Allianz Nederland Asset Management B.V.
Aanvraagformulier Expiratie Allianz Rekening
Deze aanvraag is tot stand gekomen door bemiddeling van Financieel Adviseur Aanstellingsnr ANAM Plaats Naam cliënt Cliëntnummer Dit formulier dient uiterlijk 5 werkdagen voor de expiratiedatum door Allianz Nederland Levensverzekering N.V. ingevuld en ondertekend te zijn ontvangen.
Profieltest
Kennis & ervaring
Bij opening van een Allianz Rekening bent u verplicht gegevens aan Allianz
7.
Welke van onderstaande antwoordmogelijkheden past het best bij
Nederland Asset Management B.V. te verstrekken, zodat uw beleggingsprofiel kan
uw kennisniveau met betrekking tot beleggen?
worden vastgesteld. Allianz Nederland Asset Management is namelijk verplicht om dit profiel vast te leggen. Uw beleggingsprofiel is van belang voor de fondskeuze.
a Ik heb geen werkervaring op het gebied van economie of financiën.
Ik vind dat ik geen of geringe kennis heb.
b Ik heb geen financieel/economische werkervaring maar door mijn interesse De profieltest is geen advies, maar slechts een hulpmiddel om tot een fondskeuze
in beleggen en financieel nieuws toch een gemiddelde kennis opgebouwd.
c Ik heb financieel/economische werkervaring en een gemiddelde kennis.
te komen. Allianz Nederland Asset Management toetst de samenstelling van
d Ik heb geen werkervaring op financieel economisch gebied maar door mijn
uw beleggingen niet aan uw beleggingsprofiel. Wij raden u aan om met enige regelmaat in overleg met uw financieel adviseur uw beleggingsprofiel te
actualiseren, zodat u zelf kunt nagaan of uw profiel en de samenstelling van uw
opgebouwd.
beleggingen nog overeenstemmen. Zeker op het moment als uw financiële en/of
interesse in beleggen en economie een bovengemiddelde kennis
e Ik heb werkervaring op financieel economisch gebied en veel interesse
privé omstandigheden wijzigen, of als u de samenstelling van uw beleggingen wilt
in beleggen en economie en daardoor een bovengemiddelde kennis
wijzigen. Aan het eind van de vragenlijst bepaalt u uw beleggingsprofiel door de bij
opgebouwd.
uw antwoorden behorende punten bij elkaar op te tellen. 8. Hoeveel ervaring heeft u persoonlijk met beleggen? a Geen ervaring. De letters betekenen het volgende:
b 0 – 3 jaar ervaring.
a. Helemaal mee oneens
c 3 – 5 jaar ervaring.
b. Mee oneens
d Meer dan 5 jaar ervaring.
c. Niet mee eens en niet mee oneens 9.
d. Mee eens
Wat is uw hoogst voltooide vervolgopleiding?
a Geen opleiding.
e. Helemaal mee eens
b Mavo/Mulo/Lager beroepsonderwijs/VMBO. c Havo/VWO/HBS/Atheneum. Risicohouding
d MBO/MTS. e HBO/HTS.
1. Risico (fluctuatie) vermijden is voor mij belangrijker dan een hoog rendement.
a
b
c
d
e
2. Ik maak me doorgaans druk over de beleggingsverliezen die ik heb geleden.
a
b
c
d
e
f WO/Bachelor/Master. 10.
Ik beleg/heb belegd in obligaties en of obligatiefondsen en
handel/handelde daarin met de frequentie:
a Wekelijks. 3. Over het algemeen prefereer ik een investering met weinig of geen risico (fluctuatie) en ben ik bereid de lagere rendementen die hiermee gepaard gaan te accepteren.
a
b
c
d
e
4. Ik accepteer een grote kans op daling van het (opgebouwde) vermogen bij het streven naar een hoog rendement.
a
b
c
d
e
b Maandelijks. c Jaarlijks. d Niet. 11.
Ik beleg/heb belegd in garantieproducten en handel/handelde daarin
met de frequentie:
a Wekelijks. Doelstelling
b Maandelijks.
5. Welk doel heeft u met uw beleggingen?
c Jaarlijks.
a Aanvulling op uw toekomstig inkomen (aanvullend pensioen).
d Niet.
b Streven naar een bedrag (vermogen) voor een specifieke uitgave in de toekomst. c Streven naar een bedrag om te zijner tijd uw hypotheek mee af te lossen.
12.
Ik beleg/heb belegd in aandelen en beleggingsfondsen
en handel/handelde daarin met de frequentie:
d Algemene vermogensgroei (correctie voor inflatie / goed rendement).
a Wekelijks.
e Speculeren op korte termijn beursontwikkelingen.
b Maandelijks. c Jaarlijks.
Beleggingshorizon 6.
d Niet.
In hoeveel jaar wilt u uw beleggingsdoel realiseren?
a Minder dan 3 jaar.
13.
Ik beleg/heb belegd in derivaten als opties, futures, turbo’s, etc.
b 3 – 5 jaar.
en handel/handelde daarin met de frequentie:
c 6 – 10 jaar.
a Wekelijks.
d 11 –15 jaar.
b Maandelijks.
e Meer dan 15 jaar.
c Jaarlijks. d Niet.
Financiële positie
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren): dat deze profieltest correct, volledig en naar waarheid is ingevuld;
14. Mijn inkomen zal op korte termijn: a Sterk dalen.
kennis te hebben genomen van zijn/haar/hun beleggingsprofiel;
b Dalen.
zich bewust te zijn van de beleggingsrisico’s verbonden aan een beleggers-
c Gelijk blijven.
rekening en deze risico’s uitdrukkelijk te aanvaarden.
d Stijgen. e Sterk stijgen.
Indien er sprake is van twee rekeninghouders, dienen beiden rekeninghouders deze profieltest te ondertekenen.
15. Hoe is/wordt uw inleg geregeld? a Eenmalige storting zonder vervolgstortingen.
Naam
b Periodieke inleg korter dan 10 jaar met eventuele eenmalige storting.
Datum
c Periodieke inleg tussen de 10 en 15 jaar met eventuele eenmalige storting.
Plaats
d Periodieke inleg langer dan 15 jaar met eventuele eenmalige storting.
Handtekening
/
/
/
/
16. In hoeverre bent u afhankelijk van uw vermogen dat is/wordt belegd
bij Allianz?
a Ik onttrek binnen 5 jaar (jaarlijks) meer dan 5% van het vermogen. b Ik onttrek binnen 5 jaar (jaarlijks) minder dan 5% van het vermogen.
Naam
c Ik onttrek pas na 5 jaar aan mijn vermogen.
Datum
d Ik onttrek pas na 10 jaar aan mijn vermogen.
Plaats Handtekening
17. Welk gedeelte van uw vrij belegbaar vermogen (bezittingen minus
schulden exclusief woonhuis en hypotheek) belegt u of gaat u beleggen?
a Meer dan 50%. b Tussen de 25% en 50%. c Tussen de 10% en 25%.
1. Rekeninghouders
d Minder dan 10%.
Eerste rekeninghouder Naam / rechtspersoon
Bepaling beleggingsprofiel Vraag
a
b
Voorletters f
Straatnaam
1 50 40 30 20 10 -
c
d
e
Woonplaats
2 50 40 30 20 10 -
Land van ingezetenschap
3 50 40 30 20 10 -
Nationaliteit
4 10 20 30 40 50 -
Geboortedatum
5 5 15 15 15 25 -
Burgerlijke staat
6 0 25 50 75 100 -
Telefoon privé
7 0 5 10 15 20 -
Telefoon werk
8 0 10 15 20 - -
Faxnummer
9 0 0 5 5 10 10
E-mail Burgerservicenummer
10 15 10
5 0 - -
11 15 10
5 0 - -
12 20 10
5 0 - -
Tweede rekeninghouder
13 20 10
5 0 - -
Naam
14 0 5 10 15 25 -
Voorletters
15 0 10 25 30 - -
Straatnaam
16 0 10 15 20 - -
Woonplaats
17 15 20 25 50 - -
Land van ingezetenschap
Totaal
Nationaliteit Geboortedatum
Puntentotaal
Beleggingsprofiel
Asset Allocatie
Burgerlijke staat
60 – 95
Sparen
(100% spaarfaciliteit)
Telefoon privé
95 – 190
Zeer Defensief
(90% obligaties, 10% aandelen)
Telefoon werk
190 – 285
Defensief
(75% obligaties, 25% aandelen)
Faxnummer
285 – 380
Neutraal
(50% obligaties, 50% aandelen)
E-mail
380 – 475
Offensief
(25% obligaties, 75% aandelen)
Burgerservicenummer
475 – 570
Zeer Offensief
(10% obligaties, 90% aandelen)
Uitkomst profieltest
man
vrouw Nr.
Postcode
/
/
man
Postcode
/
/
vrouw Nr.
2. Tegenrekening
Periode
De tegenrekening moet dezelfde tenaamstelling bij een bank in Nederland hebben,
Ingangsdatum
01 /
/
als de Allianz Rekening.
Einddatum
01 /
/
maand
kwartaal
€
Rekeningnummer
Investeer
Ten name van
Modelporteuille/fonds(en).
halfjaar
jaar
tot wederopzegging
in de eerder aangegeven
Woonplaats 8. Pandclausule 3. Dividend
Dient de Allianz Rekening verpand te worden?
Hoe wilt u het eventueel uit te betalen dividend ontvangen?
Ja, de rechten en vorderingen worden verpand aan:
Gratis herbeleggen in het dividend uitkerende beleggingsfonds
Bank
Uitkeren en bijboeken op uw spaartegoed
Gevestigd te Kantoorhoudende te
4.
Investeringskeuze
Doelkapitaal
Indien de gekozen modelportefeuille/eigen samenstelling van de beleggingsportefeuille afwijkt van uw beleggingsprofiel, dan dient uw financieel adviseur
(s.v.p. kopie van de pandakte meezenden)
Nee
u te hebben gewezen op alle mogelijke gevolgen. 9. Prognoseberekening
Kruis één van de vier mogelijkheden aan. Overzetten poliswaarde conform huidige fondsverdeling Modelportefeuille
Eerste inleg Maandelijkse inleg
Allianz Neutrale Portefeuille Allianz Offensieve Portefeuille
Prognoserendement
Allianz Zeer Offensieve Portefeuille Eigen fondskeuze, kruis aan in welke fondsen u wilt investeren en voor welk
percentage%
Ja, vul dan onderstaande gegevens in.
Allianz Zeer Defensieve Portefeuille Allianz Defensieve Portefeuille
Allianz Holland Fund Allianz Holland Obligatie Fonds
€ € %
Looptijd Doelkapitaal
€
Faxen aan Faxnummer Nee
Allianz Combi Obligatie Fonds Allianz Holland Selectie Fonds
10. Ondertekening
Allianz Holland Pacific Fund N.V. Allianz Holland Europe Fund
andere gegevens gevraagd. Deze worden door Allianz Nederland Asset
Allianz Holland Euro Selectie Fonds Allianz Holland Amerika Fonds
overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en
Bij de aanvraag van een Allianz Rekening worden persoonsgegevens en eventuele Management B.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van
Allianz Duurzaam Wereld Fonds Spaarfaciliteit
bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële instellingen” van toepassing. Een consumentenbrochure van deze gedragscode kunt u opvragen
5. Internetbankieren
bij Allianz Nederland Asset Management B.V. De volledige tekst kunt u raadplegen
ja, emailadres*
via de website van de Nederlandse Vereniging van Banken, www.nvb.nl. U kunt de
nee
gedragscode ook opvragen bij de Nederlandse Vereniging van Banken, Postbus 3545, 1001 AH Amsterdam.
*) verplicht, zonder e-mailadres is internetbankieren niet mogelijk. Allianz Nederland Asset Management B.V. voert het beheer over verschillende series 6. Eenmalige automatische incasso
aandelen (subfondsen), die zijn ondergebracht bij Allianz Holland Paraplufonds
De rekeninghouder machtigt Allianz Nederland Asset Management B.V. om
N.V. Allianz Holland Paraplufonds N.V. beschikt over een vergunning als beleggings-
eenmalig het hieronder vermelde bedrag af te schrijven:
instelling in de zin van de Wet op het financieel toezicht en is geregistreerd bij en
Eenmalig (dd/mm/jj) Investeer
01 /
€
/
staat onder toezicht van de Stichting Autoriteit Financiële Markten in de eerder aangegeven
(Postbus 11723, 1001 GS Amsterdam).
Modelporteuille/fonds(en). Naast beleggen kan de rekeninghouder op een Allianz Rekening eveneens gelden 7.
Periodieke automatische incasso
sparen. Allianz Nederland Asset Management B.V. treedt hierbij op in de hoedanig-
De rekeninghouder machtigt Allianz Nederland Asset Management B.V. om het
heid van kredietinstelling in de zin van de Wet op het financieel toezicht, beschikt
hieronder genoemde bedrag met de aangegeven frequentie af te schrijven:
over een daartoe strekkende vergunning en valt als zodanig onder het toezicht van De Nederlandsche Bank N.V. (Postbus 929, 7301 BD Apeldoorn).
Advisering met betrekking tot de Allianz Rekening geschiedt door uw financieel ad-
In te vullen door Allianz Nederland:
viseur. De dienstverlening die Allianz Nederland Asset Management B.V. aanbiedt,
Fondsnaam
Waarde
Units
Koersdatum
Koers
heeft een execution only karakter en omvat geen beleggingsadvies. Dit betekent
dat de dienstverlening van Allianz Nederland Asset Management B.V. zich beperkt
tot het uitvoeren van uw aan- en verkoopopdrachten. Hierbij controleert Allianz
Nederland Asset Management B.V. uitsluitend of het saldo op uw Allianz Rekening
toereikend is. Bij de uitvoering van uw opdrachten toetst Allianz Nederland Asset
Management B.V. niet aan uw beleggersprofiel, financiële positie of draagkracht. Opmerkingen Door ondertekening verzoekt u Allianz Nederland Asset Management B.V. de in dit formulier verstrekte opdrachten uit te voeren. Door ondertekening geeft u bovendien te kennen dat u de op de Allianz Rekening betrekking hebbende voorwaarden, vastgelegd in het Reglement Allianz Rekening, accepteert. Het reglement is verkrijgbaar bij uw financieel adviseur of bij Allianz Nederland Asset Management B.V Handtekening eerste rekeninghouder Datum
/
/
Plaats
Handtekening tweede rekeninghouder of wettelijke vertegenwoordiger Datum
/
/
/
/
Plaats
Financieel adviseur Naam adviseur Naam bemiddelaar Aanstellingsnr. ANAM Handtekening adviseur Datum Plaats
Controlelijst Vergeet niet de volgende zaken in te vullen en/of mee te sturen: 1. Kopie geldig legitimatiebewijs rekeninghouder(s) 2. Profieltest 3. Burgerservicenummer rekeninghouder(s) 4. E-mail (verplicht bij internetbankieren) 5. Tegenrekening 6. Handtekening rekeninghouder(s)
Allianz Nederland Asset Management B.V. Buizerdlaan 12, Postbus 40, 3430 AA Nieuwegein Tel. (030) 607 76 51, Fax (030) 603 02 69,
[email protected], www.allianz.nl AFM nummer: 12000055, Handelsregister Utrecht 30067102
H5216.29
