěnu – viz obrázek č. 2. Délka zahnuté části tampónu je úměrná stáří vyšetřovaného jedince a pohybuje se mezi 2-4 cm. Malé děti je nutno pro správné a bezpečné provedení výtěru fixovat – viz obrázek č. 3. V obou případech (u odběru přes nosní průduchy i u odběru přes dutinu ústní) tampon po odběru nutno ihned zanořit do transportního média - AMIES s aktivním uhlím (AMIES medium with charcoal). Bordetely jsou velmi citlivé na vyschnutí, nelze použít suchý tampón pro transport do laboratoře. Do transportu je materiál uchováván při pokojové teplotě. Doba od odběru do transportu, by měla být co nejkratší a neměla by přesáhnout 24 hodin. Optimální je přímá inokulace vzorku na kultivační plotny při odběru. Odběr materiálu na kultivační vyšetření se provádí před zahájením antibiotické léčby. Nejvyšší záchyt agens je v katarálním stadiu a v prvních 2 týdnech paroxysmálního stadia onemocnění. Vyšetřovaná osoba nemá před odběrem výtěru alespoň 2-3 hodiny jíst, čistit si zuby, anebo kouřit. Ideální doba k provedení výtěru je ráno nalačno. Laboratorní zpracování a spolupráce terénních laboratoří s Národní referenční laboratoří Kultivace bordetel se provádí na speciálních kultivačních půdách: Regan-Lowe charcoal agar, Regan-Lowe charcoal agar + cefalosporin, Bordet-Gengou. Plotny se inkubují při 3536°C po dobu 7 dní. Je nutné denní odečítání ploten. BP vyrůstá za 48-72 hodin v drobných stříbřitých polokulovitých koloniích, při doteku kličkou se nepohybují, ale rozetřou se. Po 3-4 dnech inkubace jsou kolonie větší, až 2 mm v průměru. B. parapertussis vyrůstá někdy již za 24 hodin, za 48 hodin je již dobře viditelná. Kolonie jsou větší, šedostříbrné. Při delší inkubaci jsou kolonie jakoby trochu vpadlé do půdy, dorůstají velikosti až 3 mm. Vzhledem k nepříznivé situaci ve výskytu pertuse je nutné zvýšit úroveň spolupráce s Národní referenční laboratoří pro pertusi a parapertusi. Toto pracoviště má sbírku klinických izolátů, která pokrývá období od 60. let minulého století. Poslední klinické izobáty BP jsou z devadesátých let, přestože v posledních letech počty hlášených onemocnění pertusí v ČR přesahují 300 případů ročně. Státní zdravotní ústav opakovaně vyzval mj. i mikrobiologické laboratoře ke zlepšení spolupráce a obnovení zasílání izolátů BP od nemocných do Národní referenční laboratoře. Jakmile budou k dispozici epidemiologicky aktuální klinické izoláty,
budou srovnány genetické vztahy kmenů BP v horizontu 40 let nejnovějšími metodami molekulární biologie (PFGE, MLST), což může přispět k objasnění vzestupu incidence pertuse v ČR. V současné době ještě stále není dokončen proces přechodu NRL mezi 3. LF UK Praha a Centrem epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu Praha. Přesto je v současnosti plně funkční příjem izolátů ve Státním zdravotním ústavu, kde nyní pracuje část personálu Národní referenční laboratoře. Adresa pro zasílání izolátů BP: Státní zdravotní ústav Praha Národní referenční laboratoř pro pertusi a parapertusi Šrobárova 48 100 42 Praha 10 Očkování Vakcinace proti pertusi je v ČR zahrnuta do pravidelného očkování podle platného očkovacího kalendáře. Každoročně je pracovníky protiepidemických oddělení KHS ve spolupráci se spádovými pediatry prováděná kontrola proočkovanosti mj. i proti pertusi, a to podle celostátně jednotných kritérií. Poslední kontrola proočkovanosti (2007) prokázala, že v krajích ČR se hodnota proočkovanosti pohybuje v rozmezí od 98,7 % do 100 %. Vzhledem k nepříznivé situaci ve výskytu pertuse v roce 2005, byla pracovníky Státního zdravotního ústavu Praha provedena podrobnější analýza očkování u osob nemocných pertusí za léta 1996-2005, a to s ohledem na intervaly mezi podáním jednotlivých dávek vakcíny proti pertusi. Analýzou bylo zjištěno, že první očkovací dávka je u nemocných podána v řádném termínu u 24,6 % dětí, druhá dávka je po první podána v 18 % případů v odstupu kratším nebo delším než stanoví očkovací kalendář. Třetí dávka je po druhé dávce podána v 83 % případů v odstupu kratším nebo delším než stanoví očkovací kalendář. Čtvrtá dávka je po třetí dávce podávána v 97 % případů v odstupu kratším nebo delším než stanoví očkovací kalendář. Výsledky uvedené analýzy byly vyhodnoceny jako významné porušování očkovací disciplíny. Porušení očkovacího schématu u pertuse může být jedním z důvodů nedostatečné imunity populace, kterou jinak považujeme za chráněnou očkováním. Epidemiologická situace Pertuse patří mezi nejzávažnější infekční onemocnění dětského věku. V současné době podle odhadů Světové zdravotnické organizace onemocní pertusí na celém světě každoročně 20-40 milionů lidí, z toho 90 % v rozvojových zemích. Počet úmrtí na pertusi je dohadován celosvětově na 200-300 tisíc případů ročně. Udává se, že až 85 % všech úmrtí na pertusi je hlášeno v současnosti u dětí do 2 let věku. Těžké průběhy a úmrtí jsou hlášeny především u nejmladších neočkovaných kojenců. V prevakcinační éře se epidemie pertuse objevovaly ve 2-5letých cyklech. Díky očkování je v současnosti celosvětově incidence pertuse výrazně nižší než dříve, ale cyklický výskyt zůstává beze změn – má stále tendenci k epidemickým vzplanutím v období přibližně 2-3 let. V ČR onemocnělo před zahájením pravidelného očkování proti pertusi každoročně několik desítek tisíc osob. Od zahájení pravidelného očkování v roce 1958 nemocnost pertusí postupně klesala až na hodnoty 0,1 na 100 000 obyvatel (1978) a 0,05 na 100 000 obyvatel (1989). Od začátku devadesátých let nemocnost pertusí v ČR cyklicky stoupá přibližně ve 34letých intervalech, přičemž v roce 2005 bylo dosaženo zatím nejvyšších hodnot nemocnosti od roku 1967 (4 na 100 000 obyvatel). Poznatky o cyklickém výskytu pertuse a vývoj nemocnosti od roku 2005 naznačují, že bychom nyní mohli mít před sebou období přibližně 1 roku až 2 let, během kterého lze očekávat mírné snížení výskytu pertuse. Následně lze
s největší pravděpodobností očekávat opětovný vzestup nemocnosti, jehož intenzitu lze jenom obtížně předpovědět – viz graf č. 1. Hlášená nemocnost parapertusí v ČR kolísala od roku 1973 ve 2-3letých cyklech, kdy se pohybovala od nulových hodnot až k hladině nemocnosti 1,5 na 100 000. Výrazný pokles byl zaznamenán v letech 1985-1990, kdy se nemocnost udržovala pod hodnotou 0,5 na 100 000. Od roku 1991 nemocnost parapertusí postupně narůstala až do roku 2005, kdy dosáhla hodnoty 1,4 na 100 000 – viz graf č. 2. Incidence parapertuse osciluje kolem mírně vzestupného trendu. Cykličnost výskytu pertuse a parapertuse v populaci vykazuje téměř shodnou periodu, tj. současný vzestup a pokles incidence onemocnění. V současné době původce pertuse v nemalé míře cirkuluje také v naší dospělé populaci, u které vyvolává onemocnění s mírnějším klinickým průběhem, projevujícím se častokrát kašlem, připomínajícím kuřácký kašel. Takto nemocné dospělé osoby se stávají nezřídka zdrojem nákazy pro malé děti. Hlášení onemocnění Hlášení pertuse je začleněno, obdobně jako je tomu v případě řady dalších infekčních onemocnění, do systému hygienické služby EPIDAT. Data z písemného hlášení diagnostikujících lékařů jsou podkladem pro základní úroveň elektronického hlášení EPIDAT, údaje získané šetřením pracovníků protiepidemických oddělení KHS (včetně laboratorních výsledků) tvoří další úrovně hlášení – epidemiologickou a laboratorní. Do současné doby byly v systému EPIDAT zpracovávány všechny hlášené případy laboratorně potvrzených onemocnění pertusí a dále případy, u kterých byla diagnóza stanovena na základě klinického obrazu a epidemiologických souvislostí. ZMĚNA HLÁŠENÍ KE DNI 1. SRPNA 2008 Počínaje dnem 1. srpna 2008 je nutno hlásit všechny případy onemocnění pertusí – tzn. všechny případy, které je možno podle nových definic případů Evropské komise (viz Kritéria a klasifikace případů na straně 6) zařadit mezi: - potvrzené případy (klinicky manifestní + laboratorně potvrzené) - pravděpodobné případy (klinicky manifestní + epidemiologická souvislost) - možné případy (klinicky manifestní + jedno sérologické vyšetření) V praxi to znamená hlásit všechny klinicky manifestní případy, u kterých je splněno minimálně jedno z následujících kritérií: - je provedeno vyšetření párových sér - je provedena kultivace - je provedeno vyšetření PCR - je provedeno pouze jedenkrát sérologické vyšetření. Dále to v praxi znamená, že nutno hlásit všechny klinicky manifestní případy, u kterých nebylo laboratorní vyšetření provedeno, ale byly u nich prokázány epidemiologické souvislosti. Onemocnění lze považovat za případ v epidemiologické souvislosti s potvrzeným případem, je-li laboratorně potvrzen nejméně jeden případ v řetězci přenosu nemoci. V případě vypuknutí epidemie infekcí přenášených vzdušnou cestou nemusí být nutné zjistit řetězec přenosu, aby se případ považoval za onemocnění s epidemiologickou souvislostí. Důvody změn hlášení Údaje o pravděpodobných a možných případech poskytnou cenné informace pro surveillance pertuse a budou východiskem pro nutné úpravy hlášení v podobě, kterou bude po ČR vyžadovat Evropská unie počínaje rokem 2009.
KLINICKÁ, LABORATORNÍ A EPIDEMIOLOGICKÁ KRITÉRIA PERTUSE, KLASIFIKACE PŘÍPADŮ dle upravených definicí v Rozhodnutí ze dne 28.4.2008 (2008/426/ES) Klinická kritéria Každá osoba s kašlem trvajícím nejméně dva týdny A nejméně jedním z těchto tří příznaků: -
záchvaty kašle
-
namáhavý vdech se zajíknutím
-
zvracení následující po kašli
NEBO každá osoba, u níž lékař diagnostikoval pertusi NEBO apnoické pauzy u kojenců
Laboratorní kritéria Nejméně jedna z těchto tří situací: -
izolace Bordetella pertussis z klinického vzorku
-
detekce nukleové kyseliny Bordetella pertussis v klinickém vzorku
-
specifická protilátková odpověď proti Bordetella pertussis
Epidemiologická kritéria Epidemiologická souvislost přenosem z člověka na člověka
Klasifikace případů A. Možný případ Každá osoba splňující klinická kritéria. B. Pravděpodobný případ Každá osoba splňující klinická kritéria s epidemiologickou souvislostí. C. Potvrzený případ Každá osoba splňující klinická a laboratorní kritéria.
