Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe U kunt uw vraag ook mailen naar
[email protected]
afdeling (in te vullen door SoZaWe)
Stuur dit formulier naar Uw Werkplein of de afdeling waar u contact mee heeft. De adressen vindt u op www.rotterdam.nl/sozawe
naam medewerker
teamcode
telefoonnummer
Op de verwerking van uw gegevens is de Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing. Zie voor meer informatie www.mijnprivacy.nl In te vullen door de aanvrager
Alleen met een correct ingevuld urgerservicenummer kan SoZaWe b uw aanvraag in behandeling nemen Kopie geldig identiteitsbewijs/ verblijfsdocument inleveren (geen rijbewijs). Heeft SoZaWe deze gegevens al van u? Dan hoeft u ze niet in te leveren Indien van toepassing Kopie geldig identiteitsbewijs/ verblijfsdocument inleveren (geen rijbewijs). Heeft SoZaWe deze gegevens al van u? Dan hoeft u ze niet in te leveren
Algemene gegevens Gegevens aanvrager
achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen)
voorletters
burgerservicenummer telefoon- of mobiel nummer
e-mail adres
Gegevens partner
achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen)
voorletters
burgerservicenummer
Aanvraag toeslag of vergoeding voor (gemaakte) kosten Belangrijk Het niet of onvolledig invullen en leveren van de gevraagde gegevens kan vertraging in de afhandeling van uw aanvraag opleveren. Voor iedere vergoeding die u aanvraagt, moet u een bewijsstuk bijvoegen. Dit bewijsstuk moet origineel zijn. U krijgt het bewijsstuk teruggestuurd. Hebt u medische kosten? De vergoeding daarvoor moet u altijd bij uw zorgverzekeraar aanvragen. Dus niet bij SoZaWe. U kunt aanvragen doen voor meerdere personen tegelijk. U kunt alleen bijzondere bijstand aanvragen voor een kind voor wie u kinderbijslag ontvangt.
02010/02-’12
Meer informatie over de regelingen van SoZaWe kunt u nalezen op www.rotterdam.nl/sozawe
Blad 1/8
Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? Bent u 65 jaar of ouder? Voor u bestaat er een speciale toeslag. Meer informatie hierover vindt u op de website van SoZaWe
1
Toeslag 65+
U moet kopieën bijvoegen waaruit blijkt hoe hoog de bedragen zijn die u periodiek betaalt voor/aan: hypotheekrente en -aflossing, premie levensverzekering, Onroerend Zaak Belasting (OZB), r ioolbelasting, opstalverzekering, waterschaps-/ polderlasten, erfpacht-canon, vereniging van eigenaren, eventuele Rijkspremie, aankoopsom woning. Raadpleeg de website van SoZaWe voor meer informatie
2
Woonkostentoeslag
Deze toelage is een vast bedrag per kind voor uw thuiswonende en schoolgaande kinderen, voor wie u kinderbijslag ontvangt
3
U hoeft geen kosten aan te tonen Uw aanvraag kan voor advies voorgelegd worden aan de GGD.
voor mijn/onze koopwoning mijn/onze huurwoning Ontvangt een van u huurtoeslag? nee ja, de huurtoeslag bedraagt € per maand
Indien van toepassing een kopie van de beschikking huurtoeslag bijvoegen
Toelage kinderen 4 t/m 17 jaar
4 Bijdrage in de extra kosten vanwege ziekte of handicap wassen kleding schoenen beddengoed verwarming Voor wie vraagt u deze bijdrage aan: voor + achternaam
Naast de lening voor verhuis- en (her) inrichtingskosten is er een speciale regeling als u gehandicapt of 55 jaar en ouder bent. Kijkt u voor meer informatie op de website van SoZaWe. Beide kunt u hier aanvragen
5
geboortedatum
Verhuis- en (her)inrichtingskosten
soort kosten bedrag € Voor wie vraagt u deze bijdrage aan: voor + achternaam
6
geboortedatum
Langdurigheidstoeslag
Langdurigheidstoeslag is een toeslag voor personen tussen de 21 en 65 jaar, die tenminste 5 jaar een inkomen op bijstandsniveau hebben. Op de website van SoZaWe kunt u nagaan hoeveel de bijstandsnorm voor u bedraagt. Heeft u en/of uw partner korter dan 6 maanden geleden een uitkering gehad ter hoogte van de voor u toepasselijke bijstandsnorm en is een van u aan het werk gegaan? Dan heeft u mogelijk ook recht op de langdurigheidstoeslag. Vraagt u voor het eerst langdurigheidstoeslag aan, dan moet u en uw eventuele partner bewijsstukken over uw (gezamenlijke) inkomen en vermogen over de afgelopen 5 jaar overleggen.
Blad 2/8
7 Vergoeding voor overige noodzakelijke uitgaven soort kosten
bedrag €
Voor wie vraagt u deze bijdrage aan: voor + achternaam soort kosten
geboortedatum bedrag €
Voor wie vraagt u deze bijdrage aan: voor + achternaam soort kosten
geboortedatum bedrag €
Voor wie vraagt u deze bijdrage aan: voor + achternaam
Vervolg
geboortedatum
algemene gegevens
Is de volgende situatie op u van toepassing?
- Wij ontvangen / ik ontvang een (aanvullende) WWB-uitkering of - Wij hebben / ik heb minder dan 12 maanden geleden onze / mijn inkomsten aan de gemeente opgegeven en de bewijsstukken ingeleverd
ja, ga verder met Vervolg algemene gegevens Rekening (blad 6) nee, ga verder met de volgende vraag
Bestaat het inkomen van u en uw eventuele partner alleen uit een AOW-uitkering zonder aanvullende inkomsten of pensioenen? U kunt op uw uitkeringsspecificatie van de Sociale Verzekeringsbank zien of u een AIO-aanvulling (Aanvullende inkomensvoorziening ouderen) ontvangt.
Blad 3/8
ja, ga verder met Vervolg algemene gegevens Vermogen (blad 5) nee
wij ontvangen/ik ontvang een AIO-aanvulling op onze/mijn AOW > ga verder met Vervolg algemene gegevens Rekening (blad 6)
wij ontvangen/ik ontvang andere inkomsten of pensioenen > ga verder met Vervolg algemene gegevens Woonsituatie (blad 4)
Gegevens woonsituatie Betaalt u en/of uw eventuele partner huur? Een kopie van het huurcontract bijvoegen(zie het formulier van de verhuurder waarop de huur en de eventuele andere kosten staan vermeld)
Een betaalbewijs van de huur (een bankafschrift of kwitantie) bijvoegen Geen partner of inwonende kinderen tot 18 jaar vermelden. Bent u 65 jaar of ouder? Dan kunt u deze vraag overslaan.
nee, want: wij hebben / ik heb een eigen woning wij hebben / ik heb geen woonkosten onze woonsituatie is anders, namelijk bedrag wij betalen kostgeld € bedrag € ja, de huur bedraagt
per week maand per week maand
Woont u nog met andere personen van 18 jaar of ouder op hetzelfde woonadres? ja nee, ga verder met de volgende vraag
achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen)
voorletters
relatie achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen) Woont u met meer dan 3 personen op hetzelfde huisadres? Schrijf dan de gegevens van de overige personen op pagina 8
voorletters
relatie achternaam (gehuwde vrouwen hier hun meisjesnaam invullen)
voorletters
relatie
Gegevens inkomen en bijzondere lasten Wat is het inkomen van u en/of uw eventuele partner? De laatst ontvangen uitkeringsstro(o)k(en) of pensioenstro(o)k(en) bijvoegen De loonstroken over de afgelopen 3 maanden bijvoegen
Inkomsten aanvrager
inkomsten eventuele partner
uitkering(en)/pensioenen uitkering(en)/pensioenen bedrag per periode bedrag per periode € € uit arbeid uit arbeid bedrag per periode bedrag € €
per periode
Een ontvangstbewijs van de (onder) huur bijvoegen (een bankafschrift of kwitantie)
uit (onder)huur uit (onder)huur bedrag per periode bedrag per periode € €
Een ontvangstbewijs bijvoegen (een bankafschrift waarop staat hoeveel alimentatie u krijgt)
ontvangen alimentatie ontvangen alimentatie bedrag per periode bedrag per periode € €
Een ontvangstbewijs bijvoegen (een bankafschrift waarop uw overige inkomsten staan)
overige inkomsten overige inkomsten bedrag per periode bedrag per periode € €
De beschikking van de Belastingdienst bijvoegen, voor- én achterkant kopiëren
Blad 4/8
Voorlopige Teruggave Belasting Voorlopige Teruggave Belasting bedrag per periode bedrag per periode € €
Een betalingsbewijs van de alimentatie bijvoegen (het bankafschrift waarop de overmaking van de alimentatie staat). Stuurt u ook een kopie mee van de uitspraak van de rechter over de alimentatie of een kopie van de afspraken (convenant) die u over de alimentatie gemaakt heeft
Betaalt u en/of uw eventuele partner alimentatie? nee naam ja, aan bedrag per periode de alimentatie bedraagt € Wie betaalt de alimentatie? voornaam
achternaam
Gegevens vermogen Belangrijk
Vermogen is het verschil tussen bezittingen en schulden. Ook die in het buitenland tellen mee. Als u vermogen heeft, wil dat niet zeggen dat u geen bijzondere bijstand krijgt
Wat staat er op dit moment op de giro- of bankrekening(en) van u, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar? Altijd kopieën van dagafschriften over de laatste 3 maanden bijvoegen Heeft u meer rekeningen? Schrijf die gegevens dan op pagina 8 Indien van toepassing Als u één van de mogelijkheden invult, dan moet u daarvan de bewijsstukken overleggen
1e rekeningnummer eventuele 2e rekeningnummer eventuele 3e rekeningnummer
bedrag € bedrag € bedrag €
Om het vermogen van u, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar vast te kunnen stellen, moet u de volgende bedragen invullen saldo spaarrekeningen bedrag € totaal waarde obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren bedrag € dagwaarde auto, motor en caravan bedrag € waarde koophuis, woonschip of woonwagen/stacaravan bedrag € schenkingen die het afgelopen jaar zijn gedaan bedrag € totale waarde (van geld of goederen) uit binnen 1 jaar te verwachten erfenis of boedelverdeling bedrag € andere bezittingen bedrag € totaal bedrag aan schulden en betalingsachterstanden bedrag €
Blad 5/8
Gegevens rekening Op welke rekening kan de toeslag of vergoeding worden overgemaakt? Het nummer staat vermeld voor de gevraagde toeslag of vergoeding. Bijvoorbeeld woonkostentoeslag = 2 langdurigheidstoeslag = 6 enzovoorts
nummer rekeningnummer op naam van nummer rekeningnummer op naam van
Bij een prijsopgave (pro forma nota) maakt SoZaWe het geld naar de leverancier over. Daarom moet u het banknummer van de leverancier invullen
woonplaats
woonplaats
nummer rekeningnummer op naam van
woonplaats
nummer rekeningnummer op naam van
woonplaats
nummer rekeningnummer op naam van
Blad 6/8
woonplaats
Ondertekening Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot een eventuele maatregel of strafvervolging. De uitkering die hierdoor ten onrechte is verstrekt vordert SoZaWe terug. Ik heb de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gevoegd. Mijn eventuele partner heeft het formulier ook ondertekend. - - - -
Indien van toepassing
SoZaWe stuurt originele bewijsstukken aan mij retour. Is mijn aanvraag niet in orde? Dan ontvang ik een brief van SoZaWe om de ontbrekende gegevens/bewijsstukken zo spoedig mogelijk te leveren. Ik kan aan deze aanvraag geen rechten ontlenen. Na ontvangst van het ingevulde en ondertekende formulier bepaalt SoZaWe of ik voor de aan gevraagde vergoeding/toeslag in aanmerking kom. Ik weet dat SoZaWe binnen acht weken na ontvangst van mijn aanvraag op mijn aanvraag moet beslissen. Haalt SoZaWe deze termijn niet en ben ik daarover niet geïnformeerd? Dan mag ik SoZaWe in gebreke stellen.
Machtiging
Is het machtigingsformulier ingevuld en bijgevoegd? ja Rotterdam, datum
handtekening van uzelf/gemachtigde
datum
handtekening van uw partner/gemachtigde
In deze aanvraag bijzondere bijstand zijn wijzigingen aangebracht waarmee ik/wij akkoord ga(an). aantal wijzigingen Rotterdam, datum
handtekening van uzelf/gemachtigde
datum
handtekening van uw partner/gemachtigde
U stuurt het ingevulde formulier samen met de gevraagde bewijsstukken in een envelop naar het Werkplein waar u contact mee heeft. U vindt de adressen op de website van SoZaWe www.rotterdam.nl/sozawe. U kunt uw aanvraag ook langsbrengen.
Blad 7/8
Deze pagina kunt u gebruiken voor eventuele aanvullingen
Blad 8/8
