Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek
Datum aanvraag
:
Cliënt nummer
:
Werkproces nummer
:
Naam consulent
:
Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen. U moet dit formulier volledig ingevuld, ondertekend en voorzien van de nodige bewijsstukken sturen naar de gemeente Súdwest-Fryslân. Wanneer u het formulier niet volledig invult, geen handtekening zet en/of dat er bewijsstukken ontbreken, kan dit gevolgen hebben voor de afhandeling van uw aanvraag. U kunt alleen bijzondere bijstand aanvragen wanneer u de kosten nog niet heeft gemaakt of binnen 3 maanden nadat u de kosten heeft gemaakt.
1. Uw gegevens Aanvrager
Partner
M/V
M/V
Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Straatnaam Postcode en Woonplaats Geslacht Geboortedatum Telefoonnummer Nationaliteit * Zorgverzekeraar en polisnummer Hoe verzekerd? Basis/aanvullend Naam, adres en woonplaats van ouders (indien u en/of uw partner jonger bent/zijn dan 21 jaar) * U moet van u en uw partner een kopie van uw identiteitsbewijs bijvoegen.
2. Voor welke kosten wilt u bijzondere bijstand aanvragen? Kruist u aan datgene wat u wilt aanvragen. Wanneer u meerdere hokjes aankruist, moet u meerdere vragen invullen.
2a. 2b. 2c. 2d. 2e. 2f. 2g.
Rechtsbijstand Bewindvoering Medische kosten Woonkosten eigen woning Woonkosten huurwoning Reiskosten inburgering Overig
ja, vult ja, vult ja, vult ja, vult ja, vult ja, vult ja, vult
u dan vraag 4 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. u dan vraag 5 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. u dan vraag 6 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. u dan vraag 7 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. u dan vraag 8 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. u dan vraag 9 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. u dan vraag 10 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij.
Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 11 tot en met 16 moet invullen!! 3a. Betaling bijzondere bijstand Ik/wij wil(len) de evt. bijzondere bijstand ontvangen op: IBAN
(bankrekeningnr)
:
ten name van:
IBAN
(bankrekeningnr)
:
ten name van:
3b. Betaling bijzondere bijstand (op rekening derde bijv. tandarts , leverancier etc. ) Door dit in te vullen machtigt u ons om de bijzondere bijstand te betalen aan de door u aangegeven derde(n).
Ik/wij wil(len) dat de evt. bijzondere bijstand wordt overgemaakt naar: IBAN
(bankrekeningnr)
:
ten name van:
IBAN
(bankrekeningnr)
:
ten name van: Versie: 21 januari 2016 Blad 1 van 9
4. Rechtsbijstand (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2a) Omschrijving van de gemaakte kosten
Bedrag
(graag aankruisen voor welke kosten u een aanvraag indient en het bedrag invullen).
Eigen bijdrage
€
Griffierechten
€
Overige kosten verband houdende met rechtsbijstand
€
Wanneer u bijzondere bijstand voor rechtsbijstand aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken met de aanvraag meesturen. Een kopie van de civiele toevoeging van de Raad voor Rechtsbijstand; Een kopie van het diagnosedocument van het Juridisch loket; Een kopie van de nota van de advocaat.
5. Bewindvoering (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2b) Omschrijving van de gemaakte kosten
Bedrag
(graag aankruisen voor welke kosten u een aanvraag indient en het bedrag invullen).
Maandelijkse bewindvoering
€
Kosten intake
€
Griffierechten
€
Overige kosten verband houdende met rechtsbijstand
€
Wanneer u bijzondere bijstand voor bewindvoering aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken bij deze aanvraag voegen. Een kopie van de rekening van de kosten; Een kopie van de machtiging van de rechtbank voor de bewindvoerderskosten voor het nieuwe jaar (vraag deze op tijd aan bij de rechtbank). Een stempel en een voor akkoord ondertekening van de Rechtbank op de betreffende nota is ook voldoende; Een kopie van de beschikking onderbewindstelling van de rechtbank (alleen bij de eerste aanvraag).
6. Medische kosten (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2c) Omschrijving van de gemaakte kosten
Bedrag € € €
Toelichting/motivering aanvraag (u moet hier opschrijven waarom u voor deze kosten bijzondere bijstand wilt ontvangen).
Wanneer u bijzondere bijstand voor medische kosten aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken met de aanvraag meesturen. Een kopie van de rekening van de kosten; Een kopie van het bewijs dat de zorgverzekeraar (een deel van) de kosten wel of niet betaalt.
Versie: 21 januari 2016 Blad 2 van 9
7. Woonkosten eigen woning (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2d) Toelichting/motivering aanvraag (u moet hier opschrijven waarom u voor deze kosten bijzondere bijstand wilt ontvangen).
Heeft u/hebben u en/of uw partner een hypotheek op de woning? Zo ja, op wiens naam staat de hypotheek? Soort hypotheek:
annuïteiten
levensverzekering
nvt
nee
aanvrager
ja
partner
spaarhypotheek
anders
Naam en adres hypotheekverlener: Hoofdsom
€
Restant van de schuld
€
Contante waarde levensverzekering
€
Gespaard bedrag spaarhypotheek
€
In welk jaar is de woning gebouwd? Is er een liftinstallatie aanwezig?
ja
nee
Is er centrale verwarming aanwezig?
ja
nee
Kosten Algemeen beheer en administratie (bij flatgebouwen en appartementen):
ja
nee
Ontvangt u/ontvangen u en uw partner voor de woning premie van het Rijk?
ja
nee
Zo ja, hoeveel?
€
Per wanneer?
Wanneer u bijzondere bijstand voor woonkosten eigen woning aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken bij deze aanvraag voegen. Een kopie van de koopakte, tenzij de gemeente deze al van u heeft gekregen; Een kopie van de hypotheekakte, tenzij de gemeente deze al van u heeft gekregen; Een kopie van de meest recente WOZ-beschikking van de gemeente; Een kopie van de meest recente aanslag voor de waterschapslasten; Een kopie van de meest recente aanslag voor de rioolrechten; Een kopie van het betalingsbewijs van erfpacht/grondrente; Een kopie van de betaling van de hypotheekrente; Een kopie van de voorlopige aanslag van de belastingdienst van het jaar waarin u de toeslag aanvraag (vanwege de voorlopige teruggave hypotheekrente); Een kopie van de nota premie opstalverzekering.
Versie: 21 januari 2016 Blad 3 van 9
8. Woonkosten huurwoning (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2e) Omschrijving van de gemaakte kosten Bedrag Huur per maand
€
Toelichting/motivering aanvraag (u moet hier opschrijven waarom u voor deze kosten bijzondere bijstand wilt ontvangen).
Wanneer u bijzondere bijstand voor woonkosten huurwoning aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken met de aanvraag meesturen. Een kopie van uw huurcontract, tenzij de gemeente deze al van u heeft gekregen; Een bewijs van betaling van de huur; Een kopie van de beschikking huurtoeslag.
9. Reiskosten inburgeringstraject (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2f) Omschrijving van de gemaakte kosten Bedrag Reiskosten inburgeringstraject per maand
€
Toelichting/motivering aanvraag (u moet hier opschrijven waarom u voor deze kosten bijzondere bijstand wilt ontvangen).
Wanneer u bijzondere bijstand voor reiskosten inburgeringstraject aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken met de aanvraag meesturen. Een kopie van betaling van de reiskosten Kopie inwilligende beschikking IND Kopie kennisgeving DUO inburgeringsplicht Geldige verblijfsvergunning Scholingsovereenkomst
Versie: 21 januari 2016 Blad 4 van 9
10. Overige kosten (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2g) Omschrijving van de gemaakte kosten
Bedrag € € €
Toelichting/motivering aanvraag (u moet hier opschrijven waarom u voor deze kosten bijzondere bijstand wilt ontvangen).
Wanneer u bijzondere bijstand voor overige kosten aanvraagt moet u het volgende bewijsstuk met de aanvraag meesturen. Een kopie van de rekening van de kosten. 11. Burgerlijke staat en leefsituatie. Kruis aan welke situatie op u van toepassing is.
Gehuwd Samenwonend Geregistreerd partner Alleenwonend
Ongehuwd Duurzaam gescheiden Weduwe/weduwnaar Wettig gescheiden
Heeft u thuiswonende kinderen? Zo ja, welke leeftijd heeft/hebben de kinderen?
nee
ja
12. Woongegevens Wilt u hier aangeven welke woonsituatie op u van toepassing is.
eigen woning
huur(woning/kamer/ appartement)
inwonend
Andere inwonenden Ik deel de woning met andere personen, zoals pleegkinderen, ouders, andere familieleden, kostgangers en onderhuurders.
instelling
nee, dan gaat u verder met vraag 12 ja
Zo ja, schrijf dan hieronder de gegevens van die persoon/personen op. Achternaam en voorletter(s)
BSN
Geboortedatum
Versie: 21 januari 2016 Blad 5 van 9
Inwonende kinderen waarvoor geen kinderbijslag wordt ontvangen Achternaam en Geb. datum Loon/Uitkering/WSF voorletter(s)
Netto bedrag per maand *
* U moet bewijsstukken van de inkomsten van uw kinderen met de aanvraag meesturen. 13. Financiële situatie Hier invullen: netto inkomstengegevens van uzelf en/of partner. Denk bijvoorbeeld aan inkomen uit: uitkering (bijv. AOW, WW, ZW, ANW), loon, werkzaamheden als zelfstandige, alimentatie, pensioen, VUT, studiefinanciering, onkostenvergoedingen, heffingskortingen (bijv. Algemene heffingskorting, Inkomensafhankelijke combinatiekorting, Alleenstaande ouderkorting), voorlopige aanslag van de Belastingdienst. Achternaam en voorletter(s)
Geb.datum
Soort inkomen
Bedrag (netto) *
€
per wk/4wk/mnd
€
per wk/4wk/mnd
€
per wk/4wk/mnd
€
per wk/4wk/mnd
€
per wk/4wk/mnd
€
per wk/4wk/mnd
* U moet bewijsstukken met de aanvraag meesturen van uw meest recente inkomen (geen jaaropgaaf en/of bankafschrift) en de beschikking van de belastingdienst met betrekking tot de voorlopige teruggaaf en/of heffingskortingen (voor- en achterkant). 14. Bezittingen en schulden Overzicht van alle bank- en girorekeningen (lopende rekeningen en spaarrekeningen) IBAN (internationaal bankrekeningnr) Ten name van Saldo * € € € € € € * U moet de bank-/giroafschriften van uzelf, uw partner en uw kinderen (jonger dan 18 jaar en waarvoor u kinderbijslag ontvangt) van de lopende rekening(en) en spaarrekening(en) van de afgelopen 3 maanden met de aanvraag mee te sturen. Op deze afschriften moet het saldo op de peildatum staan of anders moet deze berekend kunnen worden. Nb. De peildatum is de datum waarop de bijzondere bijstand in moet gaan.
Versie: 21 januari 2016 Blad 6 van 9
Ik/wij bezit(ten) auto’s en/of motoren en/of caravans en/of boten en/of scooters en/of brommers. Stuur bewijsstukken bij van de door uzelf en/of uw partner opgeschreven bezittingen met de aanvraag mee.
Soort (auto, motor, etc.)
Kenteken
Op naam van
nee, u hoeft deze vraag niet verder in te vullen
ja
Geschatte waarde € € € €
Ik/wij bezit(ten) aandelen en/of obligaties en/of spaarbewijzen en/of levensverzekeringen en/of lijfrenten en/of sieraden en/of antiek en/of verzamelingen en/of overige bezittingen.
nee, u hoeft deze vraag niet verder in te vullen
ja
Stuur bewijsstukken bij van de door uzelf en/of uw partner opgeschreven bezittingen met de aanvraag mee.
Soort bezitting
Op naam van
Geschatte waarde € € € €
Ik/wij bezit(ten) onroerende zaken Stuur bewijsstukken van de door uzelf en/of uw partner opgeschreven onroerende zaken met de aanvraag mee. Ook wanneer u een woning e.d. in het buitenland bezit moet u dat hier opschrijven.
nee, u hoeft deze vraag niet verder in te vullen
Zo ja, dit bestaat uit:
Geschatte waarde:
eigen woning
€
woonschip
€
woonwagen
€
overig, te weten ____________________________________________________________________
Ik/wij verwacht(en) binnenkort vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) Stuur bewijsstukken met de aanvraag mee van het door uzelf en/of uw partner opgeschreven vermogen.
Zo ja, te weten:
ja
€
nee, u hoeft deze vraag niet verder in te vullen Geschatte waarde: € € Versie: 21 januari 2016 Blad 7 van 9
ja
Ik/wij heb(ben) het afgelopen jaar schenkingen gedaan
nee, u hoeft deze vraag niet verder in te vullen
Stuur bewijsstukken bij van de door uzelf en/of uw partner opgeschreven schenkingen met de aanvraag mee.
Aan:
Datum:
ja
Bedrag: € €
Ik/wij heb(ben) nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode voor de bijstandsaanvraag. Stuur bewijsstukken met de aanvraag mee over de bedragen die door u en/of uw partner nog aan bijstand kunnen worden ontvangen.
Aanvrager/partner
Soort inkomen
nee, u hoeft deze vraag niet verder in te vullen
Periode waarop het inkomen betrekking heeft
ja
(geschat) bedrag € €
Ik/wij heb(ben) schulden
Saldo
1
nee, u hoeft deze vraag niet verder in te vullen TerugbeOorspronkelijk Aflossing per talingsver- bedrag maand plichting Nee/ja € €
2
Nee/ja
€
€
€
3
Nee/ja
€
€
€
ja
Stuur bewijsstukken met de aanvraag mee van de door u en/of uw partner opgeschreven schulden.
Naam schuldeiser
Op naam van
Ingangsdatum schuld
€
15. Machtiging Alleen invullen als de aanvraag niet door uzelf is ingevuld. Ondergetekende is gemachtigd door de aanvrager(s) om deze aanvraag in te dienen. Naam en voorletters Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer gemachtigde Handtekening gemachtigde: Wilt u dat het bovenstaande adres wordt gebruikt voor alle brieven die wij sturen? ja nee Bewijsstukken gemachtigde: U moet een kopie van een geldig identiteitsbewijs (een verblijfsvergunning bij niet-Nederlandse nationaliteit) van de gemachtigde met de aanvraag meesturen, tenzij deze al eens aan onze gemeente is verstrekt.
Versie: 21 januari 2016 Blad 8 van 9
16. Ondertekening Heeft u alle gevraagde vragen ingevuld, dan moet u hieronder een handtekening zetten en datum en plaats invullen. Ik heb/wij hebben dit gehele formulier naar waarheid ingevuld (en ik weet/wij weten dat het niet of niet volledig verstrekken van gegevens kan leiden tot het afwijzen van de aanvraag en/of buiten behandeling laten van de aanvraag). Verder verleen ik/verlenen wij, door een datum in te vullen en mijn handtekening te zetten op deze aanvraag, machtiging aan het college om onderzoek in te stellen naar de juistheid/volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor verlening en/of voortzetting van de bijstand (artikel 41, lid 10 WWB). Plaats en datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner:
Indien u binnen acht weken na de datum van indiening van deze aanvraag geen beschikking daarop heeft ontvangen kunt u de gemeente in gebreke stellen. De door u verstrekte gegevens zullen in een bestand worden opgeslagen en alleen ten behoeve van het/de gestelde doel(en) worden gebruikt.
Versie: 21 januari 2016 Blad 9 van 9