Bandletsels van de knie - Indicaties voor operatie en operatietechniek van de voorste Kruisband (C.P. van der Hart, Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam) De reconstructie van de banden (ligamenten) rond het kniegewricht en in het bijzonder het letsel van de voorste kruisband (wordt vanaf nu VKB genoemd) heeft in de geschiedenis van de orthopedie altijd een belangrijke plaats ingenomen. De gescheurde VKB leidt doorgaans tot een invaliderende instabiliteit van de knie met grote kans op additioneel letsel aan menisci en kraakbeen. In de jaren ‘50,’60 en’70 betekende de operatieve behandeling van dit letsel een grote operatiewond (dissectie) (afbeelding 2). Infecties en bindweefselvorming (arthrofibrosis) waren destijds bekende en aanvaarde complicaties. Sinds eind jaren 80 worden deze operaties onder arthroscopische begeleiding of volledig arthroscopisch verricht. Infecties en bindweefselvorming worden tegenwoordig nauwelijks nog gezien. Door de grotere kennis op het gebied van biologie en biomechanica van het kniegewricht worden de gevolgen van de VKB-ruptuur beter begrepen en gewaardeerd. De littekenvorming is tegenwoordig tot een minimum beperkt (afbeelding 17, afbeelding 18). In deze uiteenzetting worden de diverse aspecten van de arthroscopische voorste kruisband reconstructie besproken en ook de verschillende fasen van de revalidatie die volledig zijn afgestemd op de biologische veranderingen van het kniegewricht en de stress afhankelijke veranderingen van het transplantaat (afbeelding 1, afbeelding 12).
afbeelding 1
afbeelding 2
Anatomie van de knie Ieder gewricht is een compromis tussen mobiliteit en stabiliteit. Bepalend hiervoor zijn de verhoudingen tussen de botten, de ligamenten en de spieren. De knie is, als grootste gewricht van het menselijk lichaam, een draaischarniergewricht. De buiging wordt uitgevoerd als een rol- en glijbeweging. In gebogen toestand is een draaiing (rotatie) mogelijk.
Kop en kom Aan het kniegewricht nemen het dijbeen (femur), het scheenbeen (tibia) en de knieschijf (patella) deel (afbeelding 7, afbeelding 11). De uiteinden daarvan zijn bedekt met een laag kraakbeen, zodat de knie soepel beweegt. In het kniegewricht doen de beide condyli femoris dienst als kop. Deze condyli zijn aan de binnen en buitenzijde niet gelijkvormig. Deze rusten met hun kraakbenige oppervlakken op de condyli tibiae als kom. De knieschijf (patella) is een zelfstandig botstuk, dat in de pees van de grote dijbeenspier (musculus quadriceps femoris) is opgenomen en aan de onderzijde is verbonden met het scheenbeen. afbeelding 3
Menisci Tussen de gewrichtsdelen van het bovenbeen en scheenbeen bevinden zich de meniscus lateralis en meniscus medialis (afbeelding 7). Dit zijn halvemaanvormige vezelkraakbeenschijven. Ze zijn in doorsnede van buiten naar binnen wigvormig. De menisci vergroten de contactvlakken van het gewricht en helpen zodoende mee alle krachten te dragen die via deze contactvlakken worden doorgegeven. Zij doen dit onafhankelijk van de stand van het kniegewricht. Doordat de menisci ten opzichte van het scheenbeen (tibia) beweeglijk en zelf vervormbaar zijn, wordt bij elke stand van het gewricht de vorm van de kom aan die van de kop aangepast.
Kapsel en banden Het zogenaamde gewrichtskapsel omsluit het gewricht vrijwel volledig. Het is niet overal even dik en vooral aan de buitenzijde is het op te vatten als een aantal in verschillende vlakken verlopende bundels. Vanaf de top van de knieschijf loopt de pees van de knieschijf (het ligamentum patellae) naar een botuitsteeksel op het scheenbeen (tuberositas tibiae) als het laatste stuk van de pees. De belangrijkste banden van het kniegewricht zijn (afbeelding 7, afbeelding 11): De buitenste knieband (ligamentum collaterale fibulare): deze band verloopt tussen de buitenzijde van het bovenbeen (epicondylis lateralis femoris) naar de buitenzijde van het kuitbeen (caput fibula). De binnenste knieband (ligamentum collaterale tibiale): deze band verloopt tussen de binnenzijde van het bovenbeen (epicondylus medialis femoris) naar de binnenzijde van het scheenbeen. De voorste kruisband (ligamentum cruciatum anterius) (afbeelding 4): deze band loopt van de binnenachterzijde van buitenste epicondyle van het bovenbeen naar de bovenzijde van het scheenbeen. De achterste kruisband (ligamentum cruciatum posterius): deze band loopt van de binnen-voorzijde van de binnenste epicondyl van het bovenbeen naar de buiten-achterzijde van het scheenbeen. De kruisbanden houden kop en kom op elkaar. Het zijn de banden die de knie stabiliseren, zonder buiging en strekking te verhinderen. De kruisbanden verzorgen stabiliteit in voor-achterwaartse richting en bij rotatie. De binnenste en buitenste kniebanden zorgen voor stabiliteit in zijwaartse richting en bij rotatie. Van beide kruisbanden is altijd een deel van de vezels gespannen. De voorste kruisband (afbeelding 7, afbeelding 11) ligt midden in het gewricht en voorkomt dat het onderbeen, tijdens het lopen en draaibewegingen, naar voren schuift. Er worden twee bundels onderscheiden: de voorbinnen- (anteromediale-) en de achterbuiten (posterolaterale) bundel. De achterbuitenste bundel afbeelding 4 is strak in gestrekte positie (extensie), de voorbinnenste bundel bij buiging, hetgeen ook van belang is bij de reconstructie omdat met patellapees (BPTB) (afbeelding 1) reconstructies alleen de achterbuitenste bundel wordt hersteld. Omdat de draaiende verplaatsing van de knie (pivotshift) plaatsvindt in bijna extensie wordt derhalve met achterbuitenste bundelvervanging functionele stabiliteit bereikt. De VKB is rijk van bloed voorzien (afbeelding 4). Dit betekent dan ook dat bij een traumatische bloeduitstorting in het gewricht (haemarthros) altijd in eerste instantie gedacht moet worden aan een beschadiging van de VKB (70 – 75 %). Op de tweede plaats komt bij haemarthros de kapselstandige of perifere meniscusscheur, die soms voor hechting (meniscopexie) in aanmerking komt. Er bevinden zich in de VKB meerdere neuroreceptoren die van belang zijn voor de prikkels die vanuit de knie naar de hersenen (propriocepsis) worden verzonden (afbeelding 14). Deze prikkels geven de stand in de ruimte, de snelheid en de versnelling weer die rond het kniegewricht plaatsvindt. De propriocepsis is nauw gekoppeld aan de coördinatie. De functie van deze receptoren is afhankelijk van de integriteit van de voorste kruisband. Een verlenging (elongatie) of gedeeltelijke ruptuur leidt tot dysfunctie van de receptoren. Duidelijk is dat hierdoor ook de coördinatie negatief wordt beïnvloed.
afbeelding 6
In de Verenigde Staten komt het voorste kruisband letsel bij 1 op 5000 mensen voor. Het betreft vooral de leeftijdsgroep van 20 tot 45 jaar. Totaal scheuren in Amerika jaarlijks ongeveer 100.000 mensen hun kruisband en iets meer dan de helft wordt er voor geopereerd. In Nederland zijn geen exacte cijfers bekend maar verondersteld wordt dat de aantallen niet veel zullen verschillen.
Indicaties voor Operatie Er zijn zeer verschillende opvattingen over de behandeling van de gescheurde voorste kruisband (afbeelding 6): van volledig conservatief tot volledig operatief ongeacht de leeftijd van de patiënt en de al aanwezige schade van het kniegewricht. Helaas zijn er in de literatuur geen prospectief gerandomiseerde studies bekend over het lot van de kruisbandinsufficiënte knie en de gestabiliseerde knie. Het is ethisch ook niet echt verantwoord om door middel van het trekken van een lot de behandeling van een patiënt te bepalen. Bovendien komt de door de patiënt subjectieve instabiliteit niet altijd overeen met de objectieve stabiliteit. Een ernstige rotatie instabiliteit van de knie (gescoord als 3+ pivotshift) hoeft voor een concertpianist geen belemmering te vormen, een geringe rotatie instabiliteit van de knie ( gescoord als 1+ pivotshift) daarentegen maakt het voor een profvoetballer onmogelijk op niveau te presteren. De literatuur kent wel enkele publicaties omtrent de late gevolgen van de niet geopereerde knie (1,2,3). De belangrijkste indicaties voor operatieve behandeling zijn : Rotatie instabiliteitklachten, inklemming van de meniscus (afbeelding 16) (slotknie) en dan met name na hechten van de meniscus teneinde een nieuwe scheur te voorkomen, het meervoudig kruisbandletsel en de ernstige voorachterwaartse translatie bij stabiliteitsonderzoek bij de patiënt zonder daadwerkelijke klachten. De verstoring van het rol-/glijmechanisme van de knie leidt tot vergrote druk (stress) op de meniscus achterhoornen en indirect tot aandoening van het kraakbeen (chondropathie) van het achterste gedeelte van het tibiaplateau en het tijdens buiging belaste gedeelte van de femurcondylen. Het mediale kruisbandletsel wordt, ongeacht de gradering, niet meer operatief behandeld behoudens in die gevallen waar sprake is van een losgebroken (geavulneerde) aanhechting meestal gelokaliseerd ter plaatse van het bovenbeen (4). afbeelding 7 Ook de conservatieve behandeling van het voorste kruisbandletsel leidt soms tot gunstige behandelingsresultaten. Fysiotherapie dient ter versteviging van het spiermanchet en met name training van de coördinatie leidt veelal tot een vermindering van instabiliteitklachten. Een orthese/brace (SofTec Genu, Mos Genu) kan hierbij een belangrijke rol spelen. Ook in de wachttijd voor een operatieve behandeling kan een brace een ondersteunende rol vervullen.
Diagnostiek De patiënt met een valgus/flexie/exorotatie trauma (knie naar binnen gericht, in gebogen naar buiten gedraaide stand) en een acute zwelling van het kniegewricht heeft een voorste kruisband letsel tot het tegendeel bewezen is. Soms is door de patiënt of zijn omgeving een knappende sensatie waargenomen. Een bloeduitstorting in het gewricht (haemarthros) kan zich ook na 12 en soms zelfs na 24 uur ontwikkelen. De Lachmann test is de gevoeligste methode ter beoordeling van de voorachterwaartse stabiliteit. Indien deze positief is, dient direct een rotatie instabiliteittest (pivotshift) te worden verricht. Een positieve uitslag is kenmerkend voor VKB-insufficientie, of het nu een verlenging, een gedeeltelijke of totale scheur is. Een rotatie instabiliteittest (pivotshift) is een technisch vaak moeilijk uit te voeren test, zeker in de acute fase als de patiënt, o.a. door het soms begeleidende binnen kruisbandletsel, een ingeklemde meniscus (slotknie) en kapselspanning ten gevolge van de bloeduitstorting (haemarthros), zich niet goed kan ontspannen. Het is goed om te weten dat slechts 10 tot 15 % van de ACL rupturen (afbeelding 6) bij het eerste knieonderzoek (bij voorbeeld op het sportveld) als zodanig wordt herkend.
Transplantaat keuze De gouden standaard is het centrale 1/3 deel van de kniepees met de aangrenzende botblokken (BPTB) (afbeelding 1) die een goede fixatiemogelijkheid bieden in de bottunnels. De fixatie eigenschappen van de huidige bioresorbeerbare (oplosbare) schroeven komen overeen met de oudere en nog steeds gebruikte metalen schroeven (5). De trekkracht van de patellapees komt sterk overeen met de VKB (afbeelding 10). Een relatief nadeel is de lokale klachten die kunnen voortduren in de eerste fase van revalidatie en zich bevinden ter plaatse van de plaatsen waar het materiaal ter
vervanging van de voorste kruisband is uitgenomen (donorsite klachten). De klachten zijn sterk afhankelijk van de operatietechniek en revalidatie cq fysiotherapie. Een goed alternatief is de hamstring reconstructie met semitendinosis/gracilispees (ST/G) (afbeelding 8, afbeelding 9). Het implantaat (afbeelding 12, afbeelding 13) dat geen botblokfixatie heeft, kan tegenwoordig op vrijwel identieke wijze als bij de BPTB met bioresorbeerbare schroeven worden gefixeerd. In de literatuur zijn de resultaten van de reconstructie met BPTB ongeveer gelijk aan die van de hamstringreconstructies (6, 7). De tendens neigt op dit moment naar semitendinosis/gracilis reconstructie.
afbeelding 8
afbeelding 9
Een ander alternatief is de rectuspees (van de spier aan de voorzijde van het bovenbeen) die aan een zijde botblokverankering mogelijk maakt. Bij revisies wordt ook gebruik gemaakt van donormaterialen (allograft) zoals donorkniepees en achillespees. De overdracht van Hepatitis B en het HIV virus is uitermate klein maar niet nul. Daarnaast is nog niet bekend of het donormateriaal op langere termijn een vergelijkbaar resultaat heeft als het eigen transplantaat (autograft). Het gebruik van synthetische ligamenten dient te worden vermeden.
Doel van de operatieve behandeling Het doel van de behandeling is het herstellen van de passieve stabiliteit van de knie opdat samen met de actieve stabilisatoren (spieren) van de knie de patiënt een functioneel stabiel gewricht ervaart dat normale ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen) functies mogelijk maakt en ook de stabiliteit waarborgt bij verhoogde belastingsmomenten zoals sportbeoefening. Het is belangrijk alvorens de operatie te verrichten met de patiënt te bespreken wat de diverse mogelijkheden zijn bij voorbeeld ten aanzien van sportbeoefening. Wat is het verwachtingspatroon van de patiënt na operatie? Het behoeft geen nadere uitleg dat een afbeelding 10 patiënt met een chronisch letsel en status na subtotale verwijdering van de meniscus (meniscectomieën) een minder gunstige prognose heeft dan de sporter met een geïsoleerd vers kruisbandletsel, hoewel het volledig geïsoleerd letsel nauwelijks voorkomt. Met de toename van de ervaringen in de ligament-reconstructieve kniechirurgie worden ook grenzen verlegd. Vroeger kreeg een patiënt met een knievoorgeschiedenis al snel het advies sportbeoefening aan te passen of geheel te staken. Er werden vaak braces (SofTec Genu, Mos Genu) voorgeschreven. Tegenwoordig is het juist de VKB-deficiënte knie die meer en meer operatief wordt behandeld. Ook in de literatuur worden thans groepen patiënten met degeneratieve afwijkingen beschreven die toch worden gestabiliseerd met gunstige functionele resultaten (8,9). Sportbeoefening, zeker op hoger niveau, blijft echter in deze categorie patiënten een probleem.
Het is noodzakelijk voor de operatie vast te stellen of de patiënt de revalidatie mentaal en fysiek kan volbrengen. Niets is erger dan een patiënt die zich na twee maanden revalidatie onttrekt aan de behandeling en eindigt met een buig- en (nog veel erger) strekbeperking. Een belangrijke rol is hierbij weggelegd voor de fysiotherapeut die de patiënt tijdens de zgn. pre-rehabilitatie moet beoordelen. De gerestabiliseerde knie is een gerepareerde knie. Er wordt namelijk geen voorste kruisband ingebracht maar een structuur die dit ligament nabootst. Ook de als kruisband ingebrachte patellapees kan opnieuw ruptureren.
Operatietechniek De arthroscopische technieken (afbeelding 2) hebben vele voordelen voor de patiënt. Er is minder postoperatieve pijn en zwelling. De mobilisatie van de knie kan derhalve sneller plaatsvinden. De opnameduur is verkort en er is een kleinere kans op infectie en bindweefselvorming (arthrofibrosis). Bovendien kan de conditie van het kraakbeen en de menisci arthroscopisch beter worden beoordeeld dan bij de open procedures. De nadelen van arthroscopie zijn louter theoretisch.
afbeelding 11
In ervaren handen heeft de operatieve behandeling van de VKB instabiele knie een voorspelbaar resultaat. Hoewel de arthroscopische techniek eenvoudig lijkt is zij vergeven van de pitfalls met vaak nadelige gevolgen bv. strekbeperking van de knie bij verkeerde tunnelpositie of een break-out van de achterwand van de femurtunnel met verlies van fixatie waardoor de belasting dient te worden aangepast.
Ook de mate van voorspanning van het transplantaat (afbeelding 1, afbeelding 2) is afhankelijk van de grootte van het transplantaat, de grootte van de knie en opnieuw de ervaring van de operateur. Een transplantaat dat niet op juiste spanning wordt gefixeerd en bovendien niet isometrisch is geplaatst, leidt vrijwel direct tot een restinstabiliteit of tot zgn. joint-capturing (te strak transplantaat) met secundaire verlenging van het transplantaat ten gevolge van geforceerde buiging tijdens de revalidatie (10). De operatietechniek wordt zeker door de behandelende orthopeed of door de fysiotherapeut met u besproken.
Complicaties tijdens de operatie Het betreft vooral verkeerde tunnelpositionering met als belangrijkste complicatie het uitbreken van het botblokje door de achterwand van de femurtunnel, een te zuinige of te royale notchplastiek, complicaties gerelateerd aan het winnen van het transplantaat (patellafractuur), het uitnemen van een te breed transplantaat en schroefbreuk bij het gebruik van bioresorbeerbare schroeven.
afbeelding 12
afbeelding 13
Complicaties na de operatie De postoperatieve infectie van het kniegewricht komt zelden voor. In het OLVG is bij ruim 850 reconstructies (primair: knie zonder voorgeschiedenis), revisie (herstel/vernieuwing), BPTB, ST/G en allografts) geen enkele infectie opgetreden. Wel kan
een incisie oppervlakkig infecteren doch door de grote afstand naar de gewrichtsholte bij arthroscopische technieken heeft dit doorgaans geen gevolgen. In iedere knie bevindt zich postoperatief bloed. Iedere knie houdt een gedeelte van het ingestroomde fysiologische zout vast hetgeen een kapselreactie kan veroorzaken. Bovendien ervaren sommige patiënten de druk van de bloedleegte band die tijdens de operatie om het bovenbeen is aangebracht, als een beurs gevoel. Een onbeperkte flexie postoperatief is gewenst doch is veelal niet mogelijk door zwelling in en rond het gewricht en moet zeker niet worden geforceerd. Hoewel het hier niet om een complicatie gaat, kan de bloeduitstorting (haemarthros) soms zo uitgesproken zijn dat de revalidatie nadelig wordt beïnvloed. Andere complicaties als thrombose, nabloeding e.d. komen zelden voor. De latere postoperatieve “complicaties” zijn bij de arthroscopische technieken veel belangrijker. Pijnklachten ter plaatse van de donorsites is vooral bij gebruik van BPTB een belangrijk probleem dat de revalidatie kan bemoeilijken. Het vullen van de botdefecten en het in lagen sluiten van de weke delen ter bevordering van herstel van de diverse glijlagen vermindert deze pijnklachten. De uitval van een kleine zenuwtak (de ramus infrapatellaris van de nervus Saphenus), is veelal niet te voorkomen maar geeft doorgaans weinig klachten. Met de twee kleine incisies is de kans op dit letsel kleiner dan met een langere incisie (afbeelding 3, afbeelding 17, afbeelding 18). Een uitgebreide verwijdering van slijmvliesbekleding van de gewrichtsholte (synoviectomie), vooral nabij het vetlichaam van Hoffa dat zich achter de kniepees bevindt, dient ook te worden vermeden omdat dit uitgebreide verklevingen (adhaesies) kan veroorzaken. Rupturen van de patellapees komen alleen voor bij te breed uitgenomen pezen en te vroege explosieve krachtmomenten in de revalidatie.
afbeelding 14
Een complicatie die soms gerelateerd is aan de operatietechniek doch bij goede techniek eveneens kan voorkomen is de strekbeperking vanaf de derde maand postoperatief ten gevolge van het Cyclopssyndroom. Dit is een verdikking van de ingebrachte kruisband op de plaats waar hij de knie binnentreedt. De hier door veroorzaakte strekbeperking gaat soms gepaard met een klikkende sensatie doch veroorzaakt doorgaans geen pijnklachten. De fysiotherapeut dient deze complicatie vroegtijdig te herkennen. Een kijkoperatie is dan noodzakelijk.
Andere redenen voor postoperatieve klachten zijn de niet behandelde aandoeningen van het kraakbeen (chondropathieen) en slijtage aan de binnen dan wel buitenzijde van de knie (valgus/varus gon(prae)arthrosen).
Fysiotherapie van de VKB reconstructie De fysiotherapeut speelt een zeer belangrijke rol in de nabehandeling van de gestabiliseerde knie. Hij bepaalt namelijk de voortgang van de revalidatie door in de revalidatiefasen bovengrenzen te stellen waarbinnen de patiënt zijn knie mag belasten. Opvallend is dat zelfs de goed getrainde atleet direct postoperatief nauwelijks gestrekt zijn been kan heffen. Het aansturingmechanisme lijkt te zijn verstoord. De patiënt kan niet de juiste spiergroepen aanspannen. Het in positie brengen van het transplantaat wordt voorafgegaan door het doorboren van de geleide draad en deze draad wordt door de (vastus lateralis en soms door de vastus intermedius) geboord. De bloeduitstorting die in de spier hierbij kan ontstaan geeft het gevoel van een “knietje in de dij’ dat meestal na enkele dagen verdwijnt. afbeelding 16
Ook de postoperatieve zwelling van en druk in de knie verhinderen het normaal aanspannen van de musculatuur. Ten gevolge van verstoorde geleiding van signalen van het kniegewricht naar de hersenen (propriocepsis) is de coördinatie in de aangedane knie niet goed (afbeelding 14). Het heeft geen zin in deze fase te forceren. Vanaf de derde dag postoperatief is de controle over de musculatuur grotendeels hersteld en kan een start gemaakt worden met de actieve mobilisatie van de knie waarbij de concentrische en excentrische bewegingen dienen te worden vermeden. De strekking (extensie) dient actief te worden bereikt en de fysiotherapeut moet de extensie eventueel passief ondersteunen. De eerste fase van de revalidatie wordt gekenmerkt door herstel van de ontstekingsreactie (synovitis), de kapselreactie en door de consolidatie van de botblokken in de tunnels. De eerste fase betreft biologisch herstel en duurt 6 tot 8 weken overeenkomstig de termijn voor botgenezing. Voor de pees/tunnel fixatie gelden iets langere termijnen (8-10 weken). Er wordt meestal 50 % belast in deze eerste fase. In de tweede fase wordt alle aandacht aan herstel van de ADL (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen) functies besteed. In deze fase gaat het om bewegingssymmetrie, verdere verbetering van de propriocepsis en wordt een aanvang gemaakt met krachttraining voornamelijk in gesloten ketens (leg-press). Een goede methode om bewegingssymmetrie en ritmegevoel te herstellen is de aangepaste Knie-Steps en –Aerobics. Deze tweede periode duurt eveneens ongeveer 6 weken. In de derde fase, die ongeveer drie maanden in beslag neemt, worden belasting en beweging opgevoerd op geleide van de reactie van de geopereerde knie en wordt langzaam overgeschakeld op de open keten beweging. Een beschermende brace kan in deze fase nuttig zijn. Te agressieve revalidatie leidt tot verlenging van het transplantaat die daarna geen herstel meer heeft en dit is de periode waarin de aanvankelijk stabiele knie speling (laksiteit) gaat vertonen. Na zes maanden dienen de “cutting and pivoting” (het wenden en keren) weer mogelijk te zijn en is normale afbeelding 17 sportbeoefening doorgaans mogelijk. De revalidatie wordt afgesloten met een “eindtest” na 6 maanden hetgeen de revalidant een indruk geeft van het op dat moment bereikte niveau. Hoewel al snel sportspecifiek wordt gerevalideerd is er voor de echte sporters ook nog een vierde fase die de sportspecifieke fase wordt genoemd en die bestemd is voor de sporter op niveau die specifiek zijn sport gerichte belasting gaat opvoeren tot piekwaarden vergelijkbaar met wedstrijdniveau. Ook de duur van de belasting wordt in deze fase opgevoerd. Er wordt getraind tot “in de vermoeidheid” om te zien of het vereiste niveau behaald is. Een judoka maakt schouderworpen met knie-inzet en tilt of trekt b.v. 80 kg, de profvoetballer traint op de “actie na de actie” met veelvuldig herhaalde “cutting and pivoting” momenten waarmee wedstrijdsituaties worden nagebootst. De fysiotherapeut die de patiënt met een voorste kruisbandreconstructie revalideert, kan niet volstaan met het geven van oefenschema’s waarmee de patiënt alleen wordt gelaten in de praktijk. Juist het continu bewaken van de gefaseerde opbouw en het continu bijstellen van de bovengrenzen kenmerkt de goede fysiotherapeut in kruisbandrevalidatie. Het verdient aanbeveling groepsgewijs (verticaal) te revalideren met niet meer dan 5 a 6 patiënten per tijdseenheid (één à anderhalf uur). Alleen op deze manier kan de fysiotherapeut met de patiënt het schema binnen de geprotocolleerde revalidatie aanpassen en afstemmen op specifieke kwaliteiten en eigenschappen van de patiënt.
afbeelding 18
Referenties P. Kannus et al : Conservatively treated tears of the ACL Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS) Vol. 69-A No 7 1987 1007-1012 P. Neyret et al : Results of partial meniscectomy related to the state of the ACL JBJS Vol 75-B No 1 1993 36-40 P. Neyret et al : Partial meniscectomy and ACL rupture in soccerplayers American Journal of Sportsmedicine (AJSM) Vol 21 No 3 1993 455-460 K.D. Shelbourne & D.V. Patel : Management of combined injuries of theACL/MCL : JBJS Vol 77-A No 5 1995 800-806 Weiler et al : Biodegradable interference screwfixation exhibits pull-out force and stiffness similar to titanium screws : AJSM Vol. 26 No 1 1998 119-128 M.E. Steiner et al : ACL graft fixation; comparison of hamstring and patellar tendon grafts : AJSM Vol.22 No 2 1994 240-247 P. Aglietti et al : Patellar tendon versus double ST/G tendons for ACL reconstruction : AJSM Vol.22 No 2 1994 211-218 K.D. Shelbourne & J.H. Wilckens : Intra-articular ACL reconstruction in the symptomatic arthritic knee : AJSM Vol 21 No 5 1993 685-689 F.R. Noyes : Arthroscopic assisted allograft ACL reconstruction in patiënts with symptomatic Arthrosis : Arthroscopy Vol 13 No 1 1997 24-32 R.J. Heerwaarden; Effects of pretention in reconstructions of the anterior cruciate ligament; clinical, biomechanical and computer model analyses, proefschrift; 8 September 1998.
