Aanvraag- en opdrachtformulier “GITHA LIGHT”
Berekening van arbeid en letselschade voor huishoudelijke taken met behulp van GITHA Dit formulier verzamelt alle gegevens voor de berekening van arbeid en uitval voor huishoudelijke taken in een willekeurig huishouden. Wilt u a.u.b. dit formulier volledig invullen en ook de ondertekening niet vergeten! Indien gegevens ontbreken, kan de berekening niet worden uitgevoerd. In de bijlage op de laatste pagina vindt u een toelichting op meerdere gebruikte begrippen. De berekening vindt plaats met de meest recente versie van het programma GITHA. De uitkomsten van de berekening worden teruggestuurd als elektronisch document (pdf) per e-mail, of op papier per post. Aan deze berekening zijn kosten verbonden. Aan de uitkomsten van de berekening kunnen geen rechten worden ontleend. Meer informatie vindt u op www.ergolabresearch.eu, kopje GITHA. GEGEVENS BETROKKENE Naam: …………………………………………………….…
Voorletters: …………………………
Straat: ……………………………………………………….
Huisnummer: ..………………………
Postcode: ……………………………………………………
Woonplaats: …………………………
Geboortedatum (dd-mm-jjjj): .……..-……….-…………….
Geslacht:
Datum ongeval (dd-mm-jjjj): .……..-……….-…………….
Kenmerk: …………………………….
□ Man
□ Vrouw
SAMENSTELLING VAN HET HUISHOUDEN Type huishouden:
□ Éénpersoonshuishouden □ Stel met thuiswonende kinderen
Aantal thuiswonende kinderen (indien van toepassing):
□ Stel zonder thuiswonende kinderen □ Éénoudergezin ……………………………
□ Hoofdkostwinner □ Kind (van 12 jaar en ouder)
Positie van betrokkene in het huishouden:
□ Partner PERSOONSGEGEVENS Hoofdkostwinner van het huishouden: 1. Geslacht:
□ Man
2. Leeftijd:
……………..…. jaar
3. Aantal uren betaald werk per week:
.……………….. uren / week
4. Hoogst genoten opleiding:
□ Lager beroepsonderwijs □ Middelbaar beroepsonderwijs □ Hoger beroepsonderwijs / WO-kand
□ Vrouw
□ Lager onderwijs □ Mavo / ULO □ Havo □ Wetenschappelijk onderwijs
Opdrachtformulier “GITHA LIGHT” 2015-2016 v1.9, ErgoLab Research b.v.
1
PERSOONSGEGEVENS (vervolg) Partner van de hoofdkostwinner (indien van toepassing): 1. Geslacht:
□ Man
2. Leeftijd:
……………..…. jaar
3. Aantal uren betaald werk per week:
.……………….. uren / week
4. Hoogst genoten opleiding:
□ Lager beroepsonderwijs □ Middelbaar beroepsonderwijs □ Hoger beroepsonderwijs / WO-kand
□ Vrouw
□ Lager onderwijs □ Mavo / ULO □ Havo □ Wetenschappelijk onderwijs
Kinderen (indien van toepassing): Kind 1
Kind 2
1. Geslacht:
□ Man
□ Vrouw
2. Leeftijd:
……………..…. jaar
……………..…. jaar
Kind 3
Kind 4
1. Geslacht:
□ Man
□ Vrouw
2. Leeftijd:
……………..…. jaar
□ Man
□ Vrouw
□ Man
□ Vrouw
……………..…. jaar
Let op: indien het huishouden meer dan vier kinderen omvat, wilt u dan van de overige kinderen geslacht en leeftijd op een apart vel aanleveren? GEGEVENS VAN HET HUISHOUDEN
□ Overgangsgebied
□ Stedelijk gebied □ Landelijk gebied
□ Twee-onder-één kap □ Rijwoning
□ Vrijstaande woning of boerderij □ Woning voor alleenstaanden □ Flat
Stedelijkheid woonadres:
Woningtype:
Netto inkomen gehele huishouden (€ / maand):
□ 1001 - 2000 □ 3001 - 4000 Hond of honden aanwezig? Kat of katten aanwezig? Zijn andere huisdieren aanwezig? Heeft het huishouden één of meerdere auto’s? Is er een wasdroger aanwezig? Is er een vaatwasser aanwezig? Is er een magnetron aanwezig? Wordt een elektrische naaimachine gebruikt?
□ 0 - 1000 □ 2001 - 3000 □ meer dan 4000 □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja □ ja
Opdrachtformulier “GITHA LIGHT” 2015-2016 v1.9, ErgoLab Research b.v.
□ nee □ nee □ nee □ nee □ nee □ nee □ nee □ nee
2
UITBESTEDING & UITVAL In de volgende tabel dient u aan te geven welk deel (in %) van iedere huishoudelijke taak werd uitbesteed in de situatie vóór het letsel (bijvoorbeeld aan huishoudelijke hulp of oppas, gebruik van wasserette, gebruik van een thuisbezorgservice, of regelmatig uit eten gaan of eten halen, etc.; indien niets is ingevuld wordt aangenomen dat ook niets werd uitbesteed) en welke van iedere genoemde huishoudelijke activiteit door de betrokkene vanwege het letsel niet of niet volledig meer kan worden uitgevoerd. U moet voor iedere activiteit de mate van uitval invullen. Deze mate van uitval wordt uitgedrukt in procenten. Hierbij betekent 0% geen uitval: de taak kan nog volledig worden gedaan. En 100% betekent volledige uitval, waarbij de taak dus in het geheel niet meer kan worden uitgevoerd. Wilt u per activiteit altijd één vakje aankruisen. Indien er sprake is van geen uitval kruist u het vakje onder 0% aan. UITBESTEDING EN UITVAL PER HUISHOUDELIJKE ACTIVITEIT (onder Uitval voor iedere activiteit één van de vakjes aankruisen a.u.b.) Omschrijving van de huishoudelijke activiteit
Uitbesteed (in %)
Uitval (in %) 0
25
50
75
100
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
□
□
□
□
□
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
VOEDING 1. Bereiding van de broodmaaltijd 2. Bereiding van de warme maaltijd 3. Tafel dekken / tafel afruimen 4. Afwassen WONING 5. Stoffen, stofwissen, stofzuigen 6. Dweilen en sanitaire ruimten schoonmaken 7. Bedden opmaken en verschonen 8. Huisdieren verzorgen 9. Ramen wassen en kamerplanten verzorgen 10. Kleine onderhoudskarweitjes in en om het huis en overige incidentele schoonmaakactiviteiten TEXTIEL EN SCHOEISEL 11. Wasgoed verzamelen en wassen 12. Gereinigd wasgoed drogen 13. Strijken, opvouwen, opruimen schoon wasgoed 14. Schoenen poetsen; herstellen kleding en textiel BOODSCHAPPEN DOEN 15. Boodschappen doen in brede zin: HUISGENOTEN 16. Zorg voor volwassen huisgenoten 17. Babyverzorging ( tot 24 maanden) 18. Dagelijkse verzorging van kinderen vanaf 2 jaar 19. Niet-fysieke begeleidende activiteiten van kinderen 20. Fysieke begeleidende activiteiten van kinderen 21. Reizen, vervoer ten behoeve verzorging kinderen
Opdrachtformulier “GITHA LIGHT” 2015-2016 v1.9, ErgoLab Research b.v.
3
OPDRACHT EN SERVICE Met de ondertekening van dit formulier geef ik ErgoLab Research b.v. opdracht tot het maken van een berekening met GITHA op grond van bovenstaande gegevens. De kosten voor de opdracht bedragen € 575, = excl. 21% btw. Na ontvangst van dit volledig ingevulde opdrachtformulier én de betaling incl. btw van € 695,75 op IBAN nummer NL72 RABO 0118 1668 75 o.v.v. het door u ingevulde “Kenmerk” wordt de berekening binnen drie werkdagen uitgevoerd (uitgezonderd vakantieperiodes: neemt u dan eerst contact op per telefoon of e-mail). U kunt dit opdrachtformulier (de pagina’s 1-4; de toelichting op pagina 5 is niet nodig) per post of gescand per e-mail toezenden aan: ErgoLab Research b.v. t.a.v. H.H.E. Oude Vrielink Alexanderweg 56 6721 HH BENNEKOM e-mail:
[email protected] telefoon: 06 – 140 242 14 De service voorziet tevens in een telefonische toelichting op de uitkomsten van de berekening. Echter, een nieuwe opdracht dient te worden verstrekt indien een herberekening wordt gevraagd op grond van één of meer aanpassingen in de verstrekte gegevens (bijvoorbeeld in het percentage uitval). WILT U ALVORENS TOE TE ZENDEN HET FORMULIER CONTROLEREN OP VOLLEDIGE INVULLING? Dit om vertraging in de toezending van de berekening te voorkomen.
ONDERTEKENING
Naam opdrachtgever:
……………………………………………………………………
Adres opdrachtgever:
……………………………………………………………………
Postcode:
……………………………………………………………………
Woonplaats:
……………………………………………………………………
Bereikbaar onder telefoonnummer:
……………………………………………………………………
Toezending berekening per:
□ E-mail (sneller),
of eventueel per
□ Post
E-mail adres:
………………………………….@.........................................
Datum:
……………. - ………………….. - 20.........
Handtekening:
…………………………………………………………………..
Opdrachtformulier “GITHA LIGHT” 2015-2016 v1.9, ErgoLab Research b.v.
4
TOELICHTING Hieronder volgt een toelichting op enkele gebruikte begrippen.
Gegevens van de betrokkene: Kenmerk: hier vult u een eigen gekozen kenmerk in, bestaande uit tenminste 8 letters en/of cijfers, die dienen ter identificatie van de berekening en betaling Samenstelling van het huishouden: Hoofdkostwinner: de persoon die voor het grootste gedeelte van het netto inkomen zorgt Kind: uitsluitend kinderen vanaf 12 jaar kunnen als betrokkene worden doorgerekend; de maximumleeftijd voor thuiswonende kinderen is 25 jaar Persoonsgegevens; opleiding: WO-kand = kandidaats- of bacheloropleiding van het wetenschappelijk onderwijs Gegevens van het huishouden; stedelijkheid woonadres 2 landelijk: minder dan 1000 adressen per km binnen het postcodegebied 2 overgangsgebied: tussen 1000 en 1500 adressen per km binnen het postcodegebied 2 stedelijk: meer dan 1500 adressen per km binnen het postcodegebied Huishoudelijke activiteiten, globale inhoud: Bereiding van de broodmaaltijd: bereiden van drank, brood en/of muesli, cornflakes, havermout, inschenken, incl. evt. eitje en/of fruit klaarmaken en belegde boterhammen e.d. verpakken voor de lunch Bereiding van de warme maaltijd: voorbereiding (klaarzetten kookgerei) en bereiding, incl. ingrijpen in het bereidingsproces Tafel dekken / tafel afruimen: tafel dekken (incl. vooraf leegruimen), opdienen en afruimen (incl. overscheppen of weggooien etensresten) Afwassen: met of zonder vaatwasmachine, incl. op- en leegruimen Stoffen, stofwissen, stofzuigen: stof verwijderen met doek of wisser, opruimen van kamers en gebruik van een stofzuiger Dweilen en sanitaire ruimten schoonmaken: dweilen en schoonmaken van douche- en toiletruimten Huisdieren verzorgen: incl. schoonmaken kooi(en), controle op ongedierte en gezondheidszorg Kleine onderhoudskarweitjes in en om het huis en overige schoonmaakactiviteiten: taken als aanvegen, schrobben, fietsonderhoud, auto poetsen, schoonmaken van radiatoren en gordijnen, kasten opruimen en vloeren behandelen, keukenapparatuur schoonmaken en klein onderhoudswerk Wasgoed verzamelen en wassen; drogen: incl. evt. handwas Boodschappen doen in brede zin: inkoop van levensmiddelen en artikelen voor de eerste levensbehoefte (als schoenen, kleding, etc.), inkoop van andere artikelen en diensten (doehet-zelf, woninginrichting, witgoed, bank, postkantoor, gemeentehuis, etc.), wachten (in de rij staan) en reizen voor het doen van boodschappen Zorg voor volwassen huisgenoten: verzorgen (in brede zin) van zieke en/of gehandicapte volwassenen en het optreden bij eventuele ongevallen Babyverzorging: uitsluitend bij kinderen tot 24 maanden Dagelijkse verzorging van kinderen vanaf 2 jaar: helpen bij aan- en uitkleden, wassen, eten en drinken, verplaatsen, incl. eenvoudige gezondheidszorg Niet-fysieke begeleidende activiteiten van kinderen: activiteiten gericht op diverse aspecten van de opvoeding, waaronder oppassen, bezig houden, stimuleren, hulp bij huiswerk, voorlezen, praten, etc. Fysieke begeleidende activiteiten van kinderen: spelen, wandelen, fietsen, actief bezig houden, inschakelen bij karweitjes in en om het huis, begeleiding naar school en/of sport Reizen, vervoer ten behoeve van de verzorging van kinderen: alle verplaatsingen (niet behorend bij eerdere categorieën) ten behoeve van kinderen, met of zonder kinderen Opdrachtformulier “GITHA LIGHT” 2015-2016 v1.9, ErgoLab Research b.v.
5
