Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.)

Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam

Man

Vrouw

Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice nummer

Burgerlijke staat, woonsituatie, samenstelling huishouden en gezinsinkomen Burgerlijke staat

Ongehuwd Gescheiden

Gehuwd / geregistreerd partnerschap Weduwe / weduwnaar

Woonsituatie

Huurwoning Inwonend

Koopwoning Anders, ……………………………………………..

Met wie woont u in de woning Achternaam en voorletters

Burgerservice nummer

Geb. datum

Relatie1 bijv. partner, kind, ouder, medebewoner

Heeft u, of iemand in uw huishouden, zorg nodig (ten minste 10 uur AWBZ per week)? Nee

Ja

Zo ja, om wie gaat het Wie verleent de zorg

1

Met kind wordt zowel minderjarig als meerderjarig verstaan. Tevens wordt onder kind verstaan een pleegkind of stiefkind of inwonend echtgeno(o)t(e) van het (meerderjarige) kind. Onder ouder(s) kunnen ook schoonouders worden verstaan.

Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.

2. Heeft u al kosten gemaakt? Geef dat dan hieronder aan. Hieronder dient u te vermelden voor welk gezinslid en voor welke activiteiten u een vergoeding wilt ontvangen. Per gezinslid dient u het totaalbedrag van de gemaakte kosten te vermelden. Bewijsstukken van de gemaakte kosten heeft u niet mee te sturen. Deze moet u echter wel op verzoek kunnen laten zien. Naam gezinslid

Geb. datum

Activiteiten

Uitgave € € € € €

3. Kinderen Heeft u minderjarige kinderen die lid zijn van een vereniging/club of deelnemen aan regelmatige activiteiten? Kruis het juiste antwoord aan. Ja (vul de gegevens hieronder in) Nee (ga door naar vraag 4) Naam kind

Geb. datum

Activiteiten

Uitgave € € €

4. Bent u ouder dan 65 jaar of heeft u een beperking waardoor u niet of minder kunt werken? (Zie toelichting) Kruis het juiste antwoord aan. Ja Nee (ga door met vraag 5) Zo ja, wilt u in plaats van een bijdrage als genoemd onder punt 2 een bijdrage ontvangen voor de onderstaande kosten? Geef aan voor welke kosten u een bijdrage wilt ontvangen, met vermelding van het bedrag van de uitgaven of de nog te maken kosten in dit kalenderjaar. Soort kosten

Uitgaven voor het hele kalenderjaar

Telefoon

€

Abonnement kabelaansluiting

€

Kerktelefoon

€

NS-kortingkaart

€


5. Heeft u samen met uw gezinsleden een hoger inkomen dan het toegestane bedrag zoals vermeld in de toelichting? Ja Nee

Een aanvraag indienen heeft geen zin: u voldoet niet aan de inkomenseis Vul in onderstaand schema het inkomen van u en uw eventuele gezinsleden in. Bewijsstukken meesturen.

Achternaam en voorletters

Naam werkgever / uitkerende instantie / belastingdienst etc.

Netto2 inkomen p.m. € € € € €

6. Hebben u en uw eventuele gezinsleden een vermogen dat hoger is dan het toegestane bedrag? Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming mag u slechts over een beperkt vermogen beschikken (zie de toelichting voor de actuele bedragen). Onder vermogen wordt o.a. verstaan het saldo van uw banken girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, de waarde van uw eigen woning en de waarde van uw auto. Ja Nee

De aanvraag indienen heeft geen zin. Vul in onderstaand schema alle bank-, giro en spaarrekeningen in van u en uw gezinsleden. Vul in het schema ook de gegevens van andere vermogensbestanddelen in. Bewijsstukken meesturen.

Rekening / polisnummer

Ten name van

Saldo

Datum afschrift

€ € € € € Contant

€

Totaal

€

2

Onder inkomen wordt verstaan: inkomen uit arbeid, beroep, uitkering, alimentatie, studiefinanciering etc. per maand. Bewijsstukken van inkomsten bijvoegen.


6B. Auto/motor/caravan/boot Een auto, motor, caravan en/of boot wordt voor een deel tot het vermogen gerekend. Indien u en/of uw gezinsleden een auto, motor, caravan en/of boot bezit, dan dient u hieronder de gegevens te vermelden (kopie van kenteken / registratiebewijs meesturen). Soort

Merk

Type

6C. Schulden Als u en/of uw gezinsleden schulden hebt/hebben, kunnen deze mogelijk in mindering gebracht worden op het vermogen. Tot schulden worden o.a. gerekend: leningen bij banken en financieringsinstellingen, postorderbedrijven. Als u wilt dat uw schulden in mindering worden gebracht op uw vermogen, dient u in onderstaand schema de gegevens van uw schulden te vermelden. U dient een kopie van de schuldbewijzen mee te sturen. Naam schuldeiser

Startdatum schuld

Terugbetalings -verplichting

Oorspronkelijk bedrag

Aflossing p.m.

Restant schuld

Nee / Ja

€

€

€

Nee / Ja

€

€

€

Nee / Ja

€

€

€

Nee / Ja

€

€

€

Nee / Ja

€

€

€

6D. Eigen woning Bezit(ten) u en/of gezinsleden een eigen woning of ander onroerend goed? Ja Neem contact op met Loket Altena om te overleggen of het indienen van een aanvraag zinvol is in uw situatie. Nee


7. Op welk bank- of gironummer moet de toe te kennen bijdrage worden overgemaakt? Rekeningnummer

Ten name van

8. Verklaring Ik geef Loket Altena toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Een betaling op basis van onjuist verstrekte informatie wordt teruggevorderd. Ondergetekenden verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ondertekening Plaats

Datum

Handtekening

Uzelf Partner

Handtekeningen van inwonende meerderjarige (aangetrouwde) kinderen of andere gezinsleden boven de 18 jaar. Naam

Plaats

Datum

Handtekening


Toelichting Activiteitenfonds Toelichting bij aanvraagformulier Activiteitenfonds 2012

Algemeen Het dagelijks leven is duur. Mensen met een laag inkomen en weinig vermogen houden vaak geen geld over voor sport, uitgaan, cultuur en recreatie. Loket Altena vindt sport en ontspanning wel belangrijk. Daarom is er het Activiteitenfonds. Heeft u een laag inkomen, dan kunt u een tegemoetkoming aanvragen. Daarmee wordt het voor u wat gemakkelijker om mee te doen aan activiteiten op het gebied van sport, cultuur en recreatie. U komt in aanmerking voor een vergoeding als uw inkomen niet hoger is dan 110% van het sociaal minimum (zie toelichting vraag 5). De tegemoetkoming kan jaarlijks maximaal € 165,00 per persoon bedragen. Voor elk inwonend kind jonger dan 18 jaar ontvangt u ook maximaal € 165,00. Als uw kind lid is van een vereniging of club (of andere regelmatige activiteiten zoals muziekschool en zwemles), ontvangt u een extra bijdrage van maximaal € 100,00 per jaar per kind.

Vraag 1 Wanneer u deel uitmaakt van een gezin, kunt u zelf bepalen welk meerderjarig gezinslid u invult als aanvrager. Onder gezinsleden worden verstaan: de partner, zowel minderjarige als meerderjarige kinderen en ouders. Tevens wordt onder kind verstaan een pleegkind of stiefkind of inwonend echtgeno(o)t(e) van het (meerderjarige) kind. Onder ouder(s) kunnen ook schoonouders worden verstaan. Een kopie van uw identiteitsdocument hoeft u niet mee te sturen indien dit al in ons bezit is. De aanvrager moet de beschikking hebben over zelfstandige woonruimte.

Vraag 2 Hier vult u de door u gemaakte kosten in. Voorbeelden van kosten zijn: toegangskaarten voor zwembaden, bioscopen, pretparken, musea, etc. lidmaatschap van bibliotheek, muziekvereniging, sportvereniging, ouderenbond etc. sportkleding, muziekinstrumenten, schoolreisjes voor kinderen etc.

Vraag 3 Voor minderjarige kinderen kunt een extra bijdrage krijgen als zij lid zijn van een vereniging of club of andere regelmatige activiteiten doen. Voorbeelden van kosten zijn: lidmaatschap van een sportclub of muziekvereniging abonnement voor een zwembad

Vraag 4 Als u ouder bent dan 65 jaar of een beperking heeft waardoor u niet of minder kunt werken, kunt u ook kosten vergoed krijgen voor: een abonnement op de telefoon en kabel, de kerktelefoon en een kortingskaart van de NS.


Vraag 5 Voor het activiteitenfonds komen personen in aanmerking die zelfstandig wonen en van wie het inkomen lager is dan 110% van het sociaal minimum. Dit betekent dat het totaalinkomen van de aanvrager en diens gezinsleden niet hoger mag zijn dan de volgende normbedragen (netto per maand zonder vakantiegeld). In 2012 gelden de volgende inkomensgrenzen: Tot 65 jaar

65 jaar en ouder

Alleenstaande

€

977,00

€ 1.072,00

Alleenstaand ouder

€ 1.256,00

€ 1.349,00

Gezin

€ 1.396,00

€ 1.476,00

Vraag 6 Voor het activiteitenfonds komen personen in aanmerking met een laag inkomen en een beperkt vermogen. Bij vraag 5 worden de inkomensgrenzen genoemd. Vraag 6 gaat over de vermogensgrenzen. Onder vermogen verstaan wij o.a. het saldo van al uw banken girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, obligaties (de huidige afkoopwaarde) en geld dat u tegoed heeft. Dit alles niet alleen van uzelf, maar ook van uw gezinsleden en van uw kinderen jonger dan 18 jaar die bij u inwonen. Als u schulden hebt worden deze in mindering gebracht op het vermogen dat u opgeeft. In 2012 gelden de volgende vermogensgrenzen: Tot 65 jaar

65 jaar en ouder

Alleenstaande

€

5.685,00

€ 10.685,00

Alleenstaand ouder

€ 11.370,00

€ 16.370,00

Gezin

€ 11.370,00

€ 21.370,00


Wat dient u mee te sturen Stuur van ieder gezinslid een bewijsstuk van het inkomen mee. Bijvoorbeeld een kopie van de uitkeringsspecificatie of loonstrook. Stuur van ieder gezinslid een bewijsstuk van het vermogen mee. Bijvoorbeeld een kopie van afschriften van bank-, giro- en spaarrekeningen. Indien u en/of uw gezinsleden in het bezit bent van een auto, motor, caravan en/of boot, dient u een bewijsstuk mee te sturen. Bijvoorbeeld een kopie van het kenteken/ registratiebewijs. Indien u en/of uw gezinsleden schulden heeft, dient u bewijsstukken mee te sturen. Bijvoorbeeld een kopie van een specificatie van de schuldeiser.

Aanvraag indienen U kunt het aanvraagformulier met de bijgevoegde envelop insturen tot 1 maart 2013. U hoeft er geen postzegel op te plakken. Indien er geen envelop is bijgevoegd stuur het formulier dan naar: Loket Altena, Antwoordnummer 3101, 4250 WN Werkendam. Postzegel is niet nodig.


Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Recommend Documents