actagroeninge Nr 23 DVT-behandeling Gewichtdragende 3D-beeldvorming De bres, psychiatrisch dagziekenhuis Closing the broken circle

actagroeninge 12.2015 - Nr 23

DVT-behandeling Gewichtdragende 3D-beeldvorming De bres, psychiatrisch dagziekenhuis Closing the broken circle

Inhoud

Acute en chronische DVTbehandeling

De bres, psychiatrisch dagziekenhuis in az groeninge

Elk z’n dag

Wetenschappelijke publicaties

|02|

| p 04|

|p10|

| p 14|

|p22|

| p 29|

|p30|

| p 32|

|p32|

Gewichtdragende 3D-beeldvorming van voet en enkel

Closing the broken circle

Nieuwe artsen

Wetenschappelijke kalender

Verandering Geachte lezer De dagelijks terugkerende beelden van intussen vele honderdduizenden vluchtelingen die West-Europa binnenstromen, terwijl het Midden-Oosten nog maar eens in brand staat, zijn toch onthutsend. Het is niet moeilijk begrip op te brengen voor het feit dat mensen een nieuw leven zoeken in een ander continent als in hun thuisland de veiligheid van hun gezin niet gegarandeerd is, levend tussen terreur en bombardementen. En tegelijk brokkelen begrip en gastvrijheid in de ons omringende landen af naarmate de vluchtelingenstroom blijft aanzwellen tot onverwachte proporties. Ondertussen blijft ook het aantal economische vluchtelingen die in Europa een nieuw leven zoeken verder toenemen. Kapseizende boten op de Middellandse Zee en de vele drenkelingen schrikken de wanhopigen blijkbaar niet af. In oktober staken 218.000 mensen de Middellandse Zee over, in september 173.000. De vraag stelt zich onvermijdelijk hoe Europa die toevloed aan mensen kan blijven bufferen, op elk denkbaar vlak: maatschappelijk, qua huisvesting, economisch, hygiënisch …. Het blijft me verbazen hoe het leven ondertussen rustig zijn gang gaat en iedereen met zijn alledaagse besognes bezig is. Van een heel andere orde is het gegeven dat ook in onze professionele interessesferen al een tijdje een debat woedt over fundamentele verandering. Heel wat thema’s voor innovatieve projecten voor een kosteffectievere gezondheidszorg werden ingediend bij

het kabinet van minister De Block. Het is nog onduidelijk hoe die projectvoorstellen nu ook effectief in concrete plannen omgezet zullen worden en de meeste stakeholders zitten met veel vragen. De minister wil ook aantoonbare zorgkwaliteit stimuleren met financiële incentives. Velen maken zich zorgen over de nadelen van de ontwerpen die hierover circuleren. Intussen wordt zowel tussen ziekenhuizen en de eerste lijn als tussen regionale en supraregionale ziekenhuizen onderling, meer nog dan vroeger, overwogen samen te werken. Bestaande samenwerkingsverbanden worden geofficialiseerd en allerlei informele en meer formele netwerken ontstaan. Ook bij de huisartsen in onze ruime regio merken we een tendens tot schaalvergroting en een roep voor meer samenwerking tussen ziekenhuizen in een ruimere regio. az groeninge volgt actief en met belangstelling die ontwikkelingen. We blijven voortdurend streven naar topkwaliteit die ook objectief aantoonbaar is (accreditering, kwaliteitsindicatoren …). We blijven continu in dialoog met onze partners in de eerste lijn en in ziekenhuizen in onze ruime omgeving om te verkennen hoe we, al dan niet samen, kunnen blijven ijveren voor gezondheidszorg van hoog niveau. In dit nummer van acta groeninge vindt u weer enkele mooie realisaties van diverse diensten in ons ziekenhuis. Veel leesgenot.

Colofon Redactiecomité dr. Jeroen Ceuppens, dr. Kathleen Croes, dr. Wouter De Corte, dr. Marc Decupere, Guido Demaiter, Veerle De Wispelaere, Lore Ketelaars, dr. Dirk Peeters Dit tijdschrift is ook te raadplegen via www.azgroeninge.be Redactieadres dr. Dirk Peeters Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk t. 056 63 34 20 - f. 056 63 34 29 [email protected] Uitgegeven in opdracht van het wetenschappelijk comité van az groeninge Dit tijdschrift verschijnt tweemaal per jaar en wil een overzicht geven van de medische, zorgverstrekkende en organisatorische activiteiten binnen az groeninge. vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk www.azgroeninge.be www.twitter.com/azgroeninge www.facebook.be/azgroeningekortrijk

dr. Serge Vanderschueren medisch directeur

|03|

Dr. Mikhael Janssen, dienst vasculaire en thoracale chirurgie

Acute en chronische DVT-behandeling, meer dan anticoagulantia en compressietherapie alleen? Dit artikel is opgedeeld in twee onderdelen: het eerste luik gaat over de acute iliofemorale diepe veneuze trombose (DVT) en in het tweede deel nemen we het posttrombotisch syndroom (PTS) onder de loep, telkens toegespitst op de invasieve endovasculaire behandeling en de wetenschappelijke evidentie ervan.

Inleiding De prevalentie van een DVT is 1/1000 per jaar. DVT’s vormen numeriek de op twee na meest courante cardiovasculaire aandoening en zijn, mede gezien het risico op longembolen, in Europa verantwoordelijk voor circa 370.000 overlijdens per jaar. Volgens een Franse studie bedraagt de kost voor een nieuwe diagnose en behandeling van DVT met opname in het ziekenhuis tot 4963 euro (1,2). Acute DVT’s zijn dus naast het menselijke leed ook verantwoordelijk voor een grote maatschappelijke kost. Ook de chronische gevolgen van een DVT zijn aanzienlijk. Bij een iliofemorale DVT blijven tot 50% van de klonterresten achter in de vene. Dat geeft aanleiding tot stenoses en diepe veneuze reflux door destructie van de veneuze kleppen. Dat induceert verhoogde veneuze druk die,

|4|

als ze langdurig bestaat, resulteert in klachten als vermoeidheid, zwaartegevoel, veneuze claudicatio, zwelling, huidveranderingen tot zelfs ulcera ter hoogte van de benen. 40 à 50% van de patiënten met een hoge DVT ontwikkelen enkele van die symptomen in lichte of ernstige mate binnen 2 jaar na het acute moment. Het geheel van die symptomen wordt post-trombotisch syndroom (PTS) genoemd en heeft een grote impact op de kwaliteit van leven.

Behandeling van acute iliofemorale diepe veneuze trombose Hoeksteen van de behandeling De klassieke behandeling van een DVT bestaat uit anticoagulantia: coumarines, heparines en de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) in combinatie met elastische compressietherapie. De standaardbehandelingsduur bedraagt ten minste drie à zes maanden, in functie van de oorzaak, aanwezigheid van longembolen, eventueel recidief trombose … Compressietherapie wordt aangeraden tot één jaar na het ontstaan van een DVT. Het nut van steunkousen voor de preventie van evolutie naar PTS blijft controversieel. De recente multicentrische dubbel

blind gerandomiseerde SOX-trial met 800 patiënten toonde dat steunkousen het krijgen van PTS niet tegenhoudt (3). Ondanks die adequate behandeling zal dus, zoals in de inleiding beschreven, 40% tot 50% van de patiënten een PTS ontwikkelen na hoge DVT. Trombolyse, de theorie Vanuit die observatie en het probleem van blijvend obstruerende trombus, is er interesse ontstaan in snelle lysis van de klonter. Recombinant weefsel plasminogeen activator (rt-PA) of urokinase wordt gebruikt als trombolytisch agens. Al in het begin van de jaren ’90 zijn er studies met kathetergestuurde trombolyse die aantonen dat dit een veilige techniek is die ook minder aanleiding geeft tot het ontwikkelen van PTS (4). De eerste grote gerandomiseerde studie was de CaVenT-studie uit 2009. De trombolyse was succesvol in 86% van de behandelingen. De studie kon aantonen dat er significant minder evolutie naar PTS was wanneer een iliofemorale DVT behandeld werd met kathetergestuurde trombolyse, anticoagulantia en kousen versus enkel medicatie en steunkousen. Na twee jaar was de absolute risicoreductie 14,4% en 28% na vijf jaar opvolging (5).

Figuur 1. Klonter vanaf proximale vena femoralis superficialis. Patiënt in buiklig.

In de V.S. wordt 10,2 miljoen dollar geïnvesteerd in de ATTRACT-trial die het nut en de kosteneffectiviteit van kathetergestuurde trombolyse zal bestuderen. De eerste resultaten worden in 2017 verwacht. In Nederland loopt de CAVA-trial met een gelijkaardige opzet. Dat illustreert de veralgemeende interesse in deze pathologie. Naast de kathetergestuurde trombolyse kent ook de farmacomechanische trombolyse een vlucht met de ontwikkeling van katheters die toediening van rt-PA of urokinase combineren met het mechanisch fragmenteren van de trombus. Het EKOS®systeem werkt met ultrasone fragmentatie van de klonter. De AngioJet® zuigt klonters uit de vene door het creëren van een vacuüm op, al of niet in combinatie met pulsatiel spuiten van urokinase of rt-PA. Slechts één gerandomiseerde studie vergelijkt de kathetergestuurde trombolyse met farmacomechanische trombolyse. Die kleine studie met 48 patiënten kon geen voordeel aantonen van farmacomechanische trombolyse wat behandelingsduur, efficiëntie en evolutie naar PTS betreft (6). Meer onderzoek is aangewezen. Trombolyse, de praktijk Mensen met een hoge DVT van minder dan 14 dagen oud met symptomen, zonder verhoogde bloedingsneiging en goe-

Figuur 2. Stenose t.h.v. stopbeeld vena iliaca externa met collateralen, na 1e dag trombolyse. Patiënt in ruglig.

de levensverwachting komen in principe in aanmerking voor trombolyse. Het is een behandeling die gemiddeld twee tot drie dagen duurt en toch wat doorzettingsvermogen en geduld van de patiënt vergt. Het opstarten van trombolyse gebeurt in buikligging. Onder echo wordt de vena poplitea aangeprikt en na plaatsen van een sheath wordt de trombolysekatheter in de trombus geplaatst na voorafgaande angiografie (figuur 1). De katheter die wij gebruiken heeft zijgaatjes over 40 cm lengte zodat een lang segment met trombus behandeld wordt met urokinase. We starten aan 80.000IU urokinase per uur. Op de sheath wordt tevens een continu infuus van 500IE heparine aangekoppeld. Met de katheter ter plaatse gaat de patiënt naar intensieve zorg voor monitoring Om de vier uren gebeurt een bloedname met opvolging van hemoglobine en fibrinogeen. Als het fibrinogeen zakt onder 1,5 g/L moet de urokinasedosis gehalveerd worden. Onder de 1,0 g/L stoppen we de trombolyse en wordt louter heparine op de katheter aangekoppeld en fysiologische oplossing op de sheath. Ongeveer 12 à 24 uur na aanleggen wordt een controleangiografie uitgevoerd vanuit rugligging om het resultaat te evalueren (figuur 2). Bij residuele trombus leggen we

|5|

Figuur 3. Ballondilatatie ter hoogte van de stenose iliacaal.

de katheter meer proximaal in de resterende klonter en gaat de trombolyse verder. Meestal kan op de derde dag de hele procedure afgerond worden en zijn de klonters opgelost. Indien er een onderliggend probleem gevonden wordt, voeren we een ballondilatatie en stenting uit. Een typisch voorbeeld is het May-Thurnersyndroom waarbij de linker vena iliaca gecomprimeerd wordt tussen de rechter art. iliaca communis. Door de repetitieve mechanische stress op de wand ontstaat fibrose die een obstructie vormt en secundair hieraan klachten van zwelling of een DVT uitlokt (figuren 3, 4 en 5). Figuur 3 toont duidelijk de hardnekkige fibrose met inkeping in de ballon die tot acht atmosfeer gedilateerd wordt. In tegenstelling tot arteriële stenoses is bij een veneuze stenose enkel een ballondilatatie zelden voldoende. De lage druk en de minder elastische wand geven aanleiding tot snelle restenose, wat bijko-

Figuur 4. Toestand na dilatatie vena iliaca communis en externa links.

mende stenting noodzakelijk maakt. Hiervoor zijn specifiek veneuze stents ontwikkeld die goed conformeren met de wand en voldoende radiaire kracht bieden. Omdat de patiënt toch gemiddeld drie dagen bedlegerig is en er voldoende uitstroom in de benen moet zijn, worden pneumatische compressiekousen aangelegd (figuur 6). Zodra de patiënt voldoende mobiel is, zijn steunkousen voldoende. Bij ontslag staat de patiënt onder anticoagulantia gedurende minstens drie à zes maanden en moet hij/zij gedurende een jaar een steunkous dragen. We plannen een controle binnen twee weken zodat bij eventuele re-occlusie een nieuwe trombolyse nog mogelijk is. Nadien zien we de patiënt terug na drie, zes en twaalf maanden.

Figuur 5. Finale toestand na stentplaatsing vena iliaca communis links met verdwijnen collateralen en compressie.

Behandeling van chronische DVT/ Posttrombotisch syndroom De International Society of Thrombosis beveelt de Villalta-score aan als middel om de diagnose van PTS te stellen en is gebaseerd op de ernst van subjectieve symptomen en klinische bevindingen (figuur 7). Vanaf vijf punten is er sprake van een (milde) PTS. Standaardbehandeling Het aanpassen van de levensstijl met periodieke lidmaathoogstand, sport, rookstop en vermageren zijn eenvoudige maar belangrijke maatregelen voor het verlichten van PTS-klachten. Het nut van compressietherapie evenals venoactieve medicatie op basis van flavonoiden bij veneuze ulcera is bewezen (7). Bij ernstige PTS zal dat onvoldoende zijn en kan endovasculaire behandeling een

Figuur 6. Intermittente pneumatische compressiekousen

|6|

oplossing bieden. Een preoperatieve duplex in combinatie met veneuze CT-angio (figuur 8) of veneuze MRI zijn aangewezen om de iliacale obstructie en eventuele reflux in kaart te brengen. Endovasculaire behandeling, de theorie

en afname van oedeem en pijn in 32% tot 72% van de gevallen (9,10). Bij de meerderheid van de patiënten daalt de Villalta-score en verbetert de kwaliteit van leven. Hiertegenover staat wel een kans op retrombose binnen 30 dagen van 2% en een kans op re-interventie van 15% tot 40% binnen vier jaar (9,10).

Een recente meta-analyse toont vijfjaars doorgankelijkheid van de iliofemorale stents van rond 80% voor acute DVT’s en rond 60% voor PTS (8).

Endovasculaire behandeling, de praktijk

Dat goede resultaat vertaalt zich in een duidelijke klinische verbetering met heling van de ulcera in 58% tot 70% van de patiënten

Patiënten met ernstige PTS (Villalta-score >15) en iliacale obstructie zijn goede kandidaten voor endovasculaire behandeling.

Symptoms/clinical signs Symptoms • Pain

None

Mild

Moderate

Severe

0 points

1 points

2 points

3 points

• Cramps

0 points

1 points

2 points

3 points

• Heaviness

0 points

1 points

2 points

3 points

• Paresthesia

0 points

1 points

2 points

3 points

• Pruritus

0 points

1 points

2 points

3 points

Clinical signs • Pretibial edema

0 points

1 points

2 points

3 points

• Skin induration

0 points

1 points

2 points

3 points

• Hyperpigmentation

0 points

1 points

2 points

3 points

• Redness

0 points

1 points

2 points

3 points

• Venous ectasia

0 points

1 points

2 points

3 points

• Pain on calf compression

0 points

1 points

2 points

3 points

Venous ulcer

Absent

De patiënt ligt in rugligging en via een echogeleide punctie in de vena femoralis superficialis wordt een sheath geplaatst. Met behulp van een voerdraad en katheter wordt getracht doorheen de stenoses en occlusies tot in de vena cava inferior te geraken. De aanwezigheid van overvloedige collateralen kan het vinden van het juiste rekanalisatietraject bemoeilijken (figuur 9). De contralaterale vene moet soms aangeprikt worden om via de andere zijde door de obstructie te geraken. Eens voorbij de obstructie wordt het gehele traject gedilateerd tot een diameter van 14 mm (figuren 10 en 11). Dat wordt bestendigd met ve-

Figuur 7. Villalta-score systeem voor diagnose posttrombotisch syndroom

Present

PTS, Post-thrombotic syndrome.

Figuur 8. Omcirkelde structuur is de vena iliaca externa. De linker is klein, fibrotisch en obstructief door oude klonter, de rechter is de normale diameter

|7|

neuze stents van 16 mm iliacaal en 14-12 mm distaal in vena iliaca externa en vena femoralis communis, respectievelijk (figuur 12). Distaal van de liesplooi stenten wordt afgeraden omwille van kinking bij heupflexie. Voldoende flow creëren doorheen de stents is belangrijk om re-trombose te vermijden. Dat lukt alleen als het femoropopliteale traject weinig of geen posttrombotische veranderingen ondergaan heeft. Vaak is dat echter niet zo. In dat geval voert men via een liesincisie endoflebectomieën uit om de instroom te verbeteren en kan een artificiële AV-fistel aangelegd worden om de stents langer open te houden. Het postoperatieve beleid is gelijkaardig als bij acute DVT’s, met ten minste zes maanden anticoagulantia en steunkousen. Werd er een AV-fistel aangelegd, dan gaan we over tot een controle-angiografie na zes weken met proefocclusie van de fistel. Als de stroom door de

stents als voldoende wordt ingeschat, plaatst men een plug om de fistel definitief af te sluiten.

Slotbemerkingen De behandeling van acute en chronische diepe veneuze pathologie kent een enorme opgang in de laatste jaren. De tijd dat enkel medicatie en steunkousen bestonden, ligt achter ons en er is een groeiend bewustzijn dat we méér kunnen doen voor die patiënten. In az groeninge zijn we daarom gestart met het uitwerken van een klinisch zorgpad acute DVT en tromboflebitis. Doel is de zorg te standaardiseren, longembolen niet te missen en eventueel geassocieerde causaliteit in kaart te brengen. Figuur 13 toont de methodiek van het tot stand komen van dat klinisch zorgpad waarvan de implementatie binnenkort van start gaat.

Referenties 1. Enden T, Resch S, White C, HS Wik, NE Klow et al. Cost-effectiveness of additional catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis J Thromb haemost 2013;11:10321042 2. Fernandez MM, Hogue S, Preblick R, Kwond WJ, Clinicoecon Outcomes Res 2015;7:451-462 3. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, Rodger MA et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014 Mar8;383(9920):880-8 4. Semba CP, Dake MD, Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis.Radiology 1994 May;19(2):487-94 5. Haig Y, Enden T, Grotta O, Sandset PM et al. Five year outcome after catheter-directed thrombolysis for upper femoral and/or iliac vein thrombosis: results of a randomized controlled trial (the CaVenT study) Cirse 2015 6. Engelberger RP, Spirk D, Willenberg T, Alatri A et al. Ultrasound associated versus conventional catheter directed thrombolysis for acute iliofemorale deep vein thrombosis. CircCardiovasc Interv. 2015 jan;8(1) pii: e002027

Figuur 9. Occlusie van de vena iliaca met uitgebreide collateralen

Figuur 10. Catheter via rechts in de vena cava inferior en voerdraad door de obstructie.

7. Baldwin MJ, Moore HM, Gohel M, Davies AH. Post-thrombotic syndrome: a clinical review J Thromb Haemost. 2013may;11(5):795-805 8. Razavi MK, Michael R, Jaff DO, Larry E et al Safety and effectiveness of stent placement for iliofemoral venous outflow obstruction Systematic revieuw and meta-analysis. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8: epub 9. Saeger MJ, Busuttil A, Dharmaraiah B, Davies AH A systematic review of endovenous stenting in chronic venous disease secondary to iliac vein obstruction Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;Oct 10: pii: S1017-5884

Figuur 11. Beeld na ballondilatatie van gehele iliacale as.

|8|

Figuur 12. Het eindresultaat na plaatsen van 3 veneuze stents met verdwijnen van de collateralen.

10. Wen-da W, Yu Z, Yue-Xin C. Stenting for chronic obstructive venous disease: a current comprehensive meta-analysis and systematic review. Phlebology 2015 jul 22 epub

Figuur 13. Klinisch zorgpad DVT/tromboflebitis

|9|

|10|

Dr. Frederik Vanrietvelde, dienst medische beeldvorming, sectie musculo-skeletale beeldvorming

Gewichtdragende 3D-beeldvorming van

voet en enkel Sedert 1 juni 2015 beschikt de dienst medische beeldvorming over een nieuwe beeldvormende modaliteit die innovatief is voor onze regio. Het pedCAT™-toestel (fig. 1) is het tweede in België na AZ Monica te Deurne.

hoogde tijdsduur van het onderzoek (waardoor bewegingsartefacten meer kunnen voorkomen) en de licht gedaalde beeldkwaliteit (“contrast-to-noise ratio”). Het onderzoek is niet van nut voor evaluatie van weke delen.

In deze bijdrage lichten we de voor- en nadelen van deze techniek en de mogelijke indicaties toe.

De belangrijkste toegevoegde waarde van de pedCAT™ ten opzichte van andere conebeam CT-toestellen is de mogelijkheid om het onderzoek uit te voeren in staande en dus fysiologische houding. Meer specifiek is de pedCAT™ tot op heden het enige toestel dat dit kan voor beide voeten tegelijk en is de architectuur van het toestel volledig aangepast aan dat type onderzoek.

Conebeam CT Het toestel maakt gebruik van de conebeam CT-technologie, geïntroduceerd in Europa in 1996 (Newtom 9000®), die initieel opgang kende voor dentale toepassingen. Tijdens een dergelijk CT-onderzoek ontwikkelt de stralenbron een divergerende kegelvormende (= conebeam) straling die na passage doorheen de patiënt door een vlakke (“flat panel”) detector wordt geregistreerd. Die CT is gemonteerd op een C-boog die toelaat om 180° te roteren rond het onderzoeksitem. De voordelen ten opzichte van conventionele CT zijn de beduidend lagere stralingsbelasting voor de patiënt en de hoge spatiële resolutie. De belangrijkste nadelen ten opzichte van conventionele CT zijn de licht ver-

Afhankelijk van het ingestelde scanprogramma (beperkte of volledige voetvisualisatie) varieert de onderzoekstijd van 20 tot 68 sec. De effectieve stralingsexpositie is respectievelijk 4,5 en 8,8 sec. Net zoals bij een conventioneel CT-onderzoek kunnen we nadien multiplanaire reformaties (fig. 2) maken en, op basis van volumerendering-techniek, 3D-reconstructies (fig. 3). Bijkomende toegevoegde waarde is de volledig geautomatiseerde reconstructie van RX-incidenties (fig. 4). Zo verkrijgen we naast de CT-informatie ook de vaak uitgevoerde staande enkel- en voetopnames zonder bijkomende stralenbelasting. Die gereconstrueerde RX-beelden hebben weliswaar een inferieure beeldkwaliteit ten

|11|

opzichte van klassieke röntgenopnames, maar zijn meer dan voldoende voor het uitvoeren van de nodige statiekmetingen.

instrument om de voetheelkundige toe te laten een correcte operatieve planning uit te voeren.

Met andere woorden, het onderzoek kan dienen als alternatief voor de klassieke röntgenopnames met nagenoeg dezelfde stralenbelasting en met de CT-informatie in fysiologische houding als bonus.

Klinische indicaties voor Conebeam CT

Stralingsbelasting De effectieve dosis bij een pedCAT™onderzoek bedraagt, afhankelijk van het scanprogramma, 2 of 5 µSv. Een RX-opname van bijvoorbeeld de enkel geeft een belasting van ca. 1 µSv. Een CTonderzoek van voet en enkel ca. 1000 µSv.

Enkele voorbeelden: •

Opsporen van RX occulte fracturen/ stressreacties

Het ALARA-principe (“as low as reasonable achievable”) geldt dus zeker voor dit onderzoek.

•

Optimale beoordeling van arthrodesen

•

Optimale beoordeling van de gewrichtscongruentie en -status

•

Beoordeling tarsale coalities

Klinische indicaties specifiek voor pedCAT™

•

Kraakbeenbeoordeling na articulaire contrasttoediening

De meest voor de hand liggende indicatie is de beoordeling van de voet- en enkelstatiek. De klassieke röntgenopnames zijn vaak moeilijk correct te nemen. Meer in het bijzonder de oudere populatie met enkel- en voetproblematiek is per definitie weinig mobiel en de unipodale röntgenopnames zijn niet altijd betrouwbaar qua steunname en bovendien niet zonder valrisico. De vereiste radiologische metingen zijn dan ook vaak onbetrouwbaar. Het pedCAT™-onderzoek geeft deze en veel meer informatie in een comfortable, en betrouwbare gewichtdragende positie.

•

Beoordeling van de botmatrix en calcificaties

•

Vroegtijdig opsporen van bot-erosies bij erosieve arthropathie (bijv. reumatoïde arthritis)

Een tweede indicatie is de beoordeling van de enkel- en voetgewrichten in fysiologische gewichtdragende stand. De breedte van de gewrichtsspleet als indicator voor kraakbeenlijden kan bij nietstaande röntgenopnames vals normaal zijn. Bovendien zijn meerdere achter- en middenvoetgewrichten niet optimaal vrij te projecteren op conventionele RX, en dus niet beoordeelbaar. Een volgende indicatie is het opsporen van gewrichts(sub)luxaties die niet zichtbaar zijn op röntgenopnames door enerzijds moeilijke visualisatie op basis van superpositie en anderzijds gezien alleen aanwezig in staande positie. Ten slotte is het onderzoek een perfect

|12|

Alle indicaties die gelden voor het conventionele CT-onderzoek kunnen toegepast worden op conebeam CT met de extra voordelen van de significant lagere stralingsbelasting, hoge spatiële resolutie en zonodig van de beduidend lagere metaalartefacten.

Conclusie De pedCAT™ CBCT is een modaliteit die, met een zeer lage stralingsbelasting, de optimale beeldvorming verzekert van enkel en voet in fysiologische gewichtdragende houding. Het kan in belangrijke mate de klassieke röntgenopnames vervangen met een surplus aan betrouwbare diagnostische informatie. Bovendien wordt het onderzoek als snel en comfortabel ervaren door de patiënt.

Praktische informatie Tot de verhuizing naar campus kennedylaan eind 2016 vinden de pedCAT™onderzoeken plaats op de dienst medische beeldvorming op campus Vercruysselaan, bij voorkeur op afspraak (056 63 40 06). Contactpersoon voor bijkomende informatie: dr. Frederik Vanrietvelde, 056 63 40 53, [email protected]

Figuur 1

Figuur 3

Figuur 2

Figuur 4

|13|

Cathy Van Gorp & dr. Wim Lecot

de bres

psychiatrisch dagziekenhuis in az groeninge Een meerstemmig antwoord op psychopathologie in een veranderend zorglandschap Verschillende Nederlandse en Vlaamse auteurs wijzen ons er de laatste jaren op hoe onze veranderende maatschappij zijn onuitwisbare invloed heeft op ons psychisch welzijn. Trudy Dehue (2008) onderzocht de invloed van o.a. onze neoliberale maatschappij op de incidentie van depressie. Dirk De Wachter (2012) betoogt al jaren dat onze op snelle bevrediging uitzijnde maatschappij onze persoonlijkheid verandert. Paul Verhaeghe (2015) doet in zijn nieuwste boek voorstellen hoe die beweging die ons ten gronde zal richten, gecompenseerd kan worden door ons opnieuw te verbinden met elkaar en zo een nieuwe vorm van autoriteit en werkelijke democratie te ontwikkelen. Naast die maatschappelijke veranderingen stelt ook de politiek de geestelijke gezondheidszorg (ggz) voor een uitdaging. We worden vanuit de overheid gestimuleerd om in te zetten op ambulantisering van de zorg (www.psy107.be). ‘Een volgende stap in de ontwikkeling naar een meer gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorg bestaat in de omvorming van een aanbodgestuur-

|14|

de, hoofdzakelijk residentiële ggz naar een vraaggestuurde, meer gedifferentieerde ggz. Dat nieuwe zorgaanbod is gebaseerd op de noden van personen met psychische problemen en vertrekt vanuit hun concrete leef-, leer- en werkomgeving. Een eerste aanzet hiertoe werd gegeven door de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen in hun advies betreffende de evaluatie van de reconversie in de psychiatrie en in het tweede deeladvies betreffende de toekomstige organisatie en ontwikkeling van de ggz.’ (Gids naar een betere geestelijke gezondheidszorg, www.psy107.be, p.4). We worden gevraagd meer te doen met minder. Wat we doen en waarom moet meetbaar zijn. Administratieve vereisten zetten onze tijd onder druk, terwijl er meer vraag is naar psychologische hulp. De bres tracht via rechtstreekse psychotherapeutische dagbehandeling op die evoluties een meerstemmig antwoord te bieden. Het dagziekenhuis heeft tot doel een opname te voorkomen en zodoende een ambulant alternatief te bieden voor opname.

De theoretische visie van de bres: systeemtheorie De bres werd in 2007 boven de doopfont gehouden als vijfde telg van de dienst psychiatrie. De dienst psychiatrie in az groeninge heeft naast het dagziekenhuis (18 a-stoeltjes) ook twee PAAZ-afdelingen (de dam met 25A-bedden voor aanpassings- en middelengebonden stoornissen, de pas met 25A-bedden voor psychose, angst- en stemmingsproblemen), een psychogeriatrische afdeling (de stap met 30 sp-bedden) en een eenheid voor psychiatrische spoedinterventie (de epsi met 10 A-bedden gedetacheerd vanuit de PAAZ-diensten). Het dagziekenhuis de bres ging van start als een uniek concept. Klassieke dagtherapie is bedoeld als nazorg. Het klassieke, eerder ergotherapeutische aanbod heeft als hoofddoelstelling de brug te slaan tussen de opnamesetting en de thuiscontext. Het is een gesloten circuit. Alleen opgenomen patiënten, verbonden aan de eigen artsen, nemen aan dat aanbod deel. Het is bedoeld als nazorg. In az groeninge maakte het toenmalige

team dat de bres oprichtte een radicaal andere keuze. De bres werkt vanuit een veranderingsgerichte visie, gestoeld op een breed systeemtheoretisch psychotherapeutisch kader. Het team van de bres biedt patiënten een opstap naar psychisch gezonder functioneren. Het traject in de bres is intensief, kortdurend en gericht op empowerment van de patiënt (Baert, 2005). Krachttermen die passen in onze huidige maatschappij en het veranderende zorglandschap. Eén van de systeemtheoretische vertakkingen waarop de visie van de bres gestoeld is, is de oplossingsgerichte therapie (solution focused therapy). ‘The overall at-

moet worden. Een probleemgeoriënteerde visie riskeert altijd iets te moeten wegwerken. Iets niet (meer) doen, is echter veel moeilijker, misschien zelfs onmogelijk, in vergelijking met iets nieuws of iets anders doen. ‘Het gaat altijd om het uitbouwen van identiteits- en affectbelevingen, waarbij de behandeling moet toelaten iets te maken, te construeren dat er voorheen niet of nauwelijks was.’ (Verhaeghe, 2009, p. 204) Vertrek je vanuit een circulaire, systemische of oplossingsgerichte visie en doelstellingen, dan dringt zich de vraag op: hoe kunnen we die doelstellingen bereiken? Deze visie zet aan tot actie. Tijdens het intakegesprek spreken we een concreet therapieprogramma af.

Jan heeft maar op latere leeftijd gekozen om een gezin te “Vertel het me en ik zal het vergeten. Laat het me zien stichten. Hij komt zelf en ik zal het onthouden. Laat het me ervaren en ik zal uit een zeer onstabiele gezinscontext. het me eigen maken.” (Confucius) Er was veel agressie thuis. Als kind leerde hij zijn plan te trekken. Hij trachtte aan titude is positive, respectful, and hopeful. het geweld en het gemis te ontsnappen There is a general assumption that people door hard zijn best te doen. Als nevenefhave within them strong resiliences, and fect van die ingesteldheid behaalde Jan can utilize them to make changes.’ (De meerdere diploma’s, op eigen houtje en Shazer & Dolan, 2007,p. 4) op eigen kracht. In zijn vrouw ontmoette hij zijn zielsverwant. Ook zij baande haar De behandeling in de bres start bij de inweg door het leven zonder veel steun van take, een individueel gesprek met één van volwassenen. Beiden werden succesvol. de zeven therapeuten uit het team. Vaak Jan snapt nog steeds niet waarom hij, komt de patiënt met zijn diagnose van met al zijn academische en levenswijseerste orde (Mattheeuws, 1985) of zijn heid, zich zo kon verliezen in onbestemprobleem-gesatureerde verhaal (White, de en irreële gevoelens. We kiezen om te 1990). De systeemtherapeut maakt een starten met een programma dat eerst en onderscheid tussen diagnoses van eerste vooral inzoomt op de erkenning van de orde (lineair en monocausaal) en diaglast van de symptomen: gespreksgroep noses van tweede orde (diagnostische angst & stemming, relaxatie, zelfzorg, liprocessen), die zowel het begin vormen chaamsbewustzijn. Zicht krijgen op wat (van de te toetsen hypotheses) als het reer gebeurt, verwerken van de depressie sultaat zijn van het therapeutische proces. zijn de eerste doelstellingen. Rust vinden Een 55-jarige man, Jan, meldt zich aan en krachten opdoen om persoonlijk opop intake voor de bres na een eerste nieuw sterker te staan is de bijkomende consult bij de psychiater. Jan ziet er zeer veranderingsvraag. getrokken uit. Hij komt moeilijk uit zijn woorden. Hij zegt zichzelf niet meer te herkennen. Hij heeft intense angst. Zijn De praktijk van de bres: gedachten zijn zo negatief. Hij kan er verbale en ervaringsgerichte geen weerwerk meer tegen bieden. Hij groepstherapie is bang dat hij zichzelf iets zal aandoen. Aan de therapeut om samen met de patiënt te komen tot een breder verhaal, een veranderingsvraag en doelstellingen. Een lineaire behandelvisie vertrekt vanuit de diagnose en het probleem dat verholpen

Een therapietraject in de bres bestaat uit twee of drie dagen per week. Elke dag volgt de patiënt in groep een hoofdtherapie die bestaat uit twee sessies en een derde therapieblok als toevoeging. In

tegenstelling tot klassieke dagtherapie is er in de bres geen atelierwerking of klassieke medisch-verpleegkundige zorg, alleen groepspsychotherapie. Dat is een zeer bewuste keuze. Praktisch spelen we op die manier in op de maatschappelijke vraag om snel en accuraat hulp te bieden. Er zijn in de bres wekelijks een 70-tal actieve patiënten. Op die manier realiseren we voor de toegewezen 18 a-stoeltjes een gezonde bezettingsgraad. We gaan 6 tot 12 weken met onze patiënt op weg. Dat korte en intensieve traject zorgt voor een gezonde en snelle turnover. De wachttijd tot intake is maximum 10 werkdagen. De opstart kan na teamoverleg de week nadien. Dat betekent een maximum wachttijd vanaf de telefonische aanmelding tot de opstart van één tot maximum drie weken. Het ambulante karakter en het exclusief werken met groepstherapie impliceert een aantal contra-indicaties. Patiënten met acute suïcidedreiging verwijzen we door naar de collega’s van de andere afdelingen binnen de dienst psychiatrie. Een psychotische persoonlijkheidsstructuur is eveneens tegenindicatief voor inzichtgevende groepstherapie. Een patiënt die kampt met een verslaving aan illegale drugs verwijzen we door naar de daarvoor specifiek uitgeruste settings (Kompas, De Sleutel). Daarnaast schatten we tijdens de intake in of de patiënt genoeg introspectieve mogelijkheden heeft om inzichtelijk in groep te werken aan zijn problematiek. Als de patiënt een eerder structurerende vraag heeft, zoals het opbouwen van dagstructuur, medicatietrouw, meer onder de mensen komen etc. wordt de patiënt ofwel toegewezen aan het dagtherapeutisch programma van de eigen opnameafdeling of doorverwezen voor een langer traject in een dagziekenhuis van een naburig psychiatrisch ziekenhuis of een revalidatiecentrum. De keuze voor groepstherapie is uiteraard ook gestoeld op de inhoudelijk systemische visie. Naast het oplossingsgerichte kader is onze werking doordrongen van het narratieve (White), dialogische (Rober), en contextuele (Nagy) gedachtegoed. Als mens leven we niet in een vacuüm. De mens is slechts in relatie, in relatie tot zichzelf (zijn lijf ) en in relatie tot anderen (interacties). ‘(…) van hoe vitaal belang de ogen van anderen zijn voor de ontwikkeling van het zelfgevoel, het zelfbesef, de zelfervaring en de zelfkennis van mensen. Die invloed houdt niet op na de

|15|

eerste belangrijke vormende jaren, maar gaat een leven lang door.’ (Brinkgreve, 2009, p. 9) Psychopathologie snijdt in die relaties, de relatie met zichzelf en met anderen. De groepsdynamiek is de katalysator van de doelstellingen die de groepstherapeut met zijn specifieke sessie tracht vorm te geven. De doelstellingen waaraan gewerkt wordt zijn divers: inzicht verwerven in het ziek zijn, in communicatie, in patronen, draagkracht vergroten, zelfbeeld verbeteren, levenskwaliteit verbeteren, verbinding maken tussen denken en voelen, aanbieden van nieuwe strategieën, technieken, denkkaders,… Waar aanvankelijk de groepscontext veel patiënten afschrikt, keert deze terughoudendheid zich al snel om in het ervaren van de kracht van erkenning en herkenning. Het doormaken van een psychisch moeilijke periode heeft als zeer lastige bijklank die van abnormaliteit. De patiënt herkent zichzelf niet meer. Hij voelt zich buiten elk sociaal vertoog vallen. Hij hoort er niet meer bij. Hij ervaart de last van onbegrip in de omgeving. In de bres komt de patiënt collega’s tegen. Het normaliserende effect van herkenbare last geeft kracht en (adem)ruimte. ‘Annelies klaagt over haar zoon die afstand neemt. Hij is zeventien en zij wil graag nog een intens contact. Hij wordt alsmaar vijandiger en zij dringt zich alsmaar meer op. Wanneer ze een rollenspel doet om de communicatie onder de loep te nemen, kiest ze Anna als haar zoon uit. Anna voelt zich heel erg aangesproken. Ze herkent in Annelies haar eigen moeder, die soms te dicht op haar vel zit. Hoewel ze er eerst de humor van inzien, kunnen beiden elkaar ondersteunen. Anna vertelt hoe het is als een moeder zo dicht komt terwijl zij haar eigen identiteit en autonomie wenst te ontwikkelen. Annelies beseft dat ze nu moet gaan kijken naar de relatie met haar man. Er is nog maar weinig verbinding tussen hen beiden. Noëmie voelt het gemis van een moeder die zo dicht betrokken is. Jan en Stefanie voelen dat zij ook wel wat ademruimte zouden kunnen gebruiken.’ (Verhoest, 2015) De ruimte die ontstaat, biedt mogelijkheid om identiteitsversterkend te werken. De door Michael White geïntroduceerde techniek ‘outsider witness’ (White, 2005) is een goed kader om de veranderings-

|16|

kracht die uitgaat van een groepsbenadering te begrijpen. Groepsleden zijn voor elkaar een spiegel. De reflecties die de groepsleden elkaar kunnen bieden, zijn kleurrijker dan dat wat de therapeut in zijn eentje kan toevoegen. ‘Cyriëlle cijfert zichzelf weg. Ze zit onderuitgezakt in haar stoel, kap op haar hoofd en praat met niemand. Na een aantal weken heeft zij amper iets ingebracht. In de pauzemomenten luistert ze naar haar iPod in plaats van koffie te drinken met de groep. De therapeut benoemt dat en Cyriëlle herkent dit. De groepsleden zeggen dat ze haar missen. Ze zien haar zitten en durven geen contact te zoeken omdat ze denken dat ze kwaad zal worden. Ze wil hier echter verandering in maar wenst niet geforceerd te worden. Ze heeft problemen met vertrouwen. Ze heeft zodanig vlug mensen vertrouwd, dat ze vaak misbruikt werd. Na een tijdje is ze helemaal dichtgeklapt en nu sluit ze zich af van iedereen. De enige persoon die contact kan maken, is haar dochter. Ze zou wel verandering willen maar het wantrouwen is te groot. Tegelijk heeft ze een verlangen naar contact. De andere groepsleden krijgen de uitnodiging om Cyriëlle aan te spreken wanneer ze haar willen horen. Cyriëlle kan dan telkens beslissen of ze dat wil. Ik bewaak dat proces mee. Na verloop van tijd begint Cyriëlle in de pauze aansluiting te vinden. Verschillende mensen tonen interesse in haar en nodigen haar actief uit om mee met hen koffie te drinken. Cyriëlle doet dat niet maar het effect is wel dat ze in de sessies meer inbrengt. In eerste instantie brengt ze vooral humor in, na een hele tijd durft ze ook meer kwetsbare thema’s aan te raken. ’ (Verhoest, 2015) De bres biedt twee verschillende ingangen op de vraag van de patiënt. De verschillende groepssessies kunnen worden onderverdeeld in verbale therapieën en ervaringsgerichte therapieën. We geven in de bres geen psycho-educatie in de strikte zin van het woord. Er zijn twee gespreksgroepen, ‘middelen’ en ‘angst & stemming’. Elke informatie die we in die sessies geven, is zoals Bateson (1984) het definieerde: ‘informatie is het verschil dat het verschil maakt.’ Kennis bijbrengen over verslaving, angst of stemmingsproblematiek is nooit het doel op zich, het is maar een middel. Ook de oefeningen tijdens de sessies communicatie of zelfzorg zijn niet

louter bedoeld om kennis bij te brengen. Elke groepssessie in de bres heeft als doel identiteitsversterkend te werken. Symptomen zijn betekenisdragers. ‘De problemen waarvoor patiënten in therapie gaan, hebben meestal te maken met een nietgeïntegreerd en onontwikkeld vermogen om zelf te denken en te voelen, en om te gaan met anderen (en met zichzelf ) op een manier die ‘werkt’. (…) Het is, kortweg, de rol van de behandelaar om integratie te faciliteren, en daarmee de hervatting van een gezonde ontwikkeling, gewoonlijk te beginnen met de emotionele ontwikkeling.’ (Wallin, 2007, p.110) Symptomen verbergen vastgelopen patronen, in gedrag, in interacties, in lichamelijk functioneren. Uit onderzoek (Duncan e.a., 2010) weten we dat maar 15% van de outcome in psychotherapie te wijten is aan de aangewende technieken. 40% heeft te maken met interne cliëntfactoren zoals motivatie en intelligentie. 15% valt te verklaren vanuit de hoop en verwachtingen die de stap naar therapie reeds hebben aangewakkerd. 30% kunnen we toeschrijven aan de therapeutische alliantie. Daarover verder meer. Het werken met niet strikt verbale therapieën zoals relaxatie, lichaamswerk, beeldende therapie, mindfull leven, focusing en ik-bewustzijn heeft als meerwaarde dat we net dat stuk van de kracht van de patiënt aanspreken dat voor de grootste verandering kan zorgen. ‘Die fundamenteel emotionele en relationele ervaring, die in eerste instantie onuitgesproken is, is vaak de plek waar de grootste winst zit voor therapeutische verandering. ‘ (Wallin, 2007, p. 127) Veel psychisch leed is het gevolg van een kleiner of groter trauma. Traumatische ervaringen zijn in de eerste plaats lichamelijke ervaringen. Het zijn in mindere mate herinneringen of nare gedachten, het zijn fundamenteel in het lichaam ingegrifte ervaringen. ‘Blijkbaar belemmert een trauma dus zowel de neurale als de psychologische integratie, doordat het de emotionele rechterhersenhelft isoleert ten opzichte van de verbale hulpbronnen van de linkerhersenhelft. ‘(Wallin, 2007, p. 386) De laatste jaren werd er veel onderzoek gedaan naar de invloed van hechting en emotieregulatie op de persoonlijkheidsontwikkeling. De therapeut moet zich inzetten en zich engageren om de groepsdynamiek en de dynamiek in se bij elk individu in de groep als belangrijkste focus van aandacht te nemen. De relatio-

|17|

nele ervaring die groepstherapie is, biedt ons mogelijkheden om rechtstreeks (via de ervaringsgerichte therapieën) of zijdelings (via de verbale therapieën) aan de emotieregulatie te werken. ‘Op de keper beschouwd zijn wij verdeeld tussen ons lichaam en de ander. Ons lichaam produceert prikkels, lustvolle en pijnlijke, en de ander leert ons hoe daarmee om te gaan – ook al omdat een groot aantal van die prikkels (seks, agressie) op de ander gericht zijn. De verzorgingssituatie tijdens de babyperiode is het startpunt, met de ouder, of ruimer, de ouders, als eerste sprekende en corrigerende spiegel.’ (Verhaeghe, 2012, p. 25) Ervaring leert ons dat het intensieve groepsproces in de bres versterkt en ondersteund kan worden door een individueel traject naast de behandeling in de bres. Het team werkt nauw samen met privétherapeuten en centra in de geestelijke gezondheidszorg die individuele begeleiding aanbieden (CGG, CAW, Huis van de Mens).

Het betrekken van de familie in de behandeling in de bres Als systeemtherapeut zijn we doordrongen van de visie hoe betekenis enkel bestaat en ontstaat in een context. Bij behandeling in de bres bekijken we de individuele psychische problematiek altijd binnen zijn bredere context. In de verschillende therapieën proberen we de patiënt en zijn probleem te verbinden met zijn geschiedenis, de huidige context en de gewenste toekomst. Tijdens de intake of het evaluatiegesprek kan de partner, ouder(s) of een andere belangrijke persoon mee aanwezig zijn. In de kortdurende multifamiliegroep betrekken we de context van de patiënt letterlijk bij de therapie. De partner, de ouder(s), de kinderen worden voor drie sessies van twee uur uitgenodigd. De familiegroep heeft als eerste doelstelling de patiënt en zijn naasten te erkennen in wat ze samen doormaken in die moeilijke periode. Daarnaast proberen we hen in die familiesessies als systeem te versterken. We zoomen in op de voor die systemen belangrijke hefbomen: begrip en impact van de problematiek, communicatie, verbinding, hulpbronnen, interactiepatronen … Zoals in alle therapieën in de bres is ook de familiegroep een groepssessie die mee

|18|

vormgegeven wordt door de groepsleden en hun hulpvraag. We leggen andere accenten, afhankelijk van wat er in die specifieke groep van koppels of gezinnen leeft en nodig is om op de voorgrond te halen. De groep kan bestaan uit twee tot vier koppels waarvan één partner patiënt is in de bres. De groep kan ook samengesteld zijn uit ouder-kindparen. We streven er bij die laatste keuze naar om in de mate van het mogelijke altijd het volledige subsysteem te betrekken, d.w.z. patiënt met moeder én vader of patiënt met beide kinderen. Alleen met toestemming van het team maken we een uitzondering op de leeftijdsgrens van 16j voor kinderen. René en Carine vormen een nieuw samengesteld gezin. René heeft twee kinderen uit zijn eerste huwelijk. Hij kwam naar de bres na een opname op de PAAZ, na een opname op epsi na een suïcidepoging. Na negen weken dagtherapie start het koppel in de familiegroep samen met Jef en Marianne. Jef en Marianne zijn 38 jaar getrouwd. Ze hadden jaren een bloeiende zaak. Marianne start met de bres na een eerste consultatie bij de psychiater, na een vruchteloos traject langs allerlei specialisten i.v.m. haar misselijkheidsklachten. De diagnose angsten stemmingsstoornis is mogelijk nog moeilijker te plaatsen voor Marianne en Jef dan het feit dat er geen antwoord van fysieke aard gevonden werd. Ook bij

Marianne is de familiegroep het sluitstuk van haar bres-periode. Beide partners zijn zeer zoekend naar hoe het best om te gaan met de voorbije symptomen en met hun plek in het herstel van hun depressieve partner. In de familiesessies is er heel veel wederzijds begrip tussen de patiënten. Beiden ervaren hun partner, ondanks de door henzelf ervaren machteloosheid en afstand, als hun boei in tijden van nood. In de sessies wordt er gewerkt aan hun communicatie, vooral dan in momenten van verwijdering en paniek. Carine en Jef komen als partners tijdens de laatste sessie ook bij hun eigen kwetsbaarheid en erkennen de kracht van René en Marianne in het benoemen van wat ze nodig hebben. Naast die zeer specifieke sessie staat tijdens alle groepssessies onze contextuele blik op scherp. We vervullen verschillende rollen. Die rollen en de manier waarop we positie innemen in verschillende contexten kleurt onze identiteit. De context waarin we opgroeiden, het gezin waarin we groot werden, is van zeer grote invloed op hoe we in de wereld staan. Onze identiteit(sontwikkeling) dus. Er zijn de waarden en de normen, de omgangsvormen, de cultuur die ons een bril aanreikt waarmee we naar de wereld kijken. Zicht krijgen op onze ontstaansgeschiedenis, ons verhaal biedt ruimte voor verandering van belemmerende patronen. In het bij-

zonder is de therapie ‘ik binnen een groter geheel’ de plek waar de afwezigen aanwezig worden gesteld (Verhoest, 2015). ‘Marijke is een vrouw van 30. Ze voelt zich verward en nergens gewenst. Ook tijdens de therapie voelt zij zich in eerste instantie erg verward en gaat niet in verbinding met de therapeut of de medepatiënten. Ze excuseert zich voortdurend en heeft vlug het gevoel dat ze anderen iets aandoet wanneer zij spreekt. In het begin brengt zij weinig in de sessies. Nadat iemand anders een opstelling heeft uitgezet, vraagt ze of ze een verhaal mag vertellen. Ze weet niet waarom … Ze werd verwekt nadat haar moeder door verschillende mannen werd verkracht. Ze weet niet wie haar vader is (eerste dimensie). Ze voelde zich als kind vaak verward en ongewenst. Ze voelde dat de liefde van moeder anders was voor haar, dan voor haar zus (tweede dimensie). Pas toen ze 18 werd, hoorde ze over haar ontstaan. Ze zegt dat ze weinig voelt hierbij, maar dat ze door de verhalen van anderen denkt dat dit misschien wel belangrijk is. Ik vraag haar op welke manier zij heeft gezorgd voor haar moeder. Ze vertelt dat ze voelde hoe moeilijk moeder het had toen ze naar haar keek. Ze zonderde zich vaak af en was stil. Op die manier was ze moeder zo weinig mogelijk tot last.

“Dankjewel, voor elke ervaring van waaruit ik kan groeien, voor elk inzicht dat mij helpt om de dingen te begrijpen en te plaatsen, voor elke therapiedag die we samen doorbrachten. Steeds ervaarde ik heel veel respect, gedrevenheid, waardigheid, vertrouwen, geloof, veiligheid en samenhorigheid. Dank voor de verbondenheid die ik intens beleefd heb, om mij te begeleiden op mijn zoektocht naar mezelf, naar patronen en systemen die mij blokkeren, naar mijn innerlijke kracht zodat ik weer kies voor het leven en verder mijn weg kan bewandelen.” (G.D., een ex-patiënte van de bres) Zowel ik als de groep geven haar erkenning, voor haar inzet en voor het onrecht dat haar als kind overkwam. Tegelijk wordt ook het onrecht benoemd dat moeder overkwam, iets wat belangrijk is voor Marijke. De erkenning voor haar eigen onrecht komt moeilijk binnen, er ontstaat vooral verwarring en ze vergeet af en toe waarover we het juist hadden. De sessie nadien vraagt Marijke of we eens van haar situatie een opstelling kunnen maken. Ze kiest iemand voor zichzelf, voor haar moeder en voor haar vader. Opnieuw wordt de verwarring bij Marijke duidelijk. Ze voelt zich afgesloten en ze voelt geen verbinding. Als de opstelling even bezig is doe ik intuïtief een interventie. Ik vraag aan de representanten om de volgende woorden verschillende malen uit te spreken: “Marijke, het is niet jouw schuld”. Deze interventie komt wel binnen bij haar. Ze begint diep te snikken en huilt zo intens dat ze niet meer kan praten. Ik vraag haar wie uit de groep haar mag ondersteunen en op welke manier. Ze kiest mij eruit en vraagt of ik gewoon naast haar, schouder aan schouder, wil gaan staan. Ik laat haar zo’n tien minuten huilen totdat ze vanzelf wat rustiger wordt. Ik check of zij nog iets nodig heeft maar het is voor haar ok. De sessie stopt hier. Een week later is ze terug. Ze is bij haar moeder geweest en heeft over de verkrachting gepraat. Dit had ze al jaren niet meer gedaan. Ze maakte de verbinding vanuit haar eigen authenticiteit, een authenticiteit die helend werkt. “Ik heb zoiets vreemds gedaan. Ik snap mezelf niet, maar het deed wel deugd. Ik heb zeker tien keer tegen mijn moeder gezegd: ‘mama, het is niet mijn schuld’. En ze weende zelf ook, maar ze zei ‘inder-

daad, het is niet jouw schuld’. Ik vind het zo vreemd dat ik dat gedaan heb, ik had er geen controle over…Maar ik ben zo blij, want ik voel mij opgelucht.” Marijke begint meer te begrijpen waarom ze zo grenzeloos is naar haar kinderen toe (wil goed doen maar trekt hierbij geen grenzen meer), en waarom dit voor haar zo moeilijk stop te zetten valt. Ze vertelt ons dat ze heel weinig de leiding neemt en te vaak meegaat in wat de kinderen willen. Ze begint dit in het licht van haar eigen jeugd te zien. De onterechte schuldgevoelens t.o.v. haar verwekking, werken door haar moederschap. Haar kinderen overstelpt ze met liefde, vanuit voortdurende schuldgevoelens. Ze is alleenstaande moeder. De kinderen mogen van de rechtbank niet meer naar de vader. Vader zit in een crimineel milieu en verwaarloosde hen. Haar dochter vindt dat heel erg. Marijke laat haar af en toe toch een dag gaan terwijl ze weet dat ze haar dochter hiermee in gevaar brengt. Haar eigen verlangen opdat de kinderen gelukkig zouden zijn, verblindt haar en zorgt ervoor dat zij haar verantwoordelijkheid als moeder te weinig opneemt (nl. kinderen beschermen tegen gevaar). Zelf zou zij een gevangenisstraf kunnen krijgen indien dit aan het licht komt. Doorheen de sessie wordt zij zich hiervan bewust. Door het destructief recht heeft zij zelf een blinde vlek voor het onrecht dat ze haar kinderen hiermee opnieuw aandoet. Door dit te zien, wordt ze een stuk zekerder van het feit dat zij haar positie als moeder mag innemen, ook al begrijpen de kinderen nog niet waarom ze dit doet. Het wordt meer en meer duidelijk dat zij ook in haar andere relaties zichzelf wegcijfert. Zij cijfert zichzelf weg in de hoop verbinding te kunnen ervaren. Dit destructieve patroon brengt haar echter nog meer in isolement. Zij is loyaal aan moeder door zichzelf te blijven wegcijferen. Dit werkt immers niet meer voor

|19|

haar, het is mede de aanleiding voor haar vermoeidheid en lusteloosheid. De volgende weken is zij steeds meer authentiek aanwezig tijdens de therapie. Ze maakt verbinding met medepatiënten en doet actief mee in de opstellingen. Af en toe komt zij nog bij haar kwaadheid en verdriet, maar ze kan dit laten bestaan. Meer en meer streeft zij naar authenticiteit, naar een gepast geven en nemen. Ze probeert meer en meer af te grenzen, wat haar niet steeds in dank werd afgenomen. Ze is een aantal vrienden verloren, maar voelt de kracht in zichzelf die de zelfvalidatie met zich meebrengt. Voor de ondersteuning van de kinderen vraagt zij hulp bij een thuisbegeleidingsdienst. ’ (Verhoest, 2015)

Het team van de bres: het belang van de relatie therapeut-patiënt Het team van de bres bestaat uit zes therapeutisch medewerkers, met diverse menswetenschappelijke basisopleidingen, een coördinator-psycholoog, ook zelf mee werkzaam als therapeut, en een psychiater. De dialogische visie vindt in de bres naast de interacties tussen de groepsleden vooral ook zijn uitwerking in het belang dat we hechten aan de therapeutische alliantie (Rober, 2012). Je kan niet niet beïnvloeden, was één van Watzlawicks communicatieregels . Als therapeut ben je je eigen werktuig. Je bent de spiegel waarin de patiënt kijkt, en je krijgt de spiegel van de patiënt voorgehouden (Van Gorp, 2007). Om het behandeltraject vorm te geven, vindt er elke drie weken een evaluatiegesprek plaats tussen de patiënt en zijn volgtherapeut. De therapeut die het traject startte met de patiënt in intake, zal het verdere traject opvolgen. Uiteraard gaat dat over zo veel meer dan het in orde brengen van het patiëntendossier en de nodige contacten leggen met verwijzers en andere hulpverleners uit het netwerk van de patiënt. Het hierboven aangehaalde onderzoek (Duncan e.a., 2010) stelt dat het minimale effect van de therapeutische

|20|

technieken vergroot zodra er rekening wordt gehouden met de feedback van de patiënt. Tijdens de evaluatiegesprekken evalueert de patiënt zijn behandeltraject samen met de therapeut, die de visie van het team meeneemt in dat gesprek. Zijn de doelstellingen bereikt, zijn er nieuwe doelstellingen bijgekomen, liggen de aangeboden therapieën hem of haar, zijn er andere initiatieven nodig om bepaalde doelstellingen te bereiken? Desgewenst wordt het therapieprogramma aangepast en wordt er extra hulpverlening opgestart: individuele therapie, jobcoaching, thuisbegeleiding, vrijwilligerswerk etc. Het spreekt voor zich dat de therapeutische alliantie en daarbij horend de kracht van de overdrachtsrelatie in die specifieke context van verschillende groepstherapieën en groepstherapeuten een zeer bijzonder karakter krijgt. Specifiek onderzoek hierover zou welkom zijn. Het engagement van de therapeut is nooit vrijblijvend. Intervisie en supervisie zijn een must in deze intensieve psychotherapeutische context. Het team fungeert in intervisie en in teambesprekingen steeds als een reflecting team voor alle collega’s die deze specifieke patiënt in zijn/haar groepen heeft. Niet-gedetecteerde tegenoverdracht kan immers een belemmerende factor zijn voor therapeutische groei. Bewust gehanteerde tegenoverdracht daarentegen is opnieuw een katalysator. ‘Je wordt alleen maar iemand in functie van de verwachtingen van een ander, en de behandeling vormt daar geen uitzondering op.’ (Verhaeghe, 2012, p. 217)

de bres in cijfers De bezetting in de bres in 2014 bedroeg 99,52%. Het gemiddeld aantal gevolgde dagen therapie per patiënt (ligduur) bedroeg 10,18 dagen. De drie belangrijkste As I diagnoses volgens DSM IV in 2014 op 371 opnames betroffen in dalende volgorde: de depressieve stoornis (recidiverend, matig), de depressieve stoornis (recidiverend, ern-

stig zonder psychotische kenmerken) en alcoholafhankelijkheid. Van alle opnames in 2014 werd 45% van de patiënten verwezen via één van de behandelafdelingen van de dienst psychiatrie van az groeninge (nazorg), 5 % vanuit onze urgentie-afdeling psychiatrie EPSI (her)opname-preventie), 24% vanuit de ambulante praktijk van één van de psychiaters verbonden aan az groeninge en ten slotte 21% via een externe verwijzing (ambulante behandeling en opnamepreventie) en 4% via onze liaisonwerking in het ziekenhuis (vroegdetectie, ambulante behandeling en opnamepreventie). Dat alles betekent dat de bres ruimschoots voldoet aan de verwachtingen van de recente hervormingen van de geestelijke gezondheidszorg volgens artikel 107 met name ambulantisering, kortere opnames en het vermijden van volledige hospitalisatie. Via een samenwerking met externe verwijzers (zowel residentiële voorzieningen, ambulante voorzieningen als privé werkende psychologen en psychiaters) wordt de netwerk-werking binnen de geestelijke gezondheidszorg in onze regio verstrekt. In 2011-2012 werkte het team van de bres een eigen kwalitatief onderzoek uit. Aan het einde van de dagtherapie gaven we aan elke patiënt een vragenlijst mee. Drie maanden na het afronden van die therapie stuurden we opnieuw een korte vragenlijst op. De resultaten bevestigden in grote mate onze subjectieve betrachting.

Gedurende zes maanden in 2013 en opnieuw zes maanden in 2014 gebruikte het team van de bres de Tool voor Uitkomstenmeting van de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg (www.vvgg.be/tum) om hun kwaliteit te meten. Die online vragenlijst meet vier domeinen: klachten, sociale relaties, tevredenheid en therapeutische relatie. Ook hier waren de resultaten opnieuw bemoedigend. de bres kan in de meeste omstandigheden de bres dichten! De klachten dalen significant na zes weken. Sociale relaties verbeteren, maar daar is nog ruimte voor meer verbetering. Patiënten zijn zeer tevreden over de behandeling reeds van bij de start en dat blijft gelijk. Ook de therapeutische relatie wordt van bij de start hoog ingeschat.

Literatuur Baert, D. (2005). Empowerment. Systeemtheoretisch bulletin, 23-2, p. 123-138. Bateson, G. (1984). Steps to an ecology of mind. New York: Bantam Books. Brinkgreve, C. (2009). De ogen van de ander. De sociale bronnen van zelfkennis. Amsterdam: Augustus. Dehue, T. (2008). De depressie-epidemie. Amsterdam: Augustus. De Shazer, S., Dolan, Y. (2007). More than miracles. New York: Hawoth. De Wachter, D. (2012). Borderline times. Tielt: Lannoo Campus. Duncan, B., Miller, S., Wampold, B., Hubble, M. (2010). The heart and soul of change: delivering what works in therapy (2nd edition). Washington: American Psychological Association.

✱ Evaluatievragenlijst aan het einde van de dagtherapie

41,95% van de meegegeven vragenlijsten kwam ingevuld terug. Gemiddelde score bij stopzetten de bres: 7,26/10 Therapeutisch effect:

Mattheeuws, A. (1985). Diagnose vanuit een systeemtheoretisch referentiekader. Systeemtheoretisch bulletin, 3-2. Rober, P. (2012). Gezinstherapie in de praktijk.Leuven: Acco.

communicatie beter (grenzen aangeven, band beter, minder conflicten)

15%

zelfbeeld beter (kracht, zelfwaarde, zelfzorg, zelfvertrouwen)

15%

thuiscontext reageert positief

12%

andere positie binnen verschillende contexten

15%

lichaamsbewustzijn groter (luisteren naar lichaam, gevoel volgen, loslaten, bewegen)

10%

Verhaeghe, P. (2009). Het einde van de psychotherapie. Amsterdam: De Bezige Bij.

grotere gemoedsrust (rust, genieten, relativeren, mezelf zijn)

9%

Verhaeghe, P. (2012). Identiteit. Amsterdam: De Bezige Bij.

✱ Evaluatievragenlijst drie maanden na het einde van de dagtherapie

35,37% van de opgestuurde vragenlijsten kwam ingevuld terug. Gemiddelde score na 3 maanden: 6,69/10 Nog actuele thema’s uit de dagtherapie

rust (relaxatie, relativeren, afstand nemen, loslaten)

21%

lichaamsbewustzijn (ademhaling, lichaamswerk)

19%

communicatie (relaties beter, assertiviteit beter)

15%

Van Gorp, C. (2007). We zitten er mee in. Over de (ver) binding therapeutcliënt. Systeemtheoretisch bulletin, 25-2 , p. 179-188.

Verhaeghe, P. (2015). Autoriteit. Amsterdam/Antwerpen: De Bezige Bij. Verhoest, S. (2015). De afwezigen aanwezig maken. Eindwerk ter afsluiting van opleiding tot therapeut in de integratieve vormgeving. Antwerpen: Educatieve academie. Wallin, D. (2010). Gehechtheid in psychotherapie. Amsterdam: Nieuwezijds. White, M. & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton. White, M. (2005). Workshop Notes .www.dulwichcentre.com.au

Personalia Cathy Van Gorp is psycholoog en psychotherapeut. Ze werkt als groepstherapeut en coördinator van de bres en als psychotherapeut in een groepspraktijk in Loppem. ([email protected]) Dr. Wim Lecot is psychiater en psychotherapeut. Hij is afdelingsarts van de bres en de dam (dienst aanpassings- en middelenproblematiek) in az groeninge. Hij heeft zijn eigen praktijk in Ieper. ([email protected])

|21|

Closing the broken

circle

Het dichten van de hiaten in het zorgcontinuüm van consultatie of (spoed)opname tot na ontslag, met het oog op preventie van hospital admission related to medication en andere adverse drug events.

Auteurs: az groeninge: apr. Hanna Deman – apr. Sofie Desmet – apr. Anne Verhaeghe De Westvlaamse: apr. Inge Huysentruyt Huisartsenkring Zuid West-Vlaanderen: dr. Bart Bossuyt

Met dank aan: • az groeninge: apr. Katy Verhelle – Delfien Verhelst – dr. Gert Meeus dr. Serge Vanderschueren • Huisartsenkring Zuid West-Vlaanderen: dr. Stefaan Viaene

Enkele feiten Uit de literatuur blijkt dat • • •

tot 70% van de patiënten discrepanties heeft in zijn medicatieschema bij opname of ontslag; één derde van die discrepanties potentieel schadelijk is voor de patiënt; fouten optreden door gebrekkige communicatie en doordat informatie verloren gaat.

Mueller et al. 2012 – Kwan et al. 2013

Het traject van een medicatieschema in de eerste lijn Dr. Bart Bossuyt van de huisartsenkring Zuid WestVlaanderen somt enkele moeilijkheden op: • • • • •

verschillende partners hebben hun inbreng; meestal gaat het om een toename van de medicatie, zelden om een afname; de patiënt kan bewust of onbewust therapieontrouw zijn; er is weinig tijd voor reflectie over evaluatie van de therapie; wie kent op den duur nog de ratio achter het medicatieschema?

Dr. Bart Bossuyt, HARM symposium 2013

www.azgroeninge.be/Symposium_HARM_2013_ presentatie.pdf

|22|

Inleiding Uit onderzoek blijkt dat een hospitalisatie, zowel bij opname als bij ontslag, risico’s vormt voor de medicatieveiligheid van de patiënt, door de vaak gebrekkige overdracht van gegevens tussen het ziekenhuis en de eerste lijn. Medicatieveiligheid vereist immers dat er voor de patiënt consequent gegevens vastgelegd worden over bijwerkingen, contra-indicaties en voorzorgen, intoleranties en allergieën. Bij opname, transfer en ontslag uit het ziekenhuis moeten gegevens compleet en duidelijk overdragen worden. Omdat het medicatieschema van de patiënt tijdens hospitalisatie vaak grondig gewijzigd wordt, is de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis zeer kwetsbaar. De huisapotheker heeft een belangrijke taak in de begeleiding van patiënten bij ontslag uit het ziekenhuis. Voor een goede uitvoering van geneesmiddelenbewaking, heeft de huisapotheker nood aan een actueel medicatieschema en een ontslagbrief met bijkomende informatie. En daar knelt vaak het schoentje in de praktijk. In de meeste gevallen ontvangt de huisapotheker geen medicatieschema, noch ontslagbrief. Dat beperkt de huisapotheker sterk in zijn taak als geneesmiddelenbegeleider van de patiënt. De huisapotheker beschikt over een totaal overzicht van de medicatie die de patiënt neemt, voorgeschreven en nietvoorgeschreven. De huisapotheker neemt

hierdoor een sleutelpositie in en kan bij opname van een patiënt een medicatieoverzicht bezorgen aan het ziekenhuis.

dr. Areski Boumendil, voor ‘De Westvlaamse apothekersvereniging’ apr. Inge Huysentruyt, en voor het SEL Julie Descamps

De voorbije jaren zijn er al heel wat inspanningen geleverd om de knelpunten in transmurale zorg weg te werken, zowel door huisapothekers en ziekenhuisapothekers als door andere zorgverleners. De meeste initiatieven, hoewel zeer beloftevol, doofden evenwel uit omwille van de complexiteit van de problemen. Transmurale zorg is een multidisciplinair gegeven en vereist bijgevolg ook een multidisciplinaire aanpak. De uitdaging is hier extra groot omdat transmurale zorg een ‘lijn’overschrijdende benadering vraagt, gedragen door de eerste lijn én de tweede lijn (+ eventueel derde lijn).

Die stuurgroep bespreekt ideeën ter verbetering van de transmurale medicatieoverdracht, vaak aan de hand van casussen en cijfermateriaal verzameld door alle partijen.

Apr Inge Huysentruyt, de Westvlaamse apothekersvereniging, 2015

STUURgroep transmurale farmaceutische zorg Om tegemoet te komen aan de hiaten in de transmurale farmaceutische zorgcontinuïteit, bestaat in az groeninge al sinds maart 2012 de stuurgroep ‘transmurale farmaceutische zorg’. Die stuurgroep komt twee keer per jaar samen. Ze bestaat uit artsen en apothekers die het ziekenhuis vertegenwoordigen, dr. Stefaan Viaene voor HZW (voorzitter), dr. Luc Dekervel en

De samenwerking resulteerde in het voorjaar van 2013 in een ‘HARM-symposium’ waar zowel huisartsen, ziekenhuisartsen als ziekenhuisapothekers aan het woord kwamen. We ontwikkelden een poster als sensibilisatiecampagne voor patiënten, over medicatie bij opname in het ziekenhuis. De poster werd verspreid onder stadsapotheken en wachtzalen in het ziekenhuis. We ontwikkelden een sjabloon voor een ‘actueel medicatieschema’ dat beschikbaar is op zowel de website van az groeninge (www.azgroeninge.be/ thuismedicatie.pdf ) als op die van HZW (http://www.hzw.be/Downloads/2015/ Actueel%20medicatieschema.pdf ). Daarnaast ontwikkelde az groeninge een stappenplan omtrent medicatie bij opname en bij ontslag. Het stappenplan benadrukt het belang van communicatie over het medicatieschema. Het stappenplan en de poster werden eerder gepubliceerd in Farmafocus, extra editie mei 2013.

|23|

 Bron medicatieschema

Totaal n=48

Procent

huisarts

1

2%

huisapotheker

0

0%

RVT

1

2%

az groeninge

4

8%

zelf geschreven

23

48%

Totaal

29

 60%

Tabel 1: Herkomst medicatieschema

neesmiddelen innamen, werden, volledig geanonimiseerd, geïncludeerd.

Sjabloon voor een ‘actueel medicatieschema’

In totaal werden 48 patiënten geïncludeerd. 29 patiënten (60%) had een medicatieschema bij zich. Het merendeel van die medicatieschema’s had de patiënt zelf geschreven. Geen enkel medicatieschema was opgemaakt door de huisapotheker en slechts één patiënt meldde zich aan op de vooropnamegesprekken met een medicatieschema afkomstig van de huisarts.

In az groeninge

De beschikbaarheid van een actueel medicatieschema vergemakkelijkt de farmaceutische anamnese.

De beschikbaarheid van juiste informatie over de thuistherapie van de patiënt is de hoeksteen om de patiënt een kwaliteitsvolle farmaceutische behandeling te kunnen bieden in het ziekenhuis. In az groeninge noteren we die informatie in het elektronisch patiëntendossier. Bij elk ziekenhuiscontact bevragen we patiënt over zijn thuistherapie. Die informatie actualiseren we vervolgens in het patiëntendossier. Bij ontslag na een ziekenhuisopname krijgt de patiënt bovendien een geactualiseerd medicatieschema mee naar huis. Die aanpak is uniek omdat we de focus leggen op ontslag. Een goed ontslagbeleid vertrekt namelijk vanuit een correcte farmaceutische anamnese. In de volgende paragrafen enkele initiatieven die op touw gezet werden in az groeninge.

|24|

Geplande chirurgische opname in het ziekenhuis Wanneer een patiënt in az groeninge een chirurgische interventie moet ondergaan, vragen we hem om zich aan te melden voor een preoperatief vooropnamegesprek. Tijdens dit gesprek bevragen we onder meer de thuistherapie. Die vooropnamegesprekken verlenen ons de ideale basis om een kleine meting uit te voeren. We kunnen namelijk nagaan hoeveel patiënten zich aanbieden op de preoperatieve vooropnamegesprekken, voorzien van een medicatieschema/-lijst en wat de herkomst van dat schema is. De steekproef vond plaats op de campussen loofstraat en vercruysselaan in de maanden september en oktober 2014. Patiënten die vijf of meer ge-

Farmaceutische anamnese: gestructureerde bevraging van de patiënt over zijn thuistherapie en allergieën/ernstige nevenwerkingen op medicatie. Naar aanleiding van die cijfers schreven we de artsen van de chirurgische disciplines op campus vercruysselaan aan met de vraag of patiënten soms een medicatieschema bij hen op consultatie achterlaten. Die informatie stroomt daardoor niet door naar de vooropnamegesprekken. Ook hebben we beslist om de eerder verschenen poster in verband met patiëntensensibilisatie in een nieuw jasje te steken. Die poster werd verspreid over de stadsapotheken en de wachtruimtes in het ziekenhuis. Bovendien wordt het eerder ontworpen sjabloon voor een ‘actueel medicatieschema’ op alle medische secretariaten in az groeninge ter beschikking gesteld. Ook medische secretaressen, die vaak patiënten opbellen voor een consultatie, verkeren in een ideale positie om patiënten te sensibiliseren voor hun medicatielijst.

GEPLANDE OPNAME IN AZ GROENINGE Consultatie in het ziekenhuis Consultatie specialist (uitz. chirurgie en interventionele onderzoeken) : meegeven doc. ‘Actueel medicatieschema’

Consultatie chirurgie en interventionele ondrzoeken: meegeven ‘Patiëntenboekje voor chirurgie en interventionele onderzoeken’

“Ga naar uw thuisapotheker om uw actueel medicatieschema aan te maken.” “Neem uw thuismedicatie mee bij opname.”

De thuisapotheker geeft het medicatieschema mee.

“Ga naar uw huisarts voor nazicht van dit medicatieschema.”

De HUISARTS ziet het medicatieschema van de apotheker na en vult het preoperatieve boekje in (chirurgie en interventionele onderzoeken).

“Neem uw medicatieschema mee naar het ziekenhuis.” “Neem uw thuismedicatie mee bij opname.”

De PATIËNT neemt zijn thuismedicatie + medicatieschema mee naar het ZIEKENHUIS

ONTSLAG UIT AZ GROENINGE Het ZIEKENHUIS geeft ingevuld medicatieschema mee aan patiënt.

“Ga naar uw huisarts voor controle en geef dit medicatieschema af.”

De HUISARTS ziet het medicatieschema na en past aan waar nodig.

“Bezorg dit schema aan uw thuisapotheker.”

De THUISAPOTHEKER maakt (indien nodig) een nieuw medicatieschema en overloopt dit samen met de patiënt.

De PATIËNT kan zijn/haar medicatieschema nu voorleggen aan elke zorgverlener en heeft op elk moment een correct overzicht van zijn/haar medicatie.

Stappenplan omtrent medicatie bij opname en bij ontslag.

|25|

Ongeplande spoed­opname in het ziekenhuis Sinds 2008 is er drie dagen per week een klinisch apotheker aanwezig op de spoedopname die de thuismedicatie van de patiënt bevraagt en die therapie analyseert. De focus ligt op de detectie van ’Hospital Admission Related to Medication’ (HARM), hoofdzakelijk bij patiënten met polypathologie en polymedicatie (dit is in se de geriatrische patiënt). HARM veroorzaakt heel veel schade bij de patiënten en resulteert, bovenop het menselijke lijden, in een hogere kostprijs van de farmacotherapie, in een langere ligduur en meer heropnames. De impact van HARM op financieel-economisch vlak is niet te onderschatten. Zo werd voor enkele HARM-opnames berekend dat de totale factuur kan oplopen tot 9000€ (bijvoorbeeld spoedopname ten gevolge van een ernstige, medicamenteus gerelateerde, gastro-intestinale bloeding). HARM symposium 2013 www.azgroeninge.be/Symposium_HARM_2013_ presentatie.pdf Uit de conclusies van de metingen door de apotheker op de spoedopname blijkt dat heel wat medicamenteuze incidenten vermijdbaar zijn. Incidenten kunnen veroorzaakt worden door medicatiefouten, contra-indicaties, overdoseringen, dubbele therapie, ernstige nevenwerkingen en interacties etc. Die conclusie biedt opportuniteiten om strategieën te ontwikkelen om kwalitatiever en efficiënter op risicoprocessen, risicopatiënten en HARM-risicomedicatie te kunnen ingrijpen. Op de spoedopname herhaalden we dezelfde meting als op de vooropnamegesprekken. We gingen na wat de herkomst is van de medicatielijst waarmee patiënten zich op de spoedopname aanmelden. De steekproef gebeurde in januari 2014 en werd herhaald in november 2014. Tot slot werd de informatie voor patiënten op de website van az groeninge in de rubriek ‘Mee te brengen: medisch’, aangepast. “De geneesmiddelen die u thuis inneemt, in hun originele verpakking en een actueel overzicht (lijstje) van uw thuismedicatie. Gebruik bij voorkeur het medicatieschema van az groeninge. Uw huisarts of huisapotheker kan u helpen met het opstellen van die lijst. Hebt u voor bepaalde geneesmiddelen een akkoord van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds, breng dat dan zeker mee.” Op die manier hopen we nog meer patiënten te bereiken op het moment dat zij zich op een ziekenhuisbezoek voorbereiden. In één zin bieden we de patiënt een sjabloon voor een correct medicatieschema aan en adviseren we hem om voorafgaand aan zijn ziekenhuisbezoek zijn therapie te bespreken met huisarts of huisapotheker. De aanbeveling om de medicatie mee te brengen in de originele verpakking is van groot belang voor visuele controle van de medicatielijst.

In totaal hebben we 80 patiënten geïncludeerd. 41 patiënten (51%) hadden een medicatieschema bij zich. Het merendeel van die medicatieschema’s was afkomstig van het rust- en verzorgingstehuis of van de thuisverpleegkundige. Een minderheid van de medicatieschema’s was opgemaakt door de huisarts of huisapotheker. Bronmedicatieschema

Totaal n = 80

Procent

Huisarts/huisapotheker

3

4%

RVT/thuisverpleegkundige

19

24%

az groeninge

12

15%

zelf geschreven

7

9%

Totaal

41

51%

Tabel 3: Herkomst medicatieschema

|26|

De klinisch apotheker op een chirurgische afdeling met de focus op ontslag Op de afdelingen orthopedie liep een project klinische farmacie. Met dat project wilden we de continuïteit en de veiligheid van de farmaceutische zorg samen met het multidisciplinaire team uitbouwen. De klinisch apotheker focuste zich op die afdelingen specifiek op: •

de actieve opvolging van hoogrisicopatiënten, patiënten met polypathologie en polymedicatie, patiënten met verminderde nierfunctie, met cardiovasculair lijden, leverinsufficiëntie…

•

de actieve opvolging van HARM-risicomedicatie zoals anticoagulantia, antiaggregantia, nietsteroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID) en centraal sederende geneesmiddelen. Uit de dagelijkse praktijk van spoedopnames blijkt namelijk dat die vaak geassocieerd zijn met gastro-intestinale bloedingen, acute nierinsufficiëntie, cardiovasculaire events en astma-exacerbaties.

•

het bewaken van hoogrisicoprocessen die vaak aanleiding geven tot adverse drug events, nl chirurgie (pre-, peri- en postoperatief proces), alsook het opname-ontslagproces met transfer van en naar de eerstelijnszorg.

Hiervoor was van februari tot en met augustus 2015 gedurende vijf voormiddagen per week een klinisch apotheker werkzaam op de dienst orthopedie. We beoogden een validatie van alle farmaceutische ontslagbrieven én van het thuismedicatieschema bij de nieuw opgenomen patiënten vanaf 75 jaar. De klinisch apotheker volgde actief bij de geïncludeerde patiënt de HARM-risicomedicatie op, met specifieke aandacht voor het pre-, peri-, en postoperatief proces (stoppen, herstarten van medicatie, bridging). Zie tabel 4. We onderzochten op welke wijze we de meest optimale geïntegreerde zorg konden organiseren binnen het team orthopedie en samen met de patiënt, familie, mantelzorger, thuisverpleging, huisarts en huisapotheker. Bij specifieke probleempunten nam de klinisch apotheker rechtstreeks contact met de huisarts en/of de huisapotheker.

•

Meestvoorkomende aandachtspunten: • start- en stopdata van anticoagulantia, antibioticatherapie, pijntherapie… • dubbele therapie NSAID • vermelding van nieuw opgestarte medicatie voor osteoporosepreventie • dosering foliumzuur bij therapie met methotrexaat • dosisweergave insuline • volledigheid therapieschema (medicatie achteraf manueel bijgeschreven op het medicatieschema zonder aanpassing in het elektronisch patiëntendossier) • correcte toedieningstijdstippen • correcte substitutie (vb. vermelding van merknaam terwijl de patiënt thuis een generiek geneesmiddel neemt) • …

Aanvullend zien we bij oudere patiënten ook heel veel valincidenten die in verband kunnen gebracht worden met het gebruik van centraal werkende medicatie. Gedurende twee weken hebben we het benzodiazepinegebruik van 60-plussers op orthopedie nagekeken en onderzochten we verder of er zich belangrijke contra-indicaties, interacties en valaccidenten voordeden. Er werd daartoe een transmuraal project ‘Deprescribing van centraal werkende medicatie bij de geriatrische patiënt’ opgestart, zie artikel • www.azgroeninge.be/Deprescribing-van-centraal-werkende-medicatiebij-de-geriatrische-patient.pdf • www.hzw.be/Downloads/2015/Deprescribing_centraal_%20werkende_ medicatie_geriatrische_patienten.pdf • http://www.dewestvlaamse.be/site/index.php?option=com_content&vie w=category&layout=blog&id=14&Itemid=173 De resultaten van deze nulmeting worden getoond in tabel 5. Aantal Patiënten met benzodiazepine gebruik*

Percentage (/aantal patiënten met benzodiazepine gebruik)

36

* 19.44% van de benzodiazepine gebruikers neemt een diazepam equivalente dosis van 20mg of meer Contra-indicatie voor benzodiazepine gebruik

6

17%

Valincidenten

6

17%

Farmacodynamische interactie (synergie met benzodiazepine)

23

64%

Tabel 5: benzodiazepine gebruik van 60 plussers op orthopedie

Februari ‘15

Maart ‘15

Aantal ontslagbrieven gevalideerd

84/263

32%

115/246

47%

104/197 53% 149/255 58% 57/246 23% 13/167

April ‘15

Mei ‘15

8%

Aanvulling of correctie door de klinisch apotheker

26/84

31%

23/115

20%

18/104

23%

17%

22/149

Juni ‘15

15%

13/57

Juli ‘15

23%

3/13

Aug ‘15 26/158 16% 6/26

23%

Tabel 4: resultaten klinische farmacie op de afdelingen orthopedie

|27|

Na een hospitaalbezoek Wanneer de patiënt het ziekenhuis verlaat na een verblijf van minstens één overnachting krijgt hij steeds een medicatieschema mee. Dat schema wordt toegelicht door de verpleegkundige en bovendien krijgt hij, indien nodig, ook medicatie tot de volgende werkdag (maximum voor 3 dagen) mee naar huis. Dat medicatieschema bevat informatie over allergieën en nevenwerkingen op medicatie. Het is in gebruik sinds januari 2014 en elke verpleegkundige kreeg een opleiding om dat schema correct op te maken. Op een aantal consultaties, onder andere dialyse en cardiologie, krijgt de patiënt bovendien ook een dergelijk medicatieschema mee naar huis.

|28|

Conclusie Door bij elk hospitaalcontact de medicatie te bevragen, te actualiseren in het patiëntendossier en bovendien ook nog een patiëntvriendelijk medicatieschema met de patiënt mee te geven, hopen wij het patiëntenbewustzijn omtrent zijn medicatie te verhogen. Wij moedigen de patiënt ook aan om dat medicatieschema opnieuw met zijn huisarts of huisapotheker te bespreken en benadrukken op die manier de samenwerking tussen eerste en tweede lijn om de continuïteit en veiligheid van de farmaceutische zorg te waarborgen. Het dichten van de hiaten in het zorgcontinuüm vanuit de eerste lijn, naar de tweede lijn tot terugkeer bij de eerste lijn.

Referenties 1. Medication Reconciliation During Transitions of Care as a Patient Safety Strategy. A systematic review. Kwan et al. 2013 2. Hospital-based Medication Reconciliation Practices: A Systematic Review. Mueller et al. 2012 3. HARM symposium 2013 www.azgroeninge.be/ Symposium_HARM_2013_presentatie.pdf 4. Farmafocus, extra editie mei 2013

Elk z’n dag Acht november heeft me steeds een banale dag geleken. Gedropt tussen 1 november en 11 november, twee meer toebedeelde data, kwijnt ie een beetje weg, soms begenadigd als uitloper van de herfstvakantie, maar soms gewoon sudderend tot de volgende verlofdag zich aandient. Het is de dag van de zalige Elisabeth van de Drievuldigheid die blijkbaar één van de mooiste gebeden van het christendom op haar conto heeft staan, en van de zalige Johannes Duns Scotus, een Schotse theoloog, maar aan 8 november kon zelfs geen Heilige worden toegekend. Groot was mijn verbazing dan ook bij de ontdekking dat 8 november alom bekend staat als de ‘Internationale Dag van de Stralende Beroepen’. Om te vermijden dat die ‘Stralende Beroepen’ als een spirituele term worden opgevat, of dat u net als ik in uw enthousiasme de fout maakt uw eigen werkgebied als een stralende ster aan het firmament te beschouwen: de Engelse benaming luidt ‘International Day of Radiology’, wat meteen verdere speculatie over de verhevenheid van die dag uitsluit. Gebrekkige kennis van die ‘Speciale Dagen’ kan tot een penibele situatie leiden. Op een bijna door secretaresses gerunde dienst is het vergeten van Secretaressedag (derde donderdag van april!) namelijk een doodzonde; gelukkig dat de goed gestructureerde agenda van mijn diensthoofd voorzag in een presentje ‘van iedereen’. De internationale dag van de verpleegkunde (12 mei) heeft me tot nog toe geen echte problemen opgeleverd, gezien mijn eerder geringe blootstelling aan die beroepstak, maar bij deze neem ik me plechtig voor hier niet meer tegen te zondigen. Simpele dagen zoals 1 april en dag van de Arbeid zijn parate kennis. Internationale ‘melanoma monday’ doet wel een belletje rinkelen, net zoals wereldaidsdag en BRA-day. Maar als u niet tot de desbetreffende strekking behoort, heeft u dan al gehoord van de dag van de nier, van het hart, wereldkankerdag, we-

reldzeldzameziektendag, wereldDownsyndroomdag, dag tegen TBC, wereldbipolairedag, wereldParkinsondag, dag van de immunologie, wereldastmadag, dag van de beroerte, dag van de ziekte van Crohn, wereld-MS-dag, wereldhepatitisdag, dag van de eerste hulp, wereldlymfeklierkankerdag, dag tegen Alzheimer, dag tegen hondsdolheid, wereld-MSA-dag, wereldstomadag, wereldosteoporosedag, wereldpsoriasisdag, dag tegen diabetes of dag van de plastische chirurgie? En dat zijn dan nog maar enkele dagen die met geneeskunde gerelateerd zijn. Bij de overige bijzondere dagen kan ik niet nalaten de favoriet van mijn ouders, dag van de onnozele kinderen aan te stippen. Bij enig speurwerk blijken er trouwens enkele mensen het nodig gevonden te hebben om een wereldninjadag en StarWarsdag in het leven te roepen. En wat te denken van wereldwreedheidsdag ... (of wordt het omgekeerde bedoeld?) Er is nog één bijzondere dag die ik volgend jaar zeker wil meevieren, ergens in het voorjaar, maar waarvan ik de exacte datum nergens kan terugvinden, de dag van de schoonmaakdienst. Blijkbaar wordt die gevierd in de kleedruimte van het operatiekwartier door de vloer te bezaaien met talrijke groene operatieplunjes, met een sprenkeling van gebruikte operatiemutsjes ertussen, afgekruid met enkele operatieklompen. Niemand had me daarvan verteld of op de hoogte gesteld dat dit evenement die dag zou plaatsvinden. Dus, beste schoonmaakdienst van het operatiekwartier, mijn excuses dat ik niet meegevierd heb en alles op de daarvoor bestemde plaatsen heb weggeborgen. Uit respect voor uw dagelijkse werk, beloof ik om volgend jaar aan u te denken en mee te vieren. Als iemand me vertelt wanneer…

dr. Herwig Alaerts pathologische anatomie

|29|

Nieuwe

|30|

artsen

dr. Pieter-Jan Geerts centrum psychiatrie

Op 1 oktober 2015 vervoegde dr. Pieter-Jan Geerts het centrum psychiatrie van az groeninge. Dr. Geerts studeerde in 2010 af als arts aan de universiteit van Gent waarna hij in 2015 zijn specialisatie en erkenning behaalde als psychiater voor volwassenen. Tijdens zijn specialisatie-opleiding werkte hij al een jaar in az groeninge. In zijn laatste jaar legde hij zich specifiek toe op liaisonpsychiatrie bij prof. dr. G. Lemmens in UZ Gent. Momenteel volgt hij nog een opleiding tot psychotherapeut in de partnerrelatie-, gezins- en systeempsychotherapie, eveneens aan de universiteit van Gent. In az groeninge wordt dr. Geerts afdelingspsychiater van de Senioren Therapeutische Afdeling Psychiatrie (STAP) en het multidisciplinair liaison

psychiatrisch team. “Als psychiater hoop ik de expertise die al aanwezig is in az groeninge mee te ondersteunen en uit te bouwen. Gezien de vergrijzing en toename van 60-plussers in onze maatschappij zal specifieke psychiatrische zorg voor die doelgroep alleen maar in belang toenemen. Het centrum psychiatrie van az groeninge is een ideale werkplek. Het geeft me de kans om me zowel toe te leggen op de bovenstaande psychiatrische specialisaties als tegelijk contact te houden met spoedeisende en algemene psychiatrie. Dat kan de dynamiek en gedrevenheid alleen maar ten goede komen. Met plezier vervoeg ik het team en kijk ik ernaar uit toekomstige uitdagingen aan te gaan.”

dr. Mieke Bouvry centrum kindergeneeskunde

Op 15 oktober 2015 startte dr. Mieke Bouvry op het centrum kindergeneeskunde. Dr. Bouvry studeerde in 2010 af als arts aan de universiteit van Gent. Ze specialiseerde zich in kindergeneeskunde in AZ Sint-Jan Brugge en UZ Gent, waar ze ook een opleiding neonatologie volgde. Nadien genoot ze nog een extra opleiding kindernefrologie in UZ Gent en verrichte ze wetenschappelijk onderzoek binnen dat domein. Het laatste jaar van haar opleiding kon ze al inlopen op de verpleegeenheid kindergeneeskunde van az groeninge en kreeg ze de gelegenheid om een samenwerking op punt te stellen met de urologen. Samen met dr. Pieter Verleyen, kinderuroloog in az groeninge, startte ze een groeiende consultatie kinderurologie/nefrologie, met de ambitie die verder uit te bouwen. Voor een optimale patiëntenzorg werken ze hierbij samen met UZ Gent. Dr. Bouvry blijft nog één keer per week in UZ Gent werken als consulent kindernefrologie. “Ik koos voor kindergeneeskunde omdat het een dagelijkse uitdaging is om diagnoses te stellen bij

kinderen. Ze kunnen vaak niet goed zeggen wat ze voelen of waar ze pijn hebben, waardoor je als kinderarts vindingrijk moet zijn en goed moet communiceren met de ouders om het probleem te achterhalen. Werken met kinderen maakt de job niet alleen uitdagend, maar tovert van tijd tot tijd een glimlach op je gezicht. Ik koos voor kindernefrologie omdat de geassocieerde fysiologie van water- en zouthuishouding me interesseert. Er is ook een nood aan specialisten kindernefrologie buiten de universitaire centra gezien de grote vraag naar behandeling van bed- en broekplassen, hydronefrose en congenitale uro/nefropathieën. Die behandelingen en de vaak jarenlange opvolging ervan zijn belastend wanneer de families hiervoor telkens naar een universitair centrum moeten. Ik wil de kinderen dus zoveel mogelijk in az groeninge behandelen en opvolgen, met het nodige overleg met de universitaire centra waarmee ik een nauwe band aanhoud. Ik koos voor az groeninge omdat ze die visie met me delen.”

dr. Liesbeth Viaene centrum nefrologie

Op 16 november 2015 startte dr. Liesbeth Viaene op het centrum nefrologie van az groeninge. Dr. Viaene studeerde geneeskunde aan de KU Leuven campus Kortrijk en campus Leuven en promoveerde als arts aan de KU Leuven in 2007. Nadien vervolgde ze haar opleiding als algemeen internist met bijzondere beroepsbekwaamheid in de nefrologie. “Nefrologie boeit me omdat de nier een heel ‘intelligent’ orgaan is dat voor artsen veel uitdagingen biedt. Als nefroloog kunnen we een beroep doen op een combinatie van medicamenteuze behandelingen, dialyse en transplantatie. Ook de afwisseling tussen acute en chronische patiënten spreekt mij aan.

Ik wil mij toeleggen op alle facetten van de nefrologie, met een bijzondere interesse voor de calcium/fosfaathuishouding en het botmetabolisme. Ik behaalde in 2013 een doctoraat in de Biomedische Wetenschappen met als titel ‘Uremic retention molecules and CKD-MBD: living apart together’. De doelstelling was een beter inzicht te verwerven in het ontstaan van (versnelde) vaatcalcificaties om zo de cardiovasculaire overleving van patiënten met chronisch nierlijden te verbeteren. Ik hoop dan ook, mede door mijn ervaringen in dat deelgebied, te kunnen bijdragen aan de verdere uitbouw van het centrum nefrologie in az groeninge.”

Artsen die az groeninge

verlaten

Het einde van het jaar valt samen met het vertrek van enkele artsen met een lange loopbaan in az groeninge.

We zien hen met spijt in het hart vertrekken maar wensen hen allen een heerlijk pensioen met tijd voor familie, hobby’s en welverdiende rust.

dr. Benoît Dedeurwaerder

dr. Eddy Brugman

(medische beeldvorming)

(medische beeldvorming)

dr. Louis Janssens

dr. Marc Van Der Schueren

(nefrologie)

(anesthesie/reanimatie)

dr. Herman Ceuppens (vasculaire en thoracale heelkunde)

|31|

Wetenschappelijke kalender voor de regio Kortrijk Datum

Onderwerp

Locatie

Organisator

21-1-2016

eHealth: wat doet dat met een mens?

Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge

HZW

18-2-2016

De verstopte neus

Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge

HZW

1-3-2016

Falende nieren: praktische tips voor alle zorgverleners (LMN)

Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge

HZW

17-3-2016

Osteoporose: een blinde vlek?

Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge

HZW

14-4-2016

Symposium urologie

Transfo Zwevegem

dienst urologie az groeninge

21-4-2016

Diagnostiek van de vermoeide patiënt

Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge

HZW

3-5-2016

Gehandicaptenzorg: een recht!

Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge

HZW

19-5-2016

Vroegtijdige zorgplanning: beter vroeg dan laat

Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge

HZW

16-6-2016

Zuinig met centen

Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge

HZW

Wetenschappelijke publicaties Publicaties

desis after failed osteosynthesis of pilon fractures. Osteosynthese International 2015, Brussels

• F. Michels, G. Cordier, A. Burssens, E. Vereecke, S. Guillo. Endoscopic reconstruction of CFL and the ATFL with a gracilis graft: a cadaveric study. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy. 2015 Sep 26. Doi:10.1007/s00167-015-3779-1

• F. Michels: Endoscopic reconstruction of the ATFL and CFL with a graft: a cadaveric study. 3th International Congress of the Ankle Instability Group, 2015, Seoul

• S. Guillo, M. Takao, J. Calder, J. Karlson, F. Michels, T. Bauer: Ankle Instability Group. Arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy. 2015 Sep 25. [Epub ahead of print]

• F. Michels: How to drill the talar tunnel in ATFL reconstruction 3th International Congress of the Ankle Instability Group, 2015, Seoul • F. Michels: An algorithm in treatment of lateral ankle instability. 3th International Congress of the Ankle Instability Group, 2015, Seoul

• F. Michels, N. Stevens, A. Burssens, G. Cordier, S. Guillo: Percutaneous bunionette correction: a cadaveric study Clin Res Foot Ankle 2014, 3: 169 doi: 10.4172/2329-910X.1000169

• F. Michels: Arthroscopic Endoscopic anatomy of the lateral ligaments of the ankle. Sports Medicine Arthroscopic Stabilisation of the Lateral Ankle Advanced Course, november 2015, Rotterdam

• P. Doubel, F. Vansteenkiste, O. Schockaert: A gripping case of peritoneal dialysis catheter malfunction. Kidney Int. 2015 feb; 87(2): 483. PMID: 25635724

• F. Michels: Endoscopic guided Tibiocalcaneal arthrodesis after talar osteomyelitis and resection. AOTrauma Course—Pilon, Ankle & Complex Hindfoot Fractures with anatomical specimen, Kortrijk

• B. Tombal, M. Borre, P. Rathenborg, P. Werbrouck, H. Van Poppel, A. Heidenreich, P. Iversen, J. Braeckman, J. Heracek, E. Baskin-Bey, T. Ouatas, F. Perabo, D. Phung, B. Baron, M. Hirmand, M. R. Smith: Long-term Efficacy and Safety of Enzalutamide Monotherapy in Hormone-naïve Prostate Cancer: 1- and 2-Year Open-label Followup Results. European Urology, Volume 68 Issue 5, November 2015, 787-794

• F. Michels: Instructional Course, Arthroscopic management of peroneal tendons instability, SFA 2015, Grenoble

Voordrachten • A. Burssens, G. Putzeys, B. Devos-Bevernage, J. Van Der Bauwhede, F. Michels: Endoscopic guided Tibiotalocalcaneal arthro-

Posterpresentaties • D. Verhelst, B. Denys, C. Vervaeke, C. Dewaele: How does a care pathway affect the care after normal delivery”, “National Care Pathway Conference 2015”. okt. 2015 - Reggio Emilia • B. Billet, K. Hanssens, C. Vandenbossche, J. Ceuppens, W. Nagels: Successful Treatment of Chronic Lower Back Pain and PostSurgical Pelvic Pain with HF10 Therapy: A Case Report, NANS congres Las Vegas