Afname van het beroep op dure zorg voor jeugd meten Advies voor operationalisatie van CJG prestatie-indicator 4 Project ‘Doorontwikkeling, uitwerking en toetsing basisset prestatie-indicatoren lokale zorg voor jeugd’ Karin Eijgenraam, Ingrid Ligtermoet en Tom van Yperen, maart 2014
Inleiding Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft, in samenwerking met o.a. de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG), een eerste basisset van indicatoren gemaakt om de effecten van het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) in kaart te brengen. In het vervolgproject ‘Doorontwikkeling, uitwerking en toetsing basisset prestatie-indicatoren CJG’s worden de prestatie-indicatoren verder geoperationaliseerd en in de praktijk beproefd. De focus is gericht op een beperkte set van indicatoren waarvan is aan te nemen dat deze hoe dan ook van belang zullen zijn (de zogeheten ‘stelselproof-’ of ‘no regret-’ indicatoren). Om hiermee goed te kunnen werken is eenheid van taal nodig (deelproject 1), moet er een operationalisatie van de indicatoren plaatsvinden (deelproject 2) en dienen ze te zijn ingebed in een gedegen kader en een werkwijze die leiden tot een zinvol gebruik van de meetgegevens (deelproject 3 waarin de operationalisaties worden getoetst in een aantal pilots). In het tweede deelproject worden vijf indicatoren geoperationaliseerd: 1. De mate van tevredenheid van jeugdigen en ouders over de resultaten per product (outcome); 2. De mate waarin er sprake is van uitval uit aanbod in de lokale zorg voor jeugd; 3. De mate waarin ouders en jeugdigen vermindering van problematiek ervaren na ingezette ondersteuning (outcome); 4. De mate waarin de opbouw van de lokale zorg voor jeugd resulteert in minder vraag naar gespecialiseerde zorg; 5. Het aantal jeugdigen en gezinnen waarvoor professionele zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld. Het beoogde resultaat van het tweede deelproject is per indicator een uitwerking van de indicatoren in termen van te meten concepten, te hanteren gegevenselementen in registraties, items in enquêtes of vragenlijsten en meetinstrumenten, gevolgd door een advies. Deze notitie betreft een eindadvies over de vierde indicator.
Wat vooraf ging: concept-document en consultatie experts De vierde indicator ‘De mate waarin de opbouw van de lokale zorg voor jeugd resulteert in minder vraag naar gespecialiseerde zorg’ komt voort uit een doel dat in het kader van de opbouw van het CJG vaak wordt genoemd1: het alsmaar toenemend beroep op de gespecialiseerde jeugdzorg terugdringen. Om die indicator te operationaliseren waren, zo dachten wij aanvankelijk, twee zaken nodig: - Definiëren wat wordt verstaan onder ‘lokale zorg’ en ‘gespecialiseerde zorg’ c.q. de onderscheidende kenmerken definiëren die een rol spelen in de afbakening van deze twee compartimenten; - De onderscheidende kenmerken concretiseren in toetsbare criteria, zodat organisaties die zorg voor jeugd bieden hun producten kunnen labelen als ‘lokale’ of ‘gespecialiseerde’ zorg. In een concept-document hebben we hiertoe een poging gedaan. Het document beschreef de uitkomsten van een eerste search naar bruikbare kenmerken en criteria voor de afbakening van lokale en gespecialiseerde zorg. Deze search leidde al snel tot het inzicht dat de termen ‘lokale’ en ‘gespecialiseerde’ zorg niet erg 1
Projectvoorstel Uitwerking basisset prestatie-indicatoren CJG (Tom van Yperen, 15 maart 2012).
1
bruikbaar zijn om de afbakening te operationaliseren. Op de meeste van deze kenmerken bleken lokale en gespecialiseerde zorg elkaar namelijk niet uit te sluiten, maar te overlappen. Lokaal is immers niet de tegenstelling van gespecialiseerde, maar van regionale zorg. En gespecialiseerde zorg heeft als tegenhanger generalistische zorg. Daarom stelden wij in het document: “Gelet op het uiteindelijke doel van deze indicator (het gebruik van gespecialiseerde zorg in te perken en daarmee de stijgende kosten van zorg in te dammen en terug te brengen), gaat het er vooral om dure intensieve zorg af te bakenen. Om die reden is in overleg met de begeleidingscommissie van het project gekozen voor de termen ‘lichte’ en ‘intensieve’ zorg”. Vervolgens gingen we in het document elf in de search naar voren gekomen kenmerken na, die mogelijk relevant waren voor de afbakening van lichte en intensieve zorg. Negen daarvan bevonden we als niet voldoende onderscheidend (ernst problematiek, benodigde diagnostiek, kenmerken cliënt, draagkracht ouders, gezinsfunctioneren, juridisch kader, kenmerken aanbod, inhoud/complexiteit, doel en impact). Uiteindelijk bleven twee bruikbare kenmerken over: intensiteit & duur en kosten, die samen de totaalkosten van een zorgvorm bepalen. Het concept- document met onder meer deze conclusies is vervolgens voorgelegd aan 8 experts binnen het brede gebied van de jeugdzorg: van CJG, jeugdgezondheidszorg, jeugdzorg tot de jeugdGGZ en de zorg voor jongeren met een licht verstandelijke beperking (LVB): • Annemiek van Woudenberg (CJG) • Bert Prinsen (CJG) • Angela Bruisten (CJG Zeist) • Betty Bakker (Jeugdgezondheidszorg) • Mark Bent (Jeugdzorg Nederland) • Dirk Verstegen ( LVB jongeren) • Corina Brekelmans (Jeugd-GGZ) • Herma Ooms (Transitie en transformatie zorg voor jeugd)
Uitkomsten consultatie Uit de consultatie bleek dat het onderscheid in lichte, goedkope zorg tegenover dure specialistische zorg is er in de praktijk niet per definitie is. Gespecialiseerde zorg is namelijk niet altijd intensieve, dure zorg en lichte hulp is niet per definitie goedkoop. Een kort diagnostiektraject bij een psychiater is bijvoorbeeld wel specialistische hulp, maar niet intensief qua aantal contacten en duur. Hoewel de psychiater een relatief hoog uurtarief heeft, is een diagnostiektraject niet per definitie duur; zolang het aantal uren beperkt blijft, blijven de kosten relatief laag. Een lang preventietraject kan intensief zijn door een veelheid aan bijeenkomsten en een relatief lange duur. En het uurtarief van een professional die lichte zorg biedt, kan in de praktijk soms gelijk kan zijn aan of duurder dan het uurtarief van een gespecialiseerde professional. Hierdoor kan lichte zorg ook duur zijn, zeker als deze intensief is en lang duurt. Kortom, het onderscheid tussen lichte en specialistische zorg was niet het juiste onderscheid. Het enige objectieve bruikbare onderscheid dat overbleef was het onderscheid tussen goedkope en dure zorg.
Advies tot herformulering indicator Het hierboven beschreven proces bracht ons terug bij de gedachte achter de indicator, die in de memorie van Toelichting op de nieuwe Jeugdwet (dd. 27 juni 2013) helder wordt samengevat: ‘Er is een omslag nodig naar de juiste hulp op maat bieden om het beroep op dure gespecialiseerde zorg te verminderen’ Hier wordt nog gesproken van gespecialiseerde zorg. Echter de kern en het doel zijn duidelijk: afname van het beroep op dure zorg. Het gaat in essentie niet om minder beroep op gespecialiseerde zorg en meer op lichte hulp. Het gaat om het beroep op (te) dure zorg. Dure zorg die wel mag blijven bestaan in het gehele spectrum van de zorg voor jeugd, maar waarop de aanspraak zou moeten verminderen. De inzichten uit de consultatie en de oorspronkelijke motivatie achter de indicator leiden tot ons advies deze te wijzigen in: Prestatie-indicator 4. De mate waarin het beroep op dure zorg afneemt
2
Het advies om geen onderscheid meer te maken in lichte of gespecialiseerde/intensieve hulp, sluit ook (beter) aan bij de doelen van de transitie van de jeugdzorg naar gemeenten: minder versnippering, niet meer doorschuiven tussen zorgsectoren maar hulp op maat, en meer transparantie en beheersbaarheid in de gehele zorg voor jeugd, van het CJG tot de zorg voor licht verstandelijk beperkte jeugd. Als de mate waarin het beroep op dure zorg afneemt een indicatie van het succes (of ‘no regret’) van de stelselwijziging moet geven dan is de volgende vraag uiteraard: hoe is die afname goed en objectief te meten?
Operationalisatie indicator: afname van beroep op dure zorg meten Om een afname van beroep op dure zorg te kunnen meten, moet in de eerste plaats vastgesteld worden wat invloed heeft op de kosten van zorg, wat zorg duur maakt. Ook dit is reeds aan de orde gekomen in het concept-document. Al gaat het niet meer om een onderscheid tussen lichte en intensieve zorg, het blijft wel een feit dat de kenmerken intensiteit en duur van zorg (dit noemen we samen de omvang) invloed hebben op de totaalkosten, door welke professional deze ook wordt geboden. Hoe meer/frequenter de contacten of behandelingen binnen een bepaalde tijdsperiode, hoe hoger de kosten. Echter, dit op zichzelf bepaalt niet geheel de kosten, het is altijd de combinatie met het uurtarief van de professional en/of het verblijf (of de uurtarieven als meerdere professionals of verblijfvormen betrokken zijn) dat de totaalkosten bepaalt (ervan uitgaand dat in dit uurtarief/de uurtarieven alle kosten voor de instelling zijn verdisconteerd, zoals ook overhead e.d.). Immers: een kort traject met weinig contacten maar een hoog uurtarief kan in principe even duur uitvallen als traject met een hoge omvang met een laag uurtarief. Samengevat bepalen de frequentie, duur en het uurtarief de totaalkosten van een zorgvorm. Op basis van deze kenmerken kan objectief berekend worden wanneer zorg het goedkoopst is en wanneer deze het duurst wordt: Omvang Omvang laag
Omvang hoog (hoge frequentie contacten/langdurig)
(lage frequentie contacten/kortdurend)
Goedkoopste zorg
Uurtarief
Laag uurtarief
Hoog uurtarief
Duurste zorg
Tabel 1. Kosten zorg: uurtarief x omvang
De kenmerken uurtarief en omvang zijn een neutraal middel om de totaalkosten te bepalen, niet om vast te stellen wat te dure zorg is. In het nieuwe jeugdstelsel is het aan gemeenten om te bepalen bij welke kosten een vorm van zorg goedkoop genoeg is om onder de vrij toegankelijke zorg te vallen dan wel zo duur dat het als niet vrij toegankelijke hulp wordt aangemerkt. Hieronder enkele voorbeelden van totaalkosten van vormen van zorg uit de praktijk van de brede jeugdzorg met minimaal een hoge omvang. Uurtarieven hebben we binnen het tijdsbestek voor dit eindadvies niet kunnen achterhalen.
3
CJG/JGZ VoorZorg is een programma uitgevoerd door JGZ-verpleegkundigen dat zich richt op jonge vrouwen die in verwachting zijn van hun eerste kind en hoge risico's op verscheidene problemen hebben. Doel is verbetering van de gezondheid en ontwikkeling van het kind, versterken van opvoedingsvaardigheden en eigen kracht van de moeders en preventie van kindermishandeling. VoorZorg kent gemiddeld 60 huisbezoeken in 2 ½ jaar. Kosten voor het traject zijn gemiddeld € 12500 (Factsheet Voorzorg,2012). Jeugdzorg Criminele jeugdigen die in jeugddetentie zitten in een Justitiële jeugdinrichting (JJI), verbleven daar in 2012 gemiddeld 98 dagen inclusief de preventieve hechtenis (Dienst Justitiële Jeugdinrichting, 2013). Vergoeding van de kosten voor verblijf in een JJI waren door de Dienst Justitiële Jeugdinrichting in 2012 vastgesteld op €563 per dag (Algemene rekenkamer, 2012). Dit betekent dat jeugddetentie per jongere in 2012 gemiddeld ruim €55.000 kostte. Jongeren met een PIJ maatregel (Plaatsing in Justitiele Inrichting) verbleven in 2012 overigens gemiddeld veel langer in een JJI: 1369 dagen (Dienst Justitiële Jeugdinrichting, 2013). Overigens geldt voor een meer exacte kostenberekening dat helder moet zijn hoeveel daadwerkelijke verblijfsdagen in de hele duur van het traject zijn gerealiseerd. Jeugd-GGZ De gemiddelde kosten van een klinische opname van een jeugdige in de jeugd-GGZ waren in 2011 €34.697 per cliënt en per traject. Overigens bestond slechts 4% van alle trajecten in de jeugd-GGZ in 2011 uit een dergelijke opname. De rest ging om ambulante trajecten met de gemiddelde kosten van €2.830 (Bron: Corina Brekelmans, GGZ Nederland). LVB Orthopedagogische behandelcentra bieden aan LVB-jeugdigen met ernstige gedragsproblematiek gespecialiseerde ambulante en intramurale behandeling. De bekostiging van intramurale hulp in zo’n centrum wordt door de NZA bepaald op basis van zorgzwaarte. Deze kosten kunnen variëren van € 60.000 tot 100.000 per jaar. (Bron: Dirk Verstegen, VOBC ).
Meten als uitdaging De voorbeelden hierboven geven aan dat de kosten voor zorg sterk uiteenlopen, dat lichte zorg niet per definitie kort duurt (Voorzorg) en dat specialistische hulp zoals ambulante jeugd-GGZ toch relatief goedkoop kan zijn. Omdat de kosten zo sterk uiteenlopen, is het voor gemeenten belangrijk inzicht te krijgen in de totaalkosten van álle ondersteunings- en zorgvormen op basis van de uurtarieven en omvang. Op basis daarvan kan een gemeente beslissen welke ondersteuning en zorg, in welk onderdeel van de brede jeugdsector dan ook, wel en niet vrij toegankelijk wordt. Om vervolgens te kunnen meten of het beroep op de vastgestelde dure, niet vrij toegankelijke zorg afneemt. Daarbij zullen gemeenten stuiten op twee punten: • Het maken van een berekening van totaalkosten per ondersteunings- of zorgvorm is theoretisch weliswaar mogelijk, in de praktijk is dit echter nog niet zo eenvoudig. De frequentie en duur zijn van zorgvormen zijn lang niet altijd eenduidig, en de uurtarieven zijn vaak onbekend of nog niet zodanig berekend dat ook organisatiekosten daarin zijn meegenomen. Uitzondering hierop vormt de GGZ die in het kader van de AWBZ en de zorgverzekeringswet de afgelopen jaren maximumtarieven opgelegd heeft gekregen door de Nederlandse Zorgautoriteit. • Hoe gaan gemeenten beslissen waar goedkoop overgaat in duur? Dit beslissingsproces op zichzelf vraagt veel overwegingen en gebeurt idealiter in samenspraak met de regio. Vraag daarbij is ook of het wel zo wenselijk is om zo’n strikte grens te trekken, of is het beter een grensgebied met bepaalde marges te hanteren. Op basis hiervan komen we op het volgende eindadvies voor de vierde prestatie-indicator, qua formulering aangepast volgens onze bovenstaande aanbeveling.
4
Eindadvies Omdat de berekening van totaalkosten op dit moment niet voor alle zorgvormen voor jeugd te maken is en daarmee ook niet de grens te bepalen is voor wat goedkope en wat dure zorg is adviseren we gemeenten: 1. Begin met het monitoren van het gebruik van zorgvormen waarvan op voorhand al duidelijk is dat het om dure zorgvormen gaat (daghulp, dag-en-nacht hulp, intensief ambulante hulp 30+ contacten in de jeugdhulp; klinische opnames in jeugd-GGZ; opnames in orthopedagogische behandelcentra voor LVB jongeren), zodat duidelijk wordt of daar na verloop van tijd een afname in te zien is. 2. Vraag van aanbieders van zorg en diensten verdere helderheid over kosten van de belangrijkste ondersteunings- en zorgtrajecten, waarin de vorm van zorg (en welke combinaties), de duur en intensiteit en uurtarieven van professionals en verblijfsvormen zijn meegenomen. Zo worden op termijn de kosten van elk ondersteunings- en zorgtraject steeds helderder en kan bepaald worden wat dure zorg is en wat de grens is tussen goedkope en dure zorg. Tot slot een overweging. In dit adviestraject heeft een prestatie-indicator voor specifiek het CJG zich gaandeweg ontwikkeld tot een prestatie-indicator voor de transitie, gemeenten en het hele palet aan zorg voor jeugd. Het idee dat lichte zorg het beroep op dure zorg alleen zou moeten opvangen is hiermee van de baan. Het doel achter de geherformuleerde indicator ‘verminderd beroep op dure zorg’ is kostenbesparing. Het is niet alleen aan het CJG maar aan gemeenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen om de kosten van de zorg beheersbaar te maken zodat benodigde zorg voor alle jeugd en gezinnen mogelijk blijft. In dit licht kan kostenbesparing op meer manieren worden bereikt dan alleen meer gebruik van goedkope zorg. Dure zorg kan bijvoorbeeld ook goedkoper worden door: • Het bijstellen van uurtarieven voor dure zorg. • Zorg op maat: zoveel contacten binnen een bepaalde tijdsperiode en betrokken professionals als nodig is iedere casus. • Consultatie van specialisten door ‘generalisten’. • Samenwerking met specialisten. Een goed transitievoorbeeld van dit laatste is Alert4you, waar plaatsing van kinderen in gespecialiseerde zorg wordt voorkomen door coaching van pedagogisch medewerkers in de kinderopvang door jeugdzorgmedewerkers. Daarnaast kan het proces dat de GGZ sinds 2008 heeft doorlopen in het beperken van kosten voor dure zorg voor gemeenten als voorbeeld dienen. Plaatsing van jeugdigen in bijvoorbeeld gespecialiseerde klinieken voor eetstoornissen is daar teruggedrongen, praktijkondersteuners uit de GGZ zijn steeds vaker in dienst van huisartsen om samen de generalistische zorg te bieden, en de uurtarieven van GGZ professionals zijn helder vastgesteld. Lokaal, op het snijvlak van preventie en jeugdzorg zijn ook allerlei ontwikkelingen gaande rond generalistische zorg. Het verdient aanbeveling om parallel hieraan de kosten en uurtarieven in beeld te brengen, zoals in de GGZ reeds is gebeurd.
5
