AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIEREGELING INSTANDHOUDING MONUMENTEN INDIENINGSJAAR 2013

AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIEREGELING INSTANDHOUDING MONUMENTEN INDIENINGSJAAR 2013 •

Voor de instandhoudingsperiode 2014–2019 kan met ingang van vrijdag 1 februari 2013 een aanvraag worden ingediend. De indieningstermijn eindigt op zondag 31 maart 2013.

•

Voor professionele organisaties voor monumentenbehoud is een apart aanvraagformulier beschikbaar.

•

Een aanvraag kan op twee manieren worden ingediend: digitaal of op papier.

•

Digitale indiening: via de internetsite www.monumenten.nl. Aanvragen per fax of e-mail worden niet geaccepteerd.

•

Indiening op papier: aanvraagformulier met bijlagen opsturen naar de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed (RCE), Postbus 1600, 3800 BP Amersfoort.

•

Persoonlijk bezorgen: uitsluitend tijdens kantooruren (9:00-17:00 uur) bij de RCE, vestiging Smallepad 5 te Amersfoort.

•

Het niet volledig toezenden van de benodigde gegevens kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag. Indien gegevens ontbreken, kan de RCE u verzoeken deze gegevens alsnog aan te leveren. Dit is niet van invloed op de volgorde waarin aanvragen gehonoreerd kunnen worden. Uw aanvraag wordt pas in behandeling genomen als deze compleet en beoordeelbaar is.

•

Bij dit formulier hoort een toelichting per categorie: gebouwd, groen en archeologisch monument. Deze toelichtingen geven per vraag meer informatie of uitleg. Lees deze eerst voordat u met invullen begint. De toelichting staat op de website van de RCE: www.cultureelerfgoed.nl en www.monumenten.nl.

Vraag

1. Gegevens van de eigenaar of anderszins zakelijk gerechtigde

1.01

Naam rechtspersoon BV

..................................................................................................................

NV

..................................................................................................................

Stichting

..................................................................................................................

Vereniging

..................................................................................................................

Kerkgenootschap

..................................................................................................................

Overheid(sinstelling)

..................................................................................................................

anders, namelijk:

.................................................................................................................. ..................................................................................................................

1.02

Naam natuurlijk persoon

1.03

Voorletter(s) + eventueel tussenvoegsel(s)

………………………………………………………..

1.04

Adres

………………………………………………………..

1.05

Postcode en plaats

………………………………………………………..

1.06

Gemeente

………………………………………………………..

1.07

Telefoon

………………………………………………………..

1.08

E-mailadres

………………………………………………………..

1.09

IBAN-nummer

………………………………………………………..

1.10

Burgerservicenummer/inschrijfnummer Kamer van Koophandel

………………………………………………………..

□

= aankruisen wat van toepassing is

Hr

Mw

………………………………………………………..

Aanvraagformulier subsidie SIM; indieningsjaar 2013; versie 2012-11-28

Blad 1

Vraag

2. Gegevens van de begunstigde

2.01

Moet de subsidie aan een begunstigde worden uitbetaald?

ja

nee

zo ja, vul dan de vragen 2.02 t/m 2.06 in

2.02

Naam begunstigde

Hr

Mw

………………………………………………………..

2.03

Adres

………………………………………………………..

2.04

Postcode en plaats

………………………………………………………..

2.05

IBAN-nummer

………………………………………………………..

2.06

Burgerservicenummer/inschrijfnummer Kamer van Koophandel

………………………………………………………..

Vraag

3. Gegevens van de gemachtigde

3.01

Wordt de aanvraag ingediend door een gemachtigde?

ja

nee

Zo ja, voeg dan een kopie van de machtiging(en) bij en vul vraag 3.02 tot en met 3.06 in

3.02

Naam gemachtigde

Hr

Mw

………………………………………………………..

3.03

Voorletter(s) +eventueel tussenvoegsel(s)

………………………………………………………..

3.04

Adres

………………………………………………………..

3.05

Postcode en plaats

………………………………………………………..

3.06

Telefoon

………………………………………………………..

Vraag

4 Gegevens van de contactpersoon en de planopsteller

4.01

Naam contactpersoon

4.02

Voorletter(s) +eventueel tussenvoegsel(s)

4.03

Telefoon

………………………………………………………..

4.04

E-mailadres

………………………………………………………..

4.05

Naam van de externe(n) die dit plan heeft/hebben opgesteld (adviseur dan wel adviesbureau)

………………………………………………………..

……………………………………………………….. Hr

Mw

………………………………………………………..

……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..

Vraag

5. Aantal beschermde monumenten / zelfstandige onderdelen van beschermd monument

5.01

Geef hiernaast aan waarop de aanvraag betrekking heeft.

□


gebouwd

(vul bijlage 1 in)

aantal bijlagen 1

………………………………………….

groen (aangelegd)

(vul bijlage 2 in)

aantal bijlagen 2

………………………………………….

archeologisch

(vul bijlage 3 in)

aantal bijlagen 3

………………………………………….


Blad 2

Ondertekening Ondergetekende, eigenaar of anderszins zakelijk gerechtigde van de in deze aanvraag genoemde beschermde monumenten/zelfstandige onderdelen van beschermde monumenten, dan wel diens gemachtigde, verklaart hierbij: •

bekend te zijn met de inhoud van het Besluit rijkssubsidiëring instandhouding monumenten 2013 (Brim 2013), de Subsidieregeling instandhouding monumenten (Sim) en de bijbehorende toelichtingen en

•

dat alle gegevens, ook die in de bijgevoegde bescheiden, naar waarheid zijn ingevuld.

Naam

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Plaats

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Datum

………………………………………………………….. 20 ...........................

Handtekening eigenaar

of

gemachtigde

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

Functie (alleen bij rechtspersoon) …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

Is een beschermd monument of zelfstandig onderdeel van een beschermd monument waarop deze aanvraag betrekking heeft eigendom: •

van een rechtspersoon (BV, NV, stichting, vereniging, overheidsinstelling, kerkgenootschap of anders) en de vertegenwoordigingsbevoegdheid ligt bij meerdere personen, of

•

van meerdere eigenaren,

dan dienen zij de aanvraag mede te ondertekenen. Hiervoor is ruimte op de volgende pagina. De op het aanvraagformulier ingevulde en de in de bijbehorende stukken vermelde gegevens, evenals de eventueel nader te overleggen gegevens, worden opgenomen in een door of namens de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed gevoerde subsidie- en objectadministratie. Deze registratie vindt plaats conform de Wet bescherming persoonsgegevens.

□



Blad 3

Mede-ondertekening Ondergetekenden verklaren hierbij als bevoegde vertegenwoordigers van de rechtspersoon als bedoeld bij vraag 1.01 of als mede-eigenaren, •

bekend te zijn met de inhoud van het Besluit rijkssubsidiëring instandhouding monumenten 2013 (Brim 2013), de Subsidieregeling instandhouding monumenten (Sim) en de bijbehorende toelichtingen en

•

dat alle gegevens, ook die in de bijgevoegde bescheiden, naar waarheid zijn ingevuld.

Naam

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Functie

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Plaats

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Datum

……………………………………………………….. 20 ……………….

Handtekening

………………………………………………………………………………..

Naam

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Functie

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Plaats

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Datum

……………………………………………………….. 20 ……………….

Handtekening

………………………………………………………………………………..

Naam

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Functie

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Plaats

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Datum

……………………………………………………….. 20 ……………….

Handtekening

………………………………………………………………………………..

□



Blad 4

Bijlage 1 Gebouwd monument of zelfstandig onderdeel daarvan

Indien u subsidie aanvraagt voor meerdere beschermde monumenten of meerdere zelfstandige onderdelen van beschermde monumenten, maak dan eerst extra kopieën van deze bijlage en vul vervolgens per beschermd monument of zelfstandig onderdeel deze bijlagen in. Geef bij meerdere bijlagen elke bijlage een volgnummer Leest u eerst de Toelichting aanvraagformulier gebouwd monument. Deze vindt u op www.cultureelerfgoed.nl. Volgnummer

Vraag

R6. Gegevens van het (zelfstandig onderdeel van het) beschermd monument

R6.01

Rijksmonumentnummer ………………………………………………………………………………………………….

R6.02

Monumentnaam (indien van toepassing)

…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….

R6.03

Heeft de aanvraag betrekking op een zelfstandig onderdeel?

R604

Omschrijving zelfstandig onderdeel (indien de aanvraag wordt ingediend voor een zelfstandig onderdeel)

………………………………………………………………………………………………….

R6.05

Adres

………………………………………………………………………………………………….

R6.06

Postcode en plaats

………………………………………………………………………………………………….

R6.07

Is het beschermd monument of zelfstandig onderdeel voor meer dan 50% van de oppervlakte voor bewoning in gebruik, zoals omschreven in de toelichting?

ja nee Ruimte voor opmerkingen: …………………………………………………….

ja

nee

zo nee, ga dan verder met R6.05

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….

R6.08

Is het beschermde monument of zelfstandig onderdeel aan te merken als een kerkgebouw?

ja

nee

R6.09

Zal het kerkgebouw gedurende de gehele instandhoudingsperiode 2014 t/m 2019 een functie hebben (bestendig worden gebruikt)?

ja

nee

Vraag

R7. Financiële en fiscale aspecten

R7.01

De totale kosten, die volgens de bijgevoegde meerjarenbegroting voor dit onderdeel met de uitvoering van de werkzaamheden gemoeid zijn, bedragen

€ ………………………………………………. incl. btw

R7.02

Is de eigenaar in het bezit van een btw-nummer?

zo nee, ga dan verder met R7.01

ja

excl. btw nee

zo nee, ga dan verder met R7.06 R7.03

□

Btw-nummer


……………………………………………….


Blad 1

Bijlage 1 Gebouwd monument of zelfstandig onderdeel daarvan R7.04

Kan de eigenaar de btw over de instandhoudingswerkzaamheden geheel of gedeeltelijk verrekenen of terugvorderen?

ja, de gehele btw ja, een deel van de btw namelijk …………………… % nee

Indien de aanvraag door een gemeente of provincie wordt gedaan: is de btw te verrekenen via het BTWcompensatiefonds?


R7.05

Wat is het huidige gebruik van het object?

…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….

R7.06

Hieronder treft u een aantal situaties aan die in het kader van de Sim van invloed kunnen zijn op het subsidiabel verklaren van werkzaamheden en / of het verlenen van een subsidie. Geef hieronder aan of van een of meer situaties sprake is. N.B. Vermeld tevens in de meerjarenbegroting welke kosten het betreft. Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting zijn geheel of gedeeltelijk gesubsidieerd op grond van een andere rijkssubsidieregeling Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting kunnen geheel of gedeeltelijk worden gedekt uit de vergoeding van enige verzekering Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting komen door een andere subsidie of bijdrage voor meer dan 50% niet voor rekening van de eigenaar Ten behoeve van het monument of zelfstandig onderdeel is in de jaren 2008 t/m 2012 een zesjarige instandhoudingssubsidie verleend op grond van het Brim of het Brim 2011 In de meerjarenbegroting zijn werkzaamheden opgenomen die geheel of gedeeltelijk door de eigenaar zelf of door vrijwilligers worden uitgevoerd In de meerjarenbegroting zijn werkzaamheden opgenomen die geheel of gedeeltelijk worden uitgevoerd door de eigenaar en/of zijn personeel binnen het kader van een door de eigenaar gedreven onderneming Werkzaamheden waarvoor in de meerjarenbegroting kosten zijn opgevoerd, zijn of worden al vóór de subsidieverlening uitgevoerd De werkzaamheden waarvoor subsidie wordt aangevraagd, wijken af van de in het inspectierapport als (meest) urgent aangemerkte werkzaamheden. De urgentere werkzaamheden uit het inspectierapport worden zonder rijkssubsidie uitgevoerd in de instandhoudingsperiode 2014 t/m 2019

□



Blad 2

Bijlage 1 Gebouwd monument of zelfstandig onderdeel daarvan De werkzaamheden waarvoor subsidie wordt aangevraagd, wijken af van de in het inspectierapport als (meest) urgent aangemerkte werkzaamheden. De urgentere werkzaamheden uit het inspectierapport worden niet uitgevoerd in de instandhoudingsperiode 2014 t/m 2019. Geef hieronder de reden aan: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. R7.07

Is het beschermde monument of zelfstandig onderdeel een molen?

R7.08

De door een verzekeraar geaccepteerde herbouwwaarde van het beschermd monument of zelfstandig onderdeel is

R7.09

Vraag

Is een bewijs bijgevoegd van de acceptatie van de herbouwwaarde door de verzekeraar?

€ ………………………………

ja

R8. Technisch inhoudelijke gegevens over de voorgenomen instandhoudingwerkzaamheden In ieder geval verplicht bij te voegen bescheiden:

□

ja nee zo ja, ga dan verder met vraag R8.01

Bijgevoegd

01.

actueel inspectierapport (of rapporten) per beschermd monument of per zelfstandig onderdeel

ja

02.

overzicht aard en omvang van de voorgenomen werkzaamheden en omschrijving van de daarmee beoogde resultaten, ten minste in de vorm van een werkomschrijving; bij ingrijpende werkzaamheden is een bestek nodig. (Alleen noodzakelijk bij aanvragen met een totale begroting van meer dan € 25.000,-)

ja

03.

meerjarenbegroting volgens het door de RCE vastgestelde model

ja

04.

actuele overzichtsfoto’s voor zover niet opgenomen in het inspectierapport (in kleur met vermelding opnamedatum)

ja

05.

actuele detailfoto’s voor zover niet opgenomen in het inspectierapport (in kleur met vermelding opnamedatum)

ja

06.

tekening waarop de indeling en omvang van het zelfstandig onderdeel, alsmede de afbakening ten opzichte van de aangrenzende zelfstandige onderdelen duidelijk worden weergegeven (alleen verplicht indien deze bijlage voor een zelfstandig onderdeel wordt ingevuld)

ja



Blad 3

Bijlage 1 Gebouwd monument of zelfstandig onderdeel daarvan

Indien het instandhoudingsplan ingrijpende werkzaamheden of grote ingrepen omvat, zijn in aanvulling op het inspectierapport voldoende gegevens en bescheiden nodig waaruit de technische of fysieke staat van het beschermd monument of zelfstandig onderdeel nauwkeurig blijkt en waarmee de noodzaak van de ingrepen nader wordt onderbouwd. De hieronder genoemde bescheiden zijn alleen nodig voor die onderdelen van het beschermd monument waaraan ingrijpende werkzaamheden of grote ingrepen worden uitgevoerd. Bijgevoegd

07.

dakplattegrond (opname- en plantekening)

ja

08.

gevelaanzicht(en) (opname- en plantekening)

ja

09.

overige plattegrond(en) (opname- en plantekening)

ja

10.

doorsnede(n) (opname- en plantekening)

ja

11.

constructiedetails (opname- en plantekening)

ja

12.

details (opname- en plantekening)

ja

13.

bouwfysisch rapport

ja

14.

constructierapport

ja

15.

decoratie-/kleurrapport

ja

16.

materiaalaantastingsrapport/materiaaltechnisch rapport

ja

17.

advies behandelingsmethode/rapport preventieve aspecten

ja

18.

bouwhistorisch rapport

ja

Ruimte voor opmerkingen:

□



Blad 4

Bijlage 2 Groen monument of zelfstandig onderdeel daarvan Indien u subsidie aanvraagt voor meerdere beschermde monumenten of meerdere zelfstandige onderdelen van beschermde monumenten, maak dan eerst extra kopieën van deze bijlage en vul vervolgens per beschermd monument of zelfstandig onderdeel deze bijlagen in. Geef bij meerdere bijlagen elke bijlage een volgnummer Leest u eerst de Toelichting aanvraagformulier groen monument. Deze vindt u op www.cultureelerfgoed.nl. Volgnummer

Vraag

G6. Gegevens van het (zelfstandig onderdeel van het) beschermd monument

G6.01

Rijksmonumentnummer

………………………………………………………………………………………………….

G6.02


…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….

G6.03

Heeft de aanvraag betrekking op een zelfstandig onderdeel?

G6.04

Omschrijving zelfstandig onderdeel (indien de aanvraag wordt ingediend voor een zelfstandig onderdeel)

………………………………………………………………………………………………….

G6.05

Adres (indien mogelijk aan te geven)

………………………………………………………………………………………………….

G6.06

Plaats

………………………………………………………………………………………………….

Vraag

G7. Financiële en fiscale aspecten

G7.01

ja

nee

………………………………………………………………………………………………….

De totale kosten, die volgens de bijgevoegde meerjarenbegroting voor dit onderdeel met de uitvoering van de werkzaamheden gemoeid zijn, bedragen

€ ………………………………………………. incl. btw

G7.02

zo nee, ga dan verder met G6.05


ja

excl. btw nee

zo nee, ga dan verder met G7.06 G7.03

Btw-nummer

……………………………………………….

G7.04





G7.05

Wat is het huidige gebruik van het groene monument?

…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….

□



Blad 1

Bijlage 2 Groen monument of zelfstandig onderdeel daarvan G7.06

Hieronder treft u een aantal situaties aan die in het kader van de Sim van invloed kunnen zijn op het subsidiabel verklaren van werkzaamheden en / of het verlenen van een subsidie. Geef hieronder aan of van een of meer situaties sprake is. N.B. Vermeld tevens in de meerjarenbegroting welke kosten het betreft. Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting zijn geheel of gedeeltelijk gesubsidieerd op grond van een andere rijkssubsidieregeling Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting kunnen geheel of gedeeltelijk worden gedekt uit de vergoeding van enige verzekering Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting komen door een andere subsidie of bijdrage voor meer dan 50% niet voor rekening van de eigenaar Ten behoeve van het monument of zelfstandig onderdeel is in de jaren 2008 t/m 2012 een zesjarige instandhoudingssubsidie verleend op grond van het Brim of het Brim 2011 In de meerjarenbegroting zijn werkzaamheden opgenomen die geheel of gedeeltelijk door de eigenaar zelf of door vrijwilligers worden uitgevoerd In de meerjarenbegroting zijn werkzaamheden opgenomen die geheel of gedeeltelijk worden uitgevoerd door de eigenaar en/of zijn personeel binnen het kader van een door de eigenaar gedreven onderneming Werkzaamheden waarvoor in de meerjarenbegroting kosten zijn opgevoerd, zijn of worden al vóór de subsidieverlening uitgevoerd De werkzaamheden waarvoor subsidie wordt aangevraagd, wijken af van de in het inspectierapport als (meest) urgent aangemerkte werkzaamheden. De urgentere werkzaamheden uit het inspectierapport worden zonder rijkssubsidie uitgevoerd in de instandhoudingsperiode 2014 t/m 2019 De werkzaamheden waarvoor subsidie wordt aangevraagd, wijken af van de in het inspectierapport als (meest) urgent aangemerkte werkzaamheden. De urgentere werkzaamheden uit het inspectierapport worden niet uitgevoerd in de instandhoudingsperiode 2014 t/m 2019. Geef hieronder de reden aan: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..

G8

Technisch-inhoudelijke gegevens over de voorgenomen instandhoudingswerkzaamheden In ieder geval verplicht bij te voegen bescheiden:

□

Bijgevoegd

01.


ja

02.

overzichtskaart met daarop aangegeven de omvang en hoofdstructuur van de groenaanleg en de plaats van de werkzaamheden

ja

03.

overzicht aard en omvang van de voorgenomen werkzaamheden en omschrijving van de daarmee beoogde resultaten, ten minste in de vorm van een werkomschrijving (Alleen noodzakelijk bij aanvragen met een totale begroting van meer dan € 25.000,-)



Blad 2

Bijlage 2 Groen monument of zelfstandig onderdeel daarvan 04.


ja

05.

actuele overzichtsfoto’s (in kleur met vermelding opnamedatum)

ja

06.

actuele detailfoto’s (in kleur met vermelding opnamedatum)

ja

07.

overzichtskaart waarop alle kadastrale percelen in eigendom van de aanvrager zijn aangegeven voor zover liggend binnen de begrenzing van de beschermde aanleg (Alleen noodzakelijk als de eigenaar niet het gehele monument in eigendom heeft. Deze kaart kan worden gecombineerd met de overzichtskaart als bedoeld onder 02)

ja

Alleen het voor de instandhouding van het ‘casco’ en de kernwaarden van het groene monument hoogst noodzakelijke onderhoud komt voor subsidie in aanmerking. Het gaat daarbij om onderhoud aan de hoofdstructuur en aantoonbare kernwaarden (hoofdkarakteristiek) van groene monumenten. Als u subsidie aanvraagt voor onderhoud aan de kernwaarden (in de Leidraad subsidiabele instandhoudingskosten 2013 aangeduid als ‘prioriteit 1 Kernwaarde’), dient u deze kernwaarden aan te tonen door middel van een tuinhistorisch rapport of literatuur. 08.

beargumenteerde opgave van alle in de meerjarenbegroting opgenomen ‘prioriteit 1 Kernwaarden’. Per kernwaarde een onderbouwing met behulp van een tuinhistorisch rapport of kopieën van literatuur

ja


□



Blad 3

Bijlage 2 Groen monument of zelfstandig onderdeel daarvan

□



Blad 4

Bijlage 3 Archeologisch monument of zelfstandig onderdeel daarvan Indien u subsidie aanvraagt voor meerdere beschermde archeologische monumenten of zelfstandige onderdelen van verschillende beschermde archeologische monumenten, maak dan eerst extra kopieën van deze bijlage en vul vervolgens per beschermd archeologisch monument of zelfstandig onderdeel deze bijlagen in. Geef bij meerdere bijlagen elke bijlage een volgnummer Leest u eerst de Toelichting aanvraagformulier archeologisch monument. Deze vindt u op www.cultureelerfgoed.nl. Volgnummer

Vraag

A6. Gegevens van het (zelfstandig onderdeel van het) beschermd archeologisch monument

A6.01

Rijksmonumentnummer

………………………………………………………………………………………………….

A6.02


…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….

A6.03

Plaats

………………………………………………………………………………………………….

A6.04

Gemeente

………………………………………………………………………………………………….

A6.05

Provincie

………………………………………………………………………………………………….

A6.06

Omschrijving beschermd archeologisch monument/ zelfstandig onderdeel (meer dan 1 keuze is mogelijk)

Totaal aantal/ ha

Aantal/ ha in droog bos

Aantal/ ha in nat bos

Aantal/ ha niet in bos (droog)

Aantal/ ha niet in bos (nat)

grafheuvel aantal

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

hunebed aantal

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

aardwerk ha

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

dijk, dorpsterp ha

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

scheepswrakheuvels aantal

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

abri, (vuursteen)mijn, groeve ha

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

steenbouw ha

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

…………….

Zichtbaar archeologisch monument, namelijk:

Niet zichtbaar archeologisch monument, namelijk: niet zichtbare resten ha A6.07

Huidige functie

natuur park anders, namelijk ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

□



Blad 1

Bijlage 3 Archeologisch monument of zelfstandig onderdeel daarvan Vraag A7.01

A7. Financiële en fiscale aspecten De totale kosten, die volgens de bijgevoegde meerjarenbegroting voor dit onderdeel met de uitvoering van de werkzaamheden gemoeid zijn, bedragen

€ ………………………………………………. incl. btw

A7.02


ja

excl. btw nee

zo nee, ga dan verder met A7.06 A7.03

Btw-nummer

……………………………………………….

A7.04





A7.05

Hieronder treft u een aantal situaties aan die in het kader van de Sim van invloed kunnen zijn op het subsidiabel verklaren van werkzaamheden en / of het verlenen van een subsidie. Geef hieronder aan of van een of meer situaties sprake is. N.B. Vermeld tevens in de meerjarenbegroting welke kosten het betreft. Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting zijn geheel of gedeeltelijk gesubsidieerd op grond van een andere rijkssubsidieregeling Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting kunnen geheel of gedeeltelijk worden gedekt uit de vergoeding van enige verzekering Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting komen door een andere subsidie of bijdrage voor meer dan 50% niet voor rekening van de eigenaar Ten behoeve van het monument of zelfstandig onderdeel is in de jaren 2010 t/m 2012 een zesjarige instandhoudingssubsidie verleend op grond van het Brim of het Brim 2011 In de meerjarenbegroting zijn werkzaamheden opgenomen die geheel of gedeeltelijk door de eigenaar zelf of door vrijwilligers worden uitgevoerd In de meerjarenbegroting zijn werkzaamheden opgenomen die geheel of gedeeltelijk worden uitgevoerd door de eigenaar en/of zijn personeel binnen het kader van een door de eigenaar gedreven onderneming Werkzaamheden waarvoor in de meerjarenbegroting kosten zijn opgevoerd, zijn of worden al vóór de subsidieverlening uitgevoerd

□



Blad 2

Bijlage 3 Archeologisch monument of zelfstandig onderdeel daarvan De werkzaamheden waarvoor subsidie wordt aangevraagd, wijken af van de in het inspectierapport als (meest) urgent aangemerkte werkzaamheden. De urgentere werkzaamheden uit het inspectierapport worden zonder rijkssubsidie uitgevoerd in de instandhoudingsperiode 2014 t/m 2019 De werkzaamheden waarvoor subsidie wordt aangevraagd, wijken af van de in het inspectierapport als (meest) urgent aangemerkte werkzaamheden. De urgentere werkzaamheden uit het inspectierapport worden niet uitgevoerd in de instandhoudingsperiode 2014 t/m 2019. Geef hieronder de reden aan: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. A8

Technisch inhoudelijke gegevens over de voorgenomen instandhoudingswerkzaamheden In ieder geval verplicht bij te voegen bescheiden:

Bijgevoegd

01.


ja

02.

overzicht aard en omvang van de voorgenomen werkzaamheden en omschrijving van de daarmee beoogde resultaten, ten minste in de vorm van een werkomschrijving. (Alleen noodzakelijk bij aanvragen met een totale begroting van meer dan € 25.000,-)

ja

03.


ja

04.

actuele foto(’s) die een goed beeld geven van de huidige staat en situatie (in kleur met vermelding opnamedatum)

ja

05.

overzichtskaart waarop alle kadastrale percelen in eigendom van de aanvrager zijn aangegeven voor zover liggend binnen de begrenzing van het archeologisch monument. (Alleen noodzakelijk als de eigenaar niet het gehele monument in eigendom heeft)

ja

Indien het instandhoudingsplan ingrijpende werkzaamheden of grote ingrepen omvat, zijn in aanvulling op het inspectierapport voldoende gegevens en bescheiden nodig waaruit de technische of fysieke staat van het beschermd monument of zelfstandig onderdeel nauwkeurig blijkt en waarmee de noodzaak van de ingrepen nader wordt onderbouwd. De hieronder genoemde bescheiden zijn alleen nodig voor die onderdelen van het beschermd monument waaraan ingrijpende werkzaamheden of grote ingrepen worden uitgevoerd.

□

bijgevoegd

06.

tekening bestaande en nieuwe situatie (opname- en plantekening)

ja

07.

tekeningen constructiedetails (bestaand en nieuw)

ja

08.

tekeningen details (bestaand en nieuw), zoals doorsneden of profielen

ja

09.

archeologisch rapport

ja

10.

grondmechanisch rapport

ja



Blad 3

Bijlage 3 Archeologisch monument of zelfstandig onderdeel daarvan 11.

hydrologisch rapport

ja

12.

bodem-geochemisch rapport

ja


□



Blad 4

AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIEREGELING INSTANDHOUDING MONUMENTEN INDIENINGSJAAR 2013

Recommend Documents