AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIEREGELING PROVINCIAAL ACCOMMODATIE FONDS 2007-2010 Gegevens aanvrager Naam sportvereniging: Adres secretariaat: Postcode en woonplaats: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: e-mailadres:
Gegevens accommodatie in eigen beheer Naam accommodatie: Adres: Postcode en vestigingsplaats: Bouwjaar accommodatie: Is de accommodatie in volledig eigendom van de sportvereniging (d.w.z. het juridisch als economisch eigendom zijn in bezit van de vereniging)?
a) Ja b) Nee c) Deels (graag juiste antwoord omcirkelen)
Indien vorige vraag met c beantwoord, benoem de onderdelen van de accommodatie die volledig in eigen beheer van de sportvereniging zijn:
Gegevens van project of voorziening Omschrijf het project of de gevraagde voorziening:
Blz. 1 van 5
NB: indien sprake is van een combinatie van voorzieningen, bijvoorbeeld meerdere onderhoudsactiviteiten, dan dient u deze allemaal te benoemen.
Noem het gedeelte van de accommodatie waarop het project c.q. de gevraagde voorziening betrekking op heeft: Geef de reden(en) weer waarom de gevraagde voorziening noodzakelijk is:
Totale kosten die met het project c.q. de voorziening gemoeid zijn:
€
Gevraagde renteloze lening (van provincie):
€
CRITERIA Het project c.q. de voorziening maakt onderdeel uit van het meerjarenonderhoudsplan (inclusief begroting) van de sportvereniging:
Ja Nee
NB: Een kopie van het meerjarenonderhoudsplan moet altijd bij de subsidieaanvraag gevoegd zijn. De sportvereniging is kredietwaardig:
Ja Nee
NB: Een kopie van de jaarrekening van het voorafgaande jaar dient bij de subsidieaanvraag gevoegd te zijn. Zowel het juridisch als economisch eigendom van de accommodatie, of onderdelen daarvan, waarop de aanvraag betrekking heeft, was vóór 1 januari 2006 in handen van de sportvereniging:
(graag juiste antwoord omcirkelen)
Ja Nee (graag juiste antwoord omcirkelen)
Indien ‘Ja’, datum:
---------------------------2
Het project c.q. de voorziening wordt zonder provinciale bijdrage niet of waarschijnlijk niet gerealiseerd: (beargumenteren!)
Het project c.q. de voorziening wordt naast een provinciale bijdrage bekostigd met bijdragen van de gemeente en met bijdragen van derden, zoals banken en/of giften, eigen middelen en zelfwerkzaamheid:
Gemeente:
€
Bank:
€
Fondsen:
€
Derden:
€
Eigen middelen:
€
Zelfwerkzaamheid: (verkapitaliseren)
€
Anders: ………………
Het project c.q. de voorziening heeft betrekking op een incidentele ''aard en nagelvaste'' investering:
Ja Nee (graag juiste antwoord omcirkelen)
AANVULLENDE VOORWAARDEN Het project c.q. de voorziening bevat een programma van eisen, schetsontwerp en begrotingsopzet c.q. dekkingsplan: NB: Deze onderdelen dienen, voor zover van toepassing, meegezonden te worden met de subsidieaanvraag. Het project c.q. de voorziening die wordt gerealiseerd, voldoet aan de wettelijke eisen en regelgeving:
Programma van eisen: Schetsontwerp: Begrotingsopzet: Dekkingsplan:
Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee
(graag juiste antwoord omcirkelen)
Ja Nee Deels, namelijk: (graag juiste antwoord omcirkelen)
Het project c.q. de voorziening voldoet aan eisen van brandveiligheid:
Ja Nee Deels, namelijk:
(graag juiste antwoord omcirkelen)
-3
Het project c.q. de voorziening voldoet aan de eisen van duurzaam bouwen:
Ja Nee Deels, namelijk: (graag juiste antwoord omcirkelen)
Binnen het project c.q. de voorziening wordt daar waar mogelijk rekening gehouden met de toegankelijkheid voor kwetsbare doelgroepen (ouderen, gehandicapten):
Ja Nee Deels, namelijk: (graag juiste antwoord omcirkelen)
Is voor uw project c.q. voorziening een bouwvergunning van de gemeente benodigd?
Ja Nee
Zo ja, is de bouwvergunning al afgegeven?
Datum afgifte bouwvergunning: -------------------------------------
Na verstrekking van de provinciale renteloze lening moet binnen een jaar met de bouw dan wel het groot onderhoud begonnen zijn:
Datum geplande bouw c.q. uitvoering onderhoud: ------------------------------------
INFORMATIE I.V.M. PRIORITEREN Huidige aantal leden sportvereniging:
Totaal: Senioren: Jeugd: Mensen met een handicap:
Is binnen uw vereniging specifieke aandacht voor de volgende doelgroepen:
Indien met Ja beantwoord, informatie bij subsidieaanvraag voegen
Worden door uw vereniging de volgende activiteiten aangeboden:
Indien met Ja beantwoord, informatie bij subsidieaanvraag voegen! Investeert uw vereniging in thema’s als ‘energie’ en ‘milieu’?
Vrouwen: Ja Gehandicapten: Ja Allochtonen: Ja Ouderen 55+: Ja
Nee Nee Nee Nee
(graag omcirkelen wat van toepassing is)
Naschoolse activiteiten: Kinderopvang: Woensdagmiddagactiviteiten: Wijk/buurt/schoolactiviteiten:
Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee
(graag omcirkelen wat van toepassing is)
Dubbel glas: Hoogrendementsketel: Leidingisolatie van CV en douches:
Ja Ja
Nee Nee
Ja
Nee -4
Zuinige elektrische apparaten: Ja Energiezuinige lampen: Ja Waterbesparende douchekoppen: Ja
Nee Nee Nee
(graag omcirkelen wat van toepassing is)
Anders, namelijk:
Ondertekening aanvraag Aanvrager (naam sportvereniging): …………………………..
Handtekening
Naam:…………………………………………………………… Functie:…………………………………………………………. Plaats en datum:………………………………………………..
Dit aanvraagformulier dient mede ondertekend te worden door de gemeente waarin uw sportaccommodatie is gevestigd.
Gemeente: ………………………………………………………
Handtekening
Naam:…………………………………………………………… Functie:…………………………………………………………. Plaats en datum:………………………………………………..
-5
