Aanvraagformulier Fair Fryslân

Aanvraagformulier Fair Fryslân Subsidieregeling economie, recreatie en toerisme Fryslân Hoofdstuk 3, paragraaf 7 (Fairtrade-activiteiten)

Formulier retour sturen naar:

Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân T.a.v. afdeling Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN

Bezoekadres:

Provincie Fryslân, Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN

-

Vul het aanvraagformulier volledig in, onderteken het en voeg de bijlagen toe (zie onder D ). Alleen dan kunnen wij uw aanvraag in behandeling nemen. Bij een onvolledige aanvraag vragen wij u om aanvullende informatie. De datum waarop de aanvraag volledig is, geldt als datum van binnenkomst.

-

U kunt dit formulier gebruiken voor één subsidieaanvraag. Voor een andere aanvraag vult u een afzonderlijk aanvraagformulier in.

-

Het aanvraagformulier moet ondertekend worden door iemand die daar die daarvoor gemachtigd is. Voor een gemeente betekent dit dat de aanvraag moet zijn ondertekend door de burgemeester, of een medewerker die door de burgemeester gemachtigd is. Een eventuele volmacht kan blijken uit het mandaaten volmachtbesluit van uw gemeente, of uit een specifieke machtiging door de burgemeester.

Aanvraagformulier paragraaf 3.7 Subsidieregeling economie, recreatie en toerisme Fryslân (Fairtrade-activiteiten) 1

A. Algemene gegevens A1. Gegevens aanvrager (contactgegevens) Juridische vorm van de Gemeente aanvrager: Toelichting: op grond van artikel 3.7.3 van de regeling komen alleen gemeenten in aanmerking voor subsidie. Naam: Postadres: Postcode: Plaats: Bezoekadres: Plaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Contactpersoon Aanvrager Naam en voorletters: Man/vrouw: Titel: Telefoonnummer: E-mailadres: Gemachtigde Naam en voorletters: Man/vrouw: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: E-mailadres: Voeg een ondertekende volmacht/machtiging door de burgemeester bij, of een exemplaar van het gepubliceerde mandaat – en volmachtbesluit van uw gemeente.

A2. Bankgegevens aanvrager IBAN-nummer: BIC-code: Tenaamstelling rekening: Plaats: A3. Contactpersoon bij de provincie Vul hiernaast de naam in van de contactpersoon bij de provincie Fryslân van wie u dit aanvraagformulier heeft ontvangen:

Naam contactpersoon: geen contactpersoon bekend


B. Projectgegevens 1

Naam van het project/de activiteit: Toelichting: geef hier de eventuele naam van het project/de activiteit aan in maximaal 5 woorden.

2

Heeft u voor het project of de activiteit waarvoor u subsidie vraagt al eerder een subsidieaanvraag ingediend?

Nee, voor dit project of deze activiteit is niet eerder een subsidie verstrekt door de provincie Fryslân. Ja, namelijk op:

3

U vraagt subsidie aan voor:

Een bijeenkomst in het kader van duurzaamheid en maatschappelijk verantwoord ondernemen, waarbij Fairtrade expliciet een rol speelt. Een bijeenkomst waarbij vrijwilligers worden geworven voor de inzet van een Fairtrademeting of Fairtradewerkgroep. Het uitvoeren van een Fairtrademeting in uw gemeente. Kiest u hierbij voor één activiteit.Voor de aanvraag van een andere activiteit vult u een ander aanvraagformulier in.

4

Wanneer vindt de activiteit plaats?

5

Samenvatting van de activiteit waarvoor u subsidie aanvraagt Voeg een los projectplan/losse omschrijving als bijlage toe.

C. Financiële gegevens 1

Ja, BTW-nr:

Wordt u voor deze activiteiten als onderneming aangemerkt voor de omzetbelasting?

Nee. BTW die u kunt verrekenen en/of compenseren is niet subsidiabel.

2

Ja.

Kunt u de BTW kosten van uw project(activiteiten) verrekenen en/of compenseren?

Nee. Gedeeltelijk. Indien nee of gedeeltelijk, toelichting:

3

Begrote totale kosten van uw project of uw uit te voeren activiteit:

€ Vul hier de totale kosten in, exclusief verrekenbare en/of compensabele BTW. Als bijlage bij deze aanvraag dient u een sluitende begroting van uw (project)activiteiten te voegen op basis waarvan de subsidiehoogte kan worden bepaald. Met 'sluitend' wordt bedoeld dat de begroting wordt voorzien van een financieringsplan waaruit kan worden opgemaakt op welke wijze en


door wie de kosten van het project worden gedekt. Hierbij dient de eigen bijdrage van de aanvrager te worden vermeld en het totaal gevraagde subsidiebedrag, zodat het financieringsplan uitkomt op 100% dekking van de totale projectkosten. Zorg ervoor dat de in deze begroting genoemde kosten aansluiten bij de in het projectplan genoemde activiteiten.

4

Is of wordt voor uw project of uw activiteit al een andere subsidie aangevraagd en/of ontvangen?

Ja. Nee. Deels. Indien ja of deels, dient u hieronder per aanvraag aan te geven bij wie u de subsidie heeft aangevraagd, wat de stand van zaken hieromtrent is, alsmede het aangevraagde/toegezegde bedrag.

5

Moet u het project of de activiteit(en) of delen daarvan aanbesteden?

Nee. Ja.

Let op! Als subsidieontvanger bestaat de kans dat u moet aanbesteden.

Indien ja, licht hier toe welk aanbestedingsbeleid voor u van toepassing is:

D. Bijlagen Verplichte bijlagen: 1

Projectplan of beschrijving van de activiteit.

Als bijlage meegestuurd.

Lever voor een voldoende uitgebreide beschrijving aan, zodat getoetst kan worden of de aangevraagde activiteit aan de vereisten van de regeling voldoet.

2

Sluitende begroting, inclusief financieringsplan


Zie de toelichting bij C.3

3

Een afschrift van de volmacht/machtiging, indien u als aanvrager gemachtigd bent.

Als bijlage meegestuurd. N.v.t.

Zie het voorblad van dit formulier en de toelichting bij A.1

4

Een kopie van de samenwerkingsovereenkomst.


Deze overeenkomst dient door alle partners te zijn getekend. Zie het voorblad van dit formulier.

N.v.t.

E. Verklaring Ondergetekende verklaart:  Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld;  Dat de ondertekenaar(s) bevoegd zijn om te tekenen.  Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de Algemene subsidieverordening provincie Fryslân 2013, de staatssteun- en aanbestedingsregels, alsmede overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn;  Er van op de hoogte te zijn dat de aanvrager, dan wel de subsidieontvanger zelf verantwoordelijk is en blijft voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en /of Aanvraagformulier paragraaf 3.7 Subsidieregeling economie, recreatie en toerisme Fryslân (Fairtrade-activiteiten) 4



ontheffingen en dat schade voortvloeiend uit het niet verkrijgen daarvan voor rekening is van de aanvrager; Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen.

Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend door aanvrager.

Plaats:

Datum:

Naam:

Handtekening:

Eventuele medeondertekenaar(s):

Namen:

Handtekeningen:

Advies: Lees het aanvraagformulier nogmaals door, om te kijken of alles is ingevuld en alle benodigde bijlagen zijn toegevoegd. Bij een niet volledig ingevuld aanvraagformulier, wordt aanvullende informatie opgevraagd.


Aanvraagformulier Fair Fryslân

Recommend Documents