> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht
AANTEKENEN Het bestuur van Stichting Op me Eigen
St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 030 233 87 87 F 030 232 19 12 www.igz.nl
Datum 30 augustus 2013 Onderwerp Bevel ex artikel 8, vierde lid Kwaliteitswet zorginstellingen
Geacht bestuur, In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 20 augustus en op 28 augustus 2013 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Stichting Op me Eigen (hierna: Omei). Deze bezoeken vloeiden voort uit het verscherpt toezichtstraject ten aanzien van Omei. De inspectie heeft op 14 november 2012 een eerste inspectiebezoek gebracht aan Omei. Vervolgens bracht de inspectie op 13 maart 2013 een onaangekondigd inspectiebezoek, van dat inspectiebezoek is een rapport opgesteld en heeft u gereageerd op feitelijke onjuistheden. Op basis van uw opmerkingen is het rapport bijgesteld. Het definitieve rapport van dit bezoek is op 2 mei 2013 aan u verzonden. Naar aanleiding van de conclusie in het definitieve rapport heeft de inspectie op 2 mei 2013 u onder verscherpt toezicht gesteld. Op 25 juni 2013 heeft de inspectie in het kader van het verscherpt toezicht een aangekondigd bezoek gebracht aan Omei. Van dat inspectiebezoek is een rapport opgesteld en heeft u gereageerd op feitelijke onjuistheden. Op basis van uw opmerkingen is het rapport bijgesteld. Het definitieve rapport van dit bezoek is op 26 augustus 2013 aan u verzonden. De conclusie van de inspectie naar aanleiding van het inspectiebezoek is dat er aanzetten tot verbetering zichtbaar zijn maar dat niet is voldaan aan de in het verscherpt toezicht opgelegde voorwaarden. Zorginhoudelijk blijft Omei in gebreke. Tijdens het bezoek op 20 augustus 2013 heeft de inspectie gesproken met de operationeel manager en met medewerkers. Op 28 augustus 2013 heeft de inspectie een bezoek gebracht aan 4 locaties en met cliënten en medewerkers aldaar gesproken.
Pagina 1 van 5
Bevindingen Van het bezoek op 20 en 28 augustus 2013 is een verslag gemaakt, de belangrijkste bevindingen waren de volgende: Veiligheid: - Er is geen continu toezicht door medewerkers in de locaties zodat cliënten niet gecorrigeerd worden in geval van risicovol gedrag (drugsgebruik, dealen, bovenmatig alcoholgebruik, vrije en ongecontroleerde inloop van bekenden/vrienden van cliënten, onderlinge conflicten). Dit heeft geleid tot bedreigende situaties zoals een steekpartij tussen cliënten onderling; - Het ontbreekt de medewerkers aan middelen, vaardigheden en mogelijkheden om jongeren adequaat en effectief aan te spreken op hun gedrag en daarmee gedragsverandering in gang te zetten. Dit leidt tot ontduikgedrag bij cliënten zoals drugsgebruik als de begeleider niet aanwezig is; - Er is geen systeem voor het melden van incidenten operationeel, waardoor er van incidenten niet geleerd kan worden. Hierdoor is er sprake van herhaling van incidenten; - Risicotaxaties van cliënten leiden niet tot afspraken voor de begeleiders waardoor medewerkers geen kader hebben om escalatie van gedrag te voorkomen. Hierdoor komt het regelmatig tot uitbarstingen; - Ondanks dat er twee maal brand is uitgebroken in de laatste tijd zijn cliënten niet nader geïnstrueerd wat te doen in geval van een calamiteit. Er worden geen ontruimingsoefeningen gehouden. Er is geen aandacht voor het vrijhouden van vluchtwegen. Trappen zijn geblokkeerd door rommel en loshangende draden. Kwaliteit: - Medewerkers zijn onvoldoende toegerust voor het werk met de doelgroep die Omei in huis heeft. Bij de doelgroep is sprake van psychiatrische problematiek en/of verslavingsproblematiek. Hier is de begeleiding van Omei niet op gericht; Omei heeft geen klachtenprocedure zoals beschreven in de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. In de klachtencommissie zitten werknemers van Omei. Een cliënt die een klacht indiende heeft daarop niets meer vernomen. Continuïteit: - Cliënten melden dat zij in het laatste jaar geconfronteerd zijn met verschillende wisselingen van begeleider met tussenposen van 1 à 2 maanden. Daardoor is met de cliënten geen basis opgebouwd. Bij elke wisseling werd weer met een ‘schone lei’ begonnen. Maatregelen die door de vorige begeleider waren getroffen t.a.v. een cliënt werden door de leiding teruggedraaid. Hierdoor kon een cliënt die vanwege haar gedrag allang naar een andere hulpverlener had moeten worden overgedragen steeds opnieuw beginnen en in hetzelfde gedrag vervallen.
Pagina 2 van 5
Conclusie Op basis van de bevindingen naar aanleiding van het bezoek op 20 en 28 augustus 2013 is de inspectie van oordeel dat Omei nog steeds niet dan wel in onvoldoende mate voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in artikel 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. In feite constateert de inspectie een verslechtering van de situatie in de woningen van Omei ten opzichten van het opleggen van het verscherpt toezicht. De situatie in de bezochte locaties is voor de cliënten en voor de medewerkers zowel fysiek als psychisch zeer onveilig. De inspectie is hierdoor genoodzaakt tot het nemen van maatregelen. De aangetroffen situatie veroorzaakt een zodanig gevaar voor de veiligheid en gezondheid van de cliënten dat het treffen van maatregelen geen uitstel kan lijden. Het gevaar wordt veroorzaakt door de handelingsverlegenheid van de begeleiders en het gebrek aan toezicht op het doen en laten van de cliënten waardoor deze in (levens)bedreigende situaties terecht (kunnen) komen. Zienswijze Het voornemen inzake het bevel is bij brief van 29 augustus 2013 (ons kenmerk: IGZ/JZ/MC 2013-543622) aan u bekend gemaakt. In het voornemen bent u uitgenodigd uw zienswijze over mijn voornemen tot het opleggen van een bevel in een gesprek met de inspectie kenbaar te maken. Dit gesprek heeft op 30 augustus 2013 plaatsgevonden. In dit gesprek heeft u de volgende punten aangedragen: Het voornemen tot bevel kwam als een verrassing voor u, hoewel u er wel van bewust was dat een aantal zaken niet op orde zijn. In de afgelopen periode is hard gewerkt om een positieve ontwikkeling te bewerkstelligen. U had het gevoel dat u daarbij goed op dreef was, er was met u immers een afspraak gemaakt voor 4 september 2013 in verband met het vervolgtraject van het toezicht. U geeft aan dat uw aandacht in de afgelopen periode bij de uitvoering van zorg en het team van medewerkers lag, en dat de situatie erg complex is. U gaf aan meer tijd nodig te hebben om positieve resultaten te bewerkstelligen. U geeft aan het gevoel te hebben achter de feiten aan te lopen, maar dat er wel degelijk progressie zichtbaar is. U geeft aan dat bij uw aantreden de hele basis was weggevallen wat betreft bestuur en medewerkers, en dat u te maken kreeg met een zeer diverse populatie aan cliënten. U herkent de handelingsverlegenheid van medewerkers ten opzichte van sommige cliënten. U stelt voor de nodige acties te ondernemen richting andere zorgaanbieders en zorgkantoor teneinde de zorg aan de cliënten te beëindigen en over te dragen, waardoor een bevel niet meer genoodzaakt zou zijn en daarmee de negatieve invloed die het gevolg is van openbaarmaking van het bevel u bespaard blijft. U vraagt de aandacht voor cliënten die op dit moment geen indicatie hebben. U geeft aan dat Omei geen financiële reserves meer heeft, en dat u faillissement moet aanvragen. U geeft aan nog geen reactie te hebben op eventuele feitelijke onjuistheden in het conceptrapport. U wilt nog van de gelegenheid gebruik maken om te reageren op het conceptrapport.
Pagina 3 van 5
Bovenstaande argumenten zijn voor inspectie geen reden om van haar voornemen af te zien. Naar aanleiding van het zienswijzegesprek is temeer duidelijk geworden dat de situatie binnen Omei nog steeds zodanig zorgwekkend is dat op zo kort mogelijke termijn ingrijpen noodzakelijk is. Bevel ex artikel 8, vierde lid van de Kwaliteitswet zorginstellingen Op grond van de geconstateerde, niet te rechtvaardigen situatie geef ik uw instelling op grond van artikel 8, vierde lid, Kwaliteitswet zorginstellingen het navolgende bevel: 1. Omei dient de zorgverlening aan en huisvesting van de huidige cliënten die van de organisatie zorg en begeleiding ontvangen per direct te beëindigen. Aangezien cliënten het recht hebben op een zorgvuldige overdracht naar een andere zorgaanbieder, moet de organisatie de overdracht aan de andere zorgaanbieder binnen 7 werkdagen realiseren. Tot die overplaatsing is gerealiseerd blijft u verantwoordelijk voor de cliënten. 2. Omei dient alle cliënten en belangenbehartigers/contactpersonen binnen 24 uur na deze berichtgeving op de hoogte te stellen van dit besluit en hen alle benodigde hulp te bieden bij een zorgvuldige overgang naar een ander zorgaanbieder. 3. Omei mag vanaf heden geen nieuwe cliënten aan- of opnemen, totdat voldaan is aan de eisen van de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Niet onder de eigen naam en niet onder een andere naam. Het bevel heeft een geldigheidsduur van zeven dagen. Het bevel gaat in op 30 augustus 2013, en duurt tot 6 september 2013 en kan door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport worden verlengd. Indien u geen gehoor geeft aan het bevel kan een last onder bestuursdwang, dan wel een last onder dwangsom worden opgelegd. Overeenkomstig het actieve openbaarmakingsbeleid van de inspectie wordt het bevel met inachtneming van de wettelijke normen actief openbaar gemaakt 24 uur na inwerkingtreding. Bezwaar U kunt tegen dit besluit bezwaar maken door het indienen van een bezwaarschrift. Het bezwaarschrift dient te worden gericht aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, ter attentie van de Directie Wetgeving en Juridische Zaken, Postbus 20350, 2500 EJ Den Haag. Gelieve duidelijk te vermelden dat het een bezwaarschrift is. De termijn waarbinnen het bezwaarschrift kan worden ingediend bedraagt zes weken na de dag waarop het besluit is verzonden. Het bezwaarschrift dient te zijn ondertekend en ten minste te bevatten: naam en adres van de indiener; de dagtekening; een omschrijving van het besluit waartegen bezwaar wordt gemaakt; de grond(en) van het bezwaar.
Pagina 4 van 5
Het niet voldoen aan deze eisen kan leiden tot niet-ontvankelijkheid van het bezwaarschrift. Voorlopige voorziening Het indienen van een bezwaarschrift heft de werking van het bevel niet op. Als u een bezwaarschrift heeft ingediend dan kunt u ook een voorlopige voorziening aanvragen waarmee mogelijk de werking van het bevel kan worden opgeschort. Indien dit, gelet op de betrokken belangen, onverwijlde spoed vereist, dan kunt u de voorzieningenrechter van de sector bestuursrecht van de rechtbank van het arrondissement waarbinnen u gerechtigd bent beroep in te stellen, verzoeken een voorlopige voorziening te treffen. Bij het verzoek om voorlopige voorziening wordt griffierecht geheven. Voor de regio-indeling en de adressen van de rechtbanken verwijs ik naar de volgende website: http://www.rechtspraak.nl/organisatie/rechtbanken/Pages/default.aspx Ik ga ervan uit u met het bovenstaande voldoende te hebben geïnformeerd. Indien u een toelichting op dit besluit wenst dan kunt u contact opnemen met ondergetekende onder telefoonnummer
Pagina 5 van 5
