Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe of bel 14 010. U kunt uw vraag ook mailen naar [email protected]

afdeling (in te vullen door SoZaWe)

Lever dit formulier in bij Uw Werkplein of de afdeling waar u contact mee heeft. De adressen vindt u op www.rotterdam.nl/sozawe

naam medewerker

teamcode

telefoonnummer

Op de verwerking van uw gegevens is de Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing. Zie voor meer informatie www.mijnprivacy.nl In te vullen door de aanvrager

Alleen met een correct ingevuld urgerservicenummer kan SoZaWe b uw aanvraag in behandeling nemen Kopie geldig identiteitsbewijs/ verblijfsdocument inleveren (geen rijbewijs). Heeft SoZaWe deze gegevens al van u? Dan hoeft u ze niet in te leveren Indien van toepassing Kopie geldig identiteitsbewijs/ verblijfsdocument inleveren (geen rijbewijs). Heeft SoZaWe deze gegevens al van u? Dan hoeft u ze niet in te leveren

Algemene gegevens Gegevens aanvrager

achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen)

voorletters

burgerservicenummer telefoon- of mobiel nummer

e-mail adres

Gegevens partner


voorletters

burgerservicenummer

Aanvraag toeslag of vergoeding voor (gemaakte) kosten Belangrijk Voor iedere vergoeding die u aanvraagt moet u een bewijsstuk bijvoegen. Dit bewijsstuk moet origineel zijn. U krijgt het bewijsstuk teruggestuurd. Heeft u bij het Zilveren Kruis Achmea (ZKA) de Polis Beter Af Rotterdam (Compleet) afgesloten? Dan moet u vergoedingen voor medische kosten bij het ZKA aanvragen. Dus niet bij SoZaWe. Dit geldt ook voor de eigen bijdrage huishoudelijke verzorging.

U mag hier meerdere keuzes aankruisen

U kunt aanvragen doen voor meerdere personen tegelijk. U kunt alleen bijzondere bijstand aanvragen voor een kind voor wie u kinderbijslag ontvangt. Meer informatie over de regelingen van SoZaWe kunt u nalezen op www.rotterdam.nl/sozawe

Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? Bent u 65 jaar of ouder? Voor u bestaat er een speciale toeslag. Meer informatie hierover vindt u op de website van SoZaWe

1

Toeslag 65+

U moet kopieën bijvoegen waaruit blijkt hoe hoog de bedragen zijn die u periodiek betaalt voor/aan: hypotheekrente en -aflossing, premie levensverzekering, Onroerend Zaak Belasting (OZB), rioolbelasting, opstalverzekering, waterschaps-/ polderlasten, erfpacht-canon, vereniging van eigenaren, eventuele Rijkspremie, aankoopsom woning. Raadpleeg de website van SoZaWe voor meer informatie

2

Woonkostentoeslag

Blad 1/8

voor mijn koopwoning mijn huurwoning Ontvangt u of uw partner huurtoeslag? nee ja, de huurtoeslag bedraagt € per maand

Indien van toepassing een kopie van de beschikking huurtoeslag bijvoegen 02010/01-’11

Deze toelage is een vast bedrag per kind voor uw thuiswonende en schoolgaande kinderen, voor wie u kinderbijslag ontvangt U hoeft geen kosten aan te tonen Uw aanvraag kan voor advies voorgelegd worden aan de GGD. Gaat het om dieetkosten? Stuur ook uw dieetlijst mee. Heeft u een Zorgpolis Beter Af Rotterdam (Compleet)? Dan moet u de vergoeding voor dieetkosten bij het Zilveren Kruis Achmea aanvragen

Naast de standaard verhuis- en (her)inrichtingskostenregeling is er een speciale regeling als u gehandicapt of 55 jaar en ouder bent. Kijkt u voor meer informatie op de website van SoZaWe. Beide kunt u hier aanvragen

3

4 Bijdrage in de extra kosten vanwege ziekte of handicap wassen kleding schoenen beddengoed verwarming dieet voor + achternaam kind mijzelf mijn partner mijn kind voor

5

Verhuis- en (her)inrichtingskosten

soort kosten bedrag €

De originele brief van de Raad voor Rechtsbijstand over de toevoeging en de originele rekening van de advocaat bijvoegen

6

Heeft u bij het Zilveren Kruis Achmea (ZKA) de polis Beter Af Rotterdam (Compleet) afgesloten? Dan moet u vergoedingen voor medische kosten en huishoudelijke verzorging bij het ZKA aanvragen. In alle andere gevallen moet u de uitkeringsspecificatie van uw zorgverzekeraar en een kopie van de rekening waar het bedrag op staat als bewijsstuk overleggen. Voor het eigen risico kunt u geen bijzondere bijstand aanvragen, dat moet u altijd zelf betalen. Als u geen vergoeding ontvangt van uw zorgverzekeraar dan moet u de originele nota bijvoegen. Batterijen en contactlenzenvloeistof kunnen éénmaal per jaar aangevraagd worden. Voor huishoudelijke verzorging moet u de rekeningen van het Centraal Administratie Kantoor bijvoegen

7

Blad 2/8

Toelage kinderen 4 t/m 17 jaar

bedrag €

Rechtshulp (eigen bijdrage advocaat) voor mijzelf

mijn partner mijn kind

voor + achternaam kind

Eigen bijdrage medische kosten en huishoudelijke verzorging

Bent u aanvullend verzekerd voor medische kosten? nee naam ja, bij zorgverzekeraar soort kosten bedrag €

voor mijzelf


voor mijzelf


voor mijzelf







Langdurigheidstoeslag is een toeslag voor personen tussen de 21 en 65 jaar, die tenminste 5 jaar een inkomen op bijstandsniveau hebben. Op de website van SoZaWe kunt u nagaan hoeveel de bijstandsnorm voor u bedraagt. Ontvangt u een WWB-, IOAW- of IOAZ-uitkering dan hoeft u niets te doen. SoZaWe stuurt u automatisch bericht. Heeft u en/of uw partner korter dan 6 maanden geleden een uitkering gehad ter hoogte van de voor u toepasselijke bijstandsnorm en bent u aan het werk gegaan? Dan heeft u mogelijk ook recht op de langdurigheidstoeslag. Vraagt u voor het eerst langdurigheidstoeslag aan, dan moet u en uw eventule partner bewijsstukken over uw (gezamenlijke) inkomen en vermogen over de afgelopen 5 jaar overleggen. Is het maximaal 1 jaar geleden dat u de toeslag heeft ontvangen, dan zijn bewijsstukken over het laatste jaar voldoende U kunt op de website van SoZaWe zien waarvoor u een vergoeding kunt aanvragen. Het moet altijd gaan om noodzakelijke uitgaven. Bijvoorbeeld kosten van de pedicure of persoonsalarmering om nietmedische redenen.U mag hier meerdere kosten invullen

8

Langdurigheidstoeslag

9 Vergoeding voor overige noodzakelijke uitgaven soort kosten bedrag €

voor mijzelf


voor mijzelf


voor mijzelf







Is de volgende situatie op u van toepassing?

- ik ontvang een (aanvullende) WWB-uitkering en/of - ik heb minder dan 12 maanden geleden een aanvraag voor bijzondere bijstand ingediend ja, ga verder met Vervolg algemene gegevens Rekening (blad 6) nee, ga verder met de volgende vraag

Ontvangt u een AOW-uitkering zonder aanvullende inkomsten of pensioenen?

Blad 3/8

ja, ga verder met Vervolg algemene gegevens Vermogen (blad 5) nee, ga verder met Vervolg algemene gegevens Woonsituatie (blad 4)

Vervolg

algemene gegevens

Gegevens woonsituatie Betaalt u en/of uw eventuele partner huur? Een kopie van het huurcontract bijvoegen(zie het formulier van de verhuurder waarop de huur en de eventuele andere kosten staan vermeld)

Een betaalbewijs van de huur (een bankafschrift of kwitantie) bijvoegen Geen partner of ongehuwde kinderen invullen maar wél bijvoorbeeld thuiswonende gehuwde kinderen Bij relatie vult u in of die persoon bijvoorbeeld een onderhuurder is, uw moeder of een nichtje Bent u 65 jaar of ouder? Dan kunt u deze vraag overslaan

nee, want: ik heb een eigen woning ik heb geen woonkosten mijn woonsituatie is anders, namelijk bedrag ik betaal kostgeld € bedrag € ja, de huur bedraagt

per week maand per week maand

Woont u nog met andere personen op hetzelfde woonadres? ja nee, ga verder met de volgende vraag


voorletters

relatie achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen)

voorletters

relatie Woont u met meer dan 3 personen op hetzelfde huisadres? Schrijf dan de gegevens van de overige personen op pagina 8


voorletters

relatie

Gegevens inkomen en bijzondere lasten Wat is het inkomen van u en/of uw eventuele partner? De laatst ontvangen uitkeringsstro(o)k(en) bijvoegen De laatst ontvangen pensioenstro(o)k(en) bijvoegen De loonstroken over de afgelopen 3 maanden bijvoegen

Inkomsten aanvrager

inkomsten eventuele partner

uitkering(en) bedrag per periode bedrag € €

uitkering(en) per periode

uit pensioen(en) uit pensioen(en) bedrag per periode bedrag per periode € €

uit arbeid uit arbeid bedrag per periode bedrag € €

per periode

Een ontvangstbewijs van de (onder) huur bijvoegen (een bankafschrift of kwitantie)

uit (onder)huur uit (onder)huur bedrag per periode bedrag per periode € €

Een ontvangstbewijs bijvoegen (een bankafschrift waarop staat hoeveel alimentatie u krijgt)

ontvangen alimentatie ontvangen alimentatie bedrag per periode bedrag per periode € €

Een ontvangstbewijs bijvoegen (een bankafschrift waarop uw overige inkomsten staan)

overige inkomsten overige inkomsten bedrag per periode bedrag per periode € €

De beschikking van de Belastingdienst bijvoegen, voor- én achterkant kopiëren

Blad 4/8

Voorlopige Teruggave Belasting Voorlopige Teruggave Belasting bedrag per periode bedrag per periode € €

Een betalingsbewijs van de alimentatie bijvoegen (het bankafschrift waarop de overmaking van de alimentatie staat)

Betaalt u en/of uw eventuele partner alimentatie? nee naam ja, aan bedrag per periode de alimentatie bedraagt €

Gegevens vermogen Belangrijk

Vermogen is het verschil tussen bezittingen en schulden. Ook die in het buitenland tellen mee. Als u vermogen heeft, wil dat niet zeggen dat u geen bijzondere bijstand krijgt

Wat staat er op dit moment op de giro- of bankrekening(en) van u en uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar? Altijd kopieën van dagafschriften over de laatste 3 maanden bijvoegen Heeft u meer rekeningen? Schrijf die gegevens dan op pagina 8 Indien van toepassing Als u één van de mogelijkheden invult, dan moet u daarvan de bewijsstukken overleggen

1e rekeningnummer eventuele 2e rekeningnummer eventuele 3e rekeningnummer

bedrag € bedrag € bedrag €

Om het vermogen van u en uw eventuele partner vast te kunnen stellen, moet u de volgende bedragen invullen saldo spaarrekeningen bedrag € totaal waarde obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren bedrag € dagwaarde auto, motor en caravan bedrag € waarde koophuis, woonschip of woonwagen/stacaravan bedrag € schenkingen die het afgelopen jaar zijn gedaan bedrag € totale waarde (van geld of goederen) uit binnen 1 jaar te verwachten erfenis of boedelverdeling bedrag € andere bezittingen bedrag € totaal bedrag aan schulden en betalingsachterstanden bedrag €

Blad 5/8

Gegevens rekening Op welke rekening kan de toeslag of vergoeding worden overgemaakt? Het nummer staat vermeld voor de gevraagde toeslag of vergoeding. Bijvoorbeeld woonkostentoeslag = 2 rechtshulp = 6 enzovoorts

nummer rekeningnummer op naam van nummer rekeningnummer op naam van

Bij een prijsopgave (pro forma nota) of bij tandartskosten maakt SoZaWe het geld naar de leverancier of tandarts over. Daarom moet u het banknummer van de leverancier of tandarts invullen

woonplaats

woonplaats

nummer rekeningnummer op naam van

woonplaats


woonplaats


Blad 6/8

woonplaats

Ondertekening Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot een eventuele maatregel of strafvervolging. De uitkering die hierdoor ten onrechte is verstrekt vordert SoZaWe terug. Ik heb de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gevoegd. Mijn eventuele partner heeft het formulier ook ondertekend. - - - -

Indien van toepassing

SoZaWe stuurt originele bewijsstukken aan mij retour. Is mijn aanvraag niet in orde? Dan ontvang ik een brief van SoZaWe om de ontbrekende gegevens/bewijsstukken zo spoedig mogelijk te leveren. Ik kan aan deze aanvraag geen rechten ontlenen. Na ontvangst van het ingevulde en ondertekende formulier bepaalt SoZaWe of ik voor de aan gevraagde vergoeding/toeslag in aanmerking kom. Ik weet dat SoZaWe binnen acht weken na ontvangst van mijn aanvraag op mijn aanvraag moet beslissen. Haalt SoZaWe deze termijn niet en ben ik daarover niet geïnformeerd? Dan mag ik SoZaWe in gebreke stellen.

Machtiging

Is het machtigingsformulier ingevuld en bijgevoegd? ja Rotterdam, datum

handtekening van uzelf/gemachtigde

datum

handtekening van uw partner/gemachtigde

In deze aanvraag bijzondere bijstand zijn wijzigingen aangebracht waarmee ik/wij akkoord ga(an). aantal wijzigingen Rotterdam, datum

handtekening van uzelf/gemachtigde

datum

handtekening van uw partner/gemachtigde

U stuurt het ingevulde formulier samen met de gevraagde bewijsstukken in een envelop naar het SoZaWe-kantoor. Of u geeft ze daar af. U vindt de adressen van de SoZaWe-kantoren op de website van SoZaWe of u belt 14 010 (lokaal tarief).

Blad 7/8

Deze pagina kunt u gebruiken voor eventuele aanvullingen

Blad 8/8

Aanvraag bijzondere bijstand

Recommend Documents