Afscheid van de “Evidence Based Dentistry” in de Nederlandse restauratieve tandheelkunde Steeds vaker worden, zelfs in het Calvinisitische Nederland, perfect functionerende amalgaamvullingen vervangen door witte (composiet) vullingen die nogal wat problemen veroorzaken. Cosmetische tandartsen maken regelmatig in de vakpers duidelijk dat de velen collega’s die slechte resultaten behalen met composiet niet modern zijn en slecht opgeleid. Iedereen die kritiek heeft op het exclusieve gebruik van composiet wordt op deze wijze gediskwalificeerd als niet capabel. Veel problemen zien we echter bij patienten die van “moderne” tandartsen bij ons komen met chronische pijnklachten na het leggen van composietvullingen Dit wordt nog in de hand gewerkt doordat deze vullingen steeds meer gelegd worden op plekken waar deze volstrekt niet geindiceerd zijn, n.l. in molaren (kiezen). Waarom zien we zoveel problemen met deze vullingen? De meest voor de hand liggende oorzaken op een rijtje gezet: • Het leggen van een goede composietvulling is moeilijk. Dit wordt door de grootste experts op dit gebied in de vakpers telkenmale herhaald. (1) Slechts weinig tandartsen hebben zich, vaak in een rustige academische setting met de industrie als sponsor, decennialang zo gespecialiseerd in de materie dat ze echte goede witte vullingen kunnen leggen. (2) (5) • Er zijn honderden merken composiet en elk merk heeft tientallen verschillenden soorten vullingmateriaal in zijn assortiment. Veelal moeten verschillende merken en soorten materiaal samen met complexe lijmsystemen voor een goede vulling zorgen waardoor de bekende nadelen van composietvullingen (pijn en breuk door krimpspanning en lekkage door de randspleet) geminimaliseerd zouden kunnen worden. Ze worden echter nooit volledig voorkomen ! (3) • Bekend is dat het moeilijk is een composietvulling te leggen met goede contactpunten met de naastgelegen kiezen waardoor voedsel tussen de kiezen vast blijft zitten met ontstoken tandvlees en botverlies tot gevolg. • Experts vinden het onverantwoord als composietvullingen worden gelegd zonder gebruik te maken van assistentie, cofferdam (een rubber lapje dat de kies isoleert) en operatiemicroscoop (deze combinatie is afwezig in 99% van de tandartspraktijken). • Het is technisch onmogelijk om achter in de mond en vooral onder het tandvlees een kwalitatief goede composietvulling te leggen. Alleen al omdat de blauwe lamp die de pasta uithardt niet vlak bij die vulling gehouden kan worden. Moeten al die kiezen dan maar getrokken worden? • Er lekken veel schadelijke componenten uit witte vullingen zoals HEMA en TEGDMA. Bij tandartsen zijn al vaak allergien voor composieten geconstateerd ondanks het feit dat ze handschoenen gebruiken. Uit de bij kinderen veel gebruikte sealants lekken zelfs het gevaarlijke
Bisphenol-A en Bis-GMA. Deze componenten worden op de verpakking overigens wijzelijk niet genoemd.(7) • Veel witte vullingen verslijten snel. Dit leidt tot verlies van de verticale dimensie. De beet verzakt, het front verslijt en alleen een dure behandeling van alle kiezen tegelijk met deugdelijke materialen kan de originele beethoogte herstellen. Gevolg van bovenstaande feiten is dat een composietvulling duurder en onbetrouwbaarder is, door het optreden van krimpspanning vaak napijn veroorzaakt en dan in het beste geval overgelegd moet worden wat weer tandweefselverlies tot gevolg heeft. Zeker is dat er altijd vanaf het begin een randspleet aanwezig is. Waarom worden er dan tegenwoordig zoveel composietvullingen gelegd? Voorkomen van weefselverlies is de officiele reden om met witte vullingen te werken. Omdat composiet plakt aan glazuur zou minder weefsel weggeboord moeten worden omdat er met de boor geen mechanische retentie gecreeerd hoeft te worden door het maken van ondersnijdingen. • Dit argument gaat niet op als men oude amalgaamvullingen wil vervangen. Daar zijn de ondersnijdingen al aanwezig. • Ondersnijdingen zijn ook reeds aanwezig als er een nieuw gat gevuld moet worden. Caries leasies zijn nu een maal diep in de zachte dentine breder dan bovenaan in het harde glazuur. • Vaak breken dunne wandjes glazuur af onder invloed van de krimpspanning die optreedt tijdens het uitharden van een composietvulling. Weefselverlies neemt dan zefs toe door gebruik van composiet. • Het uitboren van versleten of gebroken composietvullingen kost vaak veel gezond tandweefsel omdat het verschil tussen vulling en tand niet goed te zien is. Hetzelfde geldt voor het (met de boor !) afwerken en polijsten van een nieuwe witte vulling. • Als tandartsen een witte vulling leggen neigen ze, in tegenstelling tot vroeger, tot minder zuinig boren. Alles wordt immers toch mooi wit? Estethiek is dus de enige werkelijke reden om met witte vullingen te werken. Als je de materiaalkeuze bij de patient legt (“Wil u een witte of een zwarte vulling mevrouw?”) zonder dat op de gevaren van witte vullingen wordt gewezen kiest deze vanzelfsprekend voor de witte vulling. Tegenwoordig weigeren zelfs veel tandartsen amalgaamvullingen te leggen bij patienten die er, na slechte ervaringen met composiet, om vragen. Ze kunnen het namelijk niet meer of het is hen nooit onderwezen. Dat de kleur van een vulling in een vrijwel onzichtbare kies van geen enkele invloed is op iemands uiterlijk of welbevinden zou ook de composiet goeroes moeten aanzetten to enige zelfkritiek.
Vroeger ging je naar de tandarts met een gaatje in je kies. Dat komt nu nauwlijks meer voor. Met welke problemen wordt de tandarts dezer dagen geconfronteerd in de praktijk? • Abrasie en erosie. Dit komt door te hard , te vaak en te lang poetsen liefst met een harde (electrische) tandenborstel en door het drinken van zure en zoete dranken. Ook knarsentanden en klemmen onder invloed van stress is een oorzaak van slijtage. Slijtvaste vullingen zijn dus erg belangrijk. Al lost het glazuur om de vulling langzaam op, de vulling moet stand houden. • Verlies van de verticale dimensie door voornoemde redenen en door het gebruik van uitgebreidde composietvullingen van het verkeerde type of merk. • Slechte kwaliteit composietvullingen achter in de mond die voedselophoping, pijn en caries onder niet goed afsluitende vullingen veroorzaken. Niet zelden leiden deze problemen tot het uitvoeren van wortelkanaalbehandelingen. De grote veranderingen in de moderne tandheelkunde vinden momenteel plaats in de implantologie en de parodontologie. De nieuwste implantaatoppervlakken maken “flapless” chirurgie mogelijk (zonder snijden of hechten). Ook “immediate loading” (direct belasten van een implantaat met een kroon of brug) passen wij nu vrijwel standaard toe. Bottransplantaten met homoloog bot (van de weefselbank, er hoeft geen bot gewonnen te worden bij de patient) geven fantastische resultaten. Botgroei stimuleren met groeifactoren en membranen maakt behandelingen mogelijk die vroeger ondenkbaar waren. Het praktisch belangrijke wetenschappelijk onderzoek legt zich voornamelijk toe op het zoeken naar werkwijzen die de patient zo min mogelijk belasten en toch “Evidence Based” zijn. Waarom wordt in de conserverende tandheelkunde, nu vaak cosmetische- of esthetische tandheelkunde genoemd, deze tendens volkomen genegeeerd ? Het ideale, onschadelijke, goedkope en makkelijk te verwerken vulmateriaal, amalgaam, wordt vervangen voor een slechter, duurder en patientbelastend materiaal omdat het niet lichtgrijs is maar wit! Met wetenschap hebben we bij dit vakgebied blijkbaar niet meer te maken. In tegendeel, de eenduidige uitkomsten van vele wetenschappelijken onderzoeken worden ter zijde gelegd als de uitkomst niet bevalt en er zou “onbekend” wetenschappelijk onderzoek zijn dat het tegendeel bewijst! (4) Een veel gehoord argument tegen het gebruik van amalgaam is dat de politiek in Scandinavie de verkoop van amalgaam verboden heeft. Oorzaak hiervan is de stringente milieuwetgeving en heeft niets met mondgezondheid te maken. Amalgaamresten zouden in het oppervlaktewater terecht kunnen komen en schade voor het milieu veroorzaken. Deze hypothese is al lang ontkracht. (9) In Nederland zijn amalgaamafscheiders in de behandelstoel overigens verplicht. Een verbod op amalgaam is dan ook onzinnig (3).
Dit verbod doet dan ook denken aan het verbod destijds van drinkwaterfluoridering. De politiek brengt de volksgezondheid blijkbaar met enige regelmaat een klap toe onder invloed van de “groene lobby”. Een ander argument is dat er allergie voor amalgaam zou kunnen optreden. Schattingen houden rekening met 1 op 2500 patienten. Harde cijfers zijn er niet. Elke tandarts zou dus gemiddeld één keer in zijn loopbaan zo’n patient kunnen tegenkomen (6). Geen reden om alle andere patienten ook van slechtere vullingen te voorzien lijkt me. Kunstharsen zoals composieten geven overigens veel meer kans op allergie, ook bij tandartsen. (7)
In Nederland hebben de tandartsopleidingen besloten geen onderwijs meer te geven in het leggen van amalgaamvullingen. Een bezuinigingsoperatie onder het mom van een modernisering van de opleiding. Er wordt voorbij gegaan aan de plicht wetenschappelijk verantwoord onderwijs te geven. Voorheen moesten studenten jarenlang oefenen om een goede vulling te leggen met b.v. de juiste diameter en ondersnijdingshoeken. Daartoe werd op plastic kiesjes eindeloos geoefend. Als je ondanks al het onderzoek dat het tegendeel bewijst heilig geloofd in een vulmateriaal waarvoor je niet hoeft te kunnen boren kan je inderdaad flink bezuinigen op het onderwijs. Voor een universitaire studie is het natuurlijk een zorgwekkende ontwikkeling als heilig geloof in een inferieur materiaal de plaats inneemt van wetenschappelijk bewijs. We wachten namelijk nog steeds op het longitudinaal wetenschappelijk onderzoek dat aantoont dat mensen langer leven of een significant betere kwaliteit van leven hebben met delicate witte vullingen in hun kiezen. Dat onderzoek zal er wel nooit komen. Liever wordt er voor de duizendste keer, en vaak zwaar gesponsord door de chemische (witte vullingen) industrie, onderzocht of amalgaam niet toch schadelijk zou kunnen zijn voor zwangere vrouwen of babies. En altijd weer komt amalgaam als volkomen onschadelijk uit de bus. (9) (10) (11) (12) Elke tandarts is blij dat hij zelf mag kiezen wanneer hij het ene of het andere materiaal indiceert. Alleen uit de groene hoek van alternatieve genezers, macrobioten of door de industrie gesponsorde organisaties (4) komt nog wel eens de vraag om een verbod. Het is dan ook schandalig dat de tandheelkunde opleidingen in Nederland de door hun opgeleide tandartsen de keuzemogelijkheid ontnemen om voor het ene of voor het andere materiaal te kiezen afhankelijk van hun talent en de omstandigheden. Het uitzenden van tandartsen in het kader van ontwikkelingshulp wordt onmogelijk nog afgezien van het feit dat de moderne nederlandse tandartsen in alle landen met een lager niveau van preventie, of landen waar tandheelkundekosten niet verzekerd zijn, met de handen in het haar zullen
zitten. Ze kunnen alleen nog maar gaatjes in voortanden betrouwbaar vullen! Maar dan wel estetisch zeer verantwoord. De nederlandse tandheelkunde, hoewel internationaal niet toonaangevend, was altijd van goede kwaliteit. Basale goedkope behandelingen zou je typisch nederlands kunnen noemen. Immers ,“Doe maar gewoon, dan doe je al gek genoeg” ! “Een kroon moet je verdienen” of de aandoenlijke lofzang op “de verkorte tandboog” waren de calvistische uitgangspunten. Vreemd voor het rijkste land ter wereld, maar dat is nu eenmaal de volksaard. Nu miljoenen goed functionerende amalgaamvullingen vervangen worden door vullingen die veel korter meegaan en ook nog allerlei problemen veroozaken (13) is dat adagium blijkbaar verlaten. Of ziet men de grote witte vulling als de “poor mans version” van de porseleinen kroon ? Tandheelkundestudenten wijsmaken dat vrijwel elk tandheelkundig probleem met witte vulmaterialen kan worden opgelost is een schandelijke ontwikkeling . We moeten de opleiders verantwoordelijk stellen voor de enorme stijging van de ziektekosten en de afname van de mondgezondheid die deze mentaliteitsverandering veroorzaakt heeft. Dat de extra vergoeding die een tandarts in Nederland krijgt voor het leggen van een witte vulling zeer laag (etsen met zuur: € 10,-) is ook al geen garantie voor de kwaliteit van die moeilijke vulling. Vullingen vervangen is voor een tandarts economisch gezien natuurlijk aantrekkelijk. Nu de ziekenfondsen geen greep meer hebben op de aard van het toegepastte vullingmateriaal (composiet in kiezen was verboden door het ziekenfonds) lijkt het hek van de dam. Dat het merendeel van die composietvullingen binnenkort niet eens meer door tandartsen maar door mondhygienisten gelegd worden bewijst nogmaals hoe zeer de moeilijkheidsgraad van die restauratie onderschat wordt (8). De hele discussie of amalgaam het betere of slechtere materiaal is, zal overigens verstommen. Het wordt niet meer onderwezen dus het verdwijnt. De opleidingen hebben een historische fout gemaakt die de mondgezondheid in Nederland een zware klap zal toebrengen.
Michiel van ’t Laar 08-2008
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Bart Beekmans, cosmetisch tandarts in Tandartspraktijk 04-08. Joost Roeters, Nederlands Tandartsenblad 05-08 Albert Schuurs Universitair hoofddocent ACTA in Nederlands Tandartsenblad 05-08 Arjen Starrenburg voorzitter NVBT in Ned. Tandartsenblad 6-6-08 H. Beekmans, “De dorsale Composietvulling”, Tandartspraktijk 03-08 A. Feilzer, hoogleraar materiaalwetenschappen ACTA Ned. Tandartsenblad 05-08 Jean Marc Meyer : Composite resins and adhesives. Are they leaking toxic components ? IGZ (Inspectie Gezondheidszorg) circulaire over taakherschikking 02-08
(9)
(10) (11) (12) (13)
Derek Jones, Prof. Biomaterialen en President van International Standarts Organisation’s Technical Committee on Dentistry in het Journal of Dental Research 02-08 Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks of the European Commission (SCENIHR) American Dental Association (ADA) www.ada.org Counsel of European dentists (CED) www.eudental.eu Ruud Lamp, Nederlandse Vereniging voor de Studie van de Sociale Tandheelkunde in Ned. Tandartsen blad 23-5-08
Nawoord: Na jarenlang met een aantal dappere collega’s als roependen in de woestijn tegen de “Witte Vullingen Maffia” te hebben geageerd komt er nu eindelijk een onafhankelijk onderzoek naar de problemen die composietvullingen veroorzaken. Michiel van ’t Laar, 02-11-2010.
Onderzoek naar ontstaan gaatjes naast vullingen
De afdeling Tandheelkunde van het UMC St Radboud start met een onderzoek naar secundaire cariës, het ontstaan van nieuwe gaatjes naast vullingen. Tijdens het onderzoek wordt onder meer tandplaque van gezonde en aangetaste gebitselementen, met en zonder vullingen, verzameld en wordt de bacteriesamenstelling geanalyseerd. Ook wordt gekeken naar de diepte van cariës als er verschillende tandvullingen en manieren van aanbrengen worden toegepast. Prof. dr. Huysmans: "In de Verenigde Staten wordt, net als in Nederland, tegenwoordig vooral wit vulmateriaal gebruikt (composiet). De indruk bestaat dat die vullingen nog steeds niet zo lang meegaan als de bekende, grijze amalgaamvullingen." Secundaire cariës De National Institutes of Health (NIH) uit de Verenigde Staten heeft ruim 700.000 euro beschikbaar gesteld voor het onderzoek naar secundaire cariës. Het onderzoek wordt samen met onderzoeksgroepen uit Amsterdam (ACTA) en het Braziliaanse Pelotas uitgevoerd en duurt vier jaar. Het grootste deel van het onderzoek vindt plaats in het UMC St Radboud. Prof. dr. Marie-Charlotte Huysmans en dr. Niek Opdam willen meer te weten komen over de factoren die bepalen of er gaatjes naast vullingen ontstaan. Diepte van cariës Tijdens het onderzoek wordt onder meer tandplaque van gezonde en aangetaste gebitselementen, met en zonder vullingen, verzameld en wordt de bacteriesamenstelling geanalyseerd. Ook wordt gekeken naar de diepte van cariës als er verschillende tandvullingen en manieren van aanbrengen worden toegepast. Prof. dr. Huysmans: "In de Verenigde Staten wordt, net als in Nederland, tegenwoordig vooral wit vulmateriaal gebruikt (composiet). De indruk bestaat dat die vullingen nog steeds niet zo lang meegaan als de bekende, grijze amalgaamvullingen." Secundaire cariës De National Institutes of Health (NIH) uit de Verenigde Staten heeft ruim 700.000 euro beschikbaar gesteld voor het onderzoek naar secundaire cariës. Het onderzoek wordt samen met onderzoeksgroepen uit Amsterdam (ACTA) en het Braziliaanse Pelotas uitgevoerd en duurt vier jaar. Het grootste deel van het onderzoek vindt plaats in het UMC St Radboud. Bron: UMC St Radboud
