Aanvraagformulier voorzieningenfonds Datum ontvangst:
cliëntnr:
Leest u voor het invullen van dit formulier de bijgaande informatie door. Beantwoord alle vragen en kruis aan wat van toepassing is. Vergeet niet het formulier te ondertekenen.
1. Gegevens aanvrager Naam: _________________________________________________________________________ Adres: _______________________________Postcode:_______________Krimpen aan den IJssel Geboortedatum: : ______________________________________________________________ IBAN nummer: ______________________________________________________________ 2. De aanvraag is ten behoeve van de aanvrager (bovengenoemde persoon): de onder genoemde partner of kind: Voorletters en naam:____________________________________________________________ Geboortedatum :____________________________________________________________ 3. Gemaakte kosten (bewijsstuk bijvoegen) Instelling/vereniging : ____________________________________________________________ Omschrijving activiteit: ____________________________________________________________ Kosten : ______________ Deze aanvraag heeft betrekking op het jaar: _______ 4 Inkomen en vermogen Ontvangt u een bijstandsuitkering van onze gemeente? Ja, dan kunt u de volgende vragen overslaan. Vergeet niet het formulier te ondertekenen. Nee, ga verder met invullen van het formulier en stuur bewijsstukken mee van uw inkomsten en uw vermogen. (loonstroken, uitkeringsspecificaties, bankafschriften en dergelijke) 5. Inkomen en vermogen (vervolg) Inkomen: Naam werkgever, uitkerende instantie of alimentatieplichtige, heffingskortingen
Aanvrager (netto bedrag p.m.)
Partner (netto bedrag p.m.)
Vermogen Bankrekeningnummers: Saldo: ______________________________________ __________________ Waardepapieren (aandelen, obligaties, Waarde opties en dergelijke) ______________________________________ __________________ Auto, motor, boot, caravan _____________________
merk bouwjaar ____________ ________
geschatte waarde __________________
Verklaring: Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Krimpen aan den IJssel kan vaststellen of ik recht heb op deze voorziening. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist/onvolledig/vals invullen van dit formulier kan leiden tot terugvordering of vermindering van de voorziening. Een ten onrechte verstrekte voorziening wordt teruggevorderd. Op grond van de regelgeving moet de gemeente in bepaalde gevallen gegevens controleren. Ik stem ermee in dat de gemeente Krimpen aan den IJssel inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op uitkering/voorziening nodig zijn.
Plaats: Handtekening: Handtekening Partner: Datum: ====================================================================== In te vullen door de gemeente: Al verstrekt in dit jaar: € Doorbetalen aan: IBAN: Omschrijving
Naam klantmanager Mary van Horsigh
Toekennen voor het jaar:
Afschrift Verzonden aan client: Datum:
€
Administratie Afhandeling Archief Datum:
Besluit U een bijdrage toe te kennen van € U heeft dit jaar nog recht op een bedrag van € U een bijdrage toe te kennen van € Met deze bijdrage heeft u het maximale bedrag bereikt voor het jaar …….. U geen bijdrage te verstrekken omdat voor het jaar …….. reeds € 250,00 is toegekend. Volgend jaar kunt u wellicht weer een aanvraag indienen. U geen bijdrage te verstrekken, zie bijgaande beschikking. Bezwaar Tegen deze beschikking kunt u binnen zes weken na de verzenddatum van deze brief schriftelijk bezwaar maken. Het bezwaarschrift dient te worden ondertekend en dient ten minste te bevatten: naam en adres; datum; een omschrijving van het besluit waartegen bezwaar wordt gemaakt; de gronden/motivering van het bezwaar. Het bezwaarschrift dient te worden gericht aan het college van burgemeester en wethouders van Krimpen aan den IJssel, Postbus 200, 2920 AE Krimpen aan den IJssel. Wij maken u erop attent dat door het indienen van een bezwaarschrift dit besluit niet wordt geschorst. Naast dit bezwaarschrift kunt u, indien u een spoedeisend belang heeft, tevens een verzoek om voorlopige voorziening indienen bij de voorzieningenrechter van de rechtbank te Rotterdam, sector bestuursrecht, Postbus 50951, 3007 BM Rotterdam. U kunt het verzoekschrift ook digitaal indienen via http://loket.rechtspraak.nl/bestuursrecht. Daarvoor moet u wel beschikken over een digitale handtekening (DigiD)
Voorzieningenfonds Het doel van het Voorzieningenfonds is het door het verstrekken van een financiële vergoeding stimuleren van deelname aan het maatschappelijk verkeer om door een gebrek aan middelen niet in een sociaal isolement te geraken. Een en ander is geregeld bij verordening. Kan ik korting op cursussen, abonnementen en dergelijke krijgen? Uit het voorzieningenfonds van de gemeente kunnen verstrekkingen worden gedaan aan mensen die van een minimuminkomen moeten rondkomen. Voor welke kosten kan een aanvraag worden ingediend? In het algemeen kan een tegemoetkoming worden gegeven voor kosten die betrekking hebben op activiteiten in de hobby-, sport-, of sociaal-culturele sfeer. Bijvoorbeeld: • lidmaatschap van een voetbalvereniging • lidmaatschap van een muziekvereniging • lidmaatschap Belbus en kosten van de ritten • de ouderbijdrage in de kosten van door de school georganiseerde activiteiten Daarnaast kan gedacht worden aan kosten in verband met georganiseerde bejaardenactiviteiten, de kosten in verband met de aanschaf van een Rotterdampas en dergelijke. Bijdrage De tegemoetkoming ten laste van het Voorzieningenfonds wordt gebaseerd op de werkelijk gemaakte kosten, met een maximum van € 250,- per persoon / per kalenderjaar. Inkomensgrenzen Om in aanmerking te komen voor de vergoeding moet het gezinsinkomen lager zijn dan 110% van het sociaal minimum (excl. Vakantiegeld). Personen 22 tot 65 jaar - Gehuwden: - Alleenstaande ouder: - Alleenstaande:
sociaal minimum € 1286,81 € 1158,13 € 900,77
110% € 1415,49 € 1273,94 € 990,85
Personen ouder 65 jaar sociaal minimum 110% - Gehuwden: € 1360,13 € 1496,14 - Alleenstaande ouder: € 1243,53 € 1367,88 - Alleenstaande: € 988,15 € 1086,97 Vermogensgrenzen Om in aanmerking te komen voor een van de minimaregelingen, mag u niet te veel vermogen hebben. Onder vermogen valt spaargeld, maar ook bezittingen als een auto, boot of caravan, en een eigen huis. De waarde van het spaargeld en die bezittingen samen mag voor gezinnen en alleenstaande ouders in 2014 niet meer zijn dan € 11.700,- en voor alleenstaanden niet meer dan € 5.850,-. Voor jongeren van 18 tot en met 21 jaar gelden andere inkomensgrenzen.
Hoe kan ik een beroep doen op het Voorzieningenfonds? U kunt een aanvraag Voorzieningenfonds indienen bij: Afdeling Samenleving Raadhuisplein 117 2922 AD Krimpen aan den IJssel Indien u al een uitkering ontvangt van de gemeente kunt u een afspraak maken met uw klantmanager.
