Actieplan project Dementie regio Land van Heusden en Altena

Actieplan project Dementie regio Land van Heusden en Altena

Documentbeheer Projecteigenaar Projectmanager Samenstellers document

Actieve input van denktank mantelzorgers

Contactgegevens

Dhr. M. Röell Mw. C. van Hulten Werkgroep actieplan: Tineke van Dongen, Trema Thea van Doornmalen, Pro Seniore John Koreman, de Riethorst Stromenland Tanja Romein, de Riethorst Stromenland Corina van Hulten, projectleider Mw. F. van Helden Mw. H. de Jong Mw. S. Koman – Vorthoren Mw. W. Koman Mw. J. Philippa Dhr. K. Rienks [email protected] M 06-52447268

Datum Versie Status

17-06-2008 5 Definitief

Project nummer

305

Dit project wordt mede mogelijk gemaakt door subsidie van de

2

Actieplan project dementie Land van Heusden en Altena

datum: 17-06-08

Inhoud

Inleiding........................................................................................................................ 4 Resultaten van de brainstormsessie tijdens de startconferentie .................................... 7 Top 10 acties zoals aangegeven door de denktank mantelzorgers................................ 9 Uitwerking top 10 acties ..............................................................................................10 1 Persoonlijke coach / dementieconsulent ............................................................10 2 EHBD koffer .......................................................................................................13 3 Cursus omgaan met bang, boos en in de war ....................................................15 4 Individuele emotionele ondersteuning ................................................................17 5 Gespreksgroep voor mantelzorgers ...................................................................18 6 Inrichting van de instelling huiselijker maken b.v. met verhalentafel ..................19 7 Huisarts speelt een belangrijke rol .....................................................................20 8 Geestelijke verzorging, dominee, pastoraal werk ...............................................21 9 Kleinschalige woonvoorziening ..........................................................................22 10 Goede samenwerking zorgnetwerk / zorgaanbieders.........................................23 Voorstel van de werkgroep voor aanpak jaar 2............................................................24 Tijdpad en tijdsbelasting ..........................................................................................24 Samenstelling werkgroepen .....................................................................................24

Bijlage bij punt 7 Huisarts speelt een belangrijke rol: Het easy care gids project

3


datum: 17-06-08

Inleiding Op 1 september is in de regio Land van Heusden en Altena het project Dementie van start gegaan. Het doel is dementerenden zo lang als mogelijk thuis, in de vertrouwde omgeving, te laten wonen en de knelpunten die mantelzorgers daarbij ervaren weg te nemen. Om de knelpunten in beeld te brengen is in de maanden november en december 2007 een enquête uitgevoerd onder 31 mantelzorgers in de regio. Alzheimer Nederland heeft in samenwerking met Nivel het enquêteformulier ontwikkeld en is gebaseerd op de 14 probleemvelden van het Landelijk Dementieprogramma.

Uitslag enquête De top 1. 2. 3.

3 probleemvelden zoals uit de enquête naar voren gekomen: Bang, boos en in de war Het wordt me te veel Weerstand tegen opname

In onderstaande grafiek wordt per probleemveld aangegeven hoeveel procent van de mantelzorgers dit probleemveld belangrijk vindt én een of meerdere problemen op dit gebied ervaart.

14: weerstand tegen opname 13: miscommunicatie met hulpverleners 12: in goede en slechte tijden 11: zeggenschap inleveren 10: het wordt me te veel 9: verlies 8 ook nog gezondheidsproblemen 7: gevaar 6: lichamelijke zorg 5: contacten mijden 4: er alleen voor staan 3: bang, boos en in de war 2: wat is er aan de hand? 1: niet pluis gevoel 0

10

20

30

40

50

60

70

80

Figuur 1: prioriteiten per probleemveld zoals aangegeven door de mantelzorgers

Zoals uit de grafiek blijkt vindt 74% van de mantelzorgers probleemveld 3 belangrijk én ervaart een of meerdere problemen op dit gebied. Voor de probleemvelden 10 en 14 is dit respectievelijk 64% en 60%. De resultaten van de enquête zijn gepresenteerd tijdens de startconferentie op 31 januari 2008. Tijdens deze startconferentie is er een brainstormsessie gehouden met de aanwezigen in de zaal. Dit waren 20 mantelzorgers en 40 professionals. Zij hebben verbetermaatregelen genoemd voor de top 3 probleemvelden. Op 11 maart 2008 is de werkgroep “actieplan” gestart met het vertalen van deze verbetermaatregelen in uitvoerbare acties. Deze acties zijn gebundeld in dit actieplan. Er is een “denktank mantelzorgers” ingericht, bestaande uit 7 mantelzorgers die de zorg dragen voor hun dementerende naaste uit de regio. Deze denktank is actief benaderd door de werkgroep, zodat de mantelzorgers direct betrokken zijn bij de samenstelling van het actieplan. Zowel de mantelzorgers als de leden van werkgroep hebben de samenwerking als zeer prettig ervaren.

4


datum: 17-06-08

Ontwikkeling dementiecijfers 2007 tot 2030 TNO heeft voor de regio Land van Heusden en Altena de ontwikkeling van de dementiecijfers van 2007 tot 2030 berekend. De kentallen voor de regio Woudrichem, Werkendam en Aalburg worden in twee grafieken weergegeven. In de eerste grafiek gaat het om de verwachte aantallen dementerenden in de regio als geheel. Hier zijn aantallen dementerenden: vrouwen, mannen en het totaal (zie lijn Totaal Anneville2 in grafiek) gegeven. Bij deze grafiek is als referentie een lijn gegeven die de verwachte ontwikkeling geeft van een even grote populatie als die van de regio, maar met een leeftijdsopbouw zoals die voor Nederland als geheel geldt. Met deze lijn kan dus zowel het huidige aantal dementerenden als de ontwikkeling van het aantal in de toekomst vergeleken worden met wat er in Nederland gemiddeld gebeurt.

Prognose aantal dementiepatiënten in de regio Woudrichem, Werkendam en Aalburg totaal vergeleken met Nederland 1400

1200

Aantallen

1000

800

Mannen Vrouwen Totaal Anneville2 0,3% totaal NL

600

400

200

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

2028

2029

2030

Jaar

Enkele observaties bij de prognoses van aantallen De Regio Woudrichem, Werkendam en Aalburg heeft op dit moment een wat jongere bevolkingssamenstelling in vergelijking met Nederland als geheel. Daarom ligt het aantal dementerenden nu ruim 8,5% onder wat verwacht kan worden als de Nederlandse situatie als uitgangspunt was genomen. Maar de veroudering gaat sneller dan in Nederland in geheel, rond 2019 kruisen de ontwikkelingen elkaar en neemt het aantal dementerenden in de regio relatief sneller toe dan in Nederland als geheel. In 2030 heeft de regio bijna 10% meer dementerenden dan wat op basis van Nederlandse gemiddelden verwacht zou worden.

In de tweede grafiek zijn de verwachte ontwikkelingen en enkele andere kenmerkende grootheden gegeven. Dat zijn er drie. De incidentie: het verwachte aantal nieuwe gevallen per jaar. Het aantal patiënten waarvoor een AWBZ indicatie „verblijf‟ gegeven zou kunnen zijn, dat is dus het geschatte aantal benodigde intramurale bedden. De derde betreft een schatting van het aantal dementiepatiënten dat alleen woont. Die laatste schatting is een benadering voor het aantal patiënten dat niet over passende mantelzorg kan beschikken.

5


datum: 17-06-08

Prognose aantal dementiepatiënten in de regio Woudrichem, Werkendam en Aalburg incidentie, prevalentie-alleenstaand en verblijf 400

350

300

Aantallen

250 Incidentie Alleenst. Verblijf

200

150

100

50

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

2028

2029

2030

Jaar

6


datum: 17-06-08

Resultaten van de brainstormsessie tijdens de startconferentie Tijdens de brainstormsessie van 31 januari 2008 zijn door de aanwezige mantelzorgers en professionals diverse verbetermaatregelen genoemd. Hieronder vindt u een overzicht van de genoemde acties. Uiteraard is het niet mogelijk om alle genoemde acties in het komende jaar uit te voeren. Vandaar dat de „werkgroep actieplan‟ de „denktank van mantelzorgers‟ heeft uitgenodigd om mee te denken over de meest wenselijke veranderingen voor de regio. Deze top 10 acties staan in het volgende hoofdstuk beschreven.

Genoemde acties op het gebied van informatievoorziening: -

-

Informatie over dementie / ziekte van Alzheimer o EHBD koffer (Eerste Hulp Bij Dementie) met informatiefolders, verwijzingen naar boeken, DVD‟s, domotica (hulpmiddelen), een telefoonnummer, naam contactpersoon, PGB (persoonsgebonden budget) Opname Aanspreekpunt voor mantelzorgers Avond voor mantelzorgers / Alzheimercafé (De Riethorst Stromenland werkt aan dit initiatief) Hoe omgaan met bang, boos en in de war? Cursus voor mantelzorgers geven. Inleven in de belevingswereld van de dementerenden Wat doe ik als mantelzorger in een acute situatie? Consultatiebureau voor ouderen

“Wie helpt mij als partner de juiste beslissing te nemen?”

Genoemde acties op het gebied van ondersteuning / begeleiding: -

-

-

-

Ondersteuning om langer thuis te kunnen blijven wonen o Praktisch o Emotioneel: schuldgevoel verminderen Gespreksgroepen o Voor mantelzorger o Voor dementerenden (kopgroepen) o Mantelzorgers én dementerenden samen: inloopochtend in wijkcentrum met koffie en eventueel een activiteit o Na opname: mantelzorggroepen Begeleiden van de mantelzorger in vinden van de weg (info en begeleiding) Persoonlijke coach / goede ondersteuning vanaf het begin Video home training (Door middel van video opnames tussen mantelzorger en dementerende worden positieve contactmomenten benoemd, zodat de omgang met dementerenden verbetert) Buddyzorg in de avonden voor alleenstaande ouderen 24-uurs oppas, zodat de mantelzorger een dagje weg kan zorgboerderij Vaste vrijwilliger, zodat mantelzorger tijd voor zichzelf heeft Logeerfaciliteiten voor dementerenden, zodat de mantelzorger ontlast wordt Mantelzorgers de mogelijkheid geven om netwerk op te bouwen Huisarts speelt een belangrijke rol Dominee, pastoraal werk, geestelijke verzorging

“Dat er vrijwilligers zijn die ’s avonds eens langs komen bij de dementerende. Juist de avonden zijn vaak eenzaam omdat lezen en TV kijken niet meer gaan” 7


datum: 17-06-08

Genoemde acties op het gebied van woonvoorziening: -

-

Kleinschalige woonvoorzieningen Kern van vertrouwdheden inbouwen o Daardoor langer thuis wonen o Inrichting van de instellingen huiselijk maken Aanpassingen in huis Oplossing voor de “koude” scheiding tussen mantelzorger en dementerenden: o Ronald Mc Donald huis, logeermogelijkheid mantelzorgers o Ruimte geven aan privacy

Genoemde acties op het gebied van zorgaanbod: -

Creativiteit in het zorgaanbod, meer maatwerk Zorgaanbieders meer gebruik maken van elkaars aanbod, niet in hokjes denken

“Oplossing voor koude scheiding tussen mantelzorger en dementerende na opname” Overige genoemde acties: -

Kwaliteit deskundigheid indicatiestellers Taboe dementie doorbreken Investeren in herkennen en erkennen Erken de deskundigheid van de mantelzorger, ook na de opname Professionals moeten goed luisteren naar de mantelzorger, meer empathie, attitude wijzigen Sociaal systeem van dementerende in verpleeghuis halen (geheugentafel, Goede samenwerking zorgnetwerk / zorgaanbieders)

8


datum: 17-06-08

Top 10 acties zoals aangegeven door de denktank mantelzorgers In april 2008 is er een bijeenkomst gehouden waarbij 5 mantelzorgers van de denktank mantelzorgers en de leden van de werkgroep actieplan aanwezig waren. Tijdens deze bijeenkomst hebben de mantelzorgers de volgende prioriteitstelling aangegeven: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

persoonlijke coach / dementieconsulent EHBD koffer cursus omgaan met bang, boos en in de war individuele emotionele ondersteuning gespreksgroep voor mantelzorgers inrichting van de instelling huiselijker maken b.v. met verhalentafel huisarts speelt een belangrijke rol geestelijke verzorging, dominee, pastoraal werk kleinschalige woonvoorziening goede samenwerking zorgnetwerk / zorgaanbieders

In 80% van de regio‟s van Nederland zijn de afgelopen jaren dementie projecten gestart. Veel van de top 5 verbeteracties zijn in andere regio‟s al uitgevoerd. Van hun ervaringen kunnen wij leren. De persoonlijke coach / dementieconsulent is al in tal van regio‟s actief. Met name in de regio‟s Midden Brabant en regio Noord Holland Noord zijn veel goede voorbeelden beschikbaar. De EHBD koffer is uniek voor de aandoening dementie. Op het gebied van kinderen die moeilijk kunnen slapen heeft de Kruisvereniging een soortgelijke koffer ontwikkeld. De Cursus omgaan met bang, boos en in de war is ontwikkeld door de regio Rotterdam. Die regio heeft een compleet draaiboek gemaakt, wat het implementeren in onze regio vergemakkelijkt. Individuele emotionele ondersteuning wordt al wel gegeven door de regio Land van Heusden en Altena, alleen is de weg er naartoe niet altijd even gemakkelijk. Door de dementieconsulent een signalerende functie te geven willen wij dit vergemakkelijken. Overal in Nederland bieden steunpunten mantelzorg gespreksgroepen aan. Ook hier zijn veel goede voorbeelden beschikbaar.

9


datum: 17-06-08

Uitwerking top 10 acties Samen met de denktank mantelzorgers heeft de werkgroep invulling gegeven aan de top 10 acties. 1

Persoonlijke coach / dementieconsulent

Tijdens het langdurige ziekteproces hebben dementerenden en hun mantelzorgers behoefte aan een vertrouwenspersoon die hun informatie, advies en emotionele ondersteuning biedt, hun belangen behartigt en helpt bij het verkrijgen van het meest bij hun vraag passende ondersteuning. Er zijn in Nederland in tal van regio‟s dementieconsulenten / persoonlijke coaches / casemanagers aan het werk. Er zijn veel goede voorbeelden te vinden. Als bronnen voor informatie voor onderstaand stuk zijn gebruikt : “optimaliseren van het psychogeriatrische aanbod in de subregio Breda” door BOZ (2004) en de beschrijving van de competenties en taken van de casemanager door Geriant (regio Noord Holland Noord). Doelstelling Dementerenden en hun mantelzorgers vanaf het eerste vermoeden van dementie tot aan de mogelijke opname begeleiden in de zorgdiagnostiek. Doelgroep  Dementerenden en hun mantelzorgers.  Mensen waarbij een vorm van dementie vermoed wordt.  Woonachtig in de regio Woudrichem, Werkendam en Aalburg. Competentieprofiel Van de casemanager wordt verwacht dat hij/zij beschikt over de volgende competentie 1:

Kennis

1. De casemanager is op HBO-niveau opgeleid. Een verpleegkundige achtergrond heeft de voorkeur maar ook andere achtergronden zijn mogelijk (bijvoorbeeld maatschappelijk werk, SPV, praktijkondersteuner huisarts). 2. De casemanager heeft kennis van somatische en psychische aandoeningen die bij ouderen voorkomen. 3. De casemanager heeft specifieke kennis van dementie en de functionele en psychosociale gevolgen (bv. gedragsstoornissen, mantelzorgproblematiek). 4. De casemanager heeft kennis van de “sociale kaart” van de regio waar hij/zij werkzaam is. 5. De casemanager heeft kennis van relevante weten regelgeving op het gebied van zorg voor patiënten met dementie.

Ervaring 

De casemanager heeft professionele ervaring met patiënten met dementie.

Communicatie

1. De casemanager is in staat goede communicatie te onderhouden met de patiënt, de mantelzorgers, medehulpverleners en instanties. 2. De casemanager is in staat een effectieve vertrouwensband op te bouwen met de patiënt en de mantelzorger. 3. De casemanager is in staat de basale vormen van psycho-educatie te geven aan de patiënt en de mantelzorgers.

Samenwerken

1. De casemanager is in staat op effectieve wijze samen te werken met alle professionals in “de keten”. 2. De casemanager is in staat te werken in teamverband.

1

CBO rapport “casemanagement bij dementie”september 2006

10


datum: 17-06-08

Professioneel handelen 1. 2. 3. 4. 5.

De casemanager is patiëntgericht en vraaggestuurd. De casemanager heeft voldoende analytisch vermogen. De casemanager is proactief ingesteld op het voorkomen van problemen. De casemanager is in staat zelfstandig te werken en zelfstandig beslissingen te nemen. De casemanager beschikt over de capaciteiten om de zorg voor de patiënt op adequate wijze te coördineren, te monitoren en te evalueren, en zonodig bij te sturen.

Takenpakket - Huisbezoeken cliëntsystemen ook als er nog geen diagnose is. - Intakegesprek cliëntsysteem, opstellen zorg en dienstverleningsplan. - Tijdens kantoortijden telefonisch bereikbaar voor mantelzorgers. - Geeft voorlichting en advies aan cliënt en cliëntsysteem over (de gevolgen van) dementie en mogelijkheden van de zorg en dienstverlening. - De casemanager is, samen met patiënt/ mantelzorger, verantwoordelijk voor het uitvoeren van het zorg en dienstverleningsplan en aanspreekpunt voor cliënt(systeem) . - De casemanager houdt toezicht, begeleidt patiënt en mantelzorger, adviseert, bemiddelt, en coördineert, heeft de regie bij het regelen van thuiszorg, verpleging, huishoudelijke hulp, en het inzetten van dienstverlening/welzijnsactiviteiten gedurende het ziekteproces. - De casemanager biedt/organiseert nazorg voor de mantelzorger, als deze dit wenst, na opname of overlijden van de dementerende. - Onderhoudt contacten met medewerkers en anderen ten behoeve van de optimale patiëntenzorg. - Onderhoudt contacten met patiënten, mantelzorgers en familie. Voert zonodig systeem interventie uit om betrokkenen op één lijn te krijgen. - Onderhoudt contacten met hulpverleners van andere instellingen zoals o.a. huisartsen, ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties, medewerkers GGZ, dagbehandelingen, ontmoetingscentra. - Organiseert MDO‟s (multi disciplinair overleg) minimaal eens per halfjaar per patiënt. - Houdt van een patiënt rapportage en dossier bij. - Evalueert het effect van de zorginzet. - Stelt vast of de zorginzet aansluit bij de fase van dementie en de behoeften van de persoon met dementie en het cliëntsysteem en beoordeelt de patiënttevredenheid. Als er relevante veranderingen in de gezondheidstoestand zijn, zonodig een van de voorgaande stappen in de zorgketen doorlopen. - Voert crisisinterventie uit. Zoekt met patiënt en systeem naar oplossingen in een „dreigende” noodsituatie. - Is aanspreekpunt voor patiënten/artsen/instanties in een vastgestelde regio. - Signaleert hiaten in de zorg in een regio en kaart dit aan bij het management. - Levert een bijdrage aan de ontwikkeling van het casemanagement.

Rol casemanager bij een tijdelijke opname

Tijdens opname in het ziekenhuis, GGZ instelling, tijdelijk verpleeghuis, verzorgingshuis en dagbehandeling (kortom: op alle „overdrachtsmomenten‟) is goede communicatie noodzakelijk. Onvoldoende communicatie over de zorg, het functioneren en gedragsproblemen bij mensen met dementie kan aanleiding zijn tot een gecompliceerd beloop tijdens de opname, vertraging bij ontslag, onnodige functionele achteruitgang bij de patiënt en onvoldoende (afgestemde) zorg na ontslag. Om dit bij opname te voorkomen wordt van de casemanager verwacht dat hij/zij zo spoedig mogelijk contact opneemt met de transferverpleegkundige van de instelling waar de patiënt verblijft. Hierbij dient de volgende informatie gegeven te worden: a. Naam en telefoonnummer van de casemanager (noteren in verpleegkundige status). b. Rol van de casemanager in de thuissituatie. c.

De geboden zorg voor opname en knelpunten hierin.

11


datum: 17-06-08

d. Het niveau van functioneren voor de opname (zowel voor als tijdens de ziekteepisode). e. Gedragsproblemen voor de opname (zowel voor als tijdens de ziekte-episode). f.

De casemanager verzoekt de transferverpleegkundige om hem/haar op tijd te informeren over de datum van het ontslag in verband met het herstarten van de zorg na opname.

De Transferafdeling informeert z.s.m. de opnameafdeling over bovengenoemde punten. Hiervan wordt melding gemaakt in het verpleegkundigdossier. Gewenste financiers - WMO - AWBZ - indien wij in aanmerking komen als koploperregio dan inkoopleidraad volgen 2 Voorstel samenstelling werkgroep Werkgroep samenstellen waarin de volgende organisaties vertegenwoordigd zijn: - HOOM - Thuiszorgorganisatie - Verpleeg- en verzorgingshuis 2X (Pro Seniore + De Riethorst Stromenland) - Algemeen maatschappelijk werk - Alzheimer Nederland regio Den Bosch of Breda Mogelijke aanbieders Gemeente Woudrichem, Werkendam en Aalburg Algemeen maatschappelijk werk Verpleeg- en verzorgingshuizen GGZ

2

De Annevillegroep heeft zich aangemeld als koploperregio voor het programma ketenzorg dementie. Doel van het programma is te komen tot een inkoopmodel voor vraaggerichte ketenzorg. De koploperregio‟s dienen zorg te dragen voor de nadere uitwerking en implementatie van het inkoopmodel voor vraaggerichte zorg. De koploperregio kan meedenken over de wijze waarop casemanagement kan worden gefinancierd en ingebed in het zorgverleningsproces. Op basis van de ervaringen van de koploperregio‟s zullen VWS en de NZA hun voorstellen voor de productieafspraken voor casemanagement verder aanscherpen en uitwerken.

12


2

datum: 17-06-08

EHBD koffer

Mensen die de diagnose dementie te horen krijgen hebben vaak geen goed beeld van het verloop van het ziektebeeld. Mantelzorgers geven aan dat ze hier beter op voorbereid willen worden. Als idee om de informatievoorziening te verbeteren is de EHBD koffer genoemd. Uit deze "eerste hulp bij dementie" koffer kan de mantelzorger de gewenste informatie halen via een informatiekanaal dat de mantelzorger aanspreekt. Dit kan zijn een folder, een DVD, een verwijzing naar websites of een telefoonnummer waar je met vragen terecht kunt. Voor zover bekend zijn wij de eerste regio in Nederland met dit idee op het gebied van dementie. Doelstelling Het ontwikkelen van een Eerste Hulp Bij Dementie koffer, waarin informatie over dementie is opgenomen. De inhoud van de koffer is ter inzage en wordt voor een periode van 6 weken uitgeleend. Uit deze “eerste hulp bij dementie” koffer kan de mantelzorger de gewenste informatie over dementie halen via een informatiekanaal dat de mantelzorger aanspreekt. Door middel van een folder, een dvd, een boek, een verwijzing naar websites (waaronder de sociale kaart dementie) of een telefoonnummer. Een pakketje algemene informatie over dementie mag de lener houden. Dit pakket bestaat onder andere uit een folder over dementie, folder over de dementie consulent/persoonlijke coach en een boekenlijst en DVD lijst die bij de bibliotheken te leen zijn, mocht de mantelzorger zich nog verder willen verdiepen. Resultaat 15 dementiekoffers gevuld met informatie over dementie. Deze koffers worden uitgeleend door de dementieconsulent en de WMO-loketten van de gemeenten Werkendam/Woudrichem en de gemeente Aalburg. Het beheer (aanvullen/actueel houden van info) van de koffers ligt bij de dementieconsulent. Uitgangspunten - De koffer bevat praktische informatie over dementie die eenvoudig en begrijpelijk is opgesteld. - Er wordt gekeken of het haalbaar is de dagbehandeling van dementerenden te betrekken bij het schilderen van de koffers. Elke koffer wordt zo uniek. - Het aantal koffers is gebaseerd op een incidentie van 100 nieuwe dementerenden per jaar, die allemaal de koffer 6 weken lenen. Er wonen op dit moment 600 dementerend in het Land van Heusden & Altena (TNO, 2008) - De dementieconsulent leent de koffers uit gecombineerd met een contactmoment tijdens uitlenen en een contactmoment tijdens inleveren van de koffer. - Diakenen van kerkgemeenschappen kunnen de koffers lenen bij het WMO loket, om zo mensen binnen de kerkgemeenschap (die bijvoorbeeld geen prijs stellen op ondersteuning van een dementieconsulent) te ondersteunen. Voorstel samenstelling werkgroep Werkgroep samenstellen waarin de volgende organisaties vertegenwoordigd zijn: - gemeenten Woudrichem, Werkendam of Aalburg (communicatie of WMO loket) - HOOM - Thuiszorgorganisatie - Verpleeg- en verzorgingshuis 2x? - Algmeen maatschappelijk werk - Alzheimer Nederland regio Den Bosch of Breda

13


datum: 17-06-08

Gewenste acties  Een inventarisatie van boeken op het gebied van dementie, zodat we een lijst met titels en ISB nummers in de koffer kunnen doen en de bibliotheken in de regio kunnen adviseren deze boeken op te nemen in hun bestand.  Een inventarisatie van DVD's en video's op het gebied van dementie. Dit kunnen speelfilms zijn, maar ook educatiemateriaal.  Een inventarisatie van websites waarop duidelijke informatie op het gebied van dementie te vinden is.  Een inventarisatie van bestaand foldermateriaal dat in de koffer kan.  Hebben de mantelzorgers in de verschillende stadia van dementie dezelfde informatiebehoefte? Wat moet er zeker in zitten?  Hoe gaan we de koffer vormgeven? Wordt het een hele zware koffer op wielen, of helpt de koffer je op weg naar de benodigde informatie?  Zijn er voorbeelden van een soortgelijk initiatief in Nederland? Financiers - Sponsoring b.v. door farmaceutische industrie (actie voor de toekomstige werkgroep)? - Bijdrage deelnemende instellingen aan project? - Het NutsOhrafonds stelt subsidie ter beschikking voor projecten die de zelfredzaamheid en zelfzorg in de thuissituatie bevorderen. Er is bij dit fonds een subsidieaanvraag ingediend. Uitslag voor 30 oktober 2008.

14


3

datum: 17-06-08

Cursus omgaan met bang, boos en in de war

Het LDP regio Rotterdam heeft 3 workshops voor mantelzorgers van mensen met beginnende dementie ontwikkeld (januari 2008). De workshops kunnen afzonderlijk worden bijgewoond. De workshops in Rotterdam worden gegeven door de Rotterdamse steunpunten mantelzorg. Van deze workshops heeft de Regio Rotterdam een reader gemaakt zeer compleet uitgewerkt met de te behandelen onderwerpen, inclusief Powerpoint presentaties. Deze reader kan vertaald worden naar het Land van Heusden en Altena. Workshop 1: Vergeetachtig of dementie? Heeft tot doel dementie te herkennen. Tijdens deze bijeenkomst komen de volgende onderwerpen aan bod: het niet pluis gevoel, de werking van het geheugen, vormen van dementie, verandering in gedrag en de dagelijkse praktijk. Workshop 2 : Ondersteuning. Heeft tot doel het voorkomen van overbelasting en aangeven waar je welke hulp kunt krijgen. De volgende onderwerpen komen tijdens deze bijeenkomst aan bod: Wanneer ben je mantelzorger, tijd en stress, hoe krijg je ondersteuning als mantelzorger en de dagelijkse praktijk. Workshop 3: Omgaan met gedragsverandering. Wat doet dementie met de persoon en wat zijn de mogelijkheden in de dagelijkse praktijk? Deze workshop behandelt de volgende onderwerpen: de beleving van de dementerende, omgevingsfactoren, verschillende benaderingswijzen, adviezen en de dagelijkse praktijk. Doelstelling Mantelzorgers beschikken over kennis en vaardigheden m.b.t. het omgaan met gedragsveranderingen bij dementie.

Achterliggend knelpunt

Mantelzorgers geven aan, te willen beschikken over kennis en vaardigheden m.b.t. het omgaan met gedragsveranderingen bij dementie. Probleemvelden: 3. Bang, boos en in de war 9. Verlies 10. Het wordt me te veel Doelgroep Mantelzorgers van mensen met dementie Mogelijke aanbieders HOOM Alzheimer Nederland regio Breda of Den bosch Verpleeg- of verzorgingshuis GGZ Algemeen Maatschappelijk werk Gewenste acties Er is een workshop „omgaan met dementie‟ voor mantelzorgers beschikbaar: Workshop inhoud en vorm bepalen, kijken wat er bruikbaar is uit de reader van LDP regio Rotterdam Wie gaat de workshops geven? Inbedden in bestaande structuur? Docenten / sprekers workshop zoeken (Alzheimer Nederland, steunpunten mantelzorg, verpleeghuisarts ….) Communicatieplan maken 2 maal per jaar organiseren van workshops op centrale plaatsen in de regio Evalueren bevindingen deelnemers Turven aantal deelnemers

15


datum: 17-06-08

Samenstelling werkgroep Maatschappelijk werkende V&V Algemeen maatschappelijk werkende HOOM Psycholoog V&V Alzheimer Nederland regio Den Bosch of Breda

16


4

datum: 17-06-08

Individuele emotionele ondersteuning

Uit de enquête is nadrukkelijk naar voren gekomen dat mantelzorgers behoefte hebben aan emotionele ondersteuning in de thuissituatie. Op dit moment wordt deze ondersteuning te weinig geboden. Doelstelling Bieden van individuele emotionele ondersteuning aan mantelzorgers en dementerenden in de thuissituatie. Doelgroep Met name mantelzorgers, maar ook dementerenden Mogelijke aanbieders De persoonlijke coach / dementieconsulent van actiepunt 1 kan tot op zekere hoogte emotionele ondersteuning bieden. Zodra de persoonlijke coach signaleert dat emotionele ondersteuning van GGZ of Psycholoog gewenst is schakelt de persoonlijke coach deze hulp in. Voorstel samenstelling werkgroep De werkgroep die aan de slag gaat met het uitwerken van de persoonlijke coach (actiepunt 1) neemt de volgende punten in de uitwerking mee: - Wanneer verwijst de persoonlijke coach naar GGZ of psycholoog, wat zijn de criteria en naar wie wordt er doorverwezen? Gewenste acties Met de werkgroep het wie, wat, waar en hoe concreet maken en implementeren.

17


5

datum: 17-06-08

Gespreksgroep voor mantelzorgers

Gespreksgroep voor familieleden van dementerenden. Uit onderzoek blijkt dat er een belangrijk preventief effect uitgaat van het organiseren van groepsbijeenkomsten voor mantelzorgers van dementerende bejaarden. De draaglast wordt verlicht door de inhoudelijke ondersteuning; de draagkracht wordt vergroot door de erkenning binnen de groep. De mantelzorgers kunnen hun frustraties en emoties in een veilige omgeving uiten. 8-10 keer per jaar komt deze gespreksgroep samen. Doelstelling Bieden van emotionele ondersteuning, psycho-educatie en praktische ondersteuning aan mantelzorgers in groepsvorm. Doelgroep Het betreft een gespreksgroep, bestaande uit zowel mantelzorgers van thuiswonende dementerenden als mantelzorgers van intramuraal wonende dementerenden. Mogelijke aanbieders 1. thuiszorg of algemeen maatschappelijk werk 1e lijn 2. (geronto) psycholoog of maatschappelijk werker 2 e lijn 3. maatschappelijk werk 2e lijn Samenstelling werkgroep Maatschappelijk werkende V&V Algemeen maatschappelijk werkende HOOM Psycholoog V&V Alzheimer Nederland regio Den Bosch of Breda Gewenste acties Met de werkgroep het wie, wat, waar en hoe concreet maken en implementeren.

18


6

datum: 17-06-08

Inrichting van de instelling huiselijker maken b.v. met verhalentafel

Instellingen kunnen op veel manieren huiselijker gemaakt worden. Te denken valt aan foto‟s aan de wand, muziek, huislijke kleuren in het interieur en gebruiksvoorwerpen van vroeger in het interieur plaatsen. Een van de genoemde ideeën is de verhalentafel. Een Verhalentafel is een bijzonder vormgegeven tafel met drie beeldschermen. Met de knoppen en de aanraakbeeldschermen kan men een ruime hoeveelheid historische beelden selecteren. Die beelden roepen herinneringen op die uitnodigen tot interessante gespreksstof. Het doel van de tafel is om de levensvreugde van bewoners te verhogen en de communicatie onderling te bevorderen. De fragmenten dateren van 1920 tot 1990 en bestaan uit liedjes, Polygoonjournaals en korte filmpjes uit het alledaagse leven. Jaarlijks worden daar nieuwe fragmenten aan toegevoegd. De Verhalentafel sluit aan op de vaardigheden van ouderen. Met slechts twee knoppen kunnen de ouderen de tafel bedienen zonder hulp. De Verhalentafel draagt daarnaast bij aan reminiscentie, vermindert sociale isolatie en verlicht depressieve gevoelens. Doelstelling Het doel van de tafel is om de levensvreugde van bewoners te verhogen en de communicatie onderling te bevorderen. Doelgroep Dementerenden in verpleeg- en verzorgingshuizen Mogelijke aanbieders Verpleeg- en verzorgingshuizen kunnen hier zelf invulling aan geven, eventueel met een zelf te leiden intramurale werkgroep.

19


7

datum: 17-06-08

Huisarts speelt een belangrijke rol

Easy Care gids Project Dit project maakt deel uit van een onderzoeksprogramma van St Radboud Nijmegen waarmee de kwaliteit van de ouderenzorg kan worden verbeterd. De huisarts en POHer of wijkverpleegkundige hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het opvangen van signalen, die kunnen wijzen op geriatrische problematiek, in het bijzonder bij dementie. Daarnaast hebben zij beide de taak de patiënt met geriatrische problematiek en zijn naasten zo goed mogelijk te begeleiden. Hierbij is het belangrijk dat er niet alleen aandacht is voor de behoeften en de beleving van de patiënt, maar ook voor de balans tussen draagkracht en draaglast van de mantelzorger. Bij een betere begeleiding kunnen dan meer patiënten in de 1e lijn opgevangen en behandeld worden. Dit vraagt om een versterking van de samenwerking tussen huisarts en verpleegkundige ( POHer, wijkverpleegkundige of dementieconsulent). Dit project biedt een instrument dat huisartsen en andere 1e lijns zorgverleners helpt in hun dagelijkse werkzaamheden. Met het instrument kan op indicatie een geriatrisch functieonderzoek worden verricht (geriatrisch assessment). Dit assessment kan worden uitgevoerd door een verpleegkundige en brengt de actuele situatie van de oudere patiënt in kaart op de vijf probleemgebieden uit de geriatrie: cognitie, gedrag, stemming, mobiliteit en voeding. Het assessment instrument, dat in dit project gebruikt zal worden, is het EASYcare instrument. De Dutch EASYcare studie heeft de effecten van dit instrument onderzocht en de aansluitende interventie is werkzaam gebleken ( UMC St Radboud Nijmegen, kenniscentrum Geriatrie, 2007) . In de scholing ligt de nadruk op uitvoering van het assessment door POHers en interpretatie ervan en het uitzetten van beleid door de huisarts. 13 huisartsen uit het zorgnetwerk Midden-Brabant hebben samen met hun praktijkondersteuner huisarts of wijkverpleegkundige dit project gevolgd. Momenteel wordt de mogelijkheid tot uitrol over alle huisartsen in de regio onderzocht. Doelstelling Minimaal 6 huisartsen uit de regio doen mee aan het onderzoeksprogramma “diagnostiek en behandeling dementie in de eerste lijn mbv Easy Care-project” en zijn op de hoogte van de doorverwijsmogelijkheden. Na een bezoek aan de huisarts i.v.m. „niet pluis gevoel‟ wordt er binnen 6 weken een vervolgafspraak gemaakt voor patiënt + mantelzorger (familie) en wordt de hypothese dementie besproken: patiënt en familie krijgen de meest passende uitleg over ziekte en prognose, een verwijzing wordt overwogen en de benodigde hulp in de thuissituatie wordt gerealiseerd. De huisarts signaleert en regisseert. Voor patiënt is het duidelijk wat er verwacht kan worden aan ondersteuning en begeleiding. Doel van Easy Care Gids project: implementatie van geriatrische richtlijn in de huisartsenpraktijk en verbetering van vroegdiagnostiek en zorgdiagnostiek bij dementie. Doelgroep Huisartsen, praktijkondersteuners huisartsen en wijkverpleegkundigen. Mogelijke aanbieders Radboud Nijmegen Gewenste acties Inventariseren of huisartsen hierin geïnteresseerd zijn. Voorlichtingsbijeenkomst organiseren in samenwerking met Radboud. Bij voldoende animo onder huisartsen starten van dit project.

20


8

datum: 17-06-08

Geestelijke verzorging, dominee, pastoraal werk

Mantelzorgers geven aan dat dementerenden soms behoefte hebben aan een gesprek over de geloofsbeleving en het gevoel verlaten te worden. Dit geldt zowel voor thuiswonende als intramuraal wonende dementerenden. Tijdens deze gesprekken is het belangrijk dat er een vertrouwensband opgebouwd wordt, achterhaald wordt wat de dementerende bezighoudt en ondersteuning geboden wordt in geloofsbeleving. Doelstelling Dementerenden de ruimte geven over geloofsbeleving te praten met personen die theologisch onderlegd zijn en omgangsvormen voor dementerende patiënten kunnen hanteren. Doelgroep Dementerenden binnen kerkgemeenschappen. Gewenste acties - Inventariseren onder contactpersonen van kerkgemeenschappen (bijvoorbeeld diakenen, dominee en ouderlingen), dementerenden en mantelzorgers van kerkgemeenschappen welke behoefte er binnen kerkgemeenschappen is op het gebied van omgaan met en ondersteuning bieden aan dementerenden binnen de eigen kerkgemeenschap. - Acties uitzetten naar aanleiding van de uitkomsten van het onderzoek. Samenstelling werkgroep - Pastoraal maatschappelijk werkende van Trema - Geestelijk verzorgende Pro Seniore en De Riethorst Stormenland Verdere invulling van de werkgroep in overleg met bovengenoemde personen

21


9

datum: 17-06-08

Kleinschalige woonvoorziening

Kleinschalig groepswonen voor mensen met dementie gaat uit van een woning waarin een groep van maximaal 6-8 mensen met dementie samenwoont. De groep vormt, ondersteunt door verzorgenden, een zo normaal mogelijk huishouden. Doelstelling Bieden van voldoende kleinschalig wonen projecten in de regio Land van Heusden en Altena voor psychogeriatrische patiënten. Doelgroep Dementerenden Mogelijke aanbieders Verpleeghuizen Gewenste acties Zowel de Riethorst Stromenland als Pro Seniore ontwikkelen op dit moment kleinschalige woonvoorzieningen.

22


datum: 17-06-08

10 Goede samenwerking zorgnetwerk / zorgaanbieders Goede zorg voor mensen met dementie is van groot belang. Het niet beschikbaar zijn van een afdoende therapie voor de ziekte van Alzheimer (en andere vormen van dementie) betekent dat de kwaliteit van leven van mensen met dementie alleen door goede zorg en ondersteuning gewaarborgd kan worden. Hierbij is het streven om, overeenkomstig de wens van patiënten zelf en de overheid, te zorgen dat mensen met dementie zolang mogelijk thuis kunnen blijven wonen. Echter, de grote complexiteit van dementie als ziektebeeld en de gevolgen voor de patiënt en diens omgeving, vragen om een geïntegreerde aanpak van de zorg en ondersteuning thuis. In maart 2008 is in de regio Breda de werkgroep zorgpad van start gegaan met onderstaande doelstelling en gewenste acties. De uitkomsten kunnen te zijner tijd geïmplementeerd worden in de regio Land van Heusden en Altena. Doelstelling Beschrijven op welke wijze de zorg voor mensen met dementie zo goed mogelijk kan worden gegarandeerd vanaf de eerste signalen van het ziektebeeld tot in het verpleeghuis. Uiteindelijk ontstaat zo een zorgketen, waarin geïntegreerde eerstelijnszorg en ondersteuning centraal staan. Aangegeven wie wat doet op welk moment in het zorgtraject. Acties van hulpverleners zijn in beginsel geprotocolleerd met gebruikmaking van beste practice voorbeelden en Nederlandse standaarden. Doelgroep Professionals die met dementerenden werken Samenstelling werkgroep  GGZ  Thuiszorg  Verpleeg- en Verzorgingshuizen  Algemeen maatschappelijk werk  Stichting MEE  dementieconsulent Gewenste acties  Er worden afspraken gemaakt tussen de verschillende zorgen dienstverleningsinstellingen in de regio om de signalering, diagnostiek en doorverwijzing volgens vaste standaarden te laten verlopen.  Voor diagnostiek en verwijzing in de dementieketen worden procesbeschrijvingen gemaakt. Er komt een stappenplan doorverwijzing inclusief instroomcriteria.  Professionals weten hoe het zorgpad dementie eruit ziet en handelen hier ook naar. Dit bevordert de organisatorische kwaliteit, samenwerking, doelmatigheid en continuïteit van zorg.  Er worden afspraken gemaakt over de overdracht van informatie binnen de keten  Er wordt gebruik gemaakt van nationale standaarden zoals NHG standaard dementie, Landelijk Eerste Lijns Afspraken (LESA) en de CBO richtlijn „diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie‟.

23


datum: 17-06-08

Voorstel van de werkgroep voor aanpak jaar 2 De werkgroep actieplan gaan uitvoeren: 1. 2. 3.

stelt voor om 3 werkgroepen te formeren, die de top 5 verbeteracties werkgroep dementieconsulent (verbeteractie 1 en 4) werkgroep EHBD koffer (verbeteractie 2) werkgroep cursus omgaan met bang, boos en in de war inclusief gespreksgroepen voor mantelzorgers (verbeteracties 3 en 5)

Tijdpad en tijdsbelasting De drie werkgroepen gaan vanaf 16 september 2008 van start en lopen door tot 31 augustus 2009. De gestelde doelen uit de top 5 moeten dan opgeleverd zijn. De tijdsbelasting per werkgroeplid wordt geschat op gemiddeld 2 uur per week, gedurende 1 jaar. Samenstelling werkgroepen

Werkgroep 1: dementieconsulent Organisatie Naam medewerker incl naam organisatie HOOM Thuiszorgorganisatie Verpleeg- en verzorgingshuis Pro Seniore Verpleeg- en Verzorgingshuis De Riethorst Stromenland Algemeen maatschappelijk werk Alzheimer Nederland regio Den Bosch of Breda

Werkgroep 2: EHBD koffer Organisatie Naam medewerker incl naam organisatie gemeenten Woudrichem, Werkendam en Aalburg (communicatie of WMO loket) HOOM Thuiszorgorganisatie Verpleeg- en Verzorgingshuis Pro Seniore Verpleeg- en verzorgingshuis De Riethorst Stromenland Algemeen maatschappelijk werk Alzheimer Nederland regio Den Bosch of Breda

Werkgroep 3: cursus omgaan met bang, boos en in de war inclusief gespreksgroepen voor mantelzorgers Organisatie Naam medewerker incl naam organisatie Maatschappelijk werkende V&V Algemeen maatschappelijk werk HOOM Psycholoog V&V Alzheimer Nederland regio Den Bosch of Breda De werkgroepen kunnen de denktank van mantelzorgers actief betrekken bij de verdere uitwerking van hun opdracht.

24


datum: 17-06-08

Contactgegevens Meer informatie over het project Dementie kunt u lezen op de website www.annevillegroep.nl. Mocht u na het lezen van dit actieplan nog vragen hebben dan kunt u contact opnemen met mw. C. van Hulten, projectleider van het project Dementie, per e-mail: [email protected] of per telefoon 06-52447268.

25


datum: 17-06-08

Bijlage voor actiepunt 7: EASYcareGIDS-project Inleiding Door de toenemende vergrijzing gaat gedurende de komende jaren een steeds groter deel van de patiëntenpopulatie van de huisarts bestaan uit 65-plussers. Het aandeel van geriatrische problematiek in de eerste lijn neemt hierdoor toe. Verbetering van geriatrische interventies in de thuissituatie is daarom van groot belang en kan in belangrijke mate bijdragen aan de gezondheidswinst van ouderen. De huisarts en een verpleegkundige 3 hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het opvangen van signalen, die kunnen wijzen op geriatrische problematiek, in het bijzonder bij dementie. Daarnaast hebben zij beide de taak de patiënt met geriatrische problematiek en zijn naasten zo goed mogelijk te begeleiden. Hierbij is het belangrijk dat er niet alleen aandacht is voor de behoeften en de beleving van de patiënt, maar ook voor de balans tussen draagkracht en draaglast van al zijn naasten. Bij een betere begeleiding kunnen dan meer patiënten in de 1e lijn opgevangen en behandeld worden. Dit vraagt om een versterking van de samenwerking tussen huisarts en verpleegkundige.

Uitgangspunten Verbetering van geriatrische interventies in de thuissituatie is niet alleen van belang voor ouderen, maar ook voor de huisarts. Huisartsen hebben regelmatig het gevoel onvoldoende uitgerust te zijn om de complexe problematiek van ouderen systematisch aan te pakken. Aandoeningen bij ouderen presenteren zich meestal anders dan in de leerboeken staat en analyse wordt extra bemoeilijkt door de vaak aanwezige co-morbiditeit. Een gebrek aan tijd maakt het moeilijk voor de huisarts zich hierin voldoende te verdiepen. Door steeds veranderende indicatieorganen en zorgorganisaties is het daarnaast een moeilijke en tijdrovende taak om voor elke patiënt afzonderlijk de meest passende zorg in te schakelen. Deze factoren kunnen leiden tot onvoldoende oplossingen voor de geriatrische problemen, daardoor toenemende frustratie bij patiënt en huisarts, en uiteindelijk een gedecompenseerde thuissituatie met acute zorgvraag. Dit project biedt een instrument dat huisartsen en andere 1e lijns zorgverleners helpt bij het verminderen van dergelijke problemen. Met het instrument kan op indicatie een geriatrisch functieonderzoek kan worden verricht (geriatrisch assessment). Dit assessment kan worden uitgevoerd door een verpleegkundige en brengt de actuele situatie van de oudere patiënt in kaart op de vijf probleemgebieden uit de geriatrie: cognitie, gedrag, stemming, mobiliteit en voeding. De samenwerking met een verpleegkundige zorgt voor een vermindering van werkdruk en inbreng van kennis en ervaring met betrekking tot zorgdiagnostiek en -beleid. Verpleegkundigen in de eerste lijn zijn echter op dit moment onvoldoende uitgerust om dit assessment uit te voeren. Huisartsen zijn onvoldoende getraind om geriatrisch assessment op de juiste wijze te interpreteren en een daarop afgestemd beleid in te zetten. Het assessment instrument, dat in dit project gebruikt zal worden, is het EASYcare instrument. De Dutch EASYcare studie heeft de effecten van dit instrument onderzocht en de aansluitende interventie is werkzaam gebleken. Dit leverde de volgende uitkomsten op: 1. Het instrument kan door de huisarts gevraagde probleemverheldering en analyse van complexe hulpvragen goed in kaart brengen. 2. Huisartsen hadden het meest behoefte (>50%) aan ondersteuning van het instrument bij analyse en begeleiding van oudere patiënten met cognitieve problemen 3. Analyse en evaluatie met behulp van het EASYcare instrument zorgen bij door de huisarts geselecteerde ouderen voor verbetering van dagelijks functioneren en kwaliteit van leven. 3

Voor het gehele stuk geldt: waar verpleegkundige staat kan wijkverpleegkundige of praktijkondersteuner worden gelezen

26


datum: 17-06-08

4. Het EASYcare instrument is goed te hanteren door verschillende typen verpleegkundigen (thuiszorg, praktijkondersteuners) De behoefte van huisartsen aan ondersteuning bij patiënten met cognitieve problemen verklaart de speciale aandacht in dit project voor dementie. Dementie is een veel voorkomend probleem, 1 op de 5 ouderen wordt dement, terwijl huisartsen deze problematiek niet of pas laat onder ogen zien. Oorzaken daarvoor zijn divers. Door een sluipend begin van de ziekte is het moeilijk in een vroeg stadium een diagnose te stellen en de gemiddelde huisarts voelt zich daartoe onvoldoende competent. Daarnaast vinden huisartsen het moeilijk om de diagnose dementie met patiënten te bespreken. Zij hebben het gevoel de patiënten hierna niets meer te kunnen bieden. Hierdoor krijgen de patiënten en hun mantelzorger(s) niet de meest passende uitleg over ziekte en prognose en is de zorg onvoldoende aangepast en anticiperend. Dit project biedt onderwijs en een handleiding met stroomschema om vroeg diagnostiek op het gebied van dementie in de 1e lijn en adequate communicatie daarover te verbeteren. De centrale rol van de huisarts, degene die de patiënt en zijn systeem al langere tijd kent, is daarin van cruciaal belang.

Doelstellingen 1) EASYcare assessment a) Training van verpleegkundigen in het uitvoeren van geriatrisch assessment met behulp van het EASYcare instrument. Training van huisartsen in interpretatie van geriatrisch assessment en het inzetten van een daarop afgestemd beleid. b) Implementatie van het gebruik van het EASYcare assessment in de eerste lijn verspreid over de provincie Gelderland. c) Evaluatie van belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie, inclusief een bepaling van de directe kosten. d) Ontwikkeling van een implementatiestrategie en -materiaal, dat ontwikkeling van implementatie in heel Nederland kan ondersteunen. 2) Dementie a) Verbetering van kennis en attitude van huisarts en verpleegkundige met betrekking tot dementie. b) Verbetering van samenwerking tussen huisartsen en verpleegkundigen in de 1 e lijn bij patiënten met dementie middels c) Gecoördineerde ziekte- en zorgdiagnostiek en een cyclische evaluatie van de zorgbehoefte. Uitvoering van het EASYcareGIDS-project We nodigen huisartsen in Gelderland uit om zich aan te melden voor deelname. Er zal gewerkt worden in vaste koppels van huisartsen en verpleegkundigen. Thuiszorgorganisaties in Gelderland ondersteunen het EASYcareGIDS-project. In uw regio is Thuiszorgorganisatie – NAAM- bereid een wijkverpleegkundigen vrij te stellen om samen met u deel te nemen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met –NAAM, FUNCTIE, TEL. NR, EMAIL- en is. De inzet van de wijkverpleegkundige kan geschieden vanuit de AWBZ via Advies, Instructie en Voorlichting (AIV). Hiervoor is geen indicatie van het CIZ noodzakelijk. Zowel u als patiënten betalen voor de inzet van de wijkverpleegkundige geen eigen bijdrage. U kunt ook deelnemen met uw eigen praktijkondersteuner. In juni 2006 is een pilot-groep gestart van 13 koppels. Deze koppels hebben een scholingsinterventie over geriatrische thema‟s, dementie in het bijzonder en het gebruik van het EASYcare instrument gekregen. Zij hebben „training on the job‟ ontvangen. Deze aangeboden methode is middels deze pilot groep geëvalueerd en waar nodig aangepast. In de implementatiestudie (start vanaf november 2006) werken we met 100 koppels, verspreid over Gelderland met als uiteindelijke doel om alle huisartsen en verpleegkundigen in de 1 e lijn in Gelderland te bereiken.

27


datum: 17-06-08

Wat vraagt het EASYcareGIDS-project van u? Patientenzorg Assessment en evaluatie van minimaal 5 patiënten, waarvan ten minste 3 met cognitieve problematiek, in samenwerking met een verpleegkundige volgens de aangereikte methodes. Geschatte tijdsduur per patiënt (in plaats van de tijd die u normaal al aan een oudere patiënt besteedt): o Afname instrument gedurende huisvisite 1 uur (VP) o Verwerking gegevens 15 min (VP) o Lichamelijk onderzoek 15 min (HA) o Aanvullend onderzoek (zn GDS/MMSE) 30 min (VP of HA) o Evaluatie assessment en bepalen beleid 30 min (HA en VP) o Inzetten beleid/zorg 30 min (HA en/of VP) o Voorlichting patiënt/mantelzorg 30 min (HA en/of VP) o Vervolgevaluaties/visites afhankelijk van problematiek Scholing Coaching bij eerste 3 patiënten 1 uur (HA & VP) Volgen van onderwijs 2 dagdelen/avonden Bereidheid tot begeleiding bij samenwerkingsafspraken Bereidheid om mee te werken aan evaluatie van deze vorm van implementatie o Invullen diverse vragenlijsten 30-60 minuten o Mondelinge evaluatie 2 uur Wat biedt het EASYcareGIDS-project voor u? cursorisch onderwijs voor huisartsen en verpleegkundigen op het gebied van geriatrische probleemgebieden en dementiediagnostiek

(accreditatie is aangevraagd)

handleiding “dementie voor de eerste lijn”: samenvatting van bestaande dementierichtlijnen en stroomschema, dat diagnostiek en samenwerking op het gebied van dementie bevordert en vereenvoudigt map met verzameling van voorlichtings- en testmateriaal op het gebied van dementie, aansluitend bij de handleiding mogelijkheden voor deskundigheidsbevordering en taakuitbreiding van en handreiking van format voor doelmatige samenwerking met uw praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige op het gebied van complexe ouderenzorg per afgenomen MMSE ongeveer € 50 via declaratie bij de zorgverzekeraar het streven is om bij de starten van de definitieve implementatiestudie met de belangrijkste zorgverzekeraars uit de regio een redelijke vergoeding per patiënt overeen te komen, welke ook na de implementatiestudie zal blijven bestaan. Onderhandelingen hiervoor zijn opgestart.

Uitvoerenden Marieke Perry: huisarts en promovenda op dit project Marleen Lenkens: verpleegkundig consulent Leny Theunisse: verpleegkundig consulent Irena Drašković: dagelijkse begeleiding Professor Marcel Olde Rikkert: projectleider

28

Actieplan project Dementie regio Land van Heusden en Altena

Recommend Documents