Aanvraagformulier Subsidieregeling Proeftuinen duurzame mobiliteit: Rijden op biogas en hogere blends biobrandstoffen Stuur het ingevulde formulier met bijlagen naar: Agentschap NL NL Energie en Klimaat/ secretariaat Rijden op biogas en hogere blends biobrandstoffen/ Postbus 10073/ 8000 GB Zwolle Meer informatie Voor uitgebreide toelichting bij het aanvraagformulier: - website: www.agentschapnl.nl/rijdenopbiogas - telefoon: 088 602 3401 (op werkdagen van 8.30 – 17.30 uur)
1. Project Naam
o
Voertuigen dienen na
aanschaf tenminste een jaar lang te rijden.
1
Gegevens van de
deelnemers vult in u in bij Aanvrager/ Penvoerder, (Mede-)Aanvrager(s)
Startdatum project o
Verwachtte einddatum
Aantal aan te schaffen voertuigen (A) Is er voor dit project, of voor onderdelen ervan, al subsidie aangevraagd of gekregen? Zijn voor dit project, of onderdelen ervan, al verplichtingen aangegaan vóór de datum van indienen van de aanvraag Vraagt u subsidie aan voor een samenwerkingsverband?
Totaal gevraagde subsidie
A x 3000,=
Ja, te weten
Nee
Ja
Nee
€
Ja, aantal deelnemers1
Nee
Pagina 1 van 1
2. Aanvrager/ Penvoerder 3
De Standaard
Naam
Bedrijfsindeling (SBI) is
Afdeling
een systematische
Postadres
hiërarchische indeling van economische
Postcode
activiteiten van het
Land
Centraal Bureau voor de
Bezoekadres
Statistiek
Postcode
4 Vult u hier uw International Bank
Plaats
Plaats
Land
Account Number (IBAN)
IBAN-nummer
en Bank Identifier Code
4
SBI-code3
(BIC) in. Via www.ibanbicservice.nl kunt u van een bestaand Nederlands rekeningnummer de juiste BIC-code en het juiste IBAN-nummer opvragen. 5 Als uw organisatie BTW-vrijgesteld is, kunt
Inschrijfno KvK Jaar van inschrijving Organisatie is
als kosten, omdat deze
worden. De te betalen BTW is zodoende subsidiabel. 6 Met de MKB-toets kunt u bepalen of de penvoerder c.q.
5
Uw organisatie is een: 6
u de te betalen BTW zien
BTW niet verrekend kan
Rechtsvorm
BTW-plichtig
BTW-vrijgesteld
Kleine onderneming Middelgrote onderneming
Is voor uw organisatie een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?
Grote onderneming anders, namelijk Ja
Nee
Toelichting:
aanvrager voldoet aan de MKB-definitie
Verkeert uw organisatie in financiële moeilijkheden? Type voertuig 1. 2. 3. 4.
Ja
Nee
Aantal (A) Subsidiebedrag (3000) = € = = = Totaal = €
Contactpersoon aanvrager Naam
Dhr.
Mw.
Titel(s) Functie Telefoon
Fax
E-mail
Mobiel
Aanvraagformulier Subsidieregeling Proeftuinen duurzame mobiliteit: Rijden op biogas en hogere blends biobrandstoffen
Pagina 2 van 5
3
De Standaard
3. (Mede-) Aanvrager(s) Naam
Bedrijfsindeling (SBI) is
Afdeling
een systematische
Postadres
hiërarchische indeling van economische
Postcode
activiteiten van het
Land
Centraal Bureau voor de
Bezoekadres
Statistiek
Postcode
4 Vult u hier uw International Bank
Plaats
Plaats
Land
Account Number (IBAN)
IBAN-nummer
en Bank Identifier Code
4
SBI-code3
(BIC) in. Via www.ibanbicservice.nl kunt u van een bestaand Nederlands rekeningnummer de juiste BIC-code en het juiste IBAN-nummer opvragen. 5 Als uw organisatie BTW-vrijgesteld is, kunt
Inschrijfno KvK Jaar van inschrijving Organisatie is
als kosten, omdat deze
worden. De te betalen BTW is zodoende subsidiabel. 6 Met de MKB-toets kunt u bepalen of de penvoerder c.q.
5
Uw organisatie is een: 6
u de te betalen BTW zien
BTW niet verrekend kan
Rechtsvorm
BTW-plichtig
BTW-vrijgesteld
Kleine onderneming Middelgrote onderneming
Is voor uw organisatie een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?
Grote onderneming anders, namelijk Ja
Nee
Toelichting:
aanvrager voldoet aan de MKB-definitie
Verkeert uw organisatie in financiële moeilijkheden? Type voertuig 1. 2. 3. 4.
Ja
Nee
Aantal (A) Subsidiebedrag (3000) = € = = = Totaal = €
Naam
Dhr.
Mw.
Titel(s) Functie Telefoon
Fax
E-mail
Mobiel
Aanvraagformulier Subsidieregeling Proeftuinen duurzame mobiliteit: Rijden op biogas en hogere blends biobrandstoffen
Pagina 3 van 5
Contactpersoon (mede-)aanvrager Naam
Dhr.
Mw.
Titel(s) Functie Telefoon
Fax
E-mail
Mobiel
Verdeling subsidie bij samenwerkingsverband Aanvrager/ penvoerder Bedrag % 0. (Mede-)aanvrager Bedrag % 1. 2.
Ondertekening Ondergetekende verklaart dat alle voor de aanvraag benodigde stukken zijn bijgevoegd en dat hij/zij bekend is met de voorwaarden en procedures van het Subsidieprogramma Proeftuinen duurzame mobiliteit: Rijden op biogas en hogere blends biobrandstoffen.
7 Deze persoon dient
Aldus naar waarheid ingevuld: Naam 7
namens de aanvrager
Functie
tekenbevoegd te zijn.
Organisatie Datum
Plaats
Handtekening
Aanvraagformulier Subsidieregeling Proeftuinen duurzame mobiliteit: Rijden op biogas en hogere blends biobrandstoffen
Pagina 4 van 5
Verplichte bijlagen 8 Uw aanvraag is pas
Bijlage 1
compleet en kan in
Activiteiten/Projectplan, planning en openbare samenvatting (modelprojectplan en modelsamenvatting is te vinden op de website van Agentschap NL)
behandeling worden genomen als alle bijlagen bijgevoegd zijn.
8
Bijlage 2
Ondertekende deminimisverklaring(en) (Bijlage B subsidieprogramma)
Bijlage 3
Document waaruit blijkt dat het ingebouwde systeem de garantie niet aantast. Indien er sprake is van in-of ombouw.
Bijlage 4
Samenwerkingsovereenkomst Indien er sprake is van een samenwerkingsverband. NB met verdeling van de aangevraagde subsidie
Aanvraagformulier Subsidieregeling Proeftuinen duurzame mobiliteit: Rijden op biogas en hogere blends biobrandstoffen
Pagina 5 van 5
