Agytörzs 2. Szemmozgás és a pupilla kontrollja III. IV. VI.
Fischer Renáta
Extraokuláris izmok • Egy szemet 6 extraokuláris izom mozgat – Lateral rectus – Medial rectus – Superior rectus – Inferior rectus – Superior oblique – Inferior oblique
• Ezek az izmok egy helyről indulva (orbita csúcsa) helyezkednek rá a szemre
Izom – szem mozgása – beidegzés
Oculomotor nerve • III. agyideg – közös szemmozgató ideg • Magja: mesencephalonban (felső részén) – superior colliculi magasságában található • Mozgató ideg • Feladatai: felső szemhéj emelése szem felfelé fordítása akkomodáció pupilla szűkítése
• N. oculomotorius bénulás – Diagonális diplopiával jár együtt – Extraokuláris izmok paralízise – Az érintett szem lefelé és kifelé áll – Legsúlyosabb, amikor felfelé és középre tekint – Okai lehetnek: diabetic neuropathia fejet ért trauma aneurizma
Throclear nerve • IV. agyideg – sodorideg • Magja: a mesencephalonban (alsó részén) – az inferior colliculi magasságában található • Tisztán motoros ideg • Az izomra hatva lefelé és oldalra mozgatja a szemet
• N. trochlearis bénulás (IV) – Verticális diplopia jellemző rá – Legsúlyosabb formája, amikor az érintett szem lefelé és az orr felé áll – A kettős kép kiküszöbölésére a beteg a fejét az ép oldal felé dönti és fordítja, az állát leszegi – Leggyakoribb: fejtraumánál – cranialis idegek károsodásakor
Abducens nerve • VI. agyideg – távolító ideg • Magja a negyedik agykamra felső részének aljzata alatt helyezkedik el • Tisztán motoros ideg – medial rectust idegzi be • Szem oldalirányú elmozdulását segíti elő
• N. abducens bénulás (VI) – Horizontális diplopiát okoz – Néhány esetben esotropiát (egyik vagy mindkét szem befelé fordul) – Gyakran intrakraniális nyomásfokozódás miatt lép fel – Az abducens ideg bénulása fontos korai jele tumornak, hydrocephalusnak és más intrakraniális léziónak
Diplopia (kettős látás) • Kiváltó oka lehet: – – – –
Mechanikai Extraokuláris izmok zavara Neuromuscularis csomópontok zavara III., IV., VI. agyidegek és azok központi zavara
• Formái: – Diagonális – III. – Vertikális – IV. – Horizontális – VI.
•
Diagonális diplopia („down and out” ) – III. agyideg bénulása miatt következik be – A szem pozíciója nyugalmi állapotban: lefelé és kifelé – Legsúlyosabb, amikor felfelé és középre tekint
•
Verticalis diplopia – IV. agyideg bénulása okozza – Súlyos esetben hypertropia (vizuális tengely magasabban van) figyelhető meg a szemen – Beteg oldaltól távolító fejbiccentés
•
Horizontális diplopia – VI. agyideg léziója – Távoli tárgyra tekintve rosszabb
•
Strabismus (kancsalság) – Kisgyerekeknél a vizuális rendszer fejlődése miatt előfordulhat – Veleszületett szemizom gyengeség miatt jöhet létre
•
Amblyopia – A strabismus miatt létrejövő egyik szem csökkent látása – Lényeges a korai intervenció
A pupilla zavarai • Anisocoria – Enyhe pupilla asszimetria – kevesebb, mint 0.6 mm – Az átlag népesség 20%-ánál fordul elő – Az asszimetria két vizsgálat között változik, néha pár órán belül
• Myosis – A két szemnél különböző a pupilla tágultsága – Szimpatikus beidegzés zavara: pupilla összehúzásáért felelős izomnál
• Mydriasis – Farmakológiai okok pl. ópiátok, barbiturátok – Tűhegynyi, szűk pupilla jellemző – Eszméletlen páciensnél gyakran segíti a diagnózist
• Light-near disszociációk – A pupilla kevésbé reagál a fényre, mint az akkomodációra – Mechanizmusa még nem ismert biztosan, és a különböző zavaroknál másképp jelenhet meg – Klasszikus példa rá az Argyll-Robertson pupilla
• Argyll-Robertson pupilla – a pupillák szűkek, fényre nem reagálnak, de az akkomodációs reakció kiváltható – korábban a szifilisz bizonyítékaként tartották számon – kialakulásának mechanizmusa nem ismert
• Ptosis (szemhéjcsüngés) – A felső szemhéj félig csukva van – Horner szindrómánál jelenik meg – Lehet egy- vagy kétoldalú – Okai: – A Müller izom zavara – felső szemhéj – Oculomotoros ideg bénulás
Horner szindróma: – A szem és arc szimpatikus beidegzésének zavara – Fő tünetei: ptosis, miosis és anhidrosis – Horner triász – Ptosis: félig csukott szemhéj – felső szemhéj simaizmának zavara – Miosis: szabálytalan pupilla méret – egyik szemnél – Anhidrosis: arc és nyak csökkent verejtékezése
Cavernous sinus és orbital apex szindrómái • Cavernous sinus szindróma – – – –
A cavernous sinus teljes léziója III., IV., és VI. agyideg zavara Teljes ophthalmoplegiát (horizontális tekintetzavart) idézhet elő Általában kísérő tünet a rögzült, szabálytalan pupilla
• Orbital apex szindróma – Az orbital apex léziója – Ugyanazok a tünetek jellemzőek, mint a cavernous sinus-nál – De a II. agyideg is beletartozik – látásvesztés okozva
Szemmozgások típusai • Szakkádok /33. videó/ – – – –
Gyors szemmozgások – akár 700°/mp Célja a céltárgyat a látómezőbe hozni Ezalatt a látás átmenetileg háttérbe szorul Egyetlen szemmozgás, ami lehet önkéntes és reflexes is
• Lassú követéses /32. videó/ – Nem szabályozható – 100°/mp – Mozgó tárgyak folyamatos nézését teszi lehetővé
• Közelítő/távolító mozgásos /32. videó/ – Mindkét szemet rögzíti, ahogy a tárgy közeledik vagy távolodik – Sebessége 20°/mp
• Reflexes /34+35. videó/ – Ehhez tartozik az optokinetikus nystagmus és a vestibulo-ocularis reflex – Nystagmus: ritmikus formája a reflexes szemmozgásnak – ismételt, ellenkező irányú gyors szakkádikus szemmozgások szakítják meg az ellentétes irányú lassú szemmozgásokat
• Internuclearis ophthalmoplegia (INO) – A horizontális tekintet zavara – MLF (FLM) – medial longitudinal fasciculus léziója okozza – MLF kapcsolja össze a III., IV., VI. agyideg és a vestibularis magokat – Amelyik oldalon megjelenik az INO, azon az oldalon van lézió az MLF-ben – Pl. jobb internuclearis ophthalmoplegia, jobb oldali medial longitudinal fasciculus sérülésének következtében
• Parinaud-szindróma (dorsalis középagy léziói) – – – – –
Tünetei: Gyengült függőleges irányú tekintés, különösen felfelé Tág, szabálytalan pupillák, fényre nem reagálnak Szemhéj rendellenessége Szabálytalan konvergencia a szemek között
– Leggyakoribb okai: – Pineal régió tumora – Hydrocephalus (vízfejűség)
• Reflex-szerű szemmozgás: • Optokinetikus nystagmus (OKN) – Vizsgálata: OKN „szalaggal” – csíkos szalag a szem előtt különböző irányokban mozgatva /34. videó/ – Szakkádikus szemmozgás az ellenkező irányba – kép stabilizálása – „vonat nystagmus”-nak is hívják
• Vestibulo-ocularis reflex (VOR) – A látott képre stabilizálja a szemet a fej vagy a test mozgása közben – Oculocephalicus manőverrel lehet vizsgálni /35. videó/
Esetek • 1. eset • 48 éves nő – – – – – –
– – –
Rosszabbodó bal szemfájdalom és időszakos kettős látás 4-5 éve: bal frontális és bal retro-orbitális fejfájás MRI normál – cluster migrént diagnosztizáltak 1,5 évvel később: időszakosan bal szemhéja lankadt, bal pupillája tágult Diplopia – jobbra nézéskor rosszabb volt Pupilla: jobb normál; bal – kitágult: 6 mm, fényre nem reagál Bal ptosis Bal szem: korlátozott, de nem hiányos látás – felfelé, lefelé Tünetei folyamatossá váltak – 12 ibuprofen/nap
• Diagnózis: oculomotoros (III.) ideg bénulás – Legvalószínűbb oka: aneurizma – CT: tojás alakú, 1 cm-es folt – cerebrális angiogram: 1,2 cm-es aneurizma – bal posterior communicating (PComm) artéria – megoperálták: bal frontotemporális craniotomia – operáció után jól volt – 1 hét múlva: bal pupilla még mindig nem reagált, de szinte teljesen tudta mozgatni a bal szemét, nem volt kettős látása és fejfájása sem
• 2. eset – 17 éves férfi – Alkoholos állapotban testvére meglőtte – nyaka bal oldalát érte a golyó
– Bal pneumothorax-ot végeztek (összeomlott tüdő) – Pupillák nem egyformák: jobb: 4 mm, fényre 3mm – bal: 2 mm, fényre 1.5 mm – Bal szemhéj – 3 mm ptosis a jobbhoz képest – Ciliospinal reflex: fájdalmas inger – pupilla kitágul - Jobb nyakcsípés – jobb pupilla kitágul - Bal nyak – nincs változás a pupillában
• – – –
Tünetek: Bal ptosis Szűk bal pupilla, csökkent ciliospinal reflex Csökkent bal arc verejtékezés
• Diagnózis: Horner szindróma - Ptosis, miosis és anhidrosis
– Lehetséges okok: – Közvetlen traumatikus sérülés szimpatikus területen – nyak, vagy carotis disszekció – Legvalószínűbb: bal szimpatikus pálya sérülés alsó nyak vagy tüdőcsúcs körül, vagy bal carotid plexus
• Angiogram: lehetséges carotis artéria disszekció miatt – rendben volt • Alsó nyaki – felső háti szimpatikus törzset érte a sérülés
• Mivel nem volt biztonságos eltávolítani, benn hagyták a golyót • Sérülés oka miatt: szociális és pszichiátriai konzultáció • 1 hónappal később: jól volt, de a bal ptosis és miosis változatlan maradt
Köszönöm a figyelmet!
