Aanvraag bijzondere bijstand
In te vullen door gemeente/DMO: datum verzending:
afdeling:
datum ontvangst:
cliëntnr.:
werkprocesnummer:
invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters
Om uw recht op bijzondere bijstand vast te stellen hebben wij informatie nodig over uw gezinssituatie, woonkosten en over uw inkomen en vermogen. Uw gegevens worden vertrouwelijk door ons behandeld.
+
Dit teken staat regelmatig op het formulier. Bij dit teken staat aangegeven welke gegevens u moet inleveren. Zonder deze gegevens kunnen wij niet vaststellen of u recht hebt op de aangevraagde vergoeding.
1.
Persoonsgegevens
eerste belanghebbende
(bij (echt)paren gegevens van beide belanghebbenden vermelden)
achternaam en voorletters*: geboortedatum*: geboorteplaats*: burgerservicenummer*: straat en huisnummer*: postcode* / woonplaats*: telefoonnummer*: nationaliteit*:
Nederlandse
niet Nederlandse, welke?
verblijfsvergunning*
ja
nee
tweede belanghebbende achternaam en voorletters*: geboortedatum: geboorteplaats: burgerservicenummer: straat en huisnummer: postcode* / woonplaats: telefoonnummer:
+ +
nationaliteit:
Nederlandse
niet Nederlandse, welke?
verblijfsvergunning:
ja
nee
• kopie geldig legitimatiebewijs (paspoort, Europese of gemeentelijke (VNG) identiteitskaart, GEEN rijbewijs) • kopie verblijfsdocument
*) Deze velden verplicht invullen.
directie Maatschappelijke Ontwikkeling afdeling Inkomen Burgemeester Jamesplein 1 postbus 1086, 2800 BB Gouda telefoon 14 0182 e-mail
[email protected] www.gouda.nl 196728
2.
Kosten:
+
• kopie bewijsstukken van de gemaakte kosten (nota’s)
waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? (kunnen meerdere zaken zijn)
Voor wie vraagt u bijzondere bijstand aan? (kan voor uzelf, uw partner of uw minderjarig kind zijn)
Heeft u voor één van de kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt ook ergens anders een vergoeding aangevraagd (voorliggende voorziening)?
nee, ga door naar vraag 3
ja, vermeld de volgende gegevens: voor welke kosten?: bij welke instantie?: deze aanvraag is:
toegewezen voor een bedrag van €
afgewezen
bezwaarschrift ingediend?:
nee
ja toegekend
afgewezen
+
nog in behandeling
• kopie van toekenning of afwijzing aanvraag
3. Leefsituatie ontvangt u kinderbijslag?:
nee
ja, vermeld de naam en geboortedatum van uw kinderen
naam geboortedatum
1.
2.
3.
4.
meerderjarige inwonende kinderen? nee ja, vermeld de naam, geboortedatum, inkomsten en eventuele studie van uw meerderjarige inwonende kinderen naam
geboortedatum inkomsten studerend? studie
1.
€
ja nee
2.
€
ja nee
3.
€
ja nee
2
3.
(vervolg) Leefsituatie Woont u nog met andere personen op hetzelfde huisadres:
nee, ga door naar vraag 4
ja, vermeld de namen van deze personen en welke relatie ze met u hebben
naam relatie
1.
2.
3.
4.
4. Huur Betaalt u en/of uw eventuele partner huur? hetzelfde huisadres:
+
nee
ik heb een eigen woning
ik betaal geen woonkosten, ga door naar vraag 5
ik betaal kostgeld: €
vermeld de volgende gegevens:
ja
per maand
(bruto) huurprijs
€
per maand
ontvangen huurtoeslag
€
per maand
week
netto te betalen huur € per maand kopie: • huurspecificatie (formulier van verhuurder waarop huur en andere kosten staan vermeld)
• huurcontract • beschikking huurtoeslag
5. Inkomsten Wat is het inkomen van u en uw eventuele partner? (de posten die niet op u van toepassing zijn kunt u overslaan) uzelf
uitkering en/of pensioen
uitkering en/of pensioen
soort:
+
maand
partner
soort:
per:
4 weken
week
per:
maand
uit arbeid
bedrag:
€
per:
maand
uit onderhuur
uit onderhuur
bedrag:
€
bedrag:
per:
maand
overige inkomsten
overige inkomsten
bedrag:
€
bedrag:
per:
maand
4 weken
week
4 weken
week
4 weken
week
4 weken
week
uit arbeid bedrag: 4 weken
4 weken
4 weken
week
week
week
per:
per:
per:
€ maand
€ maand
€ maand
• kopie van de laatste specificatie van uw inkomsten 3
6.
Bezittingen en schulden Vermeld van alle bankrekeningen en spaarrekeningen van u, uw eventuele partner en uw kinderen de volgende gegevens:
rekeningnummer
saldo
op naam van
datum saldo
€ € € Vermeld bij posten die op u van toepassing zijn het gevraagde bedrag
aandelen, obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren
totale waarde:
€
auto, motor en caravan
totale dagwaarde:
€
huis, woonboot of woonwagen/stacaravan
waarde:
€
schenkingen die het afgelopen jaar zijn gedaan
waarde:
€
binnen 1 jaar te verwachten erfenis of boedelscheiding
waarde:
Volgt u een schuldtraject?
€
ja nee, vul dan de onderstaande vragen in
Heeft u en/of uw partner en/of uw minderjarige kinderen schulden?
nee ja, vermeld dan de volgende gegevens
naam schuldenaar
huidig saldo
aflossingsplicht
aflossing per maand
€
ja
nee
€
€
ja
nee
€
€
ja
nee
€
€
ja
nee
€
€
ja
nee
€
€
ja
nee
€
van uzelf, uw partner en uw minderjarige kinderen:
+
• opeenvolgende afschriften van de laatste drie maanden van alle bank- en spaarrekeningen • bewijzen van waardevolle bezittingen (aankoopnota’s) • bewijzen van schulden (schuldbewijzen, bankafschriften)
4
7. Ziektekostenverzekering Bent u verzekerd tegen ziektekosten? uzelf
partner
nee, ga door naar vraag 8 nee, ga door naar vraag 8 ja ja bij
VGZ bij VGZ
anders, namelijk:
anders, namelijk:
Heeft u een (aanvullende) tandartsverzekering?
nee
nee
ja, namelijk
ja, namelijk
+
8.
• kopie polis
Betaling
Op welke bankrekening wilt u de bijzondere bijstand ontvangen?
IBAN bankrekeningnr.*:
ten name van*:
9.
Aanvullingen
+ 10.
Gebruik deze ruimte voor eventuele aanvullingen
Wij controleren uw gegevens bij de Basisregistratie Personen, de Belastingdienst, woningbouwvereniging, Rijksdienst voor het Wegverkeer, zorgverzekeraars, werkgevers en andere relevante instellingen. Verklaring en ondertekening
Ik verklaar dat ik dit formulier geheel naar waarheid heb ingevuld.
Gouda, datum: handtekening: handtekening:
uzelf
uw eventuele partner
Printen
Formulier volledig ingevuld en ondertekend in een ongefrankeerde enveloppe opsturen naar: Gemeente Gouda directie Maatschappelijke Ontwikkeling afdeling Inkomen Antwoordnummer 10005 2800 VB Gouda Denkt u aan de gevraagde kopieën!
5
Herstel
