Aanvraag bijzondere bijstand jonger dan 65 jaar afdeling (in te vullen door SoZaWe)
Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SoZaWe) legt uw gegevens vast, raadpleegt ze, maar kan ze ook aan andere instanties verstrekken als dat wettelijk is toegestaan. Afhankelijk van het doel waarvoor u de gegevens verstrekt, worden ze bijvoorbeeld gebruikt om uw recht op een uitkering of een voorziening vast te stellen, maar ook om fraude op te sporen. De Wet bescherming persoonsgegevens is op deze gegevensverwerking van toepassing. Deze wet regelt onder meer uw recht op informatie, inzage en correctie. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met SoZaWe.
in te vullen door de aanvrager
teamcode naam medewerker telefoonnummer
Algemene gegevens
Zonder correct ingevuld burgerservicenummer
Gegevens aanvrager
kan SoZaWe uw aanvraag niet in behandeling
achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen)
burgerservicenummer
nemen telefoon- of mobiel nummer
Indien van toepassing
Gegevens partner achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen)
burgerservicenummer
Aanvraag toeslag of vergoeding voor (gemaakte) kosten Belangrijk Voor iedere vergoeding die u aanvraagt moet u een bewijsstuk bijvoegen. Dit bewijsstuk moet origineel zijn. U krijgt het bewijsstuk teruggestuurd. Heeft u bij het Zilveren Kruis Achmea (ZKA) de Polis Beter Af Rotterdam (Compleet) afgesloten? Dan moet u vergoedingen voor medische kosten bij het ZKA aanvragen. Dus niet bij SoZaWe. Dit geldt ook voor de eigen bijdrage huishoudelijke verzorging. U kunt aanvragen doen voor meerdere personen tegelijk. U kunt alleen bijzondere bijstand aanvragen voor een kind voor wie u kinderbijslag ontvangt U mag hier meerdere keuzes aankruisen Bent u chronisch ziek of gehandicapt? Voor u bestaat er een speciale toeslag
Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan?
1 Toeslag chronisch zieken en gehandicapten voor
Meer informatie hierover vindt u
mijzelf
mijn partner
voor + achternaam kind
mijn kind
op www.sozawe.rotterdam.nl
2 Woonkostentoeslag
voor/aan: hypotheekrente en -aflossing,
voor
premie levensverzekering, Onroerend Zaak
Ontvangt u of uw partner huurtoeslag?
U moet kopieën bijvoegen waaruit blijkt hoe hoog de bedragen zijn die u periodiek betaalt
mijn koopwoning
mijn huurwoning
Belasting (OZB), rioolbelasting, opstalverze-
nee
kering, waterschaps-/polderlasten, erfpacht-
ja, de huurtoeslag bedraagt €
canon, vereniging van eigenaren, eventuele Rijkspremie, aankoopsom woning Raadpleeg www.sozawe.rotterdam.nl
Indien van toepassing een kopie van de beschikking
huurtoeslag bijvoegen
3 Toelage kinderen 4 t/m 17 jaar
per maand
voor meer informatie
Deze toelage is een vast bedrag per kind voor voor wie u kinderbijslag ontvangt. U hoeft geen kosten aan te tonen
Blad 1/8
01691/02-'09
uw thuiswonende en schoolgaande kinderen,
Uw aanvraag kan voor advies voorgelegd worden aan de GGD
Stuur ook uw dieetlijst mee
Bent u gehandicapt of 55 jaar en ouder?
4 Bijdrage in de extra kosten vanwege ziekte of handicap wassen
kleding
schoenen
beddengoed
verwarming
dieet
voor
5 Verhuis- en (her)inrichtingskosten
voor + achternaam kind mijzelf
mijn partner
mijn kind
Voor u bestaat er een speciale regeling Kijkt u voor meer informatie op
Ik wil gebruik maken van de regeling voor personen van 55 jaar en ouder of gehandicapt
www.sozawe.rotterdam.nl
De originele brief van de Raad voor Rechtsbijstand
6 Rechtshulp (eigen bijdrage advocaat)
over de toevoeging en de originele rekening van de advocaat bijvoegen
bedrag €
U moet als bewijsstuk overleggen: de
uitkeringsspecificatie van uw zorgverzekeraar of
voor + achternaam kind voor
mijzelf
mijn partner
mijn kind
7 Eigen bijdrage medische kosten en huishoudelijke verzorging soort kosten
de rekening waarop uw eigen bijdrage staat. Als u geen vergoeding ontvangt van uw zorgverzekeraar dan moet u de originele
bedrag
rekening bijvoegen. Batterijen en
€
voor + achternaam kind voor
mijzelf
mijn partner
mijn kind
voor
mijzelf
mijn partner
mijn kind
voor
mijzelf
mijn partner
mijn kind
contactlenzenvloeistof kunnen éénmaal per jaar soort kosten
aangevraagd worden. Voor huishoudelijke verzorging moet u de rekeningen van het Centraal
bedrag
Administratie Kantoor bijvoegen.
€
Heeft u bij het Zilveren Kruis Achmea (ZKA) de Polis Beter Af Rotterdam (Compleet)
voor + achternaam kind
soort kosten
afgesloten? Dan moet u vergoedingen voor medische kosten en huishoudelijke verzorging bij het ZKA
bedrag
aanvragen
€
Langdurigheidstoeslag is een toeslag voor personen tussen de 21 en 65 jaar, die tenminste 5 jaar een inkomen op bijstandsniveau hebben. Op www.sozawe.rotterdam.nl kunt u nagaan hoeveel de bijstandsnorm voor u bedraagt. Ontvangt u een WWB-, IOAW- of IOAZ-uitkering dan hoeft u niets te doen. SoZaWe stuurt u automatisch bericht. Heeft u en/of uw partner korter dan 6 maanden geleden een uitkering gehad ter hoogte van de voor u toepasselijke bijstandsnorm en bent u aan het werk gegaan? Dan heeft u mogelijk ook recht op de langdurigheidstoeslag. Vraagt u voor het eerst langdurigheidstoeslag aan, dan moet u en uw eventule partner bewijstukken over uw (gezamenlijke) inkomen en vermogen over de afgelopen 5 jaar overleggen. Is het maximaal 1 jaar geleden dat u de toeslag heeft ontvangen, dan zijn bewijsstukken over het laatste jaar voldoende.
Blad 2/8
voor + achternaam kind
8 Langdurigheidstoeslag
U kunt op www.sozawe.rotterdam.nl zien
9 Vergoeding voor overige noodzakelijke uitgaven
waarvoor u een vergoeding kunt aanvragen Het moet altijd gaan om
soort kosten
noodzakelijke uitgaven. U mag hier meerdere kosten invullen
bedrag €
voor + achternaam kind voor
mijzelf
mijn partner
mijn kind
voor
mijzelf
mijn partner
mijn kind
voor
mijzelf
mijn partner
mijn kind
soort kosten
bedrag €
voor + achternaam kind
soort kosten
bedrag €
voor + achternaam kind
Is de volgende situatie op u van toepassing? - ik ontvang een (aanvullende) WWB-uitkering en/of
Blad 3/8
- ik heb minder dan 12 maanden geleden een aanvraag voor bijzondere bijstand ingediend ja, ga verder met Vervolg algemene gegevens Rekening (blad 6) nee, ga verder met Vervolg algemene gegevens Woonsituatie (blad 4)
Vervolg Geen partner of ongehuwde kinderen invullen maar wél bijvoorbeeld thuiswonende gehuwde kinderen
Algemene gegevens
Gegevens woonsituatie Woont u nog met andere personen op hetzelfde woonadres?
ja nee, ga verder met de volgende vraag
achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen)
voorletters
relatie Bij relatie vult u in of die persoon bijvoorbeeld een onderhuurder is, uw moeder of een nichtje
achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen)
voorletters
relatie
achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen)
voorletters
Woont u met meer dan 3 personen op hetzelfde huisadres? Schrijf dan de gegevens
relatie
van de overige personen op pagina 8
Betaalt u en/of uw eventuele partner huur? Een kopie van het huurcontract bijvoegen (zie het formulier van de verhuurder waarop de huur en de eventuele andere kosten staan vermeld)
Een betaalbewijs van de huur (een giro- of
nee, want: ik heb een eigen woning ik heb geen woonkosten ik betaal kostgeld ja, de huur bedraagt
bedrag
€
per
week
maand
per
week
maand
bedrag
€
bankafschrift of kwitantie) bijvoegen
Gegevens inkomen en bijzondere lasten Wat is het inkomen van u en/of uw eventuele partner? De laatst ontvangen uitkeringsstro(o)k(en) en/of pensioenstro(o)k(en) bijvoegen
Inkomsten aanvrager inkomsten eventuele partner uitkering en/of pensioen uitkering en/of pensioen bedrag
per periode
€ De loonstroken over de afgelopen 3 maanden bijvoegen
per periode
bijvoegen (een giro- of bankafschrift of kwitantie) Een ontvangstbewijs bijvoegen (een giro- of bankafschrift waarop staat hoeveel alimentatie u krijgt) Een ontvangstbewijs bijvoegen (een giro- of bankafschrift waarop uw overige inkomsten staan) De beschikking van de Belastingdienst bijvoegen, voor- én achterkant kopiëren
per periode
€
per periode
€
per periode
€
per periode
€
Blad 4/8
per periode
€ ontvangen alimentatie
bedrag
per periode
€ overige inkomsten
bedrag
per periode
€
Voorlopige Teruggave Belasting
bedrag
uit (onder)huur
bedrag
overige inkomsten
bedrag
per periode
€
ontvangen alimentatie
bedrag
uit arbeid
bedrag
uit (onder)huur
bedrag
per periode
€
uit arbeid
bedrag
€ Een ontvangstbewijs van de (onder)huur
bedrag
Voorlopige Teruggave Belasting
bedrag
€
per periode
Een betalingsbewijs van de alimentatie bijvoegen (het giro- of bankafschrift waarop de overmaking van de alimentatie staat)
Betaalt u en/of uw eventuele partner alimentatie? nee ja, aan
naam
de alimentatie bedraagt
bedrag
per periode
€
Gegevens vermogen Belangrijk Vermogen is het verschil tussen bezittingen en schulden. Ook die in het buitenland tellen mee. Als u vermogen heeft, wil dat niet zeggen dat u geen bijzondere bijstand krijgt
Wat staat er op dit moment op de giro- of bankrekening van u en uw eventuele partner en kinderen tot 18 jaar? Altijd kopieën van dagafschriften over de laatste 3 maanden bijvoegen Heeft u meer rekeningen? Schrijf die gegevens dan op pagina 8
Indien van toepassing
1e rekeningnummer
€
eventuele 2e rekeningnummer
bedrag
€
eventuele 3e rekeningnummer
bedrag
€
Om het vermogen van u en uw eventuele partner vast te kunnen stellen, moet u de volgende bedragen invullen
Als u één van de mogelijkheden invult,
dan moet u daarvan de bewijsstukken
bedrag
overleggen
bedrag
saldo spaarrekeningen
€ totaal waarde obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren bedrag
€
dagwaarde auto, motor en caravan
bedrag
€
waarde koophuis, woonschip of woonwagen/stacaravan
bedrag
€
schenkingen die het afgelopen jaar zijn gedaan
bedrag
€
totale waarde (van geld of goederen) uit binnen 1 jaar te verwachten erfenis of boedelverdeling
bedrag
€ andere bezittingen bedrag
€
totaal bedrag aan schulden en betalingsachterstanden
bedrag
€
Blad 5/8
Overige gegevens Bijvoorbeeld bij uw zorgverzekeraar of een andere gemeente
Heeft u ook ergens anders een aanvraag voor de vergoeding van deze kosten ingediend?
nee ja, namelijk
voor (soort kosten) bij (naam instantie)
Een kopie van de afwijzing van de aanvraag bijvoegen
Deze aanvraag is bedrag toegekend voor een bedrag van e afgewezen omdat:
Heeft u een bezwaarschrift ingediend? nee ja, het bezwaarschrift is toegekend afgewezen nog in behandeling
Bent u aanvullend verzekerd voor medische kosten?
nee
ja, bij zorgverzekeraar
Een kopie van het polisblad van de zorgverzekeraar bijvoegen
naam
Gegevens rekening Op welke rekening kan de toeslag of vergoeding worden overgemaakt? Het nummer staat vermeld voor de
nummer
rekeningnummer
gevraagde toeslag of vergoeding. Bijvoorbeeld
op naam van
woonplaats
woonkostentoeslag = 2 rechtshulp = 6 enzovoorts
nummer
rekeningnummer
op naam van
woonplaats
Bij een prijsopgave (pro forma nota) of bij tandartskosten wordt het geld door SoZaWe naar de leverancier of tandarts overgemaakt. Daarom moet u het giro- of banknummer
nummer
rekeningnummer
op naam van
woonplaats
van de leverancier of tandarts invullen. nummer
rekeningnummer
op naam van
nummer op naam van
Blad 6/8
woonplaats
rekeningnummer woonplaats
Ondertekening
Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot een eventuele maatregel of strafvervolging. De uitkering die hierdoor ten onrechte is verstrekt wordt teruggevorderd. Ik heb de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gevoegd. Mijn eventuele partner heeft het formulier ook ondertekend.
- Originele bewijsstukken worden samen met de beslissing naar mij teruggestuurd. - Is mijn aanvraag niet in orde? Dan ontvang ik een brief van SoZaWe om de ontbrekende gege vens/bewijsstukken zo spoedig mogelijk te leveren. - Ik kan aan deze aanvraag geen rechten ontlenen. Na ontvangst van het ingevulde en onder tekende formulier bepaalt SoZaWe of ik voor de aangevraagde vergoeding/toeslag in aanmerking kom. - Voor de aangevraagde vergoedingen met de nummers 3, 6 en 7 probeert SoZaWe binnen vier weken een beslissing te nemen. De aanvraag moet dan wel compleet zijn en voorzien van alle bewijsstukken. - Ik weet dat SoZaWe binnen acht weken na ontvangst van mijn aanvraag op mijn aanvraag moet beslissen. Haalt SoZaWe deze termijn niet en ben ik daarover niet geïnformeerd? Dan mag ik SoZaWe in gebreke stellen.
Indien van toepassing
Machtiging Is het machtigingsformulier ingevuld en bijgevoegd? ja Rotterdam, datum
handtekening van uzelf/gemachtigde
datum
handtekening van uw partner/gemachtigde
In deze aanvraag bijzondere bijstand zijn wijzigingen aangebracht waarmee ik/wij akkoord ga(an).
aantal wijzigingen
Rotterdam, datum
handtekening van uzelf/gemachtigde
datum
handtekening van uw partner/gemachtigde
U stuurt het ingevulde formulier samen met de gevraagde bewijsstukken in een envelop naar het SoZaWe-kantoor. Of u geeft ze daar af. U vindt de adressen van de SoZaWe-kantoren op www. sozawe.rotterdam.nl
Blad 7/8
Deze pagina kunt u gebruiken voor eventuele aanvullingen
Blad 8/8
