ADVIES VAN DE WETENSCHAPPELIJKE EPERTENGROEP ONDERVOEDING VAN HET NATIONAAL VOEDING- EN GEZONDHEIDSPLAN VOOR BELGIE1 SCREENING OP ONDERVOEDING EN EVALUATIE VAN DE VOEDINGSTOESTAND (NUTRITIONAL ASSESSMENT)
Inleiding Tal van studies hebben aangetoond dat ondervoeding een onafhankelijke risicofactor is, verantwoordelijk voor een verhoogd risico op complicaties, een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, een verlenging van de gemiddelde hospitalisatieduur en een toename van de algemene kosten van de gezondheidszorg. De prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen, rusthuizen, rust- en verzorgingstehuizen en de eerstelijnsgezondheidszorg (thuiszorg) varieert en hangt onder meer af van de gebruikte methode en van de onderzochte populatie. De gegevens variëren meestal tussen 4 en 10 % bij ambulante patiënten, tussen 20 en 62 % in het ziekenhuis en tussen 50 en 90 % in rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen. Volgens de in meer dan 80 % van de Belgische geriatrische afdelingen in mei 2007 uitgevoerde prevalentiestudie waren 35 % van de personen van meer dan 75 jaar ondervoed en 40 % liepen het risico om ondervoed te worden2-3. Omdat al herhaaldelijk werd aangetoond dat de prognose verbetert wanneer ondervoede patiënten een aangepaste nutritionele ondersteuning krijgen is het vroegtijdig opsporen van ondervoede patiënten meer dan de moeite waard. Maar voorkomen is beter dan genezen. Met andere woorden, ook patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding dienen vroegtijdig te worden opgespoord. Het screenen of opsporen is de eerste stap van een proces dat uit twee delen bestaat. Op een heel snelle en eenvoudige manier worden patiënten bij opname geëvalueerd. Bij patiënten die bij deze screening positief scoren zal de voedingstoestand verder gedetailleerd in kaart moeten worden gebracht. Dit diagnostisch proces noemt men evaluatie van de voedingstoestand of nutritional assessment. Het vormt de basis voor de voedingsstrategie die voor elke patiënt zal worden uitgewerkt. Het screenen op ondervoeding moet systematisch gebeuren, vanaf de opname van de patiënt, door een arts of een verpleegkundige. Als de screening positief is, moet een evaluatie van de voedingstoestand worden uitgevoerd. Dit vraagt meer tijd en moet bovendien worden uitgevoerd door een arts, diëtiste of verpleegkundige met de nodige ervaring op dit vlak. Men kan eveneens het risico op ondervoeding evalueren. Wanneer ondervoeding wordt bevestigd door een nutritional assessment, moet een interventiestrategie worden voorgesteld door een diëtist, een verpleegkundige of een arts, met opvolging van de voedselinname door verpleegkundigen en/of zorgkundigen. Deze opvolging voorziet ook in herhalingen van screening en/of assessment. Dit beleid wordt bij voorkeur vastgelegd en opgevolgd door een multidisciplinair voedingsteam.
1
In dit document worden de aanbevelingen met betrekking tot zowel het opsporen van ondervoeding als het evalueren van de voedingstoestand bij de volwassene (vanaf 16-18 jaar) verder toegelicht. De wetenschappelijke expertengroep heeft aanbevolen methoden voorgesteld voor de drie verschillende settings: ziekenhuizen, rusthuizen/rust- en verzorgingstehuizen en eerstelijnsgezondheidszorg of thuiszorg.
A. SCREENING OP ONDERVOEDING
1. ZIEKENHUIZEN
Meestal worden patiënten in het ziekenhuis opgenomen op de acute afdelingen, hetzij ten gevolge van een aandoening die hun voedingsbehoeften doet toenemen, hetzij met de bedoeling om onderzoeken en/of ingrepen te ondergaan die kunnen resulteren in een merkelijke vermindering van hun voedselinname. Het risico op ondervoeding is met andere woorden duidelijk aanwezig. Bovendien heeft de steeds kortere ligduur voor gevolg dat het voedingsteam weinig tijd heeft om de voedingstoestand bij opname te evalueren en een eventuele aangepaste voedingsinterventie op punt te stellen. Daarom is het belangrijk om bij de keuze van een screening tool zeker rekening te houden met het feit dat de techniek eenvoudig moet zijn, snel moet kunnen worden uitgevoerd en tegelijkertijd in staat is alle risicopatiënten op te sporen. De Nutritional Risk Screening–2002 (NRS-2002)4 is een screening tool voor de evaluatie van het risico op ondervoeding en omvat een eerste stap die betrekking heeft op de opsporing (vier eenvoudige vragen) en een tweede stap die de evaluatie van de voedingstoestand, of van het risico op ondervoeding omvat. Deze screening tool is gevalideerd en erkend door ESPEN5. Om die reden is deze methode geselecteerd als eerste keuze voor de gehospitaliseerde patiënt. De score houdt rekening met de voedingstoestand en de ernst van de onderliggende ziekte. Zie bijlage 1 voor een meer gedetailleerde beschrijving. De Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)6-8 is eveneens een waardevolle screening tool die met succes wordt toegepast en wordt daarom weerhouden als tweede keuze. De MUST combineert het percentage ongepland gewichtsverlies, de BMI en de aan- of afwezigheid van een acute aandoening. Zie bijlage 2 voor een meer gedetailleerde beschrijving. Omdat de NRS-2002 nog onvoldoende gevalideerd werd bij geriatrische patiënten stelt de expertengroep voor om in het ziekenhuis een onderscheid te maken tussen volwassen patiënten en patiënten op een geriatrische afdeling. Voor deze laatste groep patiënten zijn de MUST en de de Mini Nutritional Assessment (MNA)9-10 de meest aangewezen screening 2
tools, gevolgd door de NRS-2002. De MUST en de MNA sporen het risico op ondervoeding op met een zelfde prevalentie op de geriatrische afdelingen. De MUST is gemakkelijker en eenvoudiger toe te passen en de vragen van de MUST worden gemakkelijker geïntegreerd in de verpleeganamnese. Zie bijlage 3 voor een meer gedetailleerde beschrijving van de MNA.
Het is belangrijk op te merken dat organisatorische factoren de uiteindelijke keuze van een screening tool kunnen beïnvloeden.
Conclusie met betrekking tot de screening op ondervoeding
Patiënt
Aanbevolen screening tool 1ste keuze
2de keuze
NRS-2002
MUST
MUST of MNA
NRS-2002
Algemeen (>16-18 jaar)
Geriatrische patiënten (> 75 jaar)
2. RUSTHUIZEN EN RUST- EN VERZORGINGSTEHUIZEN
In rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen gebeurt het screenen en opvolgen van de voedingstoestand meestal nog niet routinematig, zelfs niet wanneer de problematiek van ondervoeding onderkend wordt. Een gebrek aan tijd, kennis, middelen en/of motivatie worden vaak als belangrijkste oorzaken naar voor geschoven. Het spreekt voor zich dat een eenvoudige techniek die bovendien snel kan worden uitgevoerd de kans op succes alleen maar zal verhogen. Bovendien moet de screening tool optimaal rekening houden met de te screenen populatie, m.a.w. met de geriatrische patiënt. Mede om die redenen werd de MNA weerhouden als eerste keuze voor deze setting. De techniek werd speciaal ontwikkeld en gevalideerd voor geriatrische patiënten. De MUST werd gekozen als tweede mogelijkheid.
3
Conclusie met betrekking tot de screening op ondervoeding
Aanbevolen screening tool
Alle bewoners
1ste keuze
2de keuze
MNA
MUST
3. EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG OF THUISZORG
Meestal zijn ambulante patiënten in een betere gezondheidstoestand dan gehospitaliseerde patiënten of rusthuisbewoners. Daarom ook moet men er rekening mee houden dat, wanneer de patiënt in contact komt met een gezondheidswerker om een andere reden dan een slechte voedingstoestand, de screening tool, meer nog dan in de andere settings, snel, eenvoudig en gevalideerd moet zijn. De verkorte versie van de MNA, de MNA-SF (SF : short form)11 werd gekozen als de meest geschikte screening tool. De MNA-SF is het eerste gedeelte van de MNA (vraag A tot en met F in bijlage 3). Rekening houdend met het feit dat er toch ook jongere patiënten thuis worden verzorgd, wordt opgemerkt dat de MUST specifiek voor deze groep meer aangewezen is dan de MNA-SF. Conclusie met betrekking tot de screening op ondervoeding
Aanbevolen screening tool
Geriatrische patiënten (> 75 jaar)
Jongere patiënten (> 18 jaar)
1e keuze
2e keuze
MNA-SF
MUST
MUST
4
B. EVALUATIE VAN DE VOEDINGSTOESTAND (NUTRITIONAL ASSESSMENT) Na de eerste stap die betrekking heeft op de screening op ondervoeding, volgt de evaluatie van de voedingstoestand (nutritional assessement) van die patiënten bij wie op basis van de screeningsscore een toestand van ondervoeding wordt vermoed. Dit is een uitgebreider proces dan de screening en vormt de basis van de voedingsstrategie. Deze strategie omvat medische aspecten en voedingsaspecten en wordt bij voorkeur vastgelegd door een multidisciplinair team. Het nutritional assessment is een gedetailleerde en gestructureerde evaluatie van de metabole, nutritionele of functionele variabelen om de voedingstoestand te bepalen en wordt uitgevoerd door een arts, diëtiste of verpleegkundige met de nodige ervaring op dit vlak. Voor de evaluatie van de voedingstoestand bestaan verschillende methodes: de Subjectieve Algemene Beoordeling die voornamelijk klinisch is, bloedonderzoeken, spierkracht gemeten via dynamometrie, enz. Geen enkele van deze methodes is perfect. Daarom ook kunnen er verschillende technieken worden aangewend, al zijn ze niet allemaal even haalbaar in een klinische setting en hebben de meeste van hen een aantal nadelen. De keuze is uitgegaan naar de Subjective Global Assessment (SGA)12 of Subjectieve Algemene Beoordeling. De SGA is een eenvoudige, veel gebruikte en gevalideerde methode voor een subjectieve beoordeling van de voedingstoestand. De methode omvat een checklist die gebaseerd is op de voorgeschiedenis en het klinisch onderzoek van de patiënt. Het percentage gewichtsverlies, de aanwezigheid van oedeem en de klinische evaluatie van de spiermassa zijn de voornaamste parameters. Clinici verkiezen de SGA omwille van de eenvoud, de haalbaarheid en de gevoeligheid die bijna vergelijkbaar is met objectieve testen. Hoewel dynamometrie een valabele methode is, is ze veel omslachtiger om uit te voeren. Biochemische parameters, zoals het bepalen van het albuminegehalte, hebben eerder een voorspellende waarde.
De SGA is de meest aangewezen assessment methode voor de verschillende settings. Een opmerking hierbij is wel dat men zich dient te realiseren dat de SGA gebruikt kan worden als een kader en dat het belangrijk is eventueel rekening te houden met bijkomende aspecten, al naargelang de pathologie van de patiënt. Meer informatie over de SGA vindt u in bijlage 4.
5
BESLUIT
Screening op ondervoeding Niveau Ziekenhuis
Type patiënt
Aanbevolen screeningsmethode 1e keuze 2e keuze
Algemeen (Volwassen) Geriatrische patiënten (> 75 jaar)
Rusthuis/rust- en verzorgingstehuis
Alle bewoners
Thuiszorg
Algemeen (Volwassen) Jongere patiënten
NRS-2002
MUST
MUST of MNA
NRS-2002
MNA
MUST
MNA-SF
MUST
MUST
Evaluatie van de voedingstoestand of nutritional assessment Niveau
Type patiënt
Aanbevolen methode voor de evaluatie van de voedingstoestand
Ziekenhuis
Algemeen Geriatrische patiënten (> 75 jaar)
SGA SGA
Rusthuis/rust- en verzorgingstehuis
Alle bewoners
SGA
Thuiszorg
Geriatrische patiënten (> 75 jaar) Jongere patiënten
SGA
6
SGA
Het implementeren van een methode voor screening en evaluatie van de voedingstoestand kan worden aangepast aan elke instelling of afdeling. Het belangrijkste is dat opsporing plaatsvindt en dat een strategie voor voedingsinterventies wordt geïmplementeerd die haalbaar en uitvoerbaar is in de dagdagelijkse realiteit. De belangrijkste elementen van de voedingsstrategie zijn voorgesteld in bijlage 5.
Referenties 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België. www.mijnvoedingsplan.be FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Strategie voor de Transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek bij ouderen. 2006. http://www.ebnursing.ugent.be/richtlijnen/voeding/ Defloor T., Grypdonck M., Bocquaert I., Vanderwee K., Lardennois M., Folens B. Evaluatie van ondervoeding binnen geriatrische afdelingen. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2007 NRS-2002: Nutritional Risk Screening-2002. Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003 Jun;22(3):321-36 Kondrup J., Allison S.P., Elia M., Vellas B., Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening. 2002. Clinical Nutrition (2003) 22(4) :415-421 MUST: Malnutrition Universal Screening Tool. BAPEN Nutrition Advisory Group. http://www.bapen.org.uk/must_tool.html Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. The British journal of nutrition 2004;92(5):799-808. Stratton RJ, King CL, Stroud MA, Jackson AA, Elia M. 'Malnutrition Universal Screening Tool' predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. The British journal of nutrition 2006;95(2):325-30. MNA: Mini Nutritional Assessment. Guigoz.Y, Vellas B, Garry P.J. Mini nutritional assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients: Facts Res Gerontol (suppl nutrition) 1994; second edition 15-59. http://www.mnaelderly.com/ Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA--Its history and challenges. The journal of nutrition, health & aging 2006;10(6):456-63; discussion 63-5. MNA-SF: Mini Nutritional Assessment – Short Form SGA: Subjective Global Assessment. Detsky A.S., Mclaughin J.R. , Baker J.P. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8.
7
Bijlagen Bijlage 1:
Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002) (Evaluatiescore voor het voedingsrisico)
Bijlage 2:
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Bijlage 3:
Mini Nutritional Assessment (MNA) en MNA-SF (vraag A tot en met F)
Bijlage 4:
Subjectieve Algemene Beoordeling (SGA)
Bijlage 5:
Elementen van de nutritionele strategie
8
Bijlage 1:
Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002) (Evaluatiescore voor het voedingsrisico)
Tabel 1 Initiële screening BMI < 20.5? Ja 1 Neen Gewichtsverlies tijdens laatste 3 2 maanden? Verminderde voedselinname 3 tijdens afgelopen week? Is patiënt ernstig ziek? (b.v. 4 intensieve therapie) Ja: indien ja geantwoord op een of meerdere vragen, doe de screening in Tabel 2 Neen. Indien neen geantwoord op elke vraag, screen de patiënt elke week. Wanneer een zware ingreep gepland is, overweeg een preventief voedingsplan om de hieraan verbonden risico’s op te vangen. Tabel 2 Evaluatie van het voedingsrisico Mate van ondervoeding Afwezig Score 0 Normale voedingstoestand Mild Score 1 Gewichtsverlies > 5 % in 3 maanden of inname < 50-75 % van de behoefte tijdens afgelopen week
Matig
Score 2
Ernstig
Score 3
Score: Leeftijd :
Gewichtsverlies > 5 % in 2 maanden of BMI 18.5-20.5 + gestoorde algemene toestand of voedselinname 25-60 % van normale behoefte tijdens afgelopen week Gewichtsverlies > 5 % in 1 maand (> 15 % in 3 maanden) of BMI < 18.5 + gestoorde algemene toestand of voedselinname 0-25 % van normale behoefte tijdens de afgelopen week
Ernst van de aandoening (toename behoeften) Afwezig Score 0 Normale behoeften Mild Score 1 Heupfractuur – chronische patiënten, in het bijzonder bij acute complicaties: cirrose, COPD, chronische dialyse, diabetes, oncologie Matig Score 2 Zware abdominale chirurgie, CVA, ernstige pneumonie, hematologische maligniteiten
Ernstig
Score 3
Hoofdletsels, beenmergtransplantatie, intensieve zorgen (APACHE > 10)
+ Score: = totale score indien 70 jaar of ouder: tel 1 bij totale score = leeftijd gecorrigeerde score
Score 3 of hoger: de patiënt is een risicopatiënt en een voedingsplan is noodzakelijk. Score < 3: wekelijks screenen. Wanneer een zware ingreep gepland is, een preventief voedingsplan overwegen om de hieraan verbonden risico’s te op te vangen.
9
Bijlage 2:
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) STAP 1 BMI
+
STAP 2 Gewichtsverlies
BMI (kg/cm2) > 20 (> 30 is obesitas) 18.5 – 20 < 18.5
+
STAP 3 Effect van acute ziekte
Ongepland gewichtsverlies gedurende de laatste 3-6 maand SCORE =0 =1 =2
Indien de patiënt acuut ziek is en de kans bestaat dat er voor meer dan 5 dagen geen voedselinname is
SCORE =0 =1 =2
<5% 5 – 10 % > 10 %
SCORE = 2
Indien het niet mogelijk is om lengte en gewicht te bepalen, zijn alternatieve metingen en subjectieve criteria mogelijk
STAP 4 Algemeen risico op ondervoeding Tel de scores samen om het algemeen risico op ondervoeding te bepalen SCORE 0 SCORE 1 SCORE 2 OF MEER LAAG RISICO MATIG RISICO HOOG RISICO STAP 5 Richtlijnen voor aanpak 0 LAAG RISICO Routine klinische zorgen • Herhaal de screening • In ziekenhuis – wekelijks • In verzorgingsinstelling – •
•
maandelijks In thuiszorg – jaarlijks voor specifieke groepen, zoals leeftijd > 75 jaar
•
•
•
1 MATIG RISICO Observatie Bepaal de dagelijkse voedselinname over 3 dagen als de patiënt verblijft in ziekenhuis of verzorgingsinstelling Als inname verbetert of voldoende: weinig reden tot klinische bezorgdheid Als inname niet verbetert: reden voor bezorgdheid – volg de plaatselijke aanpak Herhaal de screening • • •
In ziekenhuis – wekelijks In verzorgingsinstellingen – maandelijks In thuiszorg – ten minste elke 2-3 maand
•
2 OF MEER HOOG RISICO Behandel * Verwijs door naar de diëtist(e), het voedingsteam of volg de plaatselijke aanpak
•
Verbeter en verhoog de voedselinname
•
Monitor en evalueer het zorgplan • In ziekenhuis – wekelijks • In verzorgingsinstelling – •
maandelijks In thuiszorg - maandelijks
* Tenzij behandeling tegenaangewezen is of geen voordeel te verwachten is van nutritionele interventie, zoals in de terminale fase van de patiënt
•
• •
Bij alle risicocategorieën: Behandel de onderliggende aandoening en geef advies en ondersteuning met betrekking tot de keuze van voeding, eten en drinken, indien nodig Noteer de ondervoeding risico categorie Noteer de noodzaak voor aangepaste diëten en volg de plaatselijke aanpak
•
10
Bij obesitas: Noteer de aanwezigheid van overgewicht. Onderliggende aandoeningen zijn meestal onder controle voor de behandeling van de obesitas start.
Herevalueer risicopersonen telkens ze van de ene setting naar de andere gaan (ziekenhuis – verzorgingsinstelling – thuiszorg)
11
Bijlage 3:
Mini Nutritional Assessment (MNA) en MNA-SF (vraag A tot en met F)
Naam: Voornaam: Geslacht: Datum: Leeftijd: Gewicht (kg): Lengte (cm): Lengte van de knie (cm): Beantwoordt het eerste deel van de vragenlijst en geef de gepaste score aan bij elke vraag. Tel de scores van dit deel op. Opsporing: Als het resultaat minder of gelijk is aan 11, vul het vervolg van de vragenlijst in om een beoordeling te krijgen van de voedingstoestand.
Opsporing / Screening A
B
C
D
E
F
J
Heeft de patiënt een verminderde eetlust? Heeft de laatste 3 maanden minder gegeten door verminderde eetlust, verteringsproblemen, kauw- en slik moeilijkheden? 0 = Ernstige anorexie 1 = Matige anorexie 2 = Geen anorexie Recent gewichtsverlies (< 3 maand) 0 = Gewichtsverlies > 3 kg 1 = Weet niet 2 = Gewichtsverlies tussen 1 en 3 kg 3 = Geen gewichtsverlies Mobiliteit
SCORE
0 = In bed of zetel 1 = Mobiel binnenshuis 2 = Kan het huis verlaten Acture ziekte of psychologische stress gedurende de laatste 3 maanden? 0 = Ja 2 = Nee
SCORE
Neuropsychologische problemen 0 = Dementie of ernstige depressie 1 = Dementie of matige depressie 2 – Geen psychologische problemen Body Mass Index (BMI = Gewicht / (Lengte)2 uitgedrukt in kg/m2 0 = BMI < 19 1 = 19 ≤ BMI < 21 2 = 21 ≤ BMI < 23 3 = BMI ≥ 23
K
I
M SCORE
N SCORE
O SCORE
P
12 of meer
Niet nodig de evaluatie verder te zetten
11 of minder
Mogelijkheid van ondervoeding - Zet de evaluatie verder
Globale evaluatie van de voedingstoestand
H
I
0 = 1 maaltijd 1 = 2 maaltijden 2 = 3 maaltijden Gebruikt de patiënt: Eén maal per dag melkproducten? Eén of twee maal per week eieren of peulvruchten? Elke dag vlees, vis of gevogelte?
SCORE
Ja Ja
Nee Nee
Ja
Nee
SCORE
Score voor screening (score max. 14):
G
Hoeveel echte maaltijden neemt de patiënt per dag?
Q
Leeft de patiënt zelfstandig thuis? 0 = Nee 1 = Ja Neemt de patiënt meer dan 3 geneesmiddelen? 0 = Ja 1 = Nee Doorligwonden of huidletsels?
SCORE
0= Ja 1 = Nee
SCORE
0,0 = 0 of 1 keer Ja SCORE 0,5 = 2 keer Ja 1,0 = 3 keer Ja Eet de patiënt ten minste twee keer per dag groenten of fruit? 0 = Nee SCORE 1 = Ja Hoeveel glazen drank drinkt de patiënt per dag (water, sap, koffie, thee, melk, wijn, bier, enz.)? 0,0 = Minder dan 3 glazen 0,5 = 3 tot 5 glazen 1,0 = Meer dan 5 glazen Manier van eten 0 = Heeft hulp nodig 1 = Kan alleen eten maar met moeilijkheden 2 = Kan zonder moeilijkheden alleen eten Beschouwt de patiënt zich als goed gevoed? (voedingsproblemen) 0 = Ernstig ondervoed 1 = Weet niet of matig ondervoed 2 = Geen voedingsproblemen Voelt de patiënt zich gezonder of minder gezond in vergelijking met anderen van zijn leeftijd? 0,0 = Minder gezond 0,5 = Weet niet 1,0 = Even gezond 2,0 = Gezonder
Vellas B. Et al. Overview of the MNA – Its History and Challenges. J. Nut Health Aging 2006; 10:456-465 Rubenstein LZ et al. Screening for undernutrition in geriatric practice: Developing the short-form mini nutritional assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A:M366-377 Guigoz Y. The mini-nutritional assessment (MNA). Review of literature – What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10:466-487 Nestlé, 1994, Revision 2006
12
SCORE
SCORE
SCORE
Kuitomtrek (KO uigedrukt in cm) 0 = KO < 31 1 = KO ≥ 31
Score voor globale evaluatie (max 16) Score voor opsporing (max 14) Totale score (max 30) Appreciatie van de voedingstoestand
Ref.
SCORE
Armomtrek (AO uitgedrukt in cm) 0,0 = AO < 21 0,5 = ≥ 21 AO ≤ 22 1,0 = AO > 22
R
SCORE
17 – 23,5 punten
Risico op ondervoeding
Minder dan 17 punten
Slechte voedingstoestand
SCORE
Bijlage 4:
Subjectieve Algemene Beoordeling (SGA)
ITEM
BEOORDELING
SCORE
GEWICHTSVERLIES (3-6 maand)
= vraag die bij initiële screening wordt gesteld
GEWICHTSEVOLUTIE (3- 6 maand)
Score 0 = A Score 1 = B Score 2 of 3 = C B A C B A B
B C A B C A B
B C A B C A B C A B B C A B C
SPIERATROFIE
OEDEMEN
SUBCUTAAN VET
WIJZIGING VOEDSELINNAME DUUR WIJZIGING VOEDSELINNAME GASTRO-INTESTINALE PROBLEMEN
FUNCTIONALITEIT
Aantal keer A: Aantal keer B: Aantal keer C:
5-10 % aanhoudend verlies 5-10 % verlies maar duidelijke verbetering > 10 % aanhoudend verlies > 10 % verlies maar aanhoudende verbetering weinig of geen depletie in meeste of alle gebieden lichte tot matige depletie in meeste of alle gebieden matige tot ernstige depletie in enkele gebieden ernstige depletie in de meeste of alle gebieden weinig of geen licht tot matig matig tot ernstig weinig of geen depletie in meeste of alle gebieden lichte tot matige depletie in meeste of alle gebieden matige tot ernstige depletie in enkele gebieden ernstige depletie in de meeste of alle gebieden geen verandering of verandering van korte duur matige inname maar verbetering matige inname maar verslechtering < 2 weken > 2 weken, licht tot matig niet optimaal voedsel geen mogelijkheid tot eten geen of weinig symptomen matige symptomen > 2 weken ernstige symptomen maar verbetering ernstige symptoom(omen) > 2 weken geen verandering ernstig verlies maar verbetering bedlegerig
A: goede voedingstoestand B: licht tot matig ondervoed C: ernstig ondervoed
13
Bijlage 5:
Elementen van de nutritionele strategie 1. SCREENING EN OPSPORING (VAN RISIKO OP) ONDERVOEDING
NRS-2002 MUST MNA
1a. SCREENING EN OPSPORING (VAN RISIKO OP) ONDERVOEDING BMI mate van recent gewichtsverlies voedselinname ziekte(s)
2. EVALUATIE VAN DE VOEDINGSTOESTAND (NUTRITIONAL ASSESSMENT) 2a. HISTORIEK
SGA
oorzaken gewichtsverlies voedingsgewoonten wijzigingen in de voedselinname medicatie gastro-intestinale functie/symptomen verhoogde behoeften
2b. MEDISCH ONDERZOEK spiermassa/reserve subcutaan vet onderzoek/palpitatie oedeem/ascites tekenen/symptomen van tekort aan vitamines of mineralen
2c. FUNCTIONELE TESTEN
Andere die kunnen gebruikt worden voor de evaluatie van de voedingstoestand
b.v.: handgrip dynamometrie
2d. BIOCHEMISCHE PARAMETERS lange termijn: serum albumine korte termijn: prealbumine en transferrine
3. BEHANDELING VAN ONDERVOEDING (NUTRITIONELE INTERVENTIE) 3a. EVALUATIE VAN VOEDSELINNAME EN ENERGIEBEHOEFTE
Basis voor voedingsaanpak Voedingsprotocollen opgesteld door het voedingsteam Medisch dossier – voedingsstatusboekje
voedselinname: huidige situatie, voorspellen verbetering/verslechtering indirecte caloriearme
3b. VOEDINGSAANPAK type voeding (enteraal/parenteraal, volledige voeding/bijvoeding, supplementen, enz.)
3c. REGISTRATIE EN TRANSFER VAN GEGEVENS overdracht van gegevens tussen ziekenhuis – rusthuis – thuiszorg en opvolging
14
Elementen van de voedingsstrategie De aanpak van ondervoeding gebeurt in drie fasen: Het screenen of opsporen is de eerste stap van dit proces. Op een systematische, snelle en eenvoudige manier worden patiënten bij opname geëvalueerd. Bij patiënten die bij deze screening positief scoren zal daarna de voedingstoestand verder gedetailleerd in kaart worden gebracht (evaluatie van de voedingstoestand). Wanneer ondervoeding wordt bevestigd, moet op basis van een evaluatie van de voedselinname en voedingsbehoeften een interventiestrategie worden voorgesteld waarbij de ondervoede patiënt verder wordt begeleid door een diëtiste en een arts en de nodige voedingsinterventies worden geïnitieerd.
1.
Screening en opsporing
Bij de screening wordt het risico op ondervoeding geëvalueerd. Hierbij worden elementen zoals de body mass index (BMI), recent gewichtsverlies, trends in de voedselinname, eventuele ziekten en andere medische toestanden geëvalueerd. Het is belangrijk om bij de keuze van een screeningsmethode zeker rekening te houden met het feit dat de techniek eenvoudig moet zijn, snel moet kunnen worden uitgevoerd door niet gespecialiseerde gezondheidswerkers en tegelijkertijd in staat moet zijn alle risicopatiënten op te sporen. De meest aangewezen methode verschilt naargelang de situatie (ziekenhuis-rusthuis/rust- en verzorgingstehuis-thuiszorg). Voor de meest aangewezen methodes (NRS-2002, MUST of MNA) wordt verwezen naar de aanbevelingen van de Wetenschappelijke Expertengroep Ondervoeding van het Nationaal Voeding- en Gezondheidplan voor België (NVGP-B):
Niveau
Type patiënt
Aanbevolen opsporingsmethode
Ziekenhuis
Algemeen Geriatrische patiënten
Rusthuis/rust- en verzorgingstehuis
Alle bewoners
Thuiszorg
Algemeen Jongere patiënten
1st NRS-2002 MUST of MNA
2nd MUST NRS-2002
MNA
MUST
MNA-SF MUST
MUST
Indien ondervoeding of een verhoogd risico op ondervoeding wordt vastgesteld, wordt de behandelende arts verwittigd en een diëtiste ingeschakeld om de voedingstoestand te evalueren, de voedingsinname te bepalen en een voedingsplan op te stellen.
15
2.
Evaluatie van de voedingstoestand
Bij patiënten die bij de screening positief scoren, wordt een evaluatie van de voedingstoestand of nutritional assessment uitgevoerd. Dit vormt de basis voor de voedingsaanpak die voor elke patiënt zal worden uitgewerkt. Dit nutritional assessment vraagt meer tijd dan de screening en moet bovendien worden uitgevoerd door een arts, diëtiste of verpleegkundige met de nodige ervaring op dit vlak. Deze evaluatie omvat volgende elementen: 2a.
Voorgeschiedenis
De voorgeschiedenis is het beginpunt van elk nutritional assessment. De voorgeschiedenis brengt de volgende elementen aan het licht: mogelijke oorzaken van recent gewichtsverlies, voedingsgewoonten en wijzigingen in de voedselinname, medicatie die een invloed kan hebben op de eetlust, mogelijke interacties tussen voedingsstoffen en geneesmiddelen, gastrointestinale functies en symptomen, een verhoogde behoefte aan macro- of micronutriënten, de huidige functionele capaciteit en de gezondheidstoestand voor de opname. 2b.
Medisch onderzoek
De belangrijkste reden voor een medisch onderzoek is na te gaan of er geen voedingstekorten zijn en of de huidige voedingsinterventie goed wordt verdragen. Het onderzoek moet ten minste volgende aspecten nagaan: • evaluatie van de spiermassa en de subcutane vetreserves • onderzoek en palpatie voor het opsporen van oedeem en ascites • onderzoek naar tekenen en symptomen van een tekort aan vitamines en mineralen Elementen 2a en 2b vormen de basis van de Subjectieve Algemene Beoordeling (SGA). De SGA is de meest aangewezen methode voor gebruik in de verschillende settings (ziekenhuis-rusthuis/rust- en verzorgingstehuis-thuiszorg). 2c.
Functionele testen
Functionele testen, zoals dynamometrie, zijn valabele methodes maar vaak te omslachtig om uit te voeren en niet essentieel. De handgrip dynamometrie is een voorbeeld van een functionele test. De maximale kracht voor de handgrip is een indicatie voor de perifere spierfunctie en is gerelateerd aan de totale spiermassa van het lichaam. Een verminderde spierkracht kan een teken zijn van een verlies aan spiermassa. 2d.
Biochemische parameters
Biochemische parameters zijn evenmin essentieel en hebben eerder een voorspellende waarde. Dit geldt voor verschillende biochemische parameters (albuminegehalte, serumproteïnen, vitamines en mineralen,…). Een aantal ervan kunnen nuttig zijn voor het evalueren van de voedingstoestand en het controleren van de voedingsinterventie. Serumeiwitten hebben een verschillende halfwaardetijd. Zo is serumalbumine een goede predictor voor de outcome en voor het weergeven van de ernst van de aandoening. Anderzijds
16
is het een slechte merker voor de voedingstoestand, al kan het serumalbumine wel gebruikt worden voor controle op lange termijn. Voor een evaluatie op korte termijn zijn prealbumine en transferrine meer aangewezen parameters.
3.
Behandeling van de ondervoede patiënt
Waneer door de evaluatie van de voedingstoestand ondervoeding wordt bevestigd, zullen op basis van een evaluatie van de voedselinname en voedingsbehoeften de nodige voedingsinterventies worden geïnitieerd. 3a.
Evaluatie van de voedselinname en energiebehoefte
Het kwantificeren van de voedselinname en deze vergelijken met de energiebehoefte, geeft niet alleen informatie over de huidige toestand maar kan ook voorspellen of de voedingstoestand van de patiënt eerder zal verbeteren of verslechteren. Het bepalen van de voedselinname is een hele uitdaging. Omwille van de variabiliteit van dag tot dag moet de inname op meerdere dagen worden bijgehouden. De gebruikte methode zal afhangen van de situatie van de patiënt: een 24-uur anamnese, uitgebreid naar een weekinname, uitgevoerd door een diëtiste, een voedingsdagboek bijgehouden door de patiënt, fiches ingevuld door het verpleegkundig personeel. Deze gegevens kunnen vervolgens gebruikt worden door de diëtiste om de energie- en eiwitinname te berekenen evenals de inname van vetten, koolhydraten, mineralen, vitamines en water. De energiebehoefte kan echt gemeten worden (via indirecte calorimetrie) of geschat worden aan de hand van formules. Aanbevelingen voor nutriënten bestaan in de literatuur en kunnen worden gebruikt om het dieetadvies te optimaliseren. 3b.
Voedingsaanpak
De aanpak van de ondervoede patiënt zal worden uitgewerkt door de diëtiste en arts op basis van de evaluatie van de voedselinname, de voedingsbehoeftes en de onderliggende pathologie van de patiënt. Hierbij wordt ook rekening gehouden met de psychosociale situatie van de patiënt. Gepaste voedingskundige interventies kunnen bestaan uit het aanpassen van de normale voeding of het gebruik van speciale dieetvoedingsmiddelen. Hierbij bestaat de mogelijkheid van enterale (sonde of gastrostomie) of parenterale voeding, volledige of complementaire voeding en specifieke voedingssupplementen, al dan niet aangepast aan de aandoening van de patiënt. Voedingsprotocollen kunnen hiertoe worden opgesteld. Hulp bij het eten, tandverzorging en voldoende inname van vocht zijn andere factoren die een rol spelen. 3c.
Opvolging van de voedingsinterventie
Aan de hand van opvolgfiches voor voedsel – en vochtinname of een voedingsdagboekje kan de voedingsevolutie van de patiënt worden gevolgd en de efficiëntie ervan worden ingeschat. Opvolging van het gewicht en biochemische parameters geeft pas een beeld op lange termijn.
17
3c.
Registratie en transfer van gegevens
De gegevens van de patiënt die verzameld werden tijdens de screening, evalauatie en behandeling van de patiënt, dienen te worden opgenomen in het medisch dossier en te worden doorgegeven wanneer de patiënt zich verplaatst doorheen de verschillende settings (ziekenhuis-rusthuis/rusten verzorgingstehuis-thuiszorg). Hiertoe kan een ‘voedingsstatusboekje’ of een ander document worden gebruikt.
18
