Informatieblad bij aanvraag Bijzondere bijstand WWB 2013
Gemeente Stadskanaal, afdeling Werk en Inkomen Postbus 140 9500 AC Stadskanaal Bezoekadres Raadhuisplein 1 Loket Wonen Welzijn en Zorg: o telefoonnummer (0599) 631 414 (alleen 's morgens bereikbaar) o openingstijden maandag t/m woensdag en vrijdag van 9.00 tot 12.00 uur, donderdag van 9.00 tot 20.00 uur
Waarvoor is het formulier? Als u noodzakelijke bijzondere kosten heeft, dan kunt u daarvoor bijzondere bijstand aanvragen. Het gaat om kosten waarvoor u geen beroep kunt doen op een andere voorziening. In dit informatieblad staan de voorwaarden en hoe hoog voor sommige kosten de maximale uitbetaling is. Aanvragen doet u met het aanvraagformulier (bladzijde 3). Waarvoor bijzondere bijstand Hierbij kunt u denken aan de kosten die in de lijst met standaardvergoedingen op blad 2 staan. Er zijn meer kosten die voor bijzondere bijstandverlening in aanmerking komen. Staan de kosten waarvoor u bijstand wilt vragen niet op de lijst die op blad 2 is opgenomen? Dan moet u eerst contact opnemen met de gemeente of u voor bijzondere bijstand in aanmerking komt. Wanneer kunt u aanvragen U kunt bijzondere bijstand aanvragen als u 18 jaar of ouder bent. U kunt aanvragen tot zes weken na de factuurdatum van de rekening voor de kosten waarvoor u aanvraagt. Voorbehoud De informatie in het informatieblad en het aanvraagformulier is onder voorbehoud van beleidswijzigingen.
Zie blad 2 voor standaardvergoedingen en overige informatie.
gemeente Stadskanaal, aanvraag bijzondere bijstand
Standaardvergoedingen Bijzondere bijstand 2013 Krijgt u van uw zorgverzekeraar een vergoeding? Deze wordt in mindering gebracht.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kraamzorg. Bevalling in het ziekenhuis. Lactatiekundige. Pruiken. Batterijen voor hoortoestellen. Eigen bijdrage bij aanschaf hoortoestel. Brillen, contactlenzen, monturen, lensimplantaten, ooglaseren.
8.
Orthopedisch schoeisel.
9.
Voetzorg: Podotherapie, Podologie, Pedicurezorg en Orthopedisch schoeisel. Ziekenvervoer (voor bepaalde patiëntengroepen). Tandheelkunde verzekerden jonger dan 18 jaar, met een GarantVerzorgd 1, 2 of 3 en een GarantTandVerzorgd 3 Tandheelkunde verzekerden van 18 jaar en ouder, met een GarantVerzorgd 1, 2 of 3 en een Garant TandVerzorgd 1, 2 of 3. Huishoudelijke hulp en thuiszorg.
10. 11.
12.
13.
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Volledige vergoeding wettelijke eigen bijdrage kraamzorg. Volledige vergoeding kosten gebruik verloskamer. Vergoeding max. € 100. Extra vergoeding max. € 150 per pruik. Vergoeding max € 25 per kalenderjaar. Vergoeding van de eigen bijdrage van 25 % uit de basisverzekering tot max € 100 per toestel. Een bril (enkelvoudige- of varifocus glazen en montuur) of contactlenzen, eens per 2 kalenderjaren tot maximaal € 100. Dit bedrag mag ook eenmalig worden aangewend voor ooglaseren, of lensimplantaten. Vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage, max. € 75 per kalenderjaar. Vergoeding maximaal € 125 voor alle kosten samen. Voor pedicurezorg is een verwijzing door een huisarts/specialist nodig. Vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage € 95 (2013) voor ziekenvervoer. Orthodontie: aanvullende vergoeding van max € 500 per jaar voor orthodontie, als na het bereiken van de maximum vergoeding uit GarantTandVerzorgd 3 nog behandelingen noodzakelijk zijn. Aanvullende vergoeding, maximaal € 250 per kalenderjaar voor prestatiecodes waarvoor een (gedeeltelijke) vergoeding is opgenomen in de TV-3. Deze aanvullende vergoeding geldt niet voor orthodontie of implantologie.
U heeft recht op vergoeding van de door u betaalde inkomensafhankelijke eigen bijdragen voor thuiszorg (AWBZ), begeleiding, huishoudelijke hulp en/of voorzieningen (WMO). U moet hiervoor de periode-facturen van het CAK-BZ en een declaratieformulier indienen. Advocaatkosten en griffierechten bij "toevoeging". De eigen bijdrage. Elastische kousen. De eigen bijdrage. Alarmeringskosten. De eigen bijdrage. Bewindvoeringskosten. Benodigde bewijsstukken: machtiging, vonnis kantonrechter, nota. Maaltijdvoorziening. Kledingslijtage en bewassingskosten. Dieetkosten. Benodigde bewijsstukken: medisch advies en indicatiecode. Reiskosten voor: a. geneeskundige behandeling b. ziekenbezoek c. bezoek van aan instelling verblijvende gezinsleden d. bezoek gedetineerd gezinslid (volgens bezoekrichtlijnen van penitentiaire inrichting) e. het volgen van therapie Benodigde bewijsstukken voor reiskosten: a. bewijs dat gezins- of familielid wordt verpleegd, verzorgd of in detentie verblijft, met aantal bezoeken per maand.
Let op: Bent u via de gemeente Stadskanaal collectief voor ziektekosten verzekerd (GarantVerzorgd)? Dan kunt u voor de nummers 1 t/m 13 van deze lijst de kosten bij Menzis declareren. Bent u niet bij Menzis verzekerd, dan moet u deze kosten eerst bij uw eigen zorgverzekeraar declareren. De genoemde vergoedingen zijn onder aftrek van een eventuele vergoeding die u van uw zorgverzekeraar ontvangt.
gemeente Stadskanaal, aanvraag bijzondere bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand WWB 2013 Datum uitgifte Cliëntnummer
Datum ontvangst Opdrachtnummer
1. Woongegevens Adres Postcode / woonplaats Woonsituatie Gezinssituatie
□ eigen woning/schip □ huur (woning, kamer, schip) □ inwonend □ instelling □ alleenstaand □ alleenstaande ouder □ echtpaar/samenwonend
2. Persoonsgegevens Aanvrager
Partner
Voorletters/achternaam Burgerservicenummer Geboortedatum Banknummer Telefoonnummer Mobiel nummer 3. Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand? Bijzondere bijstand wordt gevraagd voor de kosten van:
Reden van de aanvraag:
Staan de kosten bij de standaardvergoedingen (zie informatieblad)
ja
nee
ja
nee
ja
inkomsten nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Zo nee, met wie heeft u deze aanvraag besproken (contactpersoon/consulent gemeente) 4. Thuiswonend(e) kind(eren) jonger dan 18 jaar Heeft het kind inkomsten, voeg dan een specificatie bij. Heeft u thuiswonend(e) kind(eren), jonger dan 18 jaar? Zo ja, vul dan de gegevens van het kind/de kinderen hieronder in. naam kind geboortedatum
gemeente Stadskanaal, aanvraag bijzondere bijstand
5. Kinderen ouder dan 18 jaar/andere inwonende personen/
Als kamerbewoner hoeft u geen gegevens van andere kamerbewoners in te vullen, behalve als u dezelfde kamer bewoont. Zijn er kinderen ouder dan 18 jaar of andere inwonende personen? Zo ja, vul dan onderstaande kolom in Relatie: voor- en achternaam geboortedatum kind, vriend(in), kostganger e.d.
ja
nee
soort inkomsten
Geen ruimte genoeg? Vermeld het ontbrekende dan op een aparte bijlage. 6. Inkomsten van u en van uw partner
Inkomsten kunnen zijn: uit werk, uitkering, alimentatie, pensioen, zelfstandigheid, teruggave van belastingen of nog anders. soort inkomsten naam
Stuur van alle inkomsten van u en uw partner een recente specificatie mee.
7. Totaal inkomen en vermogen Mijn/ons inkomen is lager dan de hieronder genoemde grenzen
ja
nee
Mijn/ons vermogen is lager dan de hieronder genoemde grenzen
ja
nee
Grenzen netto-maandinkomen* (120% bijstandsnorm, gebaseerd op normen januari 2013) alleenstaande € 1.054,92 AOW-gerechtigd
€ 1.157,28
AOW-gerechtigd
€ 1.456,37
alleenstaande ouder
€ 1.356,33
AOW-gerechtigd
€ 1.592,92 *Is het inkomen hoger? Dan wordt 50% van het hogere inkomen op jaarbasis als draagkracht in mindering gebracht. echtpaar, samenwonenden
€ 1.507,03
Vermogensgrenzen 2013* alleenstaande
€
echtpaar, samenwonenden/alleenstaande ouder
€ 11.590,00
5.795,00
*Het vermogen is het totaal van uw bezittingen, verminderd met uw eventuele schulden. De waarde in één auto wordt tot € 4.500,00 vrijgelaten. Een eigen woning telt niet mee. 8. Door u betaalde alimentatie (aftrekbaar) (als u een WWB-uitkering ontvangt kunt u deze vraag overslaan) Betaalt u (of een van uw gezinsleden) alimentatie aan/voor ja nee kinderen en/of ex-partner? Zo ja, voeg bewijsstukken bij waaruit de hoogte blijkt. 9. Uitbetaling Bijstand aan mijzelf uitbetalen Zo nee: doorbetalen aan (als de bijstand niet aan uzelf moet worden betaald, voeg dan iets bij met het adres en het rekeningnummer van degene aan wie uitbetaald moet worden)
gemeente Stadskanaal, aanvraag bijzondere bijstand
ja
nee
10. BELANGRIJK: gegevens inleveren Levert u de volgende gegevens in: - dit formulier, volledig ingevuld en ondertekend; - een bewijs van de hoogte van de kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt (bijvoorbeeld een kopie van de rekening); - declareert u medische kosten? Levert u dan ook in: o een kopie van de polis van uw ziektekostenverzekering; o een bewijs dat u de kosten bij uw zorgverzekeraar heeft gedeclareerd: de afwijzing danwel de hoogte van de door de zorgverzekeraar toegekende vergoeding. - specificaties van de huidige inkomsten van u en uw partner (als u een uitkering van de gemeente ontvangt is dit niet nodig); - is uw inkomen hoger dan de grenzen genoemd bij vraag 7 en u ontvangt huurtoeslag? Stuur dan een kopie van de toekenningsbeschikking huurtoeslag mee.
Benodigde bewijsstukken voor reiskosten: -
bewijs dat gezins- of familielid wordt verpleegd, verzorgd of in detentie verblijft, met aantal bezoeken per maand.
11. Ondertekening Uzelf en uw partner moeten de aanvraag ondertekenen. Voor deze aanvraag maken wij gebruik van uw persoonsgegevens zoals deze zijn opgenomen in de Gemeentelijke basisadministratie (GBA). Door ondertekening van deze aanvraag verklaart u: - bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld; - niets te hebben verzwegen dat kan leiden tot het ten onrechte verstrekken van (te hoge) bijstand; - in te stemmen met de verwerking van de verstrekte gegevens.
datum
plaats
handtekening aanvrager
handtekening partner
Wat verder Het formulier is volledig ingevuld en ondertekend? Stuur het ons dan met de gevraagde bijlagen toe of breng het naar het Loket voor Wonen Welzijn en Zorg in het gemeentehuis. Als er geen bijzonderheden zijn handelen wij uw aanvraag binnen acht weken af. U krijgt dan een beschikking waarin staat of u voor bijzondere bijstand in aanmerking komt en hoe hoog de vergoeding is. De gegevens die u verstrekt worden gebruikt om uw recht op uitkering vast te stellen. Als het nodig is, controleren wij deze gegevens. Daarvoor vragen wij inlichtingen bij instanties en personen.
gemeente Stadskanaal, aanvraag bijzondere bijstand
