AANVRAAGFORMULIER pmjp

EUROPESE GEMEENSCHAP

AANVRAAGFORMULIER pMJP Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie: Maatregel/Regeling: Projectnaam: Datum ontvangstbevestiging provincie:

Docbase nr:

Datum ontvangst bij DLG-betaalorgaan:

SAS nr:

Paraaf ontvangst:

Docbase nr: Paraaf ontvangst:

Aanvraag voor subsidieverlening op grond van het provinciaal Meerjaren Programma Landelijk Gebied Fryslân 2007-2013. Zorg ervoor dat het formulier volledig is ingevuld, ondertekend en dat alle noodzakelijke bijlagen zijn bijgevoegd, een incomplete subsidieaanvraag kan niet in behandeling worden genomen. Naam van het project: A. AANVRAGER A.1. Rechtsvorm van de aanvrager 1. Wat is de juridische vorm van de aanvrager?

Particulier (Natuurlijk persoon) → ga naar vraag 2 Rechtspersoon, te weten NV BV VOF

Maatschap Vereniging Stichting

Anders namelijk vul hier in hoe anders → ga naar vraag 5 Overheid, te weten gemeente →ga naar vraag 5 A.2. Gegevens aanvrager particulier 2. Naam en voorletters aanvrager 3. Geslacht aanvrager

M V

4. Geboortedatum aanvrager → Ga naar vraag 8 A.3. Gegevens aanvrager rechtspersoon of overheidsorganisatie 5. Naam (overheids)organisatie Gemeente Schiermonnikoog 6. Naam en voorletters contactpersoon

S. Stamhuis

7. Functie contactpersoon binnen de (overheids)organisatie

Gemeentesecretaris

A.4. Adresgegevens aanvrager 8. Straat en huisnummer

Nieuwe Streek 5

Postcode en plaats

9166 LX

Postbus

Postbus 20

Postcode en plaats

9166 ZP Schiermonnikoog

Telefoonnummer / mobiel nummer

0519-535050

Telefax

0519-535059

E-mailadres

[email protected]

Website

www.schiermonnikoog.nl

*) : zie Toelichting

aanvraagformulier begraafplaats Got Tjark

Pagina 1

03-11-2010


A.5. Overige gegevens aanvrager 9. Is aanvrager ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?

a. Inschrijfnummer KvK b. Bedrijfsinformatie Kode- nummer *)

Ja → Beantwoord ook vraag 9a en 9b → Voeg een gewaarmerkt uittreksel uit de Kamer van Koophandel of statuten bij *) Nee → Ga naar vraag 10 a. Inschrijfnummer KvK: b. BIK nummer:

10. Is aanvrager een agrarische onderneming?

Ja, relatienummer DR: Nee

11. a. Voert de aanvrager als private partij een overheidstaak uit?

Ja Nee → ga naar vraag 12

b. Is er een uitvoeringsovereenkomst voor deze taak?*) 12. Is aanvrager/ betrokken bij een juridisch samenwerkingsverband in verband met dit project? *)

A.6. Bankgegevens aanvrager 13. Naam bank Adres Tenaamstelling rekening (post) bankrekeningnummer A.7. Machtiging *) 14. Wordt aanvrager in het kader van deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? *)

Ja → Voeg kopie van deze uitvoeringsovereenkomst bij Nee Ja → Voeg kopie van dit samenwerkingsverband bij Nee

BNG Gemeente Schiermonnikoog 285097946

Ja → Stuur machtigingsverklaring mee Nee → ga naar vraag 18

15. NAW- gegevens gemachtigde: Naam organisatie, indien van toepassing: Naam gemachtigde Straat en huisnummer Postcode en Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres 16. Geldt de machtiging ook voor de financiële afhandeling via de rekening van de gemachtigde?

Ja → Vul onder vraag 17 de bankgegevens gemachtigde in Nee → ga naar vraag 18

17. Bank gegevens gemachtigde: Naam bank Adres Tenaamstelling rekening (post)bankrekeningnummer



Pagina 2

03-11-2010


B.

PROJECTGEGEVENS

B.1. Inhoudelijke projectgegevens 18. Naam project

Renovatie begraafplaats Schiermonnikoog fase 2

19. Locatie waar het project wordt uitgevoerd: Plaats: Gemeente:

Schiermonnikoog Schiermonnikoog

20. Doelstelling van het project. *) 21. Doelgroep van het project. *)

Veilig stellen funerair erfgoed waar (oud) bewoners , bezoekers, onderzoekers en toeristen informatie kunnen vinden. Verder is het een plek voor rust en reflectie. (oud) inwoners, onderzoekers en bezoekers/toeristen

22. Wat levert het project concreet en meetbaar op? *) 23. Relevante gebiedsplannen/-kaders en beleidsnota’s *)

Gerestaureerde grafmonumenten, funerair erfgoed, een in oude glorie hersteld kerkhof, en een website Gebiedskader Waddeneilanden

24. Voorgenomen startdatum project *)

1 oktober 2010 (dd/mm/jjjj)

25. Geplande einddatum project *)

1 juli 2013

Let op: in te vullen door de provincie! Indicatoren van het project * POP

Indicator

(dd/mm/jjjj)

Eenheid

Aantal

* ILG * FYLG



Pagina 3

03-11-2010


B.2. Aanbesteding - Lees eerst de toelichting goed!!! Ja, want 26. Valt het project/ uw organisatie onder overheid aanbestedingsregels? *) publiekrechtelijke instelling totale subsidie meer dan 50% Nee, want aan te besteden bedrag valt onder drempelwaarde geen van voornoemde situaties is van toepassing, omdat → ga naar vraag 29 werken leveringen diensten

26a. In welke categorie valt het project? *)

26b. Wat is het aan te besteden bedrag? *) 26c. Welke aanbestedingsbeleid zal worden gevolgd? *)

Europees Provinciaal Eigen, kopie aanbestedingsbeleid bijvoegen

26d. Wordt bij dit project een verzoek tot ontheffing van aanbesteding aangevraagd?

Ja Nee

B.3. Vergunningen, verklaringen van geen bezwaar en andere wettelijke vereisten 27. a. Is voor het project een wijziging van het Ja bestemmingsplan noodzakelijk? *) Nee Ja Nee Ja Nee → ga door met vraag 32

b. Zal deze wijziging tijdig worden vastgesteld? 28. a. Zijn er voor dit project vergunningen vereist? 1. 2. 3.

b. Zo ja, welke?

c. Zijn de vereiste vergunningen tijdig beschikbaar, d.w.z. bij de aanvang van desbetreffende vergunningplichtige activiteiten?

Ja Nee, toelichting

29.Is grondverwerving noodzakelijk t.b.v. de realisatie van dit project?

Ja → ga door met vraag 30 Nee → ga naar vraag 32

30.Is deze grondverwerving al gerealiseerd of zal deze gerealiseerd zijn vóór de geplande startdatum?

Ja → ga naar vraag 30 Nee → ga naar vraag 32

31.Wanneer zal de grondverwerving naar verwachting plaatsvinden?

(dd/mm/jjjj)



Pagina 4

03-11-2010


C.

FINANCIËN

C.1. Financiële projectgegevens 32. Wordt u als ondernemer aangemerkt voor de omzetbelasting? *)

Ja Nee → ga naar vraag 34 x Ja (BTW compensatiefonds) Nee

33. Kunt u de BTW op dit project verrekenen? *)

34. Overzicht van de Projectbegroting *) Kosten (€) Projectkosten -

Restauratie funerair erfgoed en hekwerken Revitalisering hulsthaag Digitaal fotoarchief website content website historisch onderzoek t.b.v. website cursus onderhoud projectvoorbereiding en begeleiding

€ 23.800 € 6.000 € 2.000 € 9.000 € 4.700 € 7.500 € 450 € 5.000 € € € € € € €

BTW Zelfwerkzaamheid: uren x € = +

Totale kosten

________________________________ € 58.450 €

Eventuele te verrekenen opbrengsten uit het Project

35. Te declareren bedragen/ voorschotten bij Betaalorgaan per jaar *) 1e jaar: 2011 2e jaar: 2012 3e jaar: 2013

zijnde 50 30 20

36. Is voor het project ook (andere) EU-subsidie aangevraagd? *) x 37. De aanvrager verklaart met betrekking tot de overige financiers dat hun financiële bijdrage is aangevraagd dan wel toegezegd.*)

% van de totale projectkosten

Ja, bij Nee Ja → voeg betreffende toezeggingen/aanvragen bij Nee



Pagina 5

03-11-2010


C.2. Financieel dekkingsplan Financieringsbedragen (in €)

Bijdragende instanties (zo mogelijk budgetten nader specificeren) Totale projectkosten (incl. / excl. BTW; zie vr. 33 en 34) *)

Totalen (in €)

% van Aard van de #) het totaal toezegging

€ 58.450

Bijdragen private partijen (niet overheid)

33.415

1. eigen middelen

57 %

n.v.t. n.v.t.

%

2. eigen uren (conform begroting) *) 3. zelfwerkzaamheid *)

7.500

%

% vast bedrag % vast bedrag

%

% vast bedrag

%

% vast bedrag

%

% vast bedrag

%

% vast bedrag

%

% vast bedrag

%

% vast bedrag

13 %

4. ………… sub-totaal

€ 40.915

Bijdragen overheden (naast deze aanvraag) 1.Rijk; budget: …………… 2. Provincie; budget: …………….. 3. Gemeente; naam: …………… 4. Waterschap naam: ……………… 5. overigen als overheid aan te merken *) naam: ……………… 6. ………. naam: ……………… sub-totaal Totaal financiering (naast deze aanvraag)

€ 40.915

Gevraagde pMJPfinanciering

€ 17.535 Totaal financiering

#)

€ 40.915

30 % n.v.t. € 58.450

aanvinken wat hier van toepassing is



Pagina 6

03-11-2010


C.3. pMJP financiering pMJP-financiering (in te vullen door provincie) sub-totaal Nat.overheid 1. POP; budget ……. 2. ILG; budget ….. 3. FYLG; budget …… 4. PNB; budget ….. 5. ……….

% n.v.t. % n.v.t. % n.v.t. n.v.t. % n.v.t. % n.v.t. Totaal pMJPfinanciering Totaal financiering

D.

BIJLAGEN

De navolgende bijlagen zijn verplicht:

1. 2.

Projectomschrijving volgens leidraad met verplichte bijlagen (zie leidraad projectomschrijving)*) Kopie van de toezeggingen/aanvragen van de bijdragen van de overige financiers *)

In geval aanvrager eigen aanbestedingsrichtlijn volgt: 3. Kopie eigen aanbestedingsrichtlijn. Voorts is/ zijn bijgevoegd (aankruisen welke van toepassing zijn):

*)

Gewaarmerkt uittreksel uit de Kamer van Koophandel of statuten van de aanvrager *) Kopie van de door beide partijen ondertekende Uitvoeringsovereenkomst publieke taken

Een door de aanvrager en gemachtigde ondertekende machtigingsverklaring *) Door deelgenoten ondertekende samenwerkingsovereenkomst *) Topografische kaart met locatie project *) Ingevulde de-minimusverklaring *) Foto’s nulsituatie *)

E.

ONDERTEKENING DOOR AANVRAGER OF DAARTOE GEMACHTIGDE

De aanvrager verklaart: • akkoord te zijn met het openbaar maken van persoonsgegevens*) • alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt, • bekend te zijn met de bepaling van additionaliteit van de EU en daarnaar te handelen *), • niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn, • bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de Kadersubsidieverordening behorende bij het pMJP Fryslân 2007-2013*) • zich bereid alle gewenste informatie te verschaffen aan de functionarissen die door de subsidieverstrekkers daartoe zijn aangewezen en mee te zullen werken aan controles. Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend, Schiermonnikoog (plaats)

29 september 2010 (datum)

(handtekening)

S. Stamhuis (naam) Secretaris (functie)



Pagina 7

03-11-2010

AANVRAAGFORMULIER pmjp

Recommend Documents