Aanpak overgewicht Turkse, Marokkaanse en Surinaamse Amsterdammers onder de loep

’Aanpak overgewicht Turkse, Marokkaanse en Surinaamse Amsterdammers onder de loep’

Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam 2010125, Januari 2010

Nikita Buis Louise van der Knaap

’Aanpak overgewicht Turkse, Marokkaanse en Surinaamse Amsterdammers onder de loep’

Auteurs

Nikita Buis Beuninge 71 1749 BP Warmenhuizen [email protected] Louise van der Knaap R.J.H. Fortuynstraat 167 1019 WK Amsterdam [email protected]

Afstudeerproject

2010125

Opdrachtgever

P. Vermeulen Proeftuin Amsterdam Jodenbreestraat 25 1011 NH Amsterdam [email protected]

Docentbegeleider

A.J. de Graaf- Croes Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam [email protected]

Copyright © 2010, F.N. Buis en L. van der Knaap © Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.

-2-

Voorwoord Deze scriptie is geschreven ter afsluiting van de opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. De afstudeerperiode nam 20 weken (van september 2009 tot januari 2010) in beslag en in die tijd hebben wij onder andere gekeken naar het beleid van de GGD Amsterdam betreffende preventie van overgewicht bij Turken, Marokkanen en Surinamers. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de Proeftuin, onderdeel van gemeente Amsterdam. In dit voorwoord willen wij een aantal mensen bedanken die ons hebben geholpen deze scriptie tot stand te brengen. Allereerst willen wij onze praktijkbegeleider: dhr. P. Vermeulen bedanken voor zijn begeleiding vanuit de organisatie en zijn enthousiasme voor het onderwerp. Wij willen mw. J. de Graaf bedanken voor haar begeleiding vanuit school en de sturende rol die zij heeft vervuld, mw. A. van Bavel willen wij bedanken voor haar hulp bij het ordenen van de gevonden onderzoeksartikelen. Verder willen wij nog verschillende mensen bedanken die ons hebben geholpen bij het verdiepen in het onderwerp. Hiervoor gaat onze dank uit naar mw. R. Corstjens (GGD Amsterdam), mw. F. Hoekstra (GGD Amsterdam), mw. J. Verberg (Hara/ GGD Hollands Midden), mw. J. de Weijer (Cordaan Thuiszorg), dhr. F. Swart (Voedingscentrum) en mw. E. Bartels (Cultureel antropoloog, VU) zonder hen hadden wij onze scriptie niet tot een succesvol einde kunnen brengen. Tot slot willen wij alle migrantenorganisaties en zelforganisaties bedanken die ons hebben geholpen bij het onderzoek.

Nikita Buis & Louise van der Knaap

Januari 2010

-3-

Samenvatting Doel Op basis van literatuuronderzoek en interviews aanbevelingen doen aan de gemeente, om de aanpak van overgewicht bij Turkse, Marokkaanse en Surinaamse Amsterdammers te verbeteren. Doelgroep Volwassen Turkse, Marokkaanse en Surinaamse inwoners van Amsterdam. Methoden Het onderzoek bestaat uit een combinatie van literatuuronderzoek en interviews. Het type literatuuronderzoek dat is uitgevoerd is deels kwantitatief en deels kwalitatief onderzoek. Het zoeken, selecteren en beoordelen werd uitgesplitst in fase I: ‘zoeken van literatuur’, fase II: ‘selecteren van literatuur’ en fase III: ‘beoordelen van geselecteerde literatuur’. Onderzoekspublicaties werden geworven met behulp van de databanken PubMed en Picarta. Informatie werd verzameld uit tijdschriften, boeken en op websites van de GGD en onderzoeksinstituten. Verder zijn er interviews afgenomen om meer inzicht te krijgen in verschillende organisaties. Resultaten Uit het onderzoek is gebleken dat er bij de preventie van overgewicht onder Turken, Marokkanen en Surinamers (TMS) aandacht besteed moet worden aan het onregelmatige eetpatroon van deze groepen. Ook is het belangrijk aandacht te besteden aan het gebruik van fastfood door jongeren van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst. Bij TMS hebben andere determinanten invloed op het ontwikkelen van overgewicht dan bij autochtonen. Integratie, sociale druk, sociaal- economische status en attitude spelen een grote rol. Participatie van de doelgroep kan leiden tot een beter draagvlak, grotere deelname, grotere acceptatie en doeltreffendheid van een interventie. Deelname aan de interventie moet voor deelnemers laagdrempelig zijn. Het is daarom belangrijk dat de eigen bijdrage voor de deelnemers laag is, de locatie van de interventie dichtbij is en dat er kinderopvang aanwezig is. De benaderingswijze van de doelgroep is bepalend voor het succes van de interventie. Het is belangrijk dat meewerkende (migranten)organisaties dan ook wat wordt aangeboden voor hun medewerking. Dit kan bijvoorbeeld vrijwilligerswerk in de moskee zijn of een financiële bijdrage. Hiermee kan een win- win situatie worden gecreëerd en het geeft de organisaties het gevoel dat ze serieus worden genomen. Discussie De afstudeeropdracht is uitgevoerd in opdracht van Proeftuin Amsterdam. Dit betekent dat de GGD niet als primaire opdrachtgever heeft gefungeerd. Gezien de belangrijke rol van de GGD op het gebied van gezondheidsbevordering, zou directe betrokkenheid van de GGD wellicht meer informatie hebben opgeleverd. De kwaliteit van de gevonden artikelen was laag, er is vooral gebruik gemaakt van dwarsdoorsnede onderzoek en kwalitatief onderzoek. Migrantenorganisaties bleken lastig te bereiken, er is geprobeerd contact te leggen met veertien organisaties, waarvan er uiteindelijk met vijf een interview heeft plaatsgevonden. Dit was te weinig om de uitkomsten te kunnen generaliseren. Dit is de reden dat informatie verkregen uit deze interviews niet is opgenomen in de scriptie. Verder is bij de inventarisatie van beschikbare interventies te weinig informatie gevonden om uitspraken te kunnen doen over het effect van deze interventies. Conclusie De aanpak van overgewicht bij TMS vereist een andere aanpak dan de aanpak bij autochtonen. Er moet rekening gehouden worden met de culturele achtergronden van deze groepen. Als een interventie erop gericht is het eetpatroon van TMS te verbeteren, dan zal de interventie zich moeten richten op de volgende knelpunten: de groente- en fruitconsumptie, de vetinname en het onregelmatige eetpatroon. Door acculturatie zijn TMS meer gebruik gaan maken van gemaksvoedsel en Westerse gerechten. Elke doelgroep heeft andere determinanten waar aandacht aan moet worden besteed. Het is daarom belangrijk om altijd voorafgaand aan een interventie een determinantenanalyse uit te voeren. Er zijn veel interventies ontwikkeld, maar omdat er zo weinig informatie beschikbaar is kan niet nagegaan worden of de interventies effectief zijn. Wel zijn er aanwijzingen dat er elementen zijn die het effect van een interventie kunnen vergroten. Elementen die voorwaardelijk zijn voor een succesvolle interventie gericht op TMS zijn: participatie van de doelgroep, afstemming op de doelgroep en een juiste benadering. GGD Amsterdam heeft met het project ‘Gezonde leefgewoonten Westerpark’ aan alle elementen aandacht besteed. Trefwoorden Overgewicht, obesitas, niet- Westerse allochtonen, sociaal economische status, cultuur, eetgewoonten, Amsterdam, GGD, determinanten, interventies. -4-

Inhoudsopgave Inleiding

6

Hoofdstuk 1: Materialen en methoden

7

1.1: Doelgroep 1.2: Methoden 1.2.1: Fase I: zoeken van literatuur 1.2.2:Fase II: selecteren van literatuur 1.2.3: Fase III: beoordelen van literatuur 1.2.4: Interviews

Hoofdstuk 2: Achtergrond

7 7 7 8 8 9

11

2.1: Organisaties betrokken bij de preventie van overgewicht 2.1.1: Landelijk 2.1.2: Regionaal 2.2: Werkgebied GGD Amsterdam 2.3: Werkzaamheden met betrekking tot overgewicht preventie 2.4: Interventies GGD Amsterdam voor Turken, Marokkanen en Surinamers

Hoofdstuk 3: Resultaten

11 11 12 14 14 16

17

3.1: Voedingsgewoonten Turken, Marokkanen en Surinamers (TMS) 3.1.1: Knelpunten voedingsgewoonten TMS 3.1.2: Knelpunten vergeleken met autochtonen 3.1.3: Invloed van acculturatie op voedingsgewoonten 3.2: Determinanten van overgewicht 3.2.1: Overzicht determinanten 3.2.2: Individuele determinanten 3.2.3: Sociaal demografische determinanten 3.2.4: Sociale en maatschappelijke determinanten 3.3: Interventies gericht op Turken, Marokkanen en Surinamers (TMS) 3.3.1: Huidig aanbod interventies TMS 3.3.2: Elementen succesvolle interventie 3.3.3: Elementen succesvolle interventie TMS 3.3.4: project ‘Gezonde leefgewoonten Westerpark’

Hoofdstuk 4: Discussie

17 17 18 18 19 19 20 21 21 23 23 26 28 30

32

4.1: Discussie onderzoek 4.2: Discussie onderzoeksartikelen 4.3: Discussie interventies

32 33 33

Hoofdstuk 5: Conclusie en aanbevelingen 5.1: Conclusie

34

5.2: Aanbevelingen 5.2.1: Aanbevelingen verbetering aanpak GGD 5.2.2: Aanbevelingen vervolgonderzoek

34 35 35 36

Begrippenlijst

38

Referentielijst

40

Bijlagen

45

Bijlage I Bijlage II Bijlage III Bijlage IV

Overzicht impact factors en niveaus van evidence per artikel Literatuuroverzicht Structuurdiagram GGD Amsterdam Modellen en methoden voor het planmatige opzetten van een interventie

-5-

46 47 50 51

Inleiding Aanleiding afstudeeropdracht Wereldwijd is er sprake van een toename van het aantal mensen met overgewicht en obesitas (ernstig overgewicht). De World Health Organization (WHO) stelt dat overgewicht op wereldschaal epidemische vormen heeft aangenomen.10 We gebruiken de term overgewicht bij een BMI tussen de 25 – 30 en de term obesitas bij een BMI > 30. In bevolkingsgroepen met een lage sociaal- economische status (SES) en bij allochtone bevolkingsgroepen komt overgewicht vaker voor dan bij andere bevolkingsgroepen. 10,15,39 Allochtonen hebben vaker een lage SES dan autochtonen. De grootste drie groepen allochtonen met overgewicht in Amsterdam zijn: Turken, Marokkanen en Surinamers (TMS). De aanpak van GGD Amsterdam, als het gaat over de preventie van overgewicht bij Turken, Marokkanen en Surinamers staat centraal in dit onderzoek. Er zijn verschillende partijen betrokken bij de preventie van overgewicht. De GGD is een van die partijen en zij speelt regionaal een belangrijke rol bij de preventie van overgewicht. Zij is betrokken bij het opzetten en uitvoeren van interventies op het gebied van gezonde voeding en beweging. De GGD voert de taken op het gebied van openbare gezondheidszorg uit voor de gemeente.40 Er wordt onderzocht wat de GGD Amsterdam, naast de activiteiten die zij al uitvoert, kan doen om de prevalentie van overgewicht onder deze groepen te verlagen. Dit onderzoek is een vervolg op een scriptie onderzoek dat vorig jaar door twee studenten Voeding & Diëtetiek is uitgevoerd. Uit dit onderzoek onder 46 bewoners uit buurt 5, met verschillende etnische achtergronden is gebleken dat allochtonen vaker dan autochtonen het ontbijt overslaan en dat groente en fruit minder gegeten wordt door mensen met een lage SES. De uitkomst van dit onderzoek en de landelijke cijfers over overgewicht naar etnische achtergrond zijn twee redenen voor het onderzoek. Een derde reden is dat het interessant is om te onderzoeken of er een speciale aanpak nodig is om overgewicht bij Turken, Marokkanen en Suirnamers terug te dringen. En om te kijken of er door de GGD rekening wordt gehouden met culturele aspecten bij de aanpak. Deze drie redenen hebben er toe geleid dat er gekozen is om de aanpak van overgewicht bij Turken, Marokkanen en Surinamers te onderzoeken.

Proeftuin Amsterdam Dit onderzoek wordt uitgevoerd in opdracht van Proeftuin Amsterdam. Proeftuin Amsterdam is een initiatief van de gemeente Amsterdam, gemeente Zaanstad, provincie Noord-Holland en het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV). Een van de doelen van Proeftuin Amsterdam is het stimuleren van gezonde eetgewoonten. Bijna de helft van de Amsterdamse bevolking leidt aan overgewicht en obesitas. Overgewicht en obesitas vergroten de kans op hart en vaatziekten, diabetes en sommige vormen van kanker.41,72 Daarom wil de Proeftuin een advies over hoe de aanpak van overgewicht onder bovengenoemde drie groepen allochtonen in de toekomst verbeterd kan worden. Opdrachtomschrijving Aan de hand van de resultaten van het onderzoek worden er aanbevelingen gedaan aan de gemeente Amsterdam. De aanbevelingen hebben betrekking op het verbeteren van de aanpak van overgewicht bij Turken, Marokkanen en Surinamers in Amsterdam. In dit onderzoek worden partijen die betrokken zijn bij de preventie van overgewicht nader bekeken en uitgediept. Wordt er door deze partijen aandacht besteed aan de cultuur van Turken, Marokkanen en Surinamers? Verder is het de opdracht om de elementen die een interventie succesvol maken op papier te zetten en te kijken of de GGD Amsterdam hier rekening mee houdt. En de beschikbare interventies zijn voor deze doelgroep uiteengezet. Doelstellingen Inzicht krijgen in betrokken partijen en de rol van de betrokken partijen bij de preventie van overgewicht. Inzicht krijgen in de knelpunten van de voeding en de determinanten van overgewicht van TMS. Inzicht krijgen in bestaande interventies en in de elementen die het effect van een interventie kunnen vergroten. Inzicht krijgen in de aanpak van overgewicht bij TMS door GGD Amsterdam. Vergelijken van onze bevindingen met de aanpak van GGD Amsterdam. Aanbevelingen geven aan de gemeente, zodat de aanpak van overgewicht onder TMS kan worden verbeterd. Probleemstelling Vanuit de doelstellingen en de opdrachtomschrijving is de volgende probleemstelling tot stand gekomen: “Welke aanbevelingen kunnen aan de gemeente Amsterdam gedaan worden, om de aanpak gericht op de preventie van overgewicht onder volwassen Turken, Marokkanen en Surinamers in Amsterdam te verbeteren?” -6-

Hoofdstuk 1: Materialen en methoden 1.1 Doelgroep De doelgroep van het onderzoek omvat Turkse, Marokkaanse en Surinaamse mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie van 20 tot 65 jaar, met overgewicht, woonachtig in Amsterdam. * Inclusief mensen met diabetes type 2 in een vroeg stadium. * Exclusief alle mensen met andere aandoeningen waarbij een aangepast dieet gewenst is. Er is gekozen voor deze drie groepen niet-westerse allochtone Amsterdammers, omdat er bij deze drie groepen nog veel gezondheidswinst valt te behalen. Overgewicht komt vaker voor onder Turkse, Marokkaanse of Surinaamse (TMS) volwassenen dan onder autochtone volwassenen. In het onderzoek is geen onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen, omdat zowel de man als de vrouw invloed kan hebben op het eetpatroon binnen het gezin. Er is gekozen voor een minimum leeftijd van 20 jaar, omdat er voor de jeugd al veel interventies zijn ontwikkeld en geïmplementeerd . Ook is bekend dat de jeugd gemakkelijk via scholen te bereiken is. Volwassen worden veel minder goed bereikt voor interventies en voor volwassen zijn ook minder interventies ontwikkeld. Aangezien er mogelijk verschillen zijn in de aanpak van overgewicht tussen eerste en tweede generatie TMS, is er een maximum leeftijd ingesteld van 65 jaar. Zo willen wij ons voornamelijk tot de tweede generatie beperken. Verder is gekozen voor deze grens om het onderzoek zo min mogelijk te verstoren, door te maken te krijgen met voedingsgerelateerde aandoeningen.42,43,66 Tevens wordt gedacht dat deze leeftijdscategorie (20-65 jaar) het meest risico loopt op het ontwikkelen van overgewicht. Er wordt verondersteld dat zij veel te maken krijgen met risicosituaties, waardoor zij meer kans lopen op het ontwikkelen van overgewicht. Voorbeelden van risicosituaties zijn: tijdens/na het stoppen met roken, na de zwangerschap en na het stoppen met werken .15 Mensen met diabetes type 2 in een vroeg stadium worden wel meegenomen in het onderzoek. Onder diabetes in een vroeg stadium wordt in dit onderzoek bedoeld: mensen die nog geen medicatie gebruiken of insuline hoeven te spuiten. Deze mensen kunnen vaak door af te vallen en meer te bewegen hun diabetes onder controle krijgen en er zelfs vanaf komen. Er hoeft bij deze mensen geen rekening gehouden te worden met afwijkende voedingsadviezen.44 In deze scriptie wordt er gebruik gemaakt van de afkorting TMS. TMS staat voor mensen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst. TMS wordt gebruikt wanneer alle drie de groepen gemeenschappelijke kenmerken hebben. Wanneer kenmerken niet gemeenschappelijk zijn maar verschillen per bevolkingsgroep dan worden de groepen apart benoemd en voluit geschreven. In literatuur wordt onder de Surinamers soms onderscheid gemaakt tussen Creolen en Hindoestanen. Dit zijn de twee grootste bevolkingsgroepen onder de Surinamers in Nederland.12 In de scriptie worden deze groepen niet apart besproken, omdat in de literatuur niet consequent is gekozen voor het uitsplitsen van deze twee groepen. Turken en Marokkanen worden in de literatuur vaak samengevoegd als onderzoeksgroep. In veel literatuur worden er dan ook conclusies getrokken die voor beide groepen gelden.

1.2 Methoden Dit onderzoek bestaat uit een combinatie van literatuuronderzoek en interviews. Het type literatuuronderzoek dat is uitgevoerd is deels kwantitatief en deels kwalitatief onderzoek. Een belangrijk onderdeel van het literatuuronderzoek is het methodisch verzamelen van relevante onderzoekspublicaties. Het verzamelen van bruikbare literatuur is opgesplitst in drie fasen: Fase I: Zoeken van literatuur Fase II: Selecteren van literatuur Fase III: Het beoordelen van de in fase II geselecteerde literatuur 1.2.1 Fase I: Zoeken van literatuur Na het vaststellen van de probleemstelling is gezocht naar literatuur om deze probleemstelling te kunnen beantwoorden. Er is systematisch gezocht naar artikelen in Pubmed en Picarta. De gebruikte zoektermen of combinatie van zoektermen, de limits en het aantal hits per zoekterm zijn genoteerd en staan beschreven in tabel 1. Bij meer dan 50 hits werd de zoekactie aangescherpt door limits in te voeren. Naast databases is er ook gezocht in tijdschriften, voornamelijk Voeding Nu, boeken en op websites van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en onderzoeksinstituten, denk hierbij aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de Gezondheidsraad (GR), het Centraal Begeleidings Orgaan (CBO) en de Vrije Universiteit (VU).

-7-

Tabel 1: Zoektermen met aantal hits Zoektermen of combinatie van zoektermen Ethnic AND differences AND in AND lifestyle AND the AND Netherlands Ethnic AND differences AND in AND BMI AND the AND Netherlands Prevention AND overweight AND the AND Netherlands Prevalence AND overweight AND and AND obesity AND the AND Netherlands Cultural AND influences AND on AND food AND consumption Nutrition AND and AND health AND in AND the AND Netherlands Management AND overweight AND and AND weight AND loss AND intervention Nutrition AND intervention AND ethnic AND minority Migrants AND health AND the AND Netherlands The AND Netherlands AND overweight AND migrants

Limits

Aantal hits

-

11

-

22

Adults Links to free full-text Humans Links to free full-text Published in the last 5 years -

23

Humans Links to free full-text Adults Humans Published in the last 5 years Reviews -

19

Humans Published in the last 5 years -

44

46

46

8

27

3

1.2.2 Fase II: Selecteren van literatuur Om te voorkomen dat er tijd verloren gaat, door literatuur te lezen die niet relevant is voor het onderzoek, wordt alle literatuur geselecteerd. Een eerste selectie van literatuur vindt plaats door het screenen van de titel. Aan de titel valt vaak al te lezen of het document relevant is voor ons onderzoek. Een tweede selectie vindt plaats op basis van het lezen van de abstract. En een derde selectie zal plaatsvinden op basis van het lezen van de full- text. Tabel 2 geeft een overzicht van de gebruikte inclusie- en exclusiecriteria tijdens de drie selectieronden. Tabel 2: inclusie- en exclusiecriteria Inclusiecriteria Publicatiedatums van 2000-2009* Free full- text publicaties Engelstalige of Nederlandstalige publicaties Doelgroep: >18 jaar Doelgroep met diabetes type 2 in een vroeg stadium

Exclusiecriteria Publicatiedatums van voor 2000 Doelgroep met andere aandoeningen waarbij een aangepast dieet gewenst is Doelgroep: > 65 jaar Geen relevantie voor ons onderzoek

* Uitzondering op dit criteria zijn de boekjes ‘De voeding van Turken en Marokkanen in Nederland’ en ‘De voeding van Surinamers in Nederland’, omdat deze boekjes veel bruikbare informatie bevatten en niet zijn herzien.

1.2.3 Fase III: Het beoordelen van de in fase II geselecteerde literatuur Om na te gaan hoeveel waarde gehecht kan worden aan een resultaat benoemd in een onderzoek, wordt de literatuur beoordeeld. De literatuur is beoordeeld aan de hand van zelfopgestelde criteria. De zelfopgestelde criteria kijken naar de hoogte van de impact factor van de bron en het niveau van evidence van het onderzoek, zie bijlage I. De impactfactor kan alleen als criterium worden gebruikt wanneer een tijdschrift als bron wordt gebruikt. Het niveau van evidence kan alleen als criterium worden gebruikt wanneer de bron een onderzoeksverslag is. Andere literatuur is niet beoordeeld. Impact factor De impact factor geeft een indicatie van de kwaliteit van een tijdschrift. Het is een indicator voor het aantal keer dat er in citaten naar het artikelen in het betreffende tijdschrift wordt verwezen. Hoe hoger de impact factor, hoe vaker artikelen uit het desbetreffende tijdschrift zijn geciteerd, hoe hoger de kwaliteit van het tijdschrift. Gebruikte tijdschriften moeten minstens een impact factor van 1.5 hebben. Dit is een vaak gebruikte minimumgrens.45

-8-

Niveaus van evidence Het niveau van evidence van een onderzoek duidt het niveau van bewijs van de resultaten van het onderzoek aan. De niveau van evidence- indeling is ontwikkeld door het CBO, zie tabel 3. Wanneer een publicatie onder het niveau A2 valt, dan kan er meer waarde gehecht worden aan de resultaten dan wanneer de publicatie valt onder het niveau B, C of D. Niveau D is het laagste niveau van bewijs en niveau A1 is het hoogste niveau van bewijs. Tabel 3: Niveaus van evidence 46 Niveaus van evidence A1

Systematische reviews, die minstens twee van elkaar afzonderlijke uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau bevatten.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang.

B

Vergelijkend onderzoek, niet met alle kenmerken als genoemd bij A2 (niet – gerandomiseerd, vergelijkend cohort onderzoek, patiëntcontrole onderzoek).

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Meningen van deskundigen

De literatuur die na de selectie en beoordeling over is gebleven en die is gebruikt voor het schrijven van de scriptie staat vermeld in bijlage II. 1.2.4 Interviews Er is naast literatuuronderzoek gekozen voor het afnemen van interviews. Interviewen is de aangewezen methode om data te verzamelen als je iets wilt weten over attitudes, opinies, gevoelens, gedachten of kennis. We hebben verschillende vormen van interviewen gebruikt; mondeling, schriftelijk en telefonisch interviewen. Elke vorm heeft zijn eigen voor- en nadelen, zie tabel 4. Deze voor- en nadelen hebben doen beslissen voor welke vorm van interviewen is gekozen in de verschillende situaties. Tabel 4: voor- en nadelen mondelinge- en schriftelijke interviews Voordelen mondeling interview Nadelen schriftelijk interview minder voorbereiding veel voorbereiding geschikt voor open en ingewikkelde vragen ongeschikt voor open en ingewikkelde vragen veel vragen niet te veel vragen goede controle op invullen geen controle op invullen weinig onvolledige lijsten veel onvolledige lijsten relatief weinig non-respons* veel non-respons Nadelen mondeling interview Voordelen schriftelijk interview duur (tijd, geld) goedkoop moeilijk te organiseren makkelijk te organiseren niet anoniem wel anoniem gevoelig voor sociale wenselijkheid** minder gevoelig voor sociale wenselijkheid * Aantal mensen die afhaken/uitvallen/weigeren. ** Mensen hebben de neiging zich van hun goede kant te laten zien. Zij zullen dan ook een antwoord geven waarmee zij een goede indruk denken te maken.

Een telefonisch interview kost relatief weinig tijd. Het interview kan plaatsvinden op een moment dat het de respondent het beste uitkomt, mits je hem van tevoren hebt ingelicht over het onderzoek en een dag en tijdstip hebt afgesproken waarop je zult bellen. De interviewer krijgt direct zijn gegevens. Als een interview te lang of te ingewikkeld is, is een telefonische benadering minder geschikt. Sociale wenselijkheid speelt minder een rol. Mensen geven eerder antwoord op intieme vragen omdat er zoveel afstand tussen beide is.

-9-

Betrokken partijen waarbij interviews zijn afgenomen: GGD Amsterdam, mw. R. Corstjens (mondeling) GGD Hollands Midden Hara, mw. J. Verberg (mondeling) Cordaan Thuiszorg, mw. J. de Weijer (mondeling) Voedingscentrum, dhr. F. Swart (telefonisch) Migrantenorganisaties: Anand Joti: dhr. A. Bhola & dhr. J. Ishwardat (schriftelijk) Vereniging Ons Suriname: dhr. D. Veira (schriftelijk) Milli Gorus Noord-Nederland: dhr. Y. Altuntas (schriftelijk) Stichting baharo-ki-pehtjaan: dhr. S. Badloe (schriftelijk) Stichting Itihaad Chora: dhr. M. Ajbiri (schriftelijk) Vrije Universiteit (VU) Amsterdam, mw. E. Bartels (mondeling) Er is voor deze partijen gekozen, omdat zij in veel van de gevonden rapporten een belangrijke rol spelen bij de preventie van overgewicht. Een deel van de interviews is opgesteld om informatie te verkrijgen over de rol van verschillende partijen in overgewicht preventie, hieronder vallen de interviews met de GGD, Hara, Cordaan en het Voedingscentrum. Het andere deel van de interviews is opgesteld om gegevens gevonden in het literatuuronderzoek voor te leggen aan de doelgroep en hier hun visie op te krijgen, hieronder vallen de interviews met migrantenorganisaties. Het bleek lastig om de doelgroep te bereiken en daarom is een interview gehouden met een antropologe van de Vrije Universiteit (VU) over de benaderingswijze van migrantenorganisaties. Dit interview wordt gehouden om meer inzicht te krijgen in de benaderingswijzen die er zijn voor de doelgroep. De interviews zijn halfgestructureerd, dit betekent dat de vragen van tevoren opgesteld worden, maar dat de vraagvolgorde niet vast ligt. Er is gekozen voor halfgestructureerde interviews, zodat de onderwerpen die besproken worden tijdens de interviews vast staan, maar er geen beperkingen worden opgelegd voor de antwoorden. Tijdens de mondelinge interviews worden open vragen gesteld. De schriftelijke interviews met migrantenorganisaties bestaan uit een vragenlijst met deels gesloten vragen en deels open vragen. Ter voorbereiding op elk mondeling interview wordt er een vragenlijst opgesteld. Dit zorgt ervoor dat de gewenste informatie wordt verkregen. Om zoveel mogelijk informatie te krijgen zijn de vragen zo duidelijk mogelijk geformuleerd. Er is bij het formuleren van een vraag gelet op de ondubbelzinnigheid en helderheid van de vraag. De vraag moet objectief zijn en er mag geen kennis worden verondersteld die de respondent niet heeft. Er wordt niet meer dan één vraag tegelijk gesteld. De vragenlijsten zijn als volgt opgebouwd; een goede introductie, goed geformuleerde vragen en aan het eind een open vraag. De vragenlijst is zo ingedeeld dat de moeilijke onderwerpen niet helemaal in het begin maar ook niet helemaal aan het eind gesteld worden. Ook zijn we alert geweest op volgorde-effecten. Dit betekent dat antwoorden van de geïnterviewde beïnvloed kunnen worden door zaken die al eerder in het interview naar voren zijn gekomen. Tijdens de interviews voert één van ons het gesprek en de ander legt alles schriftelijk vast. Er wordt geen gebruik gemaakt van een memorecorder. Enkele dagen voor het houden van de interviews is duidelijk geworden dat hier toestemming van de afdeling communicatie voor nodig was. Na elk interview wordt er een verslag gemaakt van het gesprek. Dit verslag wordt verstuurd naar de geïnterviewde zodat het verslag gecontroleerd kan worden op onjuistheden, voordat het in de scriptie wordt verwerkt.35

- 10 -

Hoofdstuk 2 Achtergrond

2.1 Partijen die betrokken zijn bij de preventie van overgewicht In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het gezondheidsbeleid op verschillende niveaus. Er zijn in Nederland veel partijen die zich bezighouden met de preventie van overgewicht, zie tabel 5. ook zijn er nog verschillende partijen die zich richten op het bevorderen van gezonde voeding of lichamelijke activiteit. Op lokaal niveau zijn vooral GGD’en en thuiszorginstanties actief. Ook wordt er veel onderzoek gedaan om meer informatie te verkrijgen over het effect van verschillende preventiemethoden. Het RIVM, De Nederlandse Hartstichting en verschillende universiteiten (o.a. VU) spelen een grote rol bij onderzoek naar overgewichtpreventie. Tabel 5: Partijen die zich inzetten voor de preventie van overgewicht 47 Landelijk Ministerie van VWS coördinatie van preventie financiering organisaties en projecten Nederlandse Hartstichting (NHS) voorlichting gezonde leefstijl financiering preventieprojecten Voedingscentrum voorlichting over gezonde voeding Kenniscentrum Overgewicht (KCO) onderzoek overgewicht toegankelijk maken van kennis Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en informatieverstrekking Ziektepreventie (NIGZ) voorlichting en educatie Zorg Onderzoek Nederland Medische Wetenschappen onderzoeksprogrammering (ZonMw) stimuleren en financieren onderzoek (o.a. voor de ontwikkeling van nieuwe preventieprogramma's) Nederlandse vereniging van Diëtisten (NVD) voorlichting ondersteuning diëtisten Nederlands huisartsengenootschap (NHG) ondersteunen huisartsen bij patiëntenvoorlichting Regionaal Thuiszorg voorlichting over gezond gedrag diverse cursussen, zoals "sportief op gewicht" GGD voorlichting over gezond gedrag organiseren, coördineren en rapporteren van projecten Huisartsen (vroeg) signaleren van overgewicht individueel leefstijladvies Consultatiebureaus screening individueel leefstijladvies Diëtisten voorlichting over gezond gedrag individueel leefstijladvies 2.1.1 Landelijk In deze paragraaf worden de rijksoverheid en het Voedingscentrum nader omschreven. De rijksoverheid is een belangrijke partij bij de preventie van overgewicht. Zij stelt beleid op en geeft aandachtspunten aan. Het Voedingscentrum vertaalt wetenschappelijk onderzoek naar adviezen voor de Nederlandse inwoners. Dit is een belangrijke partij op het gebied van voorlichting. Het Voedingscentrum is voor voorlichters een belangrijke leverancier van (voorlichtings)materialen. Rijksoverheid Elke vier jaar stelt het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de landelijke prioriteiten, op het gebied van gezamenlijke preventie vast. Deze prioriteiten worden in de nota ‘Kiezen voor gezond leven’ opgesteld. De benoemde prioriteiten komen voort uit: gegevens van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) over de gezondheid van de Nederlandse bevolking, bestaande interventiestrategieën en overleg met partijen betrokken bij uitvoering van de preventie in de gemeenten. De nota omvat de volgende speerpunten: roken, schadelijk alcoholgebruik, overgewicht, diabetes en depressie. Twee groepen krijgen hierbij extra aandacht, de jeugd en mensen met een lage sociaal- economische status. Doelstellingen overgewicht (preventieperiode 2007- 2011): - Het percentage volwassenen met overgewicht moet gelijk blijven (peiljaar 2005)

- 11 -

-

Het percentage jeugdigen met overgewicht moet dalen (peiljaar 2005)28

Als vervolg op de preventienota is de nota ‘Overgewicht’ opgesteld. Het doel van deze nota is om inzicht te geven in de omvang van de gevolgen van overgewicht en obesitas en de urgentie van de aanpak van dit volksgezondheidsprobleem. Verder wordt in de nota duidelijk gemaakt dat een gezamenlijke (integrale) aanpak nodig is voor het oplossen van dit probleem.29 Naast de nota’s hebben de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) in 2005 een convenant gesloten met een aantal belangrijke partijen: de levensmiddelenindustrie, de horeca, cateraars, supermarkten, zorgverzekeraars, werkgevers en de georganiseerde sport. Alle partijen hebben in dit convenant afgesproken overgewicht op hun eigen manier aan te pakken.28,30 In november vond de jaarlijkse Nationale Balans Top plaats van het Convenant overgewicht met als thema 'Fit for the Future'. Tijdens deze bijeenkomst werd teruggekeken op vijf jaar Convenant overgewicht en werden de plannen vanaf 1 januari 2010 gepresenteerd. Er werd teruggekeken op de activiteiten en resultaten van de afgelopen vijf jaar. De conclusie op de Nationale Balans Top luidde: ‘de convenantpartners hebben veel in gang gezet en het thema staat definitief op de politieke en publieke agenda. Het aantal volwassenen met overgewicht stijgt niet meer, maar het aantal te dikke kinderen, vooral in achterstandswijken, stijgt nog steeds.’ Vandaar dat het nieuwe Convenant Gezond Gewicht extra aandacht geeft aan jongeren.76 Voedingscentrum Het Voedingscentrum is een landelijke organisatie, die wordt gefinancierd door het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). 48 Het Voedingscentrum vertaalt wetenschappelijke onderzoeken, zodat er begrijpelijke en bruikbare richtlijnen en adviezen ontstaan die toegankelijk zijn voor iedere Nederlander. De adviezen die het Voedingscentrum geeft sluiten aan op het Nederlandse eetpatroon.49 Wij vroegen ons echter af, waarom er geen specifieke materialen worden ontwikkeld voor mensen met een ander eetpatroon dan het Nederlandse. Uit het telefonisch interview met een communicatiemedewerker van het Voedingscentrum blijkt het volgende: “Op het moment zijn er geen materialen ontwikkeld afgestemd op andere eetpatronen dan het Nederlandse eetpatroon. Het Voedingscentrum erkent het belang van het ontwikkelen van materialen aansluitend op andere eetpatronen. Het Voedingscentrum werkt met subsidiegelden, gekoppeld aan vaste projecten/opdrachten. Subsidies/gelden teveel versnipperen (door voor meerdere doelgroepen tegelijk te werken) is niet effectief, vandaar dat dan gekozen wordt voor algemene richtlijnen en adviezen. Het Voedingscentrum zou wel graag doelgroepspecifieke(re) interventies/communicatie willen ontwikkelen, als er subsidieverstrekkers zijn die hiervoor (nieuwe/losse) projectsubsidies willen uitzetten.” Ondersteuning Het Voedingscentrum biedt ondersteuning aan gemeenten bij het formuleren van beleid en de uitvoering van dat beleid. Zo heeft het voedingscentrum een ‘Handleiding Preventie van Overgewicht in Lokaal Gezondheidsbeleid’ opgesteld. In deze handleiding vinden wethouders en beleidsmedewerkers volksgezondheid van gemeenten, gezondheidsbevorderaars en beleidsmedewerkers van de GGD informatie die zij nodig hebben bij het ontwikkelen en uitvoeren van overgewichtpreventiebeleid.29,33 2.1.2 Regionaal In deze paragraaf worden de gemeente, de thuiszorg en andere organisaties omschreven die belangrijk zijn voor het onderzoek. Er is gekozen voor Cordaan Thuiszorg, omdat deze thuiszorgorganisatie Amsterdam als werkgebied heeft. GGD/Hara is een organisatie gevestigd in Leiden, die zich richt op allochtonen. In dit kader is het een organisatie die in de wijk van groot belang kan zijn bij de preventie van overgewicht bij Turken, Marokkanen en Surinamers. Gemeente/GGD In teksten en rapporten wordt vaak de term gemeente gebruikt, dit is een algemene term die alle onderdelen van de gemeente omvat. Soms wordt hiermee de GGD bedoeld. GGD is onderdeel van de gemeente en valt daarmee onder de term gemeente. Het term gebruik kan tot verwarring leiden, omdat op deze manier niet goed te achterhalen valt welk onderdeel van de gemeente wat doet. In dit stuk worden ook de twee termen gemeente en GGD gebruikt, er is getracht deze termen zo helder mogelijk te gebruiken om op deze manier te laten zien welk onderdeel wat doet. GGD’en voeren voornamelijk collectieve preventietaken uit voor gemeenten. In de Wet Publieke Gezondheid staan de basistaken omschreven die alle GGD’en minimaal uit moeten voeren. Dit betreft onder meer de volgende taken: infectieziektebestrijding, jeugdgezondheidszorg, technische hygiënezorg, openbare geestelijke gezondheidszorg,

- 12 -

gezondheidsbevordering en epidemiologie. De GGD voert specifieke taken uit die staan beschreven in de gemeentelijke nota over het lokale beleid volksgezondheid.50 Gemeenten moeten de landelijke prioriteiten vertalen naar de lokale situatie. Dit doen zij elke vier jaar in hun gemeentelijke volksgezondheidsnota.28,50 De GGD Amsterdam stelt deze volksgezondheidsnota op. Amsterdam heeft begin 2008 haar tweede nota volksgezondheidsbeleid vastgesteld, getiteld ‘Alle Amsterdammers gezond; signalen voor een vitale stad’. De missie luidt daarbij dat de gemeente Amsterdam nastreeft dat Amsterdammers zo gezond mogelijk leven. In de nota zijn de prioriteiten gesteld voor het volksgezondheidsbeleid voor de periode 2008 – 2011. Voor deze periode zijn de volgende thema’s benoemd die extra aandacht verdienen: psychosociale problematiek, gebruik van genotmiddelen, seksuele gezondheid, beweging en voeding.52 Om te zorgen dat alle Amsterdammers gezond gaan leven (gezond eten en bewegen), is samenwerking tussen verschillende partijen noodzakelijk. Er vindt samenwerking plaats tussen een aantal gemeentelijke diensten (de GGD, DRO, DMO, DZW), stadsdelen, partijen in de zorg, het onderwijs en andere partijen die zich richten op gezonde voeding.21,31 Op sport- en beweeggebied wordt ook een nota opgesteld, deze wordt geschreven door de dienst maatschappelijke ontwikkeling (DMO). Taken binnen de gemeenten: - De wethouder volksgezondheid geeft opdracht tot het opnemen van overgewichtpreventie als beleidsdoel in de gemeentelijke volksgezondheidsnota. - De gemeenteraad stelt de prioriteiten vast en bepaalt in welke mate overgewichtpreventie voor de gemeente een onderwerp is. - De ambtenaar volksgezondheid is verantwoordelijk voor de verwezenlijking van deze opdracht en laat zich hierbij informeren door de GGD en gezondheidsbevorderende instellingen. De GGD formuleert de volksgezondheidsnota.32 Thuiszorg Thuiszorg instellingen zijn belangrijke uitvoerende organisaties. In Amsterdam is Cordaan Thuiszorg actief. Cordaan Thuiszorg biedt persoonlijk dieetadvies en begeleiding, daarnaast bieden zij ook workshops, voorlichtingen en cursussen aan op het gebied van voeding en leefstijl. Enkele voorbeelden zijn; Gezond kopen gezond koken en Eten & Zo. Workshops worden gegeven in samenwerking met buurthuizen, scholen etc. De onderwerpen worden door de aanvragende organisatie zelf aangedragen. Samen hebben GGD Amsterdam en Cordaan de cursus ‘gezond kopen, gezond koken’ opgezet. De GGD heeft subsidie gekregen vanuit de gemeente om voedingsinterventies te koppelen aan beweegactiviteiten, Cordaan is bij deze cursus de uitvoerende partij. Verder werken de GGD en Cordaan samen bij de interventies ‘diabetes voorkómen?!’, ‘eten & zo’, workshops op scholen en eetspreekuren op ouder- en kind centra. GGD/Hara Hara is een onderdeel van GGD Hollands Midden. Hara is een Japans begrip dat staat voor ‘Centrum van kracht’. Vroeger was Hara een vrouwengezondheidscentrum, waar vooral veel migrantenvrouwen kwamen. Inmiddels is Hara opgenomen in de GGD. De doelgroep is uitgebreid, mannen zijn nu ook welkom bij Hara, maar de doelgroep die destijds bij Hara kwam is blijven komen. GGD/Hara houdt zich vooral bezig met het bevorderen van gezondheid van kwetsbare en kansarme groepen in Leiden. Bij gezondheidsbevordering gaat het om lichamelijke, geestelijke en sociale gezondheid. Er is binnen GGD/Hara aandacht voor de verschillen in gezondheid tussen mannen en vrouwen evenals voor etnische afkomst, culturele achtergrond, leeftijd en leefstijl. Alle activiteiten worden zoveel mogelijk uitgevoerd in samenwerking met andere organisaties. GGD/Hara ontwikkelt en organiseert onder andere voorlichtingen, cursussen en trainingen. Hara werkt ‘wijkgericht’. Een wijkgerichte aanpak is laagdrempelig en hierdoor is het gemakkelijk voor mensen om te participeren. Verder sluit een wijkgerichte aanpak aan op de behoefte van mensen, hierdoor zal deze aanpak succes hebben. GGD/Hara krijgt extra financiering voor de wijkgerichte aanpak voor Leiden Noord en Leiden Zuidwest. Dit zijn wijken met een laag sociaal economische status. Het is een voordeel voor het werk in Leiden Noord dat GGD/Hara midden in de wijk staat. De organisatie is bekend, goed bereikbaar en laagdrempelig. GGD/Hara werkt samen met verschillende organisaties, waaronder thuiszorg, buurthuizen, scholen, zelforganisaties, ouderenwerk, peuterspeelzalen, sportverenigingen, de bibliotheek en moskeen.

- 13 -

2.2 Werkgebied GGD Amsterdam GGD Amsterdam is de grootste en oudste Geneeskundige en Gezondheidsdienst van Nederland. Het werkgebied van GGD Amsterdam omvat de volgende gemeenten: Amsterdam, Amstelveen, Uithoorn, Ouder-Amstel, Diemen en Aalsmeer, zie figuur 1. Het betreft rond de 90.000 inwoners. Figuur 1: werkgebied GGD Amsterdam51

2.3 Werkzaamheden met betrekking tot overgewicht preventie De GGD probeert via een integrale aanpak overgewicht en andere gezondheidsproblemen in de gemeente aan te pakken. Kenmerkend voor een integrale aanpak is de samenwerking met verschillende sectoren binnen de gemeente en met publieke/private partijen. De GGD houdt zich alleen bezig met de preventie van overgewicht en niet met de behandeling ervan. In bijlage III is zichtbaar welke partijen voor de GGD in aanmerking komen voor integrale samenwerking.52 Beleid Zoals eerder al beschreven dient elke gemeente in Nederland in het kader van de Wet Publieke Gezondheid (WPG) eens in de vier jaar een nota gemeentelijk volksgezondheidsbeleid op te stellen. Deze wet draagt de gemeente tevens op om inzicht te verwerven in de gezondheidssituatie van de bevolking op grond van epidemiologisch onderzoek (als basis voor het gezondheidsbeleid) en om bij te dragen aan de opzet, uitvoering en afstemming van preventie.52 Het cluster Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering (EDG) van de GGD is verantwoordelijk voor de preventie activiteiten vanuit de gemeente Amsterdam. Zij brengt onder andere determinanten van gezondheidsproblemen in kaart, deze determinanten vormen de aanknopingspunten voor het formuleren van gezondheidsbevorderende interventies. Verder ontwikkelt, implementeert en voert zij gezondheidsbevorderende interventies uit, bijvoorbeeld op het gebied van overgewicht. Ook houdt zij zich bezig met afstemming tussen verschillende instellingen, om op deze manier de preventiestructuur binnen gemeenten te verbeteren. Binnen het cluster bestaan drie productgroepen (Jeugd, Volwassenen en Ouderen). Daarnaast het onderdeel 'Voorlichting Eigen Taal en Cultuur' (VETC) en het Documentatie- en Informatiecentrum (DIC). Onderzoek Het cluster EDG is gespecialiseerd in onderzoek op het gebied van gezondheid en welzijn van Amsterdammers. Zij doen onderzoek naar allerlei gezondheidsproblemen.53 Op het moment lopen er twee onderzoeken met het thema overgewicht en volwassenen: 1. Bewegingsstimulering in de eerste lijn, onderzoek naar voorwaarden en strategieën voor continuering van beweeggedrag. 2. Een bewegings- en voedingsinterventie voor jonge moeders in Amsterdam Zuidoost, rekening houdend met verschillende etnische determinanten van overgewicht. Amsterdamse Gezondheidsmonitor Eens in de vier jaar wordt er een grootschalig gezondheidsonderzoek gehouden onder Amsterdammers van 16 jaar en ouder. Dit onderzoek wordt de Amsterdamse Gezondheidsmonitor genoemd. Met behulp van deze Gezondheidsmonitor brengt de GGD de gezondheid van Amsterdammers in kaart. Er kan dan onder andere nagegaan worden welke groepen binnen de bevolking tot risicogroepen behoren. Het onderzoek omvat onderwerpen als: ziekten, aandoeningen en welbevinden, gebruik van zorg, woonsituatie, sociale contacten en leefstijl. Bovendien levert de Amsterdamse Gezondheidsmonitor ideeën op voor het uitvoeren van preventieve activiteiten, zoals voorlichtingen, campagnes en cursussen. De GGD werkt hierbij ondermeer samen met de Dienst Zorg en Samenleven (DZS) en de Dienst Onderzoek en Statistiek (DOS) van de gemeente Amsterdam.54

- 14 -

Uit de gezondheidsmonitor van 2004* blijkt dat van alle Amsterdammers 31% matig overgewicht heeft en bijna 14% obesitas. Amsterdamse mannen hebben iets vaker matig overgewicht dan Amsterdamse vrouwen. Echter, obesitas komt in Amsterdam vaker voor onder vrouwen dan onder mannen. Onder Marokkanen (57%) en Turken (66%) komt overgewicht vaker voor dan onder Nederlanders (45%). De verschillen in overgewicht tussen Marokkaanse, Turkse en Nederlandse Amsterdammers zijn nader bekeken. Het blijkt dat in vergelijking met Nederlandse vrouwen (45%) Marokkaanse en Turkse vrouwen vaker matig overgewicht of obesitas hebben: respectievelijk 64% en 72%. Dit verschil wordt vooral veroorzaakt doordat obesitas aanzienlijk vaker voorkomt onder Marokkaanse (39%) en Turkse (40%) vrouwen dan onder Nederlandse vrouwen (17%). Ook onder Marokkaanse en Turkse mannen ligt het percentage met overgewicht hoger dan bij de Nederlandse mannen. Van de Nederlandse mannen heeft 44% matig overgewicht of obesitas, van de Marokkaanse mannen is dit 50% en van de Turkse mannen 60%. Obesitas komt bij Turkse mannen (16%) significant vaker voor dan bij Nederlanders (11%). Het verschil tussen Nederlandse en Marokkaanse (13%) mannen is niet-significant. *Er moet opgemerkt worden dat er in december 2009 nieuwe cijfers gepubliceerd zijn, alleen konden deze niet meer meegenomen worden in de scriptie.

Ontwikkeling en uitvoering van interventies Er worden door GGD niet zomaar interventies bedacht en geïmplementeerd. Vaak wordt er een probleem gesignaleerd bijvoorbeeld vanuit de uitvoeringspraktijk. De signalen kunnen ook van buitenaf komen. Vervolgens wordt bekeken of er epidemiologische gegevens beschikbaar zijn of verzameld dienen te worden. Gezondheidsbevordering onderzoekt of er voldoende aanleiding is om een interventie op te starten. De thema’s van interventies zijn onder andere gebaseerd op de nota volksgezondheid. Naast het implementeren van interventies zoals voorlichting en cursussen gericht op risicogroepen is het van belang dat er ook omgevingsgerichte interventies worden uitgevoerd. Daarvoor heb je vaak politieke bereidheid van meerdere sectoren nodig. Bij het opzetten en uitvoeren van interventies wordt er geprobeerd om nauw samen te werken met mensen uit de doelgroep, vaak lukt dit ook wel. Afwegingen GGD In de keuze of een probleem wel of niet wordt aangepakt, kijkt men naar de missie van de gemeente en de overheid. Voordat wordt besloten of er voor een bepaald probleem een interventie ontwikkeld moet worden, wordt er gekeken naar een aantal punten. Er wordt er gekeken naar de ernst van het probleem, de omvang van het probleem en het bereik dat een interventie zal hebben. Is het aantal mensen dat je kunt bereiken en het geld dat je hiervoor moet investeren het resultaat waard, dan wordt een interventie ontwikkeld. Etniciteit is vaak geen uitgangspunt om een interventie te ontwikkelen. Over het algemeen wordt er meer aandacht besteed aan risicogroepen, zoals: mensen met een lage sociaal economische status of een laag opleidingsniveau. Tot slot hebben de kosten en de capaciteit invloed op de keuze of een interventie wel of niet ontwikkelt wordt.26 Er is echter weinig bekend over de kosten en capaciteit die nodig zijn voor het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een programma. Dit komt doordat deze gegevens nauwelijks openbaar worden gemaakt. 21 Uit interviews komt naar voren dat de GGD vaak moeite heeft voldoende financiering te krijgen om de gewenste plannen door te voeren. Hierdoor is niet altijd mogelijk om de hele cyclus van signaleren, epidemiologisch onderzoek, determinantenanalyse, implementatie en evaluatie te doorlopen. In tabel 6 staat een opsomming van organisaties en instellingen, die mogelijk kunnen investeren in de ontwikkeling van interventies. Tabel 6: Overzicht mogelijke investeerders:21,26,47,74 Categorie Organisatie Overheid Ministerie van volksgezondheid, welzijn en sport

Stichtingen en Fondsen

Ministerie van landbouw, natuur en voedselveiligheid Openbare gezondheidszorg gemeente Amsterdam (gelden voor overgewichtbestrijding, optioneel: onderwijs, sportstimulering) Nederlandse hartstichting

Onderzoeksinstituten

KWF kankerbestrijding het Oranje fonds het VSB fonds ZonMw

- 15 -

Zorgverzekeraars

Universiteiten Agis Andere zorgverzekeraars als VGZ, Achmea, Univé

2.4 Interventies voor Turken, Marokkanen en Surinamers Uit onderzoeken blijkt dat de gezondheidssituatie van allochtonen vaak slechter is dan die van de gemiddelde Nederlander. Dit hangt samen met de achterstandspositie waar veel allochtonen in verkeren. Om allochtone groepen goed te bereiken, biedt de GGD gezondheidsvoorlichting aan in de eigen taal en cultuur. Groepsvoorlichting door vetc’ers is vaak een effectieve manier voor allochtone groepen, omdat er informatie uitgewisseld kan worden en er kan ook ingegaan worden op vragen en eventuele misverstanden. Vetc staat voor voorlichting in eigen taal en vanuit de eigen cultuur van allochtonen. De voorlicht(st)er is zelf afkomstig is uit de voor te lichten groep en heeft een basisopleiding gezondheid, opvoeding en voorlichtingstechnische vaardigheden gevolgd. Vetc’ers zijn opgeleid om zelfstandig voorlichting te geven in de eigen taal. Ze werken eventueel samen met een Nederlandse deskundige (huisarts, wijkverpleegkundige, diëtiste). De voorlichters zijn goed bekend met de culturele achtergrond.55 Ook vergroot de voorlichting in eigen taal de toegankelijkheid van de zorg voor allochtonen.56 Interventies die cultuurspecifiek zijn, worden vooral gericht op Turken en Marokkanen. Op het moment heeft de GGD Amsterdam geen interventies specifiek gericht op Surinamers. Interventies gericht op allochtonen zijn: Diabetes voorkómen?!, een voorlichtings en bewegingsstimuleringsprogramma voor Turkse en Marokkaanse mannen en vrouwen. (Het programma bestaat uit drie bijeenkomsten, waarin voorlichting wordt gegeven over diabetes, gevolgd door een proefles bewegen of fitness.) Gezond kopen, gezond koken (Deze cursus bestaat uit drie bijeenkomsten waarin voorlichting wordt gegeven over diabetes, overgewicht en voeding. In een supermarktrondleiding, leren de deelnemers o.a. etiketten lezen. Verder worden er nog 2 kookbijeenkomsten gehouden, waarin gezonde maaltijden bereid worden. De cursus wordt in zeven stadsdelen uitgevoerd door diëtisten van Cordaan Thuiszorg.) Gezonde voeding hoeft niet veel te kosten (deelnemers leren in deze cursus hoe ze met weinig geld toch gezond te kunnen eten.) Verder wordt er cultuurspecifieke gezondheidsvoorlichting aangeboden. Op aanvraag van bijvoorbeeld buurthuizen wordt er groepsvoorlichting gegeven door gezondheidsvoorlichters. Onderwerpen zijn o.a. diabetes en voeding.57

- 16 -

Hoofdstuk 3: Resultaten 3.1 Voedingsgewoonten Turken, Marokkanen en Surinamers (TMS) Voedingsgewoonten vormen voor TMS een belangrijk onderdeel van de cultuur. Traditionele voedingsgewoonten in Nederland zorgen voor het behouden van een emotionele band met het thuisland. TMS kunnen zich zo niet alleen identificeren met de cultuur, maar ook met elkaar. In de TMS cultuur wordt veel waarde gehecht aan gastvrijheid. Bij deze gastvrijheid hoort uitgebreid koken en samen uitgebreid eten. Op ieder moment moeten gasten aan kunnen schuiven. Er is om die reden altijd genoeg eten voorradig en er worden grote porties gekookt om te zorgen dat er genoeg eten is voor eventuele gasten. Als gast is het dan ook onbeleefd om eten te weigeren. 1,16,20,36,37 Wat onder autochtonen minder voorkomt maar onder TMS vaker, is de invloed van de godsdienst op de voedingsgewoonten.36 Onder een groot deel van de Turken en Marokkanen maar ook onder een klein deel van de Surinamers, speelt de Islam in meerdere aspecten van de voedingsgewoonten een rol. In de koran staan verboden, verplichtingen en ook aanbevelenswaardige, toegestane en verwerpelijke handelingen met betrekking tot voeding. Deze staan beschreven in de spijswetten. Het weggooien of het verspillen van voedsel is een religieuze zonde. Er wordt ook een aanbeveling gedaan over de hoeveelheid voedsel die men tot zich zou moeten nemen. De moslim zou niet te veel moeten eten, slechts driekwart van de hoeveelheid die iemand kan eten.20,36,37 3.1.1 Knelpunten voedingspatroon Teveel voedselinname en/of te weinig lichaamsbeweging zorgt voor een overschot aan energie in het lichaam. Dit overschot aan energie zal in het lichaam worden opgeslagen als lichaamsvet. Als iemand gedurende een lange periode lichaamsvet opslaat, wordt er overgewicht ontwikkeld. In dit onderzoek wordt er gekeken naar de voedselinname van TMS en naar de aanknopingspunten om het voedingspatroon van TMS te verbeteren. Hieronder worden de meest voorkomende knelpunten, in de voeding van TMS beschreven: Groente- en fruitconsumptie Vet inname Onregelmatigheid van het eetpatroon Groente en fruitconsumptie De groente- en fruitconsumptie onder TMS is te laag, ze halen de Nederlandse Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid (ADH) van 200 gram groente en 2 stuks fruit per dag niet. Groente worden meestal als onderdeel van een gerecht bereid waardoor het moeilijk is om in te schatten hoeveel groente er worden gegeten. Vooral Turken en Marokkanen geven aan dat zij de groente in Nederland minder smaakvol vinden dan in het land van herkomst, en daardoor minder groente eten.17,20,36,37 Turken en Marokkanen denken dat hun groentegerechten minder gezond zijn dan Nederlandse groentegerechten, omdat ze vaak met vet worden bereid. 20 Hoe Surinamers hier over denken is niet bekend. De groente- en fruitinname kan in het kader van overgewicht als knelpunt in de voeding worden gezien. Groente en fruit bevatten weinig energie en veel vezels. Vezels zorgen voor een langdurig verzadigd gevoel, waardoor iemand minder eet. Voldoende groente- en fruitinname is in het kader van gezonde voeding belangrijk omdat deze voedingsmiddelen veel belangrijke vitamines leveren. Vet inname De inname van verzadigd vet is onder TMS hoger dan de Nederlandse ADH van maximaal 10 energieprocent (van de totale energie inname). De totaal vetinname van TMS is niet bekend, wij verwachten dat deze inname ook te hoog zal zijn. Traditionele gerechten bevatten vaak veel vet. Het soort bereidingsvet wordt belangrijk gevonden voor de smaak.20 In de Turkse keuken wordt veel roomboter gebruikt bij de bereiding van gerechten. Soms wordt roomboter vervangen door olijfolie, maar de smaak van gerechten kan hierdoor veranderen. En dit is vaak niet wenselijk. In de Marokkaanse keuken wordt veel (olijf)olie gebruikt en soms wordt er ook wel boter gebruikt. Wat vlees betreft wordt er vaak gekozen voor vette vleessoorten (vooral schapenvlees). Groente en vlees wordt door TMS vooral gebakken en hierbij wordt veel vet gebruikt. In de Surinaamse keuken is het soort vet dat gebruikt wordt verschillend, voor het ene gerecht wordt olie gebruikt en voor het andere gerecht wordt margarine of roomboter gebruikt. 20,36,37 Surinamers maken veel gebruik van bereidingstechnieken bakken en frituren, deze bereidingstechnieken verhogen de vetinname aanzienlijk.36 Daarnaast wordt door vooral de TMS jongeren steeds vaker gemaksvoedsel gegeten. Onder gemaksvoedsel wordt verstaan; fastfood, afhaalmaaltijden, bezorgmaaltijden en kant-en-klaar maaltijden.2 Gemaksvoedsel bevat vaak veel energie en veel vet. En het is om die reden niet wenselijk dat dit vaak gegeten wordt. De vetinname kan in het kader van overgewicht als knelpunt worden gezien. Vet levert veel energie, meer dan twee keer zoveel energie dan koolhydraten of eiwitten.

- 17 -

Teveel verzadigd vetinname is in het kader van gezonde voeding ongunstig omdat verzadigd vet onder andere het cholesterolgehalte verhoogd. Hierdoor is er een verhoogde kans op Hart en Vaatziekten. Onregelmatig eetpatroon Het eetpatroon van TMS is door culturele invloeden minder regelmatig dan het Nederlandse eetpatroon. Met een regelmatig eetpatroon worden vaste maaltijdmomenten bedoeld. Uit de literatuur blijkt dat TMS niet regelmatig ontbijten. Een veel genoemde reden van Turken en Marokkanen om niet te ontbijten is het compenseren van maaltijden die laat in de avond hebben plaatsgevonden.1,3,17,20 Turken en Marokkanen voelen sociale druk om te eten tijdens sociale gelegenheden. Hierdoor kan het zo zijn dat men op dat moment meer eet dan nodig is. Bij niet-werkende Turkse en Marokkaanse vrouwen kunnen sociale gelegenheden dagelijks voorkomen. Dit komt doordat vrouwen elkaar regelmatig ontmoeten, omdat zij in dezelfde positie verkeren (niet werken). Bij deze ontmoetingen speelt eten een centrale rol, omdat het gebruikelijk is in de cultuur om bij het samenzijn eten te presenteren. Samen eten is tevens een belangrijk onderdeel van de cultuur. In het land van herkomst worden de maaltijden vaak met de hele familie genuttigd. Vrouwen eten daardoor regelmatig ‘s avonds twee keer warm, zodat niemand alleen hoeft te eten.1,20 Uit een onderzoek blijkt dat Surinamers eten wanneer ze daar zin in hebben en op deze manier geen echte vaste maaltijdmomenten hebben.36 Het onregelmatige eetpatroon kan in het kader van overgewicht als knelpunt worden gezien. Wanneer iemand in een korte tijd veel eet zal het teveel aan energie in het lichaam worden opgeslagen als vet. Dit is ongunstig voor de ontwikkeling van overgewicht. Wanneer iemand een lange tijd weinig eet zal het tekort aan energie uit het lichaam gehaald worden door middel van spierafbraak en vetverbranding. Dit kan al het geval zijn na een paar uur. Vooral tijdens de Ramadan (vastenmaand) kan de inname van veel voedsel in één keer voorkomen en daarnaast wordt er overdag niet gegeten of gedronken wat kan zorgen voor spierafbraak. Als iemand ’s avonds veel eet, wat relatief vaak voorkomt bij Turken en Marokkanen, wordt de energie opgeslagen als vet en ’s ochtends wanneer de maag leeg is en er wordt niet gegeten zal er energie vrijgemaakt worden uit spieren. 3.1.2 Knelpunten vergeleken met autochtonen De knelpunten in de voeding van TMS komen aardig overeen met de knelpunten in de voeding van autochtonen. De voeding van de autochtonen bevat net als de voeding van de TMS teveel verzadigd vet en te weinig groente en fruit. Het meest opvallende verschil is de regelmaat van het eetpatroon van TMS, het eetpatroon is in vergelijking met het Nederlandse eetpatroon onregelmatig. TMS hebben vaak geen echte vaste eetmomenten. Ook is een opvallend verschil de sociale druk om te eten die TMS tijdens sociale gelegenheden ervaren. Vooral voor vrouwen die niet werken kan dit een probleem opleveren. Zij ontmoeten elkaar vaak en daarbij speelt eten een centrale rol. Aangezien eten weigeren in de TMS cultuur als belediging wordt gezien zal dit niet zo snel gedaan worden. Lijnen om er beter uit te zien, wordt vaak ook niet gesteund door de omgeving.17,20 3.1.3 Invloed van acculturatie op voedingsgewoonten Door acculturatie vinden veranderingen plaats in het eetpatroon. Langzamerhand is te zien dat de Nederlandse cultuur invloed uitoefent op de eetgewoonten van TMS. Was de invloed van de Nederlandse cultuur op de eetgewoonten van TMS bij de eerste generatie nog niet zo groot, door jongeren van de tweede generatie wordt al vaker de voorkeur gegeven aan Westerse gerechten als lasagne en gemaksvoedsel als patat en Turkse pizza. Eén van de redenen dat TMS hun eetgewoonten aanpassen is dat niet alle TMS producten overal in Nederland te verkrijgen zijn, waardoor traditionele producten vervangen worden door vergelijkbare Westerse producten. Door Surinamers in Nederland worden bijvoorbeeld sperziebonen, snijbonen, spinazie en wortel gegeten, terwijl die van oorsprong niet in traditionele gerechten voorkomen. In het land van herkomst van TMS is het gebruikelijk om twee keer een warme maaltijd te eten, ‘s middags en ‘s avonds. In Nederland zijn de school- en werktijden anders, waardoor TMS hun eetpatroon aan moeten passen, men gebruikt nu vaak nog maar één warme maaltijd en deze vindt ‘s avonds plaats. In de westerse landen bestaat volgens TMS ook meer tijdsdruk en er zijn meer reclames die gemaksvoedsel promoten. In Nederland is gemaksvoedsel gemakkelijk te verkrijgen omdat hier veel aanbod voor is. Tevens is het gebruik van gemaksvoedsel in Nederland gebruikelijker dan in het land van herkomst. Jonge Turken en Marokkanen lijken minder bereid om elke dag een traditionele maaltijd te eten. Zij hebben behoefte aan variatie tussen traditionele gerechten en Westerse gerechten. Dit leidt er vaak toe dat er voor de warme maaltijd zowel traditionele als Westerse gerechten worden klaargemaakt.1,2,11,20

- 18 -

3.2 Determinanten van overgewicht In dit hoofdstuk worden de belangrijkste determinanten, gevonden in de literatuur beschreven. Eetgedrag wordt ondermeer bepaald door persoonlijke overtuigingen met betrekking tot voeding, algemene opvattingen, cultuur en persoonlijkheid.15,18 Daarnaast speelt ook de sociale omgeving waar iemand zich in bevindt een rol. Iedereen wordt direct en indirect beïnvloed door de personen en groepen waarmee hij/zij omgaat. Mensen zijn geneigd om zich aan te passen aan anderen. De sociale omgeving bepaalt dan ook in sterke mate in hoeverre men wordt blootgesteld aan overgewicht.18 3.2.1 Overzicht determinanten In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de verschillende determinanten. In de eerste kolom staat de determinant benoemd, in de tweede kolom staat vermeld welke invloed deze uitoefent en in de derde kolom staan de artikelen benoemd waar deze determinanten in naar voren komen. Tabel 7: Determinanten en hun invloed op overgewicht en/of voedselinname van TMS Determinant

Invloed

Referentie

Kennis over gezonde voeding hoog dan niet per definitie lagere BMI

Nicolaou et al (2007)

Attitude

Attitude t.a.v. overgewicht positief, dan BMI hoger

Wijk- Jansen (2009)

Eigen effectiviteit

Eigen effectiviteit laag ,dan BMI hoger

Wijk- Jansen (2009)

Integratie

Onder mensen die de Nederlandse taal beheersen komt overgewicht minder voor dan bij mensen die de Nederlandse taal slecht beheersen Mensen die in hun vrije tijd vaker omgaan met mensen uit eigen groep (TMS) lijden vaker aan overgewicht dan mensen die in hun vrije tijd meer omgaan met autochtonen

Minderheden meer gewicht Hosper et al (2007)

BMI hoger, naarmate de leeftijd stijgt

Minderheden meer gewicht Cornelisse- Vermaat en Maassen van den Brink (2007) Cornelisse- Vermaat en Maassen van den Brink (2007) Minderheden meer gewicht

Individuele determinanten Kennis

Sociaal demografische determinanten Leeftijd

Overgewicht en obesitas het hoogst onder ouderen > 65 jaar

Geslacht

Percentage overgewicht bij TMS mannen hoger dan bij TMS vrouwen Percentage obesitas bij TMS vrouwen hoger dan bij TMS mannen

Minderheden meer gewicht Hosper et al (2007)

Cornelisse- Vermaat en Maassen van den Brink (2007) Minderheden meer gewicht Cornelisse- Vermaat en Maassen van den Brink (2007) Minderheden meer gewicht

Etniciteit/ cultuur

Eten speelt een belangrijke rol in TMS cultuur, er wordt minder gelet op gezonde voeding Inname voeding hoger bij sociale gelegenheden

Nicolaou et al (2007) Nicolaou M. en H. Dijkshoorn (2007) Wijk- Jansen (2009) Nicolaou M. en H. Dijkshoorn (2007) Wijk- Jansen (2009)

Generatie

Bij 1e generatie TM vrouwen is de BMI hoger dan bij 2e generatie TM vrouwen Bij 1e generatie TM mannen is de BMI lager dan bij 2e generatie TM mannen Bij 1e generatie S komt vaker overgewicht en obesitas voor dan bij de 2e generatie

Hosper et al (2007) Minderheden meer gewicht Hosper et al (2007) Minderheden meer gewicht Minderheden meer gewicht

- 19 -

SES

Lage SES, BMI hoger

Minderheden meer gewicht Overgewicht en obesitas Brussaard et al (2001)

Opleiding

Hoger opleidingsniveau, lagere BMI voor alle groepen (TMS) Laag opleidingsniveau, prevalentie overgewicht en obesitas hoger

Cornelisse- Vermaat en Maassen van den Brink (2007) Overgewicht en obesitas Minderheden meer gewicht

Sociale en maatschappelijke determinanten Sociale druk Sociale druk hoog, motivatie om af te vallen laag Sociale druk om te eten hoog, voedselinname hoog Norm

Motivatie om af te vallen onder TMS vrouwen laag, omdat zij van omgeving voller mogen zijn Sociale steun om af te vallen laag, motivatie om af te vallen laag

Nicolaou et al (2009) Nicolaou, M. en H. Dijkshoorn (2007) Nicolaou et al (2009)

Nicolaou et al (2009) Nicolaou, M. en H. Dijkshoorn (2007) Nicolaou et al (2007) Wijk- Jansen (2009) Wijk- Jansen (2009) Riet et al (2005)

3.2.2 Individuele determinanten Onder individuele determinanten vallen kennis, attitude, eigen effectiviteit en integratie. Met het begrip kennis wordt hier bedoeld de kennis over (on)gezonde voeding en (on)gezonde voedingsmiddelen. Deze kennis kan worden verkregen tijdens bijvoorbeeld voorlichtingsbijeenkomsten. De toepassing van deze kennis blijkt vaak een stuk lastiger. Mensen weten wel wat gezond is, maar vinden dat vaak moeilijk toe te passen op hun eigen situatie. Zo weten veel TMS wel dat olie gezonder is dan roomboter, maar zij weten niet goed hoe zij dit in gerechten kunnen toepassen. Onder attitude wordt de persoonlijke houding van iemand verstaan. In dit geval gaat het dan om de houding ten opzichte van het gebruik van gezonde voeding en het belang van afvallen. Als iemand negatief tegenover afvallen staat, dan zal deze persoon hier niet zo snel mee aan de slag gaan. De attitude die iemand dan heeft is negatief, de attitude kan veranderen doordat iemand meer kennis verwerft. Onder eigen effectiviteit wordt verstaan in hoeverre iemand zichzelf in staat acht iets te kunnen veranderen. Tot slot is integratie een term voor: de mate waarin iemand die in een ander land is gaan wonen, aangepast is aan de normen en waarden van dat land. Kennis Uit onderzoek blijkt dat mensen vaak wel weten welke voedingsmiddelen gezond zijn. Deze kennis over gezonde voeding is bij TMS vaak wel aanwezig, maar het wordt lastig gevonden om deze kennis toe te passen. Tevens is de risicoperceptie (mate waarin zij het als probleem ervaren) ten aanzien van overgewicht bij deze groepen laag.5 Attitude TMS staan niet altijd positief tegenover afvallen. Er wordt door TMS veel waarde gehecht aan lekker eten en zij associëren lekker eten met ongezond eten. Uit een onderzoek onder Surinaamse vrouwen blijkt dat zij meer negatieve dan positieve uitkomsten verwachten van gezond(er) eten. Volgens de vrouwen zou gezond eten leiden tot minder smaakvol eten en daarmee tot minder genieten van eten. Ook onder Turken en Marokkanen is deze houding ten opzichte van gezonde voeding waargenomen. Ze hebben vaak een externe locus of control. Iemand met een externe locus of control gelooft dat zijn leven bepaald wordt door zijn omgeving, een hogere macht of andere mensen. In het geval van overgewicht schrijven zij de verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen hiervan toe aan oorzaken die buiten zichzelf liggen. Op deze manier is het lastig om mensen te motiveren om zelf iets te veranderen. Zij zullen dan eerst moeten gaan geloven dat zij zelf invloed hebben op hun overgewicht.8 Eigen effectiviteit Wanneer de eigen effectiviteit, oftewel de mate waarin iemand van zichzelf verwacht iets te kunnen veranderen laag is, dan zal er geen verandering optreden. Vooral vrouwen van Surinaamse afkomst twijfelen aan de invloed die zij zelf kunnen uitoefenen op het terugdringen van hun overgewicht.8 Integratie Uit onderzoek is gebleken dat integratie in het bestemmingsland gepaard gaat met het overnemen van voedingsgewoonten. Integratie zou een gunstig effect hebben op de hoogte van de BMI. Onder de tweede generatie

- 20 -

allochtonen die vaak omgaan met autochtonen en de Nederlandse taal goed beheersen, komt overgewicht minder voor dan bij de eerste generatie.4,16 De oorzaak hiervan is onbekend, het kan komen door het verschil in leeftijd. Uit onderzoek blijkt dat TMS naarmate ze ouder worden meer overgewicht ontwikkelen. Dat integratie een gunstig effect zou hebben op de hoogte van de BMI is een opvallende uitkomst aangezien door jongeren vaker gemaksvoedsel wordt gegeten. Deze tegenstelling kan niet worden verklaard. 3.2.3 Sociaal demografische determinanten Onder sociaal demografische determinanten vallen leeftijd, geslacht en generatie, etniciteit en de sociaal economische status (SES). De SES kan omschreven worden als: de plaats op de maatschappelijke ladder vanuit sociaal en economisch gezichtspunt. De SES wordt bepaald aan de hand van onder meer opleidingsniveau, beroep en/ of inkomen. Leeftijd Leeftijd blijkt een belangrijke determinant voor overgewicht. De BMI stijgt naarmate iemand ouder wordt. Dit verklaart dan ook dat overgewicht en obesitas het meest voorkomt onder 65+-ers. Verder is er uit de gevonden literatuur niet op te maken bij welke leeftijdscategorieën de kans op overgewicht het grootst is. In de meeste onderzoeken wordt de onderzoekspopulatie niet ingedeeld naar leeftijd, maar naar geslacht.2,16 Geslacht en generatie TMS mannen hebben vaker overgewicht dan de TMS vrouwen . Daar staat tegenover dat TMS vrouwen vaker lijden aan obesitas dan de TMS mannen. Bij de eerste generatie Turkse en Marokkaanse vrouwen is de BMI hoger dan bij de tweede generatie Turkse en Marokkaanse vrouwen. Bij de mannen is het precies omgekeerd. Van de eerste generatie Turkse en Marokkaanse mannen is de BMI lager dan die van de tweede generatie. Bij de eerste generatie Surinamers komt overgewicht vaker voor dan bij de tweede generatie. Er is hierbij echter geen onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen.2,4,16 Etniciteit/ cultuur Etniciteit en cultuur zijn belangrijke determinanten die het ontstaan van overgewicht kunnen beïnvloeden. Zo is het in de TMS cultuur gebruikelijk om veel eten in huis te hebben, zodat je voorbereid bent als er onverwachts gasten langskomen. Voor grote maaltijden wordt daarom altijd extra eten klaargemaakt. Ook is lekker eten in deze culturen belangrijk. Voor de bereiding worden dan ook traditionele bereidingswijzen gebruikt. Ook zijn bijvoorbeeld vet, kruiden en specerijen belangrijk voor de specifieke smaak van gerechten. 4,5,8 Sociaal economische status (SES) Mensen met een lage sociaal economische status (SES) lijden vaker aan overgewicht en obesitas dan mensen met een hoge sociaal economische status. Allochtone groepen in Nederland kenmerken zich over het algemeen door hun lage sociaal economische status. Voor zowel mannen als vrouwen geldt dat TMS met een lage opleiding een hogere BMI hebben dan TMS met een hogere opleiding. Onder een lage opleiding wordt verstaan, maximaal basisonderwijs of vbo niveau. Onder een hoog opleidingsniveau wordt verstaan, hbo of universitair niveau. Bij Turken en Marokkanen is het verschil in BMI het grootste tussen laagopgeleiden en hoogopgeleiden. Onder Surinamers is het verschil in opleidingsniveau en het hebben van overgewicht het kleinst. Beroeps- en inkomensgegevens zijn niet gevonden in het literatuuronderzoek. Hierover kunnen wij dan ook geen uitspraken doen. 2,3,15,16 3.2.4 Sociale en maatschappelijke determinanten Onder sociale en maatschappelijke determinanten vallen sociale druk en norm. Met sociale druk wordt bedoeld de druk die wordt uitgevoerd door de omgeving om iets wel of niet te doen. In de Turkse, Marokkaanse en Surinaamse cultuur is veel druk om te eten. Tijdens sociale gelegenheden is het bijvoorbeeld niet beleefd is om eten te weigeren. Met norm worden de ideeën binnen een groep of gemeenschap over hoe je, je zou moeten gedragen bedoeld. In dit geval gaat het dan vooral om ideeën rondom afvallen en lichaamsomvang. Sociale druk In de TMS cultuur is veel sociale druk als het gaat om eten. Zo wordt er voor elke gelegenheid eten bereid. Het is vooral in de Turkse en Marokkaanse cultuur gebruikelijk dat de gastheer/vrouw erop staat dat er gegeten wordt door de gasten. Tijdens sociale gelegenheden voelen vooral vrouwen die wel graag zouden willen lijnen een sociale druk om toch toe te geven aan de overvloed van het aanwezige eten. De sociale druk om niet te gaan lijnen is soms hoog, omdat het door de omgeving niet goedgekeurd wordt.1,5

- 21 -

Norm Uit onderzoek blijkt dat het traditionele beeld dat TMS hebben over dikkere mensen nog wel bestaat, maar dat het langzamerhand minder belangrijk wordt. Dik zou staan voor mooi, gezond, rijk en gelukkig. Bij moslims is er goed doorvoed en stevig uitzien een teken van uiterlijke welvaart. Surinaamse vrouwen geven aan dat ze best wat dikker mogen zijn van hun omgeving. Er zijn tekenen dat dit schoonheidsideaal aan het veranderen is. Vooral onder jongeren wordt slank zijn als ideaal beschouwd. Uit onderzoek onder jongvolwassen Turken en Marokkanen blijkt dat zij de voorkeur geven aan een dun figuur. Zo zou de meerderheid van de Turkse en Marokkaanse vrouwen dunner willen zijn dan dat zij nu zijn. De wens om slanker te zijn is er wel, maar het wordt lastig gevonden om af te vallen door sociale en culturele opvattingen. Vooral vrouwen geven aan dat er weinig steun is als mensen in hun cultuur af willen vallen. Er wordt dan vaak gezegd dat ze thuis kunnen lijnen, maar niet als zij op visite zijn.1,4,5,8

- 22 -

3.3 Interventies gericht op Turken, Marokkanen en Surinamers (TMS) In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de beschikbare interventies voor TMS. Verder worden de belangrijkste elementen die het interventie effectief zouden kunnen vergroten beschreven. 3.3.1: Huidig aanbod interventies TMS Er zijn veel interventies ontwikkeld op het gebied van overgewicht, voeding en beweging. Tussen deze interventies bestaat een grote diversiteit van doelstellingen, thema’s, doel (bewustwording, gedragsverandering, agendasetting), doelgroep en setting (wijk, school, werk, thuis en zorg). De setting die gekozen wordt is een bruikbaar uitgangspunt voor de opzet van een interventie.26 In tabel 8 is een overzicht gegeven van bestaande interventies die gericht zijn op allochtonen en- /of lage SES- groepen. Het is een ruw overzicht van de bestaande interventies en het kan zijn dat het overzicht incompleet is. De interventies beschreven in de tabel, zijn gevonden in de I- database van het RIVM, het kennisnet van de GGD en de rapporten: ‘Overgewicht; lokaal ingedikt en uitgediept ‘ en ‘Overgewicht, de gemeente aan zet ‘ van het NIGZ. In de I- database, staan leefstijlinterventies die in Nederland worden uitgevoerd. Organisaties die leefstijlinterventies uitvoeren moeten deze zelf in de I- database zetten. Ook zijn de organisaties er zelf verantwoordelijk voor dat de informatie up to date blijft. GGD Kennisnet is een digitaal platform voor kennisdeling in de publieke gezondheidszorg. Op dit kennisnet staan onder andere verschillende interventies beschreven. Op het kennisnet zijn meestal ook het draaiboek, evaluatieverslag etc. beschikbaar, terwijl in de I- database alleen een korte omschrijving staat. Het zou goed zijn als de I- database deze informatie ook zou vrijgeven, eventueel middels een link. Tabel 8: Beschikbare interventies voor TMS op het gebied van voeding.21,26,61,62 Interventie Organisatie 1: Organisator 2: Financier 3: Betrokkenen Gezond leven spel – Een methode om groepsvoorlichting te geven over diverse facetten van gezond leven. Gezond eten doe je samen – Bestaat uit acht onderdelen, waaronder een fruitparty, een roerbakdiner, ontwikkeling van een gezonde menukaart en een ontbijtproject. Via communitybenadering. Goede voeding hoeft niet veel te kosten – Twee bijeenkomsten om te leren hoe je met weinig geld, gezond kunt eten.

Training anders eten, anders voelen – Tien bijeenkomsten, om inzicht te krijgen in goede voeding en bewustwording van het eigen eetpatroon en aanleidingen die daar invloed op hebben. Cyclus Voorlichtings- doebijeenkomst overgewicht volwassenen uit lage SES- groepen – Eenmalige interactieve bijeenkomst afgestemd op de doelgroep ( Eet- en beweegspel, Gezond- leven- spel, voedingsquiz, roerbakdemonstratie). VETC- cursus Gezonde voeding en afvallen – Cursus van tien bijeenkomsten door vetc’er, speciaal ontwikkelt voor allochtonen. Gezonde leefgewoonten; Een community- based voedings- en beweeginterventie –

Setting (wijk, school, werk, zorg, thuis)

1: NIGZ 2: VSB 3: VETC, GGD, Thuiszorg 1: GGD Hart voor Brabant 2: ZonMw, VWS 3: NIGZ, thuiszorg, wijkcentra, supermarkt, Universiteit Twente

Wijk

1: GGD Zuid Limburg 2: Nederlandse Hart Stichting, VSB 3: Hartslag Limburg; Universiteit Maastricht e.o. Emmen, Tilburg en Rotterdam, Team Integrale Schuldhulpverlening (Gemeente Maastricht, Kredietbank en Welzijnswerk) en zelfstandige diëtisten 1: Stichting Omring 2: 3: -

Wijk

1: GGD Hart voor Brabant 2: Lokaal accent, Plus 3: -

Wijk, zorg

1: GGD Hart voor Brabant 2: Lokaal accent, Plus 3: Vetc’ers, diëtisten 1: GGD Amsterdam 2: -

Wijk

- 23 -

Wijk

Zorg

Wijk

Implementatie en uitvoering van programma’s die een gezonde leefstijl bevorderen. Voor inwoners uit lage SES- groepen, allochtonen. Gezond kopen, gezond koken – Een supermarkt bezoek en kookbijeenkomsten maken onderdeel uit van deze cursus. Cursus afvallen voor allochtone vrouwen met overgewicht – In zeven bijeenkomsten komen o.a. thema’s als: gezond gewicht en gezonde voeding, afvallen, inkopen en opbergen, barrières en moeilijke situaties, feestjes, verjaardagen en bijzondere gelegenheden, etiketten lezen, koken en recepten beoordelen aan bod. Voor Turks en Marokkaans. Groepsvoorlichting Leefstijl – Leefstijladviezen in groepsverband, voor allochtonen, lage SES. Voedingsvoorlichting – Diverse activiteiten waaronder ‘Voorlichting gezonde voeding aan allochtone vrouwen’. Fit en Slank voor Turkse en Marokkaanse vrouwen – Een cursus bestaande uit voedingsvoorlichting (in eigen taal) en beweging voor Turkse en Marokkaanse vrouwen. Kinder(op)voeding en beweging allochtonen moeders Bewustwording van gezonde kindervoeding, beweging en opvoeding om overgewicht bij allochtone kinderen te voorkomen. Programma Overgewicht – Via een pakket van voorlichting gericht op diverse doelgroepen (algemeen, kind en ouder, allochtoon) en in samenwerking met o.a. sportscholen aanbieden van cursussen en voorlichtingsbijeenkomsten. Kanaleneiland gezond – Activiteiten in de wijk die de gezondheid van de bewoners ten goede komen.

Gezondheidsvoorlichting aan migranten – Gezondheidsvoorlichting in eigen taal voor Turkse, Marokkaanse en (Suryoye) groepen.

Lijf in Balans, grijp je kans! Gezonde voeding en beweging in de regio Midden- Holland – De interventies zijn een mix van zowel educatie, wet- en regelgeving en gezonde leefomgeving. Het gaat veelal om al bestaande interventies. Voor allochtonen, lage SES.

3: Thuiszorg Amsterdam, Ziekenhuis / zorginstelling, Welzijn(-instelling), kerk en moskee 1: Thuiszorg Amsterdam 2: 3: Diëtisten van de Thuiszorg, welzijnsinstellingen 1: De Stromen en Opmaat groep 2: 3: diëtisten

Wijk

Onbekend

1: Thuiszorg Amsterdam 2: 3: 1: Activite 2: 3: JES Rijnland 1: Meavita 2: 3: 1: ZorgBalans (Thuiszorg ZuidKennemerland) 2: Nationale overheid, Gemeenten 3: Diëtisten 1: Carinova 2: ZonMw 3: O.a. sportscholen

Wijk, zorg

1: GGD Utrecht 2: Gemeente, Fonds OGZ 3: NIGZ (ondersteuning, modelontwikkeling), samenwerkingspartners op lokaal niveau, zelforganisaties, andere gemeentelijke diensten, wijkwelzijnsorganisatie, Basisscholen, Stichting Thuiszorg Stad Utrecht, Huisartspraktijken, Altrecht GGZ 1: GGD Regio Twente 2: 3: RIAGG Preventie, Jeugdzorggroep Oost, Stichting Jeugdzorg Twente, Thuiszorg 1: GGD Hollands Midden 2: Gemeenten, provinciale overheid en uit eigen instellingsmiddelen

Wijk, school, zorg

3: -

- 24 -

Wijk, school, werk, zorg, thuis Onbekend

Wijk, zorg

Zorg, school

Zorg

School, wijk

Wijkgerichte gezondheidsbevordering in Utrecht – In vijf (merendeels achterstand)wijken zijn daartoe wijkgezondheidswerkers aangesteld. Hun taak is om samen met stedelijke en wijkorganisaties, en met bewoners activiteiten te ontplooien op het gebied van gezonde leefstijl en/of een gezonde omgeving. Doelgroep o.a. allochtonen Preventieactiviteiten overgewicht volwassenen Voedingsbijeenkomsten op maat bij bestaande groepen – Inzet van interactieve methodieken afgestemd op de doelgroep zoals: eet- en beweegspel - gezond- leven- spel van het NIGZ - voedingsquiz – roerbakdemonstraties. Verdere activiteiten in het aanbod zijn: supermarktproject - Goede Voeding hoeft niet veel te kosten. Cursus Gezonde Leefstijl allochtonen – De cursus omvat acht à tien bijeenkomsten, eventueel uitgebreid met bewegingslessen. Preventieprogramma Overgewicht – Het verminderen van overgewicht bij voornamelijk volwassenen. Versterken van opvoedingsvaardigheden van ouders in relatie tot een gezond voedings- en beweegpatroon bij de doelgroep jeugd. Duurzame gedragsverandering in beweeg- en voedingsgewoonten bij volwassenen. Voor allochtonen. Gezonde voeding & leefstijl – Interactieve voorlichting over gezonde voeding en het belang van bewegen met aandacht voor cultuurgebonden eetgewoontes. Interactieve werkvormen: supermarktrondleiding, workshop gezonde hapjes of een Foodparty. Cursus 'gezond en lekker koken' – Cursus van 4 bijeenkomsten over gezonde voeding, gezonde en ongezonde producten. Tips voor betaalbare recepten met aandacht voor cultuurgebonden eetgewoontes.

1: GG&GD Utrecht 2: Gemeenten, uit eigen instellingsmiddelen 3: Welzijnswerk, allochtone zelforganisaties, ouderengroepen, eerstelijnszorg en onderwijs.

Wijk, school, zorg

1: GGD Hart voor Brabant 2: 3: -

Wijk, zorg

1: Thuiszorg Midden- Gelderland 2: 3: 1: Thuiszorg Groningen 2: 3: Consultatiebureauteams, GGD Groningen, huisartsen, leerkrachten, basisscholen, fysiotherapeuten, diëtisten Thuiszorg Groningen

Zorg

1: Beweging 3.0 2: 3: Diëtist, zorgconsulent

Wijk, zorg

1: Beweging 3.0 2: 3: Diëtist

Wijk, zorg

Zorg, school

Over de verschillende interventies is niet veel informatie beschikbaar, waardoor vaak alleen maar een summiere beschrijving van de interventie gegeven kan worden. De I- database bevat vaak wel een korte omschrijving en ook staan thema’s die behandeld worden er vaak wel in, maar het is niet te achterhalen wat de inhoud van de interventie is of met welke partijen samen wordt gewerkt. In eerste instantie was het de bedoeling om een tabel te maken en daarin een aantal punten op te nemen als: draagvlak, integrale aanpak en participatie van de doelgroep. Per interventie zou dan beoordeeld worden of aan deze punten voldaan is met de interventie. Aan de hand van deze tabel zouden dan aanbevelingen gedaan kunnen worden aan de gemeente Amsterdam. Doordat deze informatie vaak niet aanwezig is, is het niet mogelijk om uitspraken te doen over de effectiviteit van de interventies. Hierdoor kunnen er geen aanbevelingen gedaan worden over succesvolle interventies die in Amsterdam geïmplementeerd kunnen worden.

- 25 -

3.3.2: Elementen succesvolle interventie Er zijn tot op heden geen interventies die bewezen effectief zijn. Met effectief wordt bedoeld interventies die blijvend gewichtsverlies tot gevolg hebben. Wel zijn er aanwijzingen dat er elementen zijn die het effect van een interventie kunnen vergroten. De belangrijkste elementen zijn; planmatig werken, integrale aanpak, aanbod mix van interventies, voldoende draagvlak en juiste evaluatie. In deze paragrafen worden deze elementen verder uitgewerkt. 19 3.3.2.1 Planmatig Om een interventie planmatig op te zetten zijn er verschillende modellen en methoden ontwikkeld; het OPUS-model, Preffi, Intervention Mapping en het Referentiekader gezondheidsbevordering zijn hier voorbeelden van. De verschillende modellen en methoden staan in bijlage IV beschreven.64,65,70,71 In een planmatige opzet van een interventie moet aandacht worden besteed aan de volgende onderdelen; de formulering van de volksgezondheidsnota, de samenstelling van het projectteam, de vormgeving van de tijdsplanning en de theoretische onderbouwing van de werkwijze. Een interventie heeft meer potentie wanneer aan deze onderdelen wordt voldaan. Volksgezondheidsnota Wanneer de aanpak van overgewicht onder TMS wordt genoemd in de Volksgezondheidsnota kan de GGD hier interventies voor ontwikkelen en hier financiering voor krijgen. ‘Bewegen en voeding’ wordt door gemeente Amsterdam in de volksgezondheidsnota genoemd als één van de thema’s. Er wordt echter veel aandacht besteed aan beweging in vergelijking met de aandacht die wordt besteed aan voeding. ‘Overgewicht’ wordt door de gemeente Amsterdam in de volksgezondheidsnota genoemd als een landelijke prioriteit. Er wordt aangegeven; ‘’Ten aanzien van het voorkomen en terugdringen van overgewicht onder de Amsterdamse bevolking ligt de prioriteit bij de jeugd en bij Amsterdammers met een lage sociaaleconomische positie, waaronder Turken, Marokkanen en Afro- Surinamers’’. Onder het kopje ‘Dit gaan we doen’ worden er geen concrete acties genoemd die men gaat ondernemen om overgewicht onder volwassen TMS te terug te dringen. Wel worden er in de nota acties genoemd voor de jeugd. Door in de Volksgezondheidnota meer aandacht te vestigen op voeding en concrete acties voor TMS te benoemen, zullen er meer mogelijkheden komen om voedingsinterventies op te starten voor deze doelgroep.18,21,31,32 Projectteam Het projectteam kan een interventie tot een succes of een mislukking maken. Leden uit een projectteam zouden een toegevoegde waarde moeten hebben voor het project en ze zouden elkaar moeten aanvullen. Wanneer er bijvoorbeeld een voedingsinterventie wordt opgestart zal daar een voedingskundige bij betrokken moeten worden. Het projectteam wordt geleid door een projectleider. De effectiviteit van een interventie lijkt hoger te worden wanneer de projectleider de benodigde kwaliteiten en karakteristieken bezit van een leidinggevende. 19 Één van de kansrijke maatregelen voor de gemeente is het aanstellen van een overgewichtcoördinator. De coördinator zal meer eenheid in het beleid tegen overgewicht kunnen verkrijgen door te zorgen voor goede communicatie, samenwerking en het creëren van draagvlak.21 Tijdsplanning Het is moeilijk een goede tijdsplanning te maken. Mee- of tegenvallers kunnen voor onverwachte veranderingen in de tijdsplanning zorgen. Waar veel tijd voor moet worden ingepland is; het creëren van draagvlak en het tot stand brengen van samenwerking met alle betrokken partijen.22,23 Bij de tijdsplanning moet verder rekening gehouden worden met de timing van het aanbieden van interventies. Het aanbod van de interventie is ongewenst tijdens vakantieperioden en tijdens Ramadan (interventies voor TM). Het is gewenst om bij de organisatie van interventies rekening te houden met de vierjarige cyclus rond het ontwikkelen en vaststellen van de nota’s.26,32 Onderbouwing Een interventie heeft meer potentie wanneer gemaakte keuzes theoretisch onderbouwd zijn. Belangrijk voor de onderbouwing van een interventie zijn: - het stellen van realistische doelen - het duidelijk omschrijven van de doelgroep - het vaststellen van de gewenste setting.17,18,25 De theoretische onderbouwing van een interventie moet in ieder geval de volgende onderdelen bevatten: epidemiologische analyse, een behoeftepeiling en een determinantenonderzoek. Aangezien gedrag door de jaren heen kan veranderen moet er gebruik worden gemaakt van recent uitgevoerde onderzoeken. 19 De keuze van de interventie zal gebaseerd moeten worden op de aangetoonde effectiviteit van een interventie. Daarnaast moet de invoering van de interventie uitvoerbaar zijn. 27 Uit literatuur komt naar voren dat gemeenten momenteel nog niet optimaal gebruik maken van alle beschikbare kennis op het gebied van overgewichtpreventie. Het komt regelmatig voor dat een interventie opnieuw wordt ‘bedacht’. Dit kost de gemeente veel geld en veel tijd. 21,33

- 26 -

Wanneer al vergaarde kennis beschikbaar wordt gesteld en deze kennis wordt gecoördineerd, zal veel tijd en moeite kunnen worden bespaard. 3.3.2.2 Integraal Een integrale aanpak van overgewicht is op dit moment populair. Kenmerkend voor een integrale aanpak is de samenwerking met verschillende sectoren binnen de gemeente en met publieke/private partijen. Het is bewezen dat een integrale aanpak effectief is en deze aanpak wordt in veel rapporten aanbevolen. 18,21,27,33 In bijlage III is zichtbaar welke partijen voor de GGD in aanmerking komen voor integrale samenwerking. Partijen die in het figuur niet worden vermeld maar een toegevoegde waarde kunnen hebben, zijn; de voedingsindustrie, de horeca, de detailhandel, sportvoorzieningen en andere lokale zorgverleners dan diëtisten.23,26,28 De voedingsindustrie, de horeca en de detailhandel kunnen zorgen dat het aanbod minder energierijk is, waardoor de omgevingsfactoren waaraan iemand wordt blootgesteld gunstiger zijn. De ontstane of verstevigde samenwerkingsverbanden kunnen zorgen voor afstemming en samenhang onderling, maar ook in het aanbod van interventies. Deze samenwerking kan een stimulans zijn om in de toekomst vaker met elkaar samen te werken en het zal de kennis van de projectteamleden vergroten.23 Een integrale aanpak kan ook belemmerend werken omdat de betrokken partijen verschillende belangen hebben. Dit kan zorgen voor beperkingen bij de ontwikkeling van interventies, dit kan leiden tot tijdverlies (dus geldverlies). Valkuilen als onduidelijkheden over verantwoordelijkheid en slechte coördinatie kunnen een integrale aanpak doen mislukken.27 Het is van belang dat de projectleider verstand van zaken heeft en er zal extra geld moeten worden gereserveerd voor de coördinatie van het project en de tijdsduur van het project. Om tijd en inspanning te besparen kan er het beste gebruik worden gemaakt van bestaande initiatieven en netwerken.18,23 Hoe een integrale aanpak optimaal wordt uitgevoerd is nog niet bekend. Wel zijn er enkele elementen die de integrale aanpak kunnen bevorderen.19 Deze zijn het creëren van een duidelijke rolverdeling, voldoende draagvlak en een duidelijk beleidskader.27 De verantwoordelijkheden en de daarbij behorende rollen en taken moeten goed geformuleerd worden. Rollen van verschillende partijen kunnen zijn; initiëren, coördineren, meeliften of meekijken. 27 Het inventariseren van wederzijdse belangen zou voorafgaand aan de interventie waardevol kunnen zijn. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een actorenanalyse, deze analyse beschrijft het speelveld van de betrokken partijen, hun belangen en hun mogelijke invloed op de interventie. 23,58 3.3.2.3 Mix van interventies Een kansrijk onderdeel van de integrale aanpak is het aanbieden van een mix van interventies. Dit kan het effect van de individuele interventies ondersteunen en versterken.26,27,33 In de dagelijkse praktijk lopen diverse interventies vaak door of langs elkaar.56 Om te zorgen voor goede samenhang tussen de interventies, kan het beste settinggericht gewerkt worden. Er zijn vijf verschillende settings: school, wijk, eerstelijnszorg, werk en thuis. In deze setting kunnen verschillende typen interventies geïmplementeerd worden; juridische, economische, omgevingsgerichte en communicatieve. Juridische interventies zijn ‘’voorwaardelijke maatregelen om een interventie daadwerkelijk te realiseren en/of te continueren’’, denk aan afspraken, wetten en regels. Er zijn op het moment amper juridische interventies ontwikkeld en uitgevoerd. Dit is jammer, omdat juridische interventies vaak wel succesvol zijn (denk aan het rookverbod). Economische interventies zijn interventies die de doelgroep financieel zullen ondersteunen of stimuleren om een gezondere keuze te maken. Omgevingsgerichte interventies zijn interventies waarbij een voorziening wordt ontwikkeld. Denk aan het aanleggen van veilige fietsroutes. Communicatieve interventies zijn communicatiestrategieën die gericht zijn op verandering van gedrag, leefstijl en/of determinanten. Denk hierbij aan cursussen, voorlichting en dergelijke. Het implementeren van verschillende typen interventies zal voor een versterkende werking zorgen.21,26 Het gedrag dat leidt tot overgewicht wordt beïnvloed door vele determinanten. Een poging tot verandering van het gedrag heeft meer kans van slagen als de interventies gericht zijn op meerdere determinanten. 33 De optimale mix van interventies kiezen is niet eenvoudig. Eerst moet er een setting worden gekozen, daarna moet een mix van interventies worden samengesteld bestaand uit verschillende interventies en deze moeten dan op verschillende determinanten gericht zijn. 3.3.2.4 Draagvlak De term draagvlak kan worden gedefinieerd als het aantal betrokken partijen die een initiatief goedkeuren, en ondersteunen door een bijdrage te leveren.59 Het creëren van draagvlak is niet gemakkelijk. Elke partij komt op voor zijn eigen belangen, wat kan zorgen voor strijd.18 Draagvlak is bereikt wanneer de partijen een goede houding, betrokkenheid en actiegeneigdheid hebben. Om dit te bereiken is veel communicatie nodig. Er moet een relatie tussen de partijen worden opgebouwd en deze moet worden onderhouden. Dit zijn activiteiten die regelmatig moeten worden herhaald. De goedkeuring en ondersteuning van gestelde plannen is de basis van de relatie. Om partijen hiertoe te leiden

- 27 -

kunnen ze geïnformeerd en geënthousiasmeerd worden. Hierbij kan ondersteuning van de wethouder Volksgezondheid, en indien van toepassing, de houder van de interventie nuttig zijn. De houder van een interventie is de eigenaar van een interventie die al ontwikkeld is.14,69 Er moeten duidelijke afspraken worden gemaakt over de invulling van de interventies, de tijdsplanning en de rolverdeling. Dit zijn activiteiten die na overeenstemming kunnen worden afgerond.18,23,27 Het creëren van draagvlak kost veel tijd en energie, maar het is een essentieel element voor een goede integrale aanpak.18,22,23 3.3.2.5 Evaluatie De evaluatie van de interventie is één van de belangrijkste onderdelen van het gehele proces. De evaluatie is een beschrijving van het proces, met de daarbij horende succes- en faalfactoren. Daarnaast geeft de evaluatie inzicht in het effect van de interventie. Deze bevindingen kunnen bruikbaar zijn voor toekomstige activiteiten.19,33 De evaluatie van interventies is vaak onvoldoende. Zowel het proces als het effect van een interventie wordt onvoldoende beschreven. De evaluaties missen vaak een voor- en nameting. Nauwelijks zijn er onderzoeken die het effect op het gewicht of op de energie-inname vaststellen.18,26 Er zijn vele verschillende doelstellingen, doelgroepen, settings, evaluatiemaatstaven en accenten interventies in gebruik. Hierdoor is er per ontwikkelde interventie matig bewijs aanwezig. Één evaluatie van een voedingsinterventie onder TMS heeft minder betekenis, dan drie evaluaties van dezelfde voedingsinterventie onder TMS. Door het gebrek aan bewijs, kunnen er weinig harde uitspraken gedaan worden.26 3.3.3 Elementen succesvolle interventie TMS Bovengenoemde elementen gelden voor alle ontwikkelde interventies, niet alleen op het gebied van overgewicht maar ook andere problematiek. De in deze paragraaf benoemde elementen: participatie, afstemming en benadering zijn elementen specifiek belangrijk voor TMS. 3.3.3.1 Participatie van de doelgroep Het actief laten participeren van de doelgroep tijdens de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van de interventie kan bevorderlijk werken. Participatie van de doelgroep betekent dat de doelgroep actief deelneemt en meebeslist over de invulling en uitvoering van de interventie. Participatie van de doelgroep kan leiden tot een beter draagvlak, grotere deelname, grotere acceptatie en doeltreffendheid.18,19,20,68 Doelgroepcontactpersonen (sleutelfiguren) zijn essentieel om participatie van de doelgroep te bereiken. Deze contactpersonen kunnen allerlei soorten functies vervullen in de gemeenschap, denk aan migrantenwerkers maar ook aan de kapper. Participatie van de doelgroep zal tijd kosten. Er zal veel aandacht moeten worden besteed aan de relatie tussen de professionals en de doelgroep, maar ook aan de relatie tussen mensen uit de doelgroep onderling. Een sterke relatie zorgt voor ‘commitment’, begrip en samenhang. 23,26 Om tijd te besparen kan er gebruik worden gemaakt van bestaande sociale netwerken. Door gebruik te maken van deze sociale netwerken kunnen ook de moeilijk bereikbare groepen betrokken worden.18 Om participatie van een doelgroep goed te laten verlopen, kan er gebruik worden gemaakt van een ‘participatie Toolkit’. Dit is een handreiking ontwikkeld voor vrouwen uit etnische minderheidsgroepen, door het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en het ministerie van Justitie.60 3.3.3.2 Afstemming op doelgroep Het is gebleken dat een interventie afgestemd op de doelgroep effectiever is dan een interventie die niet is afgestemd op de doelgroep. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van een bestaande interventie moet deze altijd worden aangepast op de doelgroep.73 Om een effectieve aanpassing op de doelgroep te realiseren moet de doelgroep goed omschreven zijn.18,26 Interventies moeten zijn afgestemd op zowel de cultuur als de gewoonten van de doelgroep. Voor interventies die gericht zijn op TMS kan de inzet van vetc’ers waardevol zijn. Een nauwe samenwerking met deskundigen (diëtist, huisarts etc.) is nodig om de boodschap nauwkeurig en afgestemd op cultuur en gewoonten over te brengen. Bij interventies voor Turken en Marokkanen moet rekening worden gehouden met het geslacht van de vetc’er. Turken en Marokkanen lijken voorkeur te geven aan de uitvoering door iemand van hetzelfde geslacht. 18,34,38,63 De interventie moet zijn gericht op doelgroepgebonden gedragsdeterminanten en omgevingsfactoren. Om deze in kaart te brengen kan een marktonderzoek en/of focusgroep discussies waardevol zijn. Door voorafgaand aan de ontwikkeling van de interventie, een relatie aan te gaan met de doelgroep, kan de kennis over desbetreffende doelgroep worden vergroot. Ervaringen, wensen, mogelijkheden en verwachtingen met betrekking tot overgewicht, van de doelgroep kunnen in vooronderzoek worden vast gesteld.3,9,18,26

- 28 -

Deelname van interventie moet voor de deelnemers laagdrempelig zijn. Daarom is het belangrijk dat de eigen bijdrage voor de deelnemers laag is, de locatie van de interventie dicht bij is en dat de deelnemers geen problemen krijgen met de kinderopvang. Uitgangspunten die de ontwikkeling en uitvoering van de interventie kunnen versterken;18,26 Duidelijk, eenduidige verwoording van de boodschap. Een positieve benadering. Geen vergelijkingen met andere doelgroepen. Een actieve interactie tussen de voorlichter(s) en de deelnemers. Een boodschap aangepast op het niveau van de doelgroep. Het niveau kan vergroten na elke bijeenkomst. Weinig tot geen niveauverschil onder de deelnemers. 3.3.3.3 Benadering TMS volwassenen is een doelgroep die een eigen benaderingswijze vereist. In een interview met GGD Amsterdam is naar voren gekomen dat Turken en Marokkanen vaak goed zijn georganiseerd, vanuit de gemeenschap hebben zij zelforganisaties opgezet. Deze groepen zijn dan ook goed bereikbaar via zelforganisaties en welzijnsorganisaties. Surinamers zijn minder georganiseerd en wonen meer verspreidt over de stad, waardoor zij moeilijker te bereiken zijn. Ook is een andere aanpak vereist dan bij Turken en Marokkanen. In een interview met Hara (GGD Hollands- Midden) kwam naar voren dat persoonlijk contact met de doelgroep erg belangrijk is. Mond tot mond reclame lijkt het beste te werken bij TMS. Het komt veel voor dat deelnemers uit de doelgroep hun kennissen overhalen om ook deel te nemen aan de interventie. Hierdoor kunnen ook de moeilijk bereikbare groepen(vooral ouderen) worden bereikt. Na persoonlijk contact kan nader schriftelijk informatie worden verstrekt. Schriftelijke informatie voor TMS bevat vele visuele aspecten. De overheid streeft ernaar dat elke Nederlandse inwoner Nederlands spreekt, daarom is het merendeel van het schriftelijk materiaal in eenvoudig Nederlands geschreven. Onderling kan er ook vertaald worden. Het koppelen van interventies blijkt in de praktijt goed te werken. De deelnemers van een lopende interventie kunnen enthousiast worden gemaakt voor een nieuwe interventie. In een interview met een cultureel antropologe van de Vrije Universiteit (VU) kwam naar voren dat de benadering van TMS moet zijn gericht op individuen. De individuen kunnen dienen als sleutelfiguren. De benadering van deze individuen moet worden gesteund door persoonlijke relaties. Het zogenoemde via- via werken. Wanneer een mogelijke sleutelfiguur voor het eerst benaderd wordt dan moet de persoonlijke relatie die de contact gegevens heeft doorgegeven worden genoemd. De persoonlijke relatie met deze kennis van de benaderde persoon moet worden aangetoond. Een netwerk rond de doelgroep moet worden opgebouwd en onderhouden. Hierbij hoort soms geduld hebben. Herhaaldelijk bellen en/of langs gaan kan hier deel van uit maken. Houdt bij benadering rekening met het verschil in geslacht. Turken en Marokkanen hebben voorkeur voor benadering door het eigen geslacht. Voor Surinamers is dit niet bekend. Participeren en aan activiteiten deelnemen, zal zorgen voor bekendheid bij de mensen en de onderlinge verhoudingen binnen de gemeenschap zullen bekend worden. Bruikbare ingangen om TMS te bereiken kunnen lopen via meerdere kanalen: eigen organisaties zoals moskee- en vrouwenorganisaties, basisscholen en ouderenorganisaties. De moskee is ook een goede locatie om de achterban te bereiken. Voor veel Nederlandse organisaties zoals welzijnsorganisaties, is het moeilijk om met religieuze organisaties in zee te gaan omdat Nederlanders vooral uitgaan van de scheiding van kerk en staat. Moskeen en migrantenkerken (Christenmigranten) bereiken grote groepen mensen die niet bereikt worden door Nederlandse organisaties, het zou van belang kunnen zijn om deze organisaties meer te betrekken. Wanneer gekozen wordt voor de moskee als invalshoek, zal eerst een persoonlijk gesprek plaats moeten vinden met de voorzitter van het bestuur. De voorzitter moet immers leden van de organisatie enthousiasmeren om mee te werken aan het onderzoek/project. Via basisscholen zijn vooral jonge moeders goed te bereiken voor interventies. De school moet hier wel tijd voor hebben en bereid zijn om mee te werken. Sommige lagere scholen organiseren moederochtenden met verschillende thema’s, waarvan een dergelijk thema voeding of obesitas zou kunnen zijn. Er zijn inmiddels brede scholen in Amsterdam, deze scholen bieden extra activiteiten aan na schooltijd. Voorlichting over voeding en bewegen, maar ook onderzoek past in de visie van de brede school. In lijn met toegang zoeken via scholen kun je ook denken aan ouder- kind centra. Daar komen ouders, vooral moeders met kinderen, voor consultatiezorg en andere opvoedingsvragen. Mannen en dan vooral de ouderen zijn vaak lastiger te bereiken. Een ingangsmogelijkheid om deze groep te bereiken zijn ouderenorganisaties . Via de mannen die zijn aangesloten bij deze ouderenorganisaties kunnen ook de vrouwen van deze mannen worden bereikt.

- 29 -

De benaderingwijze die wordt gebruikt om TMS te bereiken is volgens deze groepen vaak niet juist. De migrantenorganisaties hebben enkele kritiekpunten op de wijze waarop er met deze organisaties wordt omgegaan. Vaak is niet duidelijk voor de mensen wat het doel van een onderzoek is. Het blijft vaak bij een abstract onderwerp, waar zij niet direct het nut van in zien. Tevens krijgen migrantenorganisaties vele verzoeken om mee te werken aan onderzoeken, waardoor deze mensen soms ‘’onderzoeksmoe’’ worden. Als derde kritiekpunt kan de relatie met Nederlandse organisaties genoemd worden. Nederlandse organisaties, bijvoorbeeld welzijnsorganisaties, proberen projecten te ontwikkelen en/of voorlichting te geven aan migranten. Ze bereiken deze groepen echter niet. Zij benaderen dan vaak migrantenorganisaties om hen hulp te vragen bij het enthousiasmeren van de achterban. Zij weten namelijk precies hoe zij dit moeten doen en hebben hiermee meer succes. De migrantenorganisaties moeten vervolgens al het werk doen, terwijl de Nederlandse welzijnsorganisaties hiervoor vergoedingen ontvangen. Dit zorgt voor irritaties en migrantenorganisaties raken daarom afkerig van samenwerking. Migrantenorganisaties denken hierdoor gebruikt te worden voor dingen die de Nederlandse overheid wil, maar waar ze zelf niet om gevraagd hebben. Wanneer de hulp van migrantenorganisaties wordt ingeschakeld is het belangrijk dat hen ook wat wordt aangeboden. Dit kan bv. vrijwilligerswerk in de moskee zijn of indirect een financiële bijdrage. Hiermee kan een win- win situatie worden gecreëerd. Huisartsen en media uit het land van herkomst worden door Turken en Marokkanen beschouwd als betrouwbare informatiebronnen. De boodschappen die via deze kanalen worden overgedragen worden goed ontvangen. De moeder in het gezin is vaak degene die de boodschap verkregen uit deze informatiebronnen overbrengt op de rest van het gezin.20 Voor TMS volwassenen lijkt de wijkgerichte aanpak het meest geschikt. Een wijkgerichte aanpak bevat een algemene benadering (informatievoorziening, media) (groot bereik, weinig effect op gedrag) en aanvullende intensieve activiteiten (persoonlijke begeleiding)(kleiner bereik, meer effect per persoon). Een intensieve benaderingswijze lijkt nodig om voldoende animo voor deelname een de interventie te verkrijgen. Een wijkgerichte aanpak kost veel tijd, maar lijkt tot nu toe de enige effectieve aanpak onder TMS.19,22 3.3.4 Project ‘Gezonde Leefgewoonten Westerpark’23,24,25 De GGD Amsterdam heeft op 1 november 2003 het project ‘Gezonde leefgewoonten Westerpark’ opgestart. Tijdens dit project werden in samenwerking met de doelgroep (Turkse en Marokkaanse vrouwen) twee interventies ontwikkeld. Een van die interventies is de zelfontwikkelde cursus ‘gezond kopen, gezond koken’. Het project ‘Gezonde leefgewoonten Westerpark’ wordt in deze scriptie gebruikt om de bevinden uit de literatuur te kunnen vergelijken met de werkwijze van de GGD. Er is voor dit project gekozen, omdat dit het meest volledig uitgevoerde project is dat wij tot onze beschikking hadden. Knelpunten en determinanten De interventie ‘gezond kopen, gezond koken’ richt zich op de volgende knelpunten in de voeding van TMS: energieinname, vetinname en suikerinname. Daarnaast wordt er uitleg gegeven over het gebruik van kunstmatige zoetstoffen en E- nummers die op de aanwezigheid van varkensbestanddelen kunnen duiden. De GGD heeft de groente- en fruitinname niet als aandachtspunt opgenomen in de interventie. Er wordt door de GGD gesteld dat er veel groenten worden gebruikt in de Turkse en Marokkaanse keuken. De GGD voert voordat zij een interventie gaat ontwikkelen al een determinantenanalyse uit, in deze analyse worden ook de omgevingsdeterminanten meegenomen. De GGD heeft de volgende determinanten behandeld; Gedragsdeterminanten (voeding en bewegen), omgevingsfactoren (obesogene omgeving, sociale omgeving), Sociaaldemografische factoren (SES), genetische factoren, attitude, sociale norm, psychologische empowerment (health literacy, self-esteem, eigen effectiviteit, locus of control). De GGD richt zich voornamelijk op de psychologische empowerment en op het wegnemen van de barrières. Planmatig De GGD maakt gebruik van modellen (ASE- model) en methoden (New Health Promotion). Het project ‘Gezonde leefgewoonten Westerpark’ had niet één projectgroep, maar meerdere projectgroepen. Elke projectgroep had zijn eigen samenstelling. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de karakteristieken van de projectleider. Er is in dit geval ook niet één projectleider, maar meerdere. Uit ons literatuuronderzoek blijkt dat het aanstellen van een overgewichtcoördinator een kansrijke maatregel is voor gemeenten. De GGD heeft een aanvraag ingediend bij ZonMw voor een soortgelijke maatregel; inrichten van programmamanagement voor de integrale aanpak overgewicht. De GGD heeft tijdens dit project rekening gehouden met timing van het aanbieden van interventie; niet tijdens Ramadan, onder schooltijden van de kinderen, op een rustig moment voor de winkelrondleiding, korte tijd tussen het informeren over de rondleiding en

- 30 -

het daadwerkelijk geven van de rondleiding. Het project van de GGD bevat de volgende theoretische onderbouwing; literatuuronderzoek, omgevingsinventarisatie, diepte-interviews met sleutelinformanten en focusgesprekken met de doelgroep. Daarnaast heeft de GGD een behoeftepeiling gedaan. Integraal en draagvlak De GGD werkt via een integrale aanpak. De GGD treedt op als coördinator bij interventies en houdt op deze manier overzicht. GGD heeft zelf een netwerk opgezet met de volgende partijen; het lokale bestuur, de sportsector, de welzijnssector, de gezondheidszorg en vrijwilligers- en zelforganisaties. Voor het ontwikkelen van de interventies is een omgevingsinventarisatie gemaakt, zodat de interventies waren afgestemd op het overige aanbod van activiteiten in de omgeving. Voor een goede integrale aanpak is voldoende draagvlak nodig. Voorafgaand aan het project is bij het stadsdeel gepolst of ze geïnteresseerd waren. Het stadsdeel was enthousiast. De benodigde capaciteit en financiering is toen niet besproken. Toen de benodigde capaciteit en financiering bekend werd was het stadsdeel minder enthousiast. De gesprekken gingen verder, hierin werd gezocht naar gezamenlijke belangen en mogelijkheden. De samenwerkingsafspraken zijn op papier gezet om duidelijkheid te krijgen over de rollen en taken. Er is regelmatig overleg geweest tussen het stadsdeelbestuur en de GGD. Wat geholpen heeft bij het bereiken van draagvlak is dat het thema overgewicht hoog bij gemeente Amsterdam op de agenda staat. Ook heeft het geholpen dat uit de probleemanalyse naar voren kwam dat Turkse en Marokkaanse vrouwen overgewicht als probleem ervaren en gemotiveerd zijn om af te vallen. Mix van instrumenten De GGD richt zich op het gebied van overgewichtpreventie bij TMS vooral op de volgende settings: school en wijk. De GGD heeft zich bij de cursus ‘gezond kopen, gezond koken’ gericht op verschillende determinanten en er is gebruik gemaakt van verschillende type interventies. GGD maakte bij dit project dus gebruik van een mix van instrumenten. Participatie en afstemming op de doelgroep Participatie was een kernpunt van dit project. De GGD heeft twee groepsbijeenkomsten georganiseerd, waarin gesprekken gevoerd werden met vrouwen uit de doelgroep. Deze gesprekken waren bedoeld om de soort interventie te bepalen, en om mensen afkomstig uit de doelgroep aan te wijzen om te participeren. Per interventie werden twee mensen afkomstig uit de doelgroep aangewezen om tijdens de ontwikkeling, uitvoering en evaluatie te participeren. De GGD heeft voorafgaand aan het ontwikkelen van de interventie ‘gezond kopen, gezond koken’ veel vooronderzoek gedaan om afstemming op de doelgroep te bereiken. Er is een inventarisatie gemaakt van de leefomgeving en er zijn focusgroepen opgestart om determinanten te achterhalen. De GGD heeft geprobeerd de deelname aan de interventie voor de doelgroep laagdrempelig te maken. De eigen bijdrage van de deelnemers was laag (€ 0.50-1.00 per keer) kinderopvang zou worden geregeld. Uit het evaluatierapport blijkt echter dat de deelnemers niet tevreden waren over de verzorging van de kinderopvang, deze opvang zou niet aanwezig zijn. Activiteiten worden georganiseerd in een voor de doelgroep veilige omgeving zoals moskeeën, buurthuizen, zelforganisaties, vrouwenorganisaties. Op loopafstand voor alle vrouwen. De GGD zet voorlichters eigen taal en cultuur (vetc’ers) in, om moeilijkheden door taalproblemen of cultuurverschillen, te voorkomen. De vetc’ers zijn van het vrouwelijke geslacht, hier is bewust voor gekozen. Er zijn afzonderlijke bijeenkomsten voor de Turkse en Marokkaanse deelnemers, vanwege de verschillen in eetpatroon en taal. Benadering De GGD heeft zich gericht op het benaderen van sleutelfiguren. Sleutelfiguren hebben een grote achterban. De GGD werft via deze persoonlijke relatie nieuwe sleutelfiguren. Er werden vooral deelnemers geworven door migrantenwerkers van stichting Welzijn Westerpark en vetc’ers uit het Gezondheidcentrum Staatsliedenbuurt/Hugo de Groot buurt. Zij zijn goed op de hoogte van ingangsmogelijkheden om deze doelgroep te bereiken. Mannen worden benaderd via het Marokkaans Platvorm, de moskee en de Stichting Marokkaanse Ouderenclub. De GGD gebruikt een vorm van het koppelen van interventies; Ze werven deelnemers via bestaande bijeenkomsten in buurtcentra. Ze stimuleren mond tot mondreclame zodat deelnemers andere deelnemers meenemen naar activiteiten. Naast persoonlijk contact wordt ondersteunend schriftelijk materiaal verspreid. Deze schriftelijke materialen zijn in eigen taal geschreven. De GGD heeft gekozen voor de community- benadering, dit is een wijkgerichte aanpak. Evaluatie De evaluatie van de interventie is één van de belangrijkste onderdelen van het gehele proces. Veel interventies worden slordig geëvalueerd, waardoor vaak niet zo veel te zeggen valt over het effect. GGD heeft bij de interventie ‘gezond kopen, gezond koken’ wel een uitgebreide procesevaluatie uitgevoerd, maar omdat de doelstellingen niet meetbaar was, kon er geen effect worden gemeten bij de doelgroep. Er is bijvoorbeeld niet gemeten hoeveel veranderingen er zin gemaakt in het eetpatroon.

- 31 -

Hoofdstuk 4: Discussie De uitvoering van het onderzoek is in fasen verlopen. Allereerst hebben wij literatuur verzameld om een goed beeld te krijgen van de omvang van het probleem overgewicht onder Turken, Marokkanen en Surinamers. Vervolgens hebben wij met een kritische blik gekeken naar de preventie van overgewicht bij deze drie groepen en naar de benaderingswijze van deze groepen. Daarnaast is gekeken naar de beschikbare interventies voor TMS. Tot slot zijn er interviews gehouden met GGD, Cordaan Thuiszorg, Hara/GGD, het Voedingscentrum, migrantenorganisaties en een antropologe van de VU. Een belangrijke uitkomst van het onderzoek zijn de determinanten van overgewicht bij TMS die naar voren zijn gekomen uit het literatuuronderzoek. Etniciteit/cultuur, Integratie, sociale druk en norm blijken belangrijke determinanten bij deze groepen. Een andere belangrijke uitkomst van het onderzoek is dat er weinig interventies gericht op voeding, speciaal gericht zijn op deze drie groepen. Dit is opmerkelijk, aangezien het percentage TMS met overgewicht aanzicht hoger is dan bij de autochtone bevolking. Verder is het opmerkelijk dat er weinig literatuur beschikbaar is over de benaderingswijze van TMS. Hiervoor hebben wij uiteindelijk contact gehad met een antropologe van de VU die ons hier meer over heeft verteld. De afstudeeropdracht is uitgevoerd in opdracht van Proeftuin Amsterdam. Dit betekent dat de GGD niet als primaire opdrachtgever heeft gefungeerd. Gezien de belangrijke rol van de GGD op het gebied van gezondheidsbevordering, zou directe betrokkenheid binnen de GGD wellicht meer informatie hebben opgeleverd. De informatie over de GGD is verkregen uit een aantal gesprekken, het is mogelijk dat dit te weinig informatie is om een volledig beeld te hebben gekregen van de totale organisatie. Het adviesrapport is gericht aan de GGD, het kan zo zijn dat er niet genoeg inzicht is in de organisatie, waardoor wij niet weten in hoeverre de adviezen die wij geven door de GGD toegepast kunnen worden.

4.1 Discussie onderzoek Het aantal onderzoeksartikelen over overgewicht bij volwassen Turken, Marokkanen en Surinamers was beperkt. Evenals het aantal artikelen over determinanten van overgewicht bij TMS. Tijdens fase I: het zoeken van literatuur, bleek dat er weinig onderzoek gedaan is naar de situatie bij volwassenen. Veel onderzoeken zijn gericht op de jeugd. In eerste instantie werden tijdens fase II enkel studies geselecteerd waar overgewicht bij volwassen tussen de 20 en 40 onderzocht werd. Al snel bleek dat in onderzoeken vaak gekozen wordt voor een bredere doelgroep. Om deze reden is gekozen de doelgroep uit te breiden, en werden studies met een onderzoekspopulatie ouder dan 18 jaar goed bevonden. Gedurende fase III: beoordelen van de literatuur, bleek dat de gevonden onderzoeksartikelen niet aan alle eisen van het CBO en Cochrane voldoen, waardoor het beoordelen van de artikelen aan de hand van deze formulieren niet mogelijk was. In eerste instantie was het de bedoeling om alle gevonden onderzoeksartikelen aan de hand van deze formulieren te beoordelen. Er is uiteindelijk gekozen voor beoordeling aan de hand van zelf opgestelde criteria. Tijdens de interviewfase bleek het erg lastig om migrantenorganisaties te bereiken. Niet alle migrantenorganisaties bleken even toegankelijk en wij hebben in de tijdsplanning niet genoeg rekening gehouden met de tijd die het zou gaan kosten. Er is geprobeerd contact te leggen met veertien migrantenorganisaties, waarvan er uiteindelijk zes bereikt zijn. Van de acht migrantenorganisaties die niet bereikt zijn, klopte de contactgegevens niet. Deze gegevens vielen ook niet te achterhalen. De andere zes migrantenorganisaties konden niet telefonisch bereikt worden. Van twee van deze organisaties was ook geen e-mailadres bekend. De overige vier organisaties hebben wij een mail gestuurd met de vraag of zij hun medewerking wilden verlenen aan ons onderzoek. Van deze migrantenorganisaties is geen antwoord ontvangen, er kon ook niet achterhaald worden of het e-mailadres juist was. De zes migrantenorganisaties die wel bereikt zijn, is gevraagd of zij een vragenlijst in wilden vullen. Ook is er aangeboden om langs te komen om de vragenlijst toe te lichten. Uiteindelijk hebben vijf van de zes migrantenorganisaties de vragenlijst ingevuld. Er is besloten om de gegevens verkregen uit deze vragenlijsten niet te verwerken in de scriptie. De verzamelde data zouden niet representatief zijn voor de verschillende groepen, waardoor een onvolledig beeld gevormd zou kunnen worden. Achteraf bleek de benaderingswijze die tijdens deze fase is toegepast niet te werken bij de doelgroep. Onze benaderingswijze bleek te Westers. Na het constateren van dit probleem is een antropologe aan de Vrije Universiteit, afdeling sociale en culturele antropologie benadert om meer te vertellen over de benaderingswijze van onze doelgroep. In dit gesprek stond de vraag centraal: hoe kunnen migrantenorganisaties bereikt worden voor onderzoek of voor maatschappelijke activiteiten. De benaderingswijze die wij gekozen hebben, bleek niet juist. Er was geen persoonlijke relatie tussen de migrantenorganisaties en ons. De organisaties kenden ons niet. Als HvA- student binnen vier maanden een netwerk opbouwen is zo goed als onmogelijk. Hier is meer tijd voor nodig. En dan is er zeker geen tijd meer om een onderzoek uit te voeren bij dit opgebouwde netwerk. Om het toch mogelijk te maken om van een netwerk gebruik te maken binnen deze periode, moet je iemand zoeken die al betrokken is bij de doelgroep en die al een netwerk heeft opgebouwd.

- 32 -

4.2 Discussie onderzoeksartikelen De meeste onderzoeken hebben onvoldoende bewijskracht, omdat er veel gebruik wordt gemaakt van onderzoeksdesigns als dwarsdoorsnede onderzoek en kwalitatief onderzoek. Deze twee designs vallen onder het kopje ‘ niet-vergelijkend onderzoek’, wat betekent dat het niveau van evidence laag is. Ook de opzet en de uitvoering van de onderzoeken zijn niet altijd volledig en correct. Verder is er in de gevonden onderzoeksartikelen regelmatig gebruik gemaakt van zelfrapportage. Bij zelfrapportage is er altijd het probleem van onderrapportage. Vaak geven mensen met zelfrapportage aan dat zij minder eten dan dat zij werkelijk doen. Dit kan een vertekend beeld vormen van de werkelijkheid. Tot slot kan het als beperking worden gezien dat bij kwalitatief onderzoek de resultaten niet statistisch representatief zijn, maar een indicatie geven van wat er leeft onder de doelgroep. Evenals het feit dat in het literatuuronderzoek uitsluitend gekozen is voor het opnemen van onderzoekspublicaties waarvan de free full- text verkrijgbaar is. Door bovengenoemde punten is het bewijs verkregen uit de artikelen zwak is, waardoor geen harde uitspraken gedaan kunnen worden.

4.3 Discussie interventies Er is een inventarisatie gemaakt van bestaande voedingsgerelateerde interventies voor TMS. Interventies die alleen op sport/ bewegen gericht zijn, hebben wij niet meegenomen in die inventarisatie. Dit kan zorgen voor een incompleet beeld van het totaal aantal bestaande interventies. Voor het overzicht is gebruik gemaakt van de I- database van het RIVM, het kennisnet van de GGD en de rapporten: ‘Overgewicht; lokaal ingedikt en uitgediept ‘ en ‘Overgewicht, de gemeente aan zet ‘ van het NIGZ. Het kan zijn dat er interventies zijn die niet in de bronnen staan die voor de inventarisatie gebruikt zijn. Wat de interventies zelf betreft, kunnen er geen uitspraken worden gedaan over het succes van een interventie. In de databases zijn minimale beschrijvingen te vinden van de verschillende interventies. Organisaties die interventies uitvoeren moeten zelf de omschrijving van deze interventie in de database invoeren, zij zijn zelf verantwoordelijk voor het bijhouden van de nieuwe ontwikkelingen en informatie. Bij interventies die al wel afgerond zijn onderbreekt de evaluatie vaak in de databases. Verder is niet bekend of de interventies een goede theoretische onderbouwing hebben. Op deze manier is het voor andere organisaties niet duidelijk of een interventie bruikbaar is of niet. Tot op heden is er nog geen antwoord op de nog steeds stijgende aantallen mensen met overgewicht. De maatregelen die tot nu toe zijn genomen zijn onvoldoende effectief gebleken. Het kan zijn dat onze aanbevelingen niet voldoende zijn om het nog altijd groeiende probleem aan te pakken. Het is van belang dat er vervolgonderzoek wordt gedaan

naar de mogelijkheden om overgewicht terug te dringen.

- 33 -

Hoofdstuk 5: Conclusie en aanbevelingen 5.1 Conclusie Na het uitvoeren van het onderzoek is er een antwoord gevonden op de probleemstelling: “Welke aanbevelingen kunnen aan de gemeente Amsterdam gedaan worden, om de aanpak gericht op de preventie van overgewicht onder volwassen Turken, Marokkanen en Surinamers in Amsterdam te verbeteren?”. Het antwoord op deze vraag is gebaseerd op de resultaten gevonden in de literatuur en is verder gebaseerd op informatie verkregen uit interviews. De aanpak van overgewicht bij TMS vereist een andere aanpak dan de aanpak bij autochtonen. Er moet rekening gehouden worden met de culturele achtergronden van deze groepen. Als een interventie erop gericht is het eetpatroon van TMS te verbeteren, dan zal de interventie zich moeten richten op de volgende knelpunten: de groente- en fruitconsumptie, de vetinname en het onregelmatige eetpatroon. De knelpunten groente- en fruitconsumptie en vetinname komen ook voor bij autochtonen. Wanneer de interventie voor TMS ontwikkeld wordt, moeten andere voedingsmiddelen worden gekend en/of worden vervangen. Door acculturatie zijn TMS meer gebruik gaan maken van gemaksvoedsel en Westerse gerechten. Tijdens de interventie zullen zowel de traditionele gerechten als de Westerse gerechten aan bod moeten komen. De knelpunten in de voeding die de GGD aanhoudt tijdens de interventie ‘gezond kopen, gezond koken’ verschillen met de knelpunten die wij in de literatuur hebben gevonden. De interventie heeft invloed op de knelpunten die behandeld worden, is de interventie een supermarktrondleiding dan wordt er geen aandacht besteed aan het maaltijdpatroon. Overgewicht en voedselinname kunnen worden beïnvloed door determinanten. Per doelgroep kunnen de determinanten verschillen. Het is daarom belangrijk om altijd voorafgaand aan een interventie een determinantenanalyse uit te voeren. Veel van de gevonden determinanten gelden voor verschillende doelgroepen. Specifieke determinanten voor onze doelgroep zijn: integratie, generatie, etniciteit/ cultuur, sociale druk en norm. Met deze determinanten moet rekening gehouden worden bij de ontwikkeling van een interventie voor TMS. De GGD heeft voorafgaand aan de interventie ‘gezond kopen, gezond koken’ een determinantenanalyse uitgevoerd. Het meeste determinantenonderzoek onder TMS is afkomstig uit de laatste vijf jaar. Er zijn verschillende interventies ontwikkeld voor TMS er is weinig informatie beschikbaar over deze interventies. Er kan niet worden nagegaan of de interventies effectief zijn. Hierdoor kunnen geen uitspraken gedaan worden over goede interventies die geïmplementeerd kunnen worden in Amsterdam. Er zijn aanwijzingen dat er elementen zijn die het effect van een interventie kunnen vergroten. De belangrijkste elementen die het effect van veel interventies kunnen vergroten zijn: planmatig werken, integrale aanpak, aanbod mix van interventies, voldoende draagvlak en juiste evaluatie. Deze elementen gelden voor alle soorten interventies, niet alleen voor interventies gericht op overgewicht. Elementen die eigenlijk voorwaardelijk zijn voor een succesvolle interventie gericht op TMS zijn: participatie van de doelgroep, afstemming op de doelgroep en een juiste benadering. Om aan alle elementen te voldoen is veel tijd en geld nodig. GGD Amsterdam heeft met het project ‘Gezonde leefgewoonten Westerpark’ aan alle elementen aandacht besteed. Zij gaan planmatig te werk en maken hierbij gebruik van modellen en bestaande methoden. De interventie is uitgebreid theoretisch onderbouwd, onder andere door epidemiologisch onderzoek en een determinantenanalyse. GGD werkt integraal en heeft hierbij vooral een coördinerende rol. Om een integrale aanpak mogelijk te maken is het creëren van draagvlak noodzakelijk. Het is onduidelijk hoe draagvlak is gecreëerd bij het project ‘Gezonde leefgewoonten Westerpark’. De GGD heeft voor deze interventie zelf een netwerk opgezet, dit netwerk is van belang voor het daadwerkelijk bereiken van de doelgroep. De wijkgericht community- benadering die GGD heeft gehanteerd is geschikt voor deze doelgroep. De GGD heeft de doelgroep vanaf het begin betrokken bij het project. Door veel vooronderzoek te doen, vetc’ers en de doelgroep te betrekken bij de ontwikkeling van de interventie kan worden geconcludeerd dat de GGD veel actie heeft ondernomen om de interventie af te stemmen op de doelgroep. Ze hebben van vrijwel alle punten, die in de literatuur staan aangeschreven als belangrijk voor een goede afstemming op de doelgroep, gebruik gemaakt. De GGD heeft bij dit project een mix van instrumenten ingezet, zo hebben zij zich gericht op verschillende determinanten en zij hebben gebruik gemaakt van verschillende typen interventies. Het aanbieden van een mix van instrumenten kan het effect van de afzonderlijke interventies versterken. Tot slot is het van belang dat een interventie goed geëvalueerd wordt. Veel interventies worden onvoldoende geëvalueerd, waardoor vaak niet veel te zeggen valt over het effect van de interventie. De GGD heeft bij het project wel een procesevaluatie uitgevoerd. De doelstellingen waren niet meetbaar, waardoor geen effect gemeten is bij de doelgroep.

- 34 -

5.2 Aanbevelingen 5.2.1 Aanbevelingen verbetering aanpak overgewicht TMS in Amsterdam De aanbevelingen zijn onderverdeeld in algemene aanbevelingen en verder aanbevelingen die betrekking hebben op de ontwikkeling, de uitvoering en de evaluatie van een interventie. Algemeen: Het is aan te bevelen bij de formulering van de volksgezondheidsnota meer aandacht te vestigen op interventies gericht op voeding. -

Het is aan te bevelen concrete acties voor TMS of lage SES- groepen te benoemen in de volksgezondheidsnota. Op deze manier kunnen meer mogelijkheden gecreëerd worden om (voedings)interventies op te starten voor deze doelgroepen.

-

Een initiatief als Hara (zie p. 13) past goed in de Amsterdamse aanpak van overgewicht bij TMS. Hara sluit aan bij bestaande initiatieven, weet goed wat onder de mensen speelt en stemt interventies hierop af. Hara handelt snel en kan gemakkelijk bijeenkomsten organiseren. Hierdoor kunnen er meer initiatieven worden aangeboden aan de doelgroep. Hara is kansrijk wijken waar veel mensen wonen met een lage SES. Hara kan niet alleen waardevol zijn in de aanpak van overgewicht maar ook in de aanpak van andere problemen in de wijk. Het is aan te bevelen om aan te aan te sluiten bij bestaande initiatieven van bijvoorbeeld buurthuizen en moskeeën. Die initiatieven kunnen door samenwerking uitgebouwd worden. Er moet dan wel eerst een onderzoek gedaan worden om goed te kijken of organisaties wel openstaan voor samenwerking. Tevens zou er een situatie gecreëerd moeten worden, waarin aan wijkbewoners de ruimte wordt geboden om ideeën aan te dragen voor interventies. Het gaat hierbij vooral om wijken waar veel mensen wonen met een lage sociaal- economische status.

-

Het zou goed zijn als er betere afstemming komt tussen de coördinator van de GGD en de coördinator van Cordaan Thuiszorg. Nu wordt er opgemerkt dat er soms verwarring ontstaat in een wijk, omdat mensen/ organisaties niet goed weten met wie ze te maken hebben. De GGD zijn specialisten in het coördineren, organiseren en rapporteren. Beperk je als GGD tot deze taken en laat andere taken (bijv. voedingsadviezen geven) over aan mensen die daarin gespecialiseerd zijn.

-

Vergroot de diversiteit van de opleidingsachtergrond van de medewerkers bij de GGD. Iemand met een diëtistenachtergrond kan zeer waardevol zijn in de aanpak van overgewicht. Een diëtist kan met nieuwe inzichten komen waar andere professionals bijvoorbeeld niet op komen.

-

Het is aan te bevelen interventies te implementeren tijdens risicosituaties van de ontwikkeling van overgewicht. Risicosituaties zijn: tijdens/ na het stoppen met roken, tijdens de zwangerschap en na een ingrijpende gebeurtenis (huwelijk, overlijden, verhuizing). Wij verwachten dat de implementatie van interventies tijdens deze situaties de kans op de ontwikkeling van overgewicht verkleint.

Ontwikkeling en uitvoering: Het is aan te bevelen gebruik te maken van meetbare doelstellingen die het gewenste effect van de interventie verwoorden. -

Het is aan te bevelen om opgebouwde netwerken in te schakelen bij het opzetten van een (nieuwe) interventie en het is belangrijk dat deze netwerken onderhouden worden. Wanneer de hulp van migrantenorganisaties wordt ingeschakeld is het belangrijk dat hen ook wat wordt aangeboden. Dit kan bijvoorbeeld vrijwilligerswerk in de moskee zijn of een financiële bijdrage. Hiermee kan een win- win situatie worden gecreëerd en het geeft de organisaties het gevoel dat ze serieus worden genomen.

-

Het is niet bekend of er een Actorenanalyse uitgevoerd wordt alvorens een samenwerking op te bouwen. Mocht dit niet het geval zijn, dan is het aan te bevelen om dit wel te doen. Een Actorenanalyse verschaft de initiatiefnemers van het project inzicht in kansen en bedreigingen van het project.

-

Het is aan te bevelen bij het selecteren van deelnemers rekening te houden met het niveauverschil. Probeer de groep(en) zo samen te stellen, dat er weinig niveauverschil zit tussen de deelnemers. Neem - 35 -

regelmatig contact op met de doelgroep. Hiermee doe je niet alleen kennis op over de doelgroep, maar zorg je ook voor bekendheid bij de mensen. Neem af en toe deel aan voor de doelgroep georganiseerde activiteiten. -

Houdt bij de timing van het aanbieden van interventie rekening met de zomervakantie. In de zomervakantie hebben de kinderen vrij en zal er mogelijk kinderopvang geregeld moeten worden. Ook gaan veel mensen in de zomervakantie gedurende een langere periode op vakantie.

-

Het is aan te bevelen bij een interventie voor TMS aandacht te besteden aan de groente- en fruitinname en het vetgebruik. TMS eten onvoldoende groente en fruit om de ADH te behalen en gebruiken veel vet bij de bereiding. Wanneer de interventie een voorlichting / bijeenkomst bevat; dan is het aan te bevelen om aandacht aan het onregelmatige eetpatroon van TMS te besteden. Turken en Marokkanen ervaren het eetpatroon zelf als een probleem. Dit probleem kan een belangrijke barrière zijn om gewicht te verliezen.

Evaluatie: Het is aan te bevelen om bij een interventie meer aandacht te besteden aan de evaluatie van het effect die de interventie heeft gehad. -

Het is aan te bevelen de kosten en capaciteit die nodig zijn om een interventie uit te voeren te vermelden in het evaluatierapport van de interventie. Op deze manier hebben andere organisaties inzicht in de kosten en de capaciteit die nodig zijn om een gelijksoortige interventie uit te voeren.

5.2.2 Aanbevelingen vervolgonderzoek Om dieper in te gaan op de onderwerpen besproken in deze scriptie is vervolgonderzoek noodzakelijk. Er zou onderzoek gedaan moeten worden naar de volgende onderwerpen: Effecten: Het effect van interventies bij specifieke doelgroepen of groepen met verhoogd risico op overgewicht, zoals TMS.22 Het effect van implementatie van interventies tijdens risicosituaties voor de ontwikkeling van overgewicht (mensen die willen stoppen met roken, zwangere vrouwen, mensen die met pensioen gaan etc.). Lange termijn interventies: Langdurige projecten (>4 jaar) opzetten. Hierdoor kunnen de effecten van lange termijn interventies worden bestudeerd. Deelnemers gedurende een langere periode volgen, waardoor lange termijn effecten van interventies kunnen worden bestudeerd.19 Omgevingsdeterminanten: Het effect van interventies gericht op omgevingsdeterminanten.19,27 Leefstijlgegevens: Leefstijlgegevens die op een correcte manier zijn verkregen. Dit kan bijvoorbeeld door als deskundige zelf de metingen uit te voeren. Nu wordt er veel gebruik gemaakt van zelfrapportage, hierbij overschatten mensen vaak hun lengte en onderschatten ze hun gewicht. Dit zorgt voor onnauwkeurige gegevens. Het effect dat interventies hebben op het gewicht en op de energie-inname.22 Dit kan door voor een interventie het gewicht te meten en een voedingsanamnese af te nemen en dit ook te doen na de interventie. Trends in voedingsgewoonten van TMS. Veel literatuur die informatie over voedingsgewoonten van TMS geeft zijn meer dan tien jaar oud. De voedingsgewoonten van deze doelgroep verandert relatief snel door acculturatie.75 Samenwerking: Samenwerking tussen Onderzoeksinstituten om gezamenlijk, gestructureerd en gecoördineerd onderzoek uit te voeren. Meer samenhang tussen onderzoeken door dezelfde doelgroep/opzet/uitkomstmaten te gebruiken. Drie onderzoeken die dezelfde doelgroep/opzet/uitkomstmaten hanteren leveren meer bewijs dan tien onderzoeken uitgevoerd met verschillende doelgroep/ opzet/ uitkomstmaten.

- 36 -

Interventies: Het is van belang dat er een inventarisatie van bestaande interventies wordt gemaakt, hierbij is het noodzakelijk dat er een duidelijke omschrijving van de interventie is en dat het effect van de interventie geëvalueerd is en beschreven word. Zo komt er meer overzicht van wat er in Nederland beschikbaar is. Dit is voor organisaties gemakkelijk, zij hoeven dan niet voor alles zelf een interventie te ontwikkelen, maar kunnen eerst kijken of er al iets beschikbaar is.

- 37 -

Begrippenlijst A Abstract: een korte samenvatting van een (wetenschappelijk) artikel. Acculturatie: het proces waarbij cultuur van de ene groep wordt overgenomen door een andere groep. Actorenanalyse: het in kaart brengen van de betrokken partijen (actoren) bij een onderwerp. Agendasetting: Proces van (bedoelde of onbedoelde) media-invloed waarbij de belangrijkheid van gebeurtenissen, kwesties of personen bij het publiek bepaald wordt door de verslaggeving in de media. Hoe meer media- aandacht, hoe meer belang het publiek aan iets hecht. Attitude: de houding ten aanzien van bepaalde onderwerpen. C Collectieve preventie: bescherming en bevordering van de gezondheid of van specifieke groepen daaruit alsmede het voorkomen en het vroegtijdig opsporen van ziekten onder die bevolking. D Determinantenanalyse: analyse van factoren die een toestand of ontwikkeling mede bepalen. Diabetes type 2: wordt ook wel suikerziekte genoemd. Wie last heeft van diabetes, heeft te veel suiker in het bloed. Die suiker wordt ook bloedsuiker of glucose genoemd. Bij mensen met diabetes type 2 maakt het lichaam niet voldoende insuline aan. En de insuline die het lichaam wel maakt werkt niet zo goed als het zou moeten. Draagvlak: het aantal betrokken partijen die een initiatief goedkeuren, en ondersteunen door een bijdrage te leveren. E Eigen effectiviteit: inschatting van de eigen mogelijkheden en vaardigheden om bepaald gedrag op te nemen en vol te houden. Epidemiologisch onderzoek: het zoeken naar verband tussen het optreden van bepaalde ziekten en bepaalde leef-en eetgewoonten. Evidence based: gebaseerd op wetenschappelijke bewijzen. F Full- text: volledige onderzoekspublicatie. G Gemaksvoedsel: Overkoepelende term voor kant-en-klaar maaltijden, afhaalmaaltijden, bezorg maaltijden, fastfood. Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek: is gerandomiseerd vergelijkend onderzoek bij patiënten, waarbij noch de patiënt, noch de behandelaar weten welke behandeling de patiënt krijgt. H Halfgestructureerd interview: Interview waarbij een lijst van te behandelen vragen en/of onderwerpen bestaat, maar waarbij de onderwerpen, de vraagvolgorde en de vraagformulering, niet geheel vastliggen en de antwoorden open zijn I Impactfactor: is een maat om het relatieve aanzien (het belang) van een wetenschappelijk tijdschrift aan te geven. Hoe vaker de artikelen uit een bepaald wetenschappelijk tijdschrift in andere tijdschriften worden geciteerd, des te hoger de impactfactor. Implementatie: de invoering van een nieuw plan, idee, model, ontwerp of standaard. Inclusiecriteria: Een set criteria die bepaalt welke onderzoekseenheden wel en niet tot de onderzoekspopulatie behoren. Integrale aanpak: Kenmerkend voor een integrale aanpak is de samenwerking met verschillende sectoren binnen de gemeente en met publieke/private partijen. Integratie: term voor: de mate waarin iemand die in een ander land is gaan wonen, aangepast is aan dat land. Interactie: wederzijdse werking op elkaar. Interventie: ingreep door het invoeren van een activiteit. K Kwalitatief onderzoek: een methode van onderzoek waarbij het gaat om de ‘aard’ van verschijnselen. De nadruk ligt hierbij niet op het aantonen (bewijzen) van verbanden tussen verschijnselen, maar op het beschrijven van verschijnselen. Het gaat niet om het in kaart brengen van cijfers, maar om het verkennen en inzichtelijk maken van een thema. Kwantitatief onderzoek: bij dit type onderzoek draait het om meten. Onderzoeksresultaten worden statistisch berekend en uitgedrukt in cijfers en percentages. Kwantitatief onderzoek is doorgaans grootschalig van opzet, want representatief, en is uitermate geschikt om uw 'wat'-en 'hoeveel'-vragen te beantwoorden.

- 38 -

M Meta- synthese: is een analyse van een aantal randomized controlled trials over eenzelfde interventie. N Niet-systematische review: systematische reviews zijn incompleet en slechts op een gedeelte van al het beschikbare onderzoek gebaseerd. Niet- vergelijkend onderzoek: bij dit soort onderzoek worden er geen groepen of situaties met elkaar vergeleken. O Onderzoekdesign: is een systematische weergave van de methodologische opzet van het onderzoek. P Participatie: deelname PubMed: Een database; PubMed is een database waarin u gratis toegang heeft tot Medline, de grootste internationale bibliografische biomedische database. De databank wordt gebouwd en onderhouden door de Amerikaanse National Library of Medicine (NLM) en bevat voornamelijk Anglo-Amerikaanse tijdschriftartikelen vanaf ongeveer 1950 tot heden. Picarta: is een zogeheten meta- catalogus, die titels van boeken en tijdschrift artikelen bevat. Het geeft verwijzingen o.a. boeken en tijdschriftartikelen en toegang tot online bronnen en elektronische documenten. Prevalentie: R Randomized controlled trial: Een epidemiologisch experiment waarbij de onderzoekspopulatie op aselecte wijze wordt verdeeld in een interventiegroep en een controlegroep. RCT’s worden beschouwd als de beste epidemiologische onderzoeksmethode om een hypothese te testen. In een placebogecontroleerde RCT krijgt de controlegroep een placebo toegediend. S Sociaal- economische status: plaats op de maatschappelijke ladder vanuit sociaal en economisch economische status gezichtspunt (bepaald aan de hand van ondermeer opleidingsniveau, beroep en/of inkomen). Sociale norm: wat de sociale omgeving doet en verwacht. Systematische review: in een systematische review worden onderzoeken betreffende een expliciete vraagstelling op inzichtelijke wijze samengevat. Een publicatie over onderzoeken. T Tweede generatie allochtonen: mensen die in Nederland zijn geboren met minstens 1 ouder die niet in Nederland is geboren. V Vergelijkend onderzoek: onderzoek waarbij de onderzoeker nagaat in hoeverre twee situaties onder dezelfde omstandigheden gelijk zijn aan elkaar. Bijvoorbeeld eenzelfde groep personen uit de samenleving, maar elk onder verschillende omstandigheden of met verschillende methoden of methodieken onderzocht. Voedingsgerelateerde interventies: interventies die zijn gericht op veranderingen binnen het eetpatroon. Voedingsgewoonten: wat je gewend bent te eten, en hoe je gewend bent te eten.

W World Health Organization: is een gespecialiseerde organisatie van de Verenigde Naties gevestigd in Genève. Heeft als doel wereldwijde aspecten van de gezondheidszorg in kaart te brengen, activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg te coördineren en de gezondheid van de wereldbevolking te bevorderen.

- 39 -

Referentielijst Artikelen 1.

Nicolaou, M., Doak, C.M., van Dam, R.M., Brug, J., Stronks, K., & Seidell J. C. (2009). Cultural and Social Influences on Food Consumption in Dutch Residents of Turkish and Moroccan Origin: A Qualitative Study [Electronic version]. Journal of Nutrition Education and Behavior , 41, 232-241.

2.

Cornelisse- Vermaat, J.R., & Maassen van den Brink, H. (2007). Ethnic differences in lifestyle and overweight in the Netherlands [Electronic version]. Obesity, 15, 483-493.

3.

Brussaard, J.H., van Erp- Baart, M.A., Brants, H.A.M., Hulshof K.F.A.M., & Löwik, M.R.H. (2001). Nutrition and health among migrants in the Netherlands [Electronic version]. Public Health Nutrition, 4, 659-664.

4.

Hosper, K., Nierkens, V., Nicolaou, M., & Stronks, K. (2007). Behavioural risk factors in two generations non- Western migrants: do trends converge to the host population? [Electronic version]. European Journal of Epidemiology, 22, 163172.

5.

Nicolaou, M., & Dijkshoorn H. (2007). Eet- en beweegpatronen van Turkse en Marokkaanse Amsterdammers onderzocht. Voeding Nu, 9, 21-23.

6.

Nicolaou, M., Doak, C., van Dam, R., Hosper, K., Seidell, J., & Stronks, K. (2008). Body size preference and body weight perception among two non-Western migrant origin groups [Electronic version]. Public Health Nutrition, 11, 13321341.

7.

Palsma, A.H., Nicolaou, M., van Dam, R.M., & Stronks, K. (2006). De voeding van Turkse en Marokkaanse Nederlanders in de leeftijd van 18 – 30 jaar: prioriteiten voor voedingsinterventies [Electronic version]. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 84, 415 – 422.

8.

Wijk- Jansen, E. Surinaamse en Antilliaanse vrouwen over eten, bewegen en overgewicht: ‘Wij leven om te eten’. Voeding Nu, 11, 12-14.

9.

Kemper, H.C.G., Strassa-Wolthuis, M., & Bosman, W. (2004). The prevention and treatment of overweight and obesity: Summary of the advisory report by the Health Council of the Netherlands [Electronic version]. The Netherlands Journal of Medicine, 62, 10-17.

10. Lang, A., & Froelicher, E.S. (2006). Management of overweight and obesity in adults: Behavioral intervention for longterm weight loss and maintenance [Electronic verison]. European Journal of Cardiovasculair Nursing, 5, 102-114. 11. Schrover, M., Mestdag, I., van Otterloo, A., & Zeegers, C. (2005). Waarom knoflook niet meer vies is [Electronic version]. In Hoving, I., Dibbits, H., & Schrover, M. (2005). Veranderingen van het allerdaagse: Cultuur en migratie in Nederland 1950-2000. Den Haag: Sdu Uitgevers. 12. Choenni, C., & Harmsen, C. (2007). Geboorteplaats en etnische samenstelling van Surinamers in Nederland. Centraal Bureau voor de statistiek. Retrieved December 2, 2009, from http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/B423BB56-A099-427286B0-2BB2021E7468/0/2007k1b15p74art.pdf 13. Nooyens, E. (2007). De beterende hand: hoe betrek je de doelgroep bij gezondheidsbevordering. G vakblad over gezondheid en maatschappij, 2, 28-29. Retrieved December 2, 2009, from http://www.g-online.nl/pool/1/documents/G207%20beterende%20hand.pdf 14. Van der Jagt, F., Panis, R., & ten Dam, J. (2005). De beterende hand: hoe adopteren gemeente goede preventie van collega’s. G vakblad over gezondheid en maatschappij, 3, 26-27. Retrieved December 2, 2009, from http://www.g-online.nl/pool/1/documents/G205%20Beterende%20hand.pdf

Rapporten 15. Gezondheidsraad (2003). Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad [GR]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/[email protected]

- 40 -

16. Dagevos, J., & Dagevos, H. (2008). Minderheden meer gewicht: Over overgewicht bij Turken, Marokkanen, Surinamers en Antilianen en het belang van integratiefactoren. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau [SCP]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.scp.nl/dsresource?objectid=19846&type=org 17. Dijkshoorn, H. (2006). De gezondheid van Surinamers in Amsterdam. Amsterdam: Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam. Retrieved December 2, 2009, from http://www.ggdkennisnet.nl/kennisnet/uploaddb/downl_object.asp?atoom=35188&VolgNr=342 18. Jansen, J., Schuit, A.J., van der Lucht, F. (2002). Tijd voor gezond gedrag: Bevordering van gezond gedrag bij specifieke groepen. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu [RIVM]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270555004.pdf 19. Kremers, S., Martens, M., Reubsaet, A., de Weerdt, I., de Vries N., & Jonkers, R. (2008). Programmeringstudie Overgewicht. Maastricht: Universiteit Maastricht [UM], Vakgroep Gezondheidsvoorlichting en –bevordering. Retrieved December 2, 2009, from http://www.fontysmediatheek.nl/wiki/images/9/92/ZonMwProgrammeerstudie_overgewicht.pdf 20. Nicolaou, M., Palsma, A.H., & Stronks, K. (2007). De voeding van jonge volwassenen van Turkse en Marokkaanse afkomst: Een probleemanalyse en aanbevelingen voor voedingsinterventies. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam [UVA] & Vrije Universiteit [VU] Amsterdam. Retrieved December 2, 2009, from http://www.amc.nl/upload/teksten/sociale%20geneeskunde/Rapport%20Voeding%20Jonge%20Turken%20Marokka nen%20def%2003-05-2007.pdf 21. Nijboer, C., & van Alst, S. (2005). Overgewicht, de gemeente aan zet. Woerden: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ]. Retrieved December 2, 2009, from http://ws10.evision.nl/nigz/inc/pdf.cfm?filename=winkel/Overgewicht%20de%20gemeente%20aan%20zet%20050422.pdf 22. Bemelmans, W.J.E., Wendel-Vos, G.C.W., Bos, G., Schuit, A.J., & Tijhuis, M.A.R. (2004). Interventies ter preventie van overgewicht in de wijk, op school, op het werk en in de zorg: Een verkennende studie naar de effecten. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu [RIVM]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260301005.pdf 23. van ‘t Riet, H., Dijkshoorn, H., & Corstjens, R. (2006). Evaluatierapport, Gezonde leefgewoonten Westerpark: kwalitatief interventieonderzoek naar overgewicht bij Turkse en Marokkaanse vrouwen van 25 – 45 jaar. Amsterdam: Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam. Retrieved December 2, 2009, from http://www.ggdkennisnet.nl/kennisnet/uploaddb/downl_object.asp?atoom=37876&VolgNr=371 24. van ‘t Riet, H., Dijkshoorn, H., Corstjens, R., & Berkouwer, L. (2005). Probleemanalyse, Gezonde leefgewoonten Westerpark: kwalitatief interventieonderzoek naar overgewicht bij Turkse en Marokkaanse vrouwen van 25 – 45 jaar. Amsterdam: Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam. Retrieved December 2, 2009, from http://www.ggdkennisnet.nl/kennisnet/uploaddb/downl_object.asp?atoom=30660&VolgNr=1 25. van ’t Riet, H., & de Boer, J. (2006). Draaiboek, Gezonde leefgewoonten Westerpark: Voedings- en beweeginterventie voor Turkse en Marokkaanse vrouwen. Amsterdam: Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam. Retrieved December 2, 2009, from http://www.ggdkennisnet.nl/kennisnet/uploaddb/downl_object.asp?atoom=37875&VolgNr=370 26. Nijboer, C. (2004). Overgewicht, lokaal ingedikt en uitgediept: Een inventarisatie van lokale interventies gericht op het voorkomen van overgewicht. Woerden: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ]. Retrieved December 2, 2009, from http://ws10.e-vision.nl/nigz/inc/pdf.cfm?filename=winkel/Overgewicht%20050412.pdf 27. Storm, I., Nijboer, C., Wendel-Vos, G.C.W., Visscher, T.L.S., & Schuit, A.J. (2006). Een gezonde omgeving ter preventie van gewichtsstijging: nationale en lokale mogelijkheden. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu [RIVM]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270061002.pdf 28. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport [VWS] (2006). Preventienota 2007-2011: Kiezen voor een gezond leven. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport [VWS]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.minvws.nl/includes/dl/openbestand.asp?File=/images/no-preventie_tcm19-143367.pdf

- 41 -

29. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport [VWS] (2009). Nota Overgewicht: Uit balans, de last van overgewicht. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport [VWS]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.minvws.nl/includes/dl/openbestand.asp?File=/images/no-overgewicht2-_tcm19-180409.pdf 30. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport [VWS] (2005). Convenant Overgewicht. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport [VWS]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.convenantovergewicht.nl/assets/Image/convenant_overgewicht_27_januari_2005_def.pdf 31. Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam (2008). Kadernota Volksgezondheidsbeleid Amsterdam 2008 – 2011: Alle Amsterdammers gezond. Amsterdam: Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam. Retrieved December 2, 2009, from http://www.gezond.amsterdam.nl/GetDocument.aspx?DocumentID=2440&name=Alleamsterdammers-gezond-:-kadernota-volksgezondheidsbeleid-Amsterdam-2008-2011&rnd=633953582028070186 32. Stichting Voedingscentrum Nederland (2008). Handleiding preventie van overgewicht in de nota lokaal gezondheidsbeleid. Den Haag: Stichting Voedingscentrum Nederland. Retrieved December 2, 2009, from http://www.voedingscentrum.nl/resources2008/Preventievanovergewichtinlokaalgezondheidsbeleid.pdf 33. Stichting Voedingscentrum Nederland (2008). Handleiding preventie van overgewicht: van beleid naar activiteit. Den Haag: Stichting Voedingscentrum Nederland. Retrieved December 2, 2009, from http://www.voedingscentrum.nl/resources2008/Preventievanovergewichtvanbeleidnaaractiviteit.pdf 34. Korfker, D., van der Pal-de Bruin, K., Detmar, S., & Buitendijk, S. (2008). Knelpunten bij de behandeling van infertiliteit van Turken en Marokkanen. Leiden: Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek [TNO]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.tno.nl/downloads/pb_2008_48_knelpunten_behandeling_infertiliteit_turken_marokkanen.pdf

Boeken 35. Baarda, D.B., & de Goede, M.P.M. (2006). Basisboek Methoden en Technieken: Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwantitatief onderzoek. Groningen: Noordhoff Uitgevers B.V.. 36. Stenvert, J. (1993). De voeding van Surinamers in Nederland. Den Haag: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders. 37. Bijman, C., & Peeters, S. (1990). De voeding van Turken en Marokkanen in Nederland. Den Haag: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders. 38. Boevink, G., Duchenne-Van den Berge, W., & Stegerhoek, R. (2001). Zakboekje communicatie hulpverlening allochtonen: communiceren met patiënten van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse afkomst. Woerden: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ].

Websites 39. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ] (2008). Achtergronden allochtonen. Retrieved December 2, 2009, from http://www.nigz.nl/index.cfm?act=dossiers.document&vardoc=977&vardossier=65#tjzklbofdsjg 40. Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Nederland (n.d.). Organisatie. Retrieved December 2, 2009, from http://www.ggd.nl/over-ggd-nederland/organisatie/ 41. Proeftuin Amsterdam (n.d.). Waarom Proeftuin Amsterdam. Retrieved December 2, 2009, from http://www.proeftuin.amsterdam.nl/proeftuin/waarom_proeftuin 42. Nederlandse Hartstichting (n.d.). Loop ik risico?. Retrieved December 2, 2009, from http://www.hartstichting.nl/risicofactoren/loop_ik_risico/welke_risicofactoren/ 43. Nederlands Huisartsen Genootschap [NHG] (2006). Verhoogd risico op diabetes. Retrieved December 2, 2009, from http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/NHGPatientenbrieven/NHGPatientenbrief/PBD4g.htm 44. Diabetes Fonds (n.d.). Behandeling van diabetes. Retrieved December 2, 2009, from http://www.diabetesfonds.nl/Behandelingdiabetes

- 42 -

45. Universiteit van Amsterdam [UvA] (n.d.). What is meant by the impact factor of a journal? Where can I find impact factors?. Retrieved December 2, 2009, from http://www.uba.uva.nl/help/object.cfm/E68A1E42-1321-B0BE-68C07958D9DE79BC 46. Centraal Begeleidings Orgaan [CBO] (2007). Levels of evidence. Retrieved December 2, 2009, from http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBRO-handleiding/A-Levels-of-evidence/ 47. RijksInstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne [RIVM] (2004). Preventie van overgewicht: Wie doet wat?. Retrieved December 2, 2009, from http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o3082n19669.html 48. Stichting Voedingscentrum (2008). Wie zijn wij?. Retrieved December 2, 2009, from http://www.voedingscentrum.nl/nl/voedingscentrum/wie-zijn-wij.aspx 49. Stichting Voedingscentrum (2008). Wat doen wij?. Retrieved December 2, 2009, from http://www.voedingscentrum.nl/nl/voedingscentrum/wat-doen-wij.aspx 50. RijksInstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne [RIVM] (2008). Preventie: Wie doet wat?. Retrieved December 2, 2009, from http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o4159n16909.html 51. Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam (2009). Over de organisatie. Retrieved December 2, 2009, from http://www.gezond.amsterdam.nl/Over-de-GGD/Over-de-organisatie 52. Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam (2009). Gezondheid en beleid. Retrieved December 2, 2009, from http://www.gezond.amsterdam.nl/Gezondheid--beleid 53. Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam (2009). Wetenschappelijk onderzoek. Retrieved December 2, 2009, from http://www.gezond.amsterdam.nl/Wetenschappelijk-onderzoek 54. Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam (2009). Amsterdamse Gezondheidsmonitor. Retrieved December 2, 2009, from http://www.gezond.amsterdam.nl/Wetenschappelijk-onderzoek/AmsterdamseGezondheidsmonitor 55. Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam (2009). Preventieprojecten: Allochtonen. Retrieved December 2, 2009, from http://www.gezond.amsterdam.nl/Gezond-leven/Preventieprojecten/Allochtonen 56. RijksInstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne [RIVM] (2009). Preventie gericht op allochtonen: Wat is het aanbod?. Retrieved December 2, 2009, from http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o4239n25830.html 57. Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam (2009). Preventieprojecten: Volwassenen: Overgewicht.Retrieved December 2, 2009, from http://www.gezond.amsterdam.nl/Gezondleven/Preventieprojecten/Volwassenen/Overgewicht 58. Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek [TNO] (n.d.). Actorenanalyse. Retrieved December 2, 2009, from http://www.kenniscentrumtransities.nl/index.php?option=com_content&task=view&id=92&Itemid=88 59. Online Encyclopedie (n.d.). Definitie draagvlak. Retrieved December 2, 2009, from http://www.encyclo.nl/begrip/draagvlak 60. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid & Ministerie van Justitie (n.d.). Toolkit participatie. Retrieved December 2, 2009, from http://www.toolkitparticipatie.nl/ 61. RijksInstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne [RIVM] (2008). Loket Gezond Leven: Interventiedatabase. Retrieved December 2, 2009, from http://www.loketgezondleven.nl/i-database/zoeken/Default.aspx?searchtaskid=1014 62. Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Nederland (2007). GGD kennisnet: portal voor de openbare gezondheidszorg. Retrieved December 2, 2009, from http://www.ggdkennisnet.nl/kennisnet/paginaSjablonen/raadplegen.asp?display=2&atoom=34062&atoomsrt=25&ac tie=2 63. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ] (2008). Vetc en Zorgconsulenten. Retrieved December 2, 2009, from http://www.nigz.nl/index.cfm?act=dossiers.document&vardoc=978&vardossier=65

- 43 -

64. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ] (n.d.). het OPUS-model. Retrieved December 2, 2009, from http://www.gbkwaliteit.nl/index.cfm?act=esite.tonen&pagina=58 65. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ] (n.d.). Referentiekader Gezondheidsbevordering. Retrieved December 2, 2009, from http://www.gbkwaliteit.nl/index.cfm?act=esite.tonen&pagina=31

Overige literatuur 66. Nierstichting Nederland (2009). Nieren, nierziekten en behandeling: nieren en diabetes.Bussum: Nierstichting Nederland. Retrieved December 2, 2009, from http://www.nierstichting.nl/asset/folders/5nieren-en-diabetes.pdf 67. Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam (2004). Gezond zijn en gezond leven in Amsterdam: Amsterdamse gezonheidsmonitor Gezondheidsonderzoek 2004. Amsterdam: Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam. Retrieved December 2, 2009, from http://www.ggdkennisnet.nl/kennisnet/uploaddb/downl_object.asp?atoom=35187&VolgNr=342 68. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ] (2002). Factsheet, preventie van overgewicht door voeding en bewegen: Interventies. Woerden: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.nigz.nl/index.cfm?act=winkel.detail&pid=564&ShopID= 69. Van Koperen, M., Stiggelbout, M., & Kalkman, I. (2007). Werkboek Lokaal Actief: Een beschrijving van het proces en de producten aangevuld met praktijkervaringen. Woerden: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.lokaalactief.nl/img/WerkboekLokaalActief.pdf 70. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ] (2003).Scoreformulier: onderdeel van instrument Preffi 2.0. Woerden: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ]. Retrieved December 2, 2009, from http://www.gbkwaliteit.nl/inc/getdocument.cfm?filename=upload/scoreformulier.pdf 71. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ] (2005).Intervention Mapping. In Kok, H., Molleman, G., Saan, H., & Ploeg, M. (2005) Handboek Preffi 2.0: richtlijn voor effectieve gezondheidsbevordering en preventie. Woerden: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ]. Retrieved December 2, 2009, from http://doca.nigz.nl/intervention_mapping.pdf 72. Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam (2006). Gezondheidspeil Amsterdam, overgewicht. Amsterdam: Gemeentelijke GezondheidsDienst [GGD] Amsterdam. Retrieved December 2, 2009, from http://www.ggdkennisnet.nl/kennisnet/uploaddb/downl_object.asp?atoom=40763&VolgNr=440 73. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ] (2005). Praktijkwerk: voorlichting aan allochtonen. Woerden: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ]. Retrieved December 2, 2009, from http://nigz.nl/index.cfm?act=dossiers.document&vardoc=992&vardossier=65 74. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ] (2005).Brochure: Overgewicht, ingrediënten voor een lokale aanpak. Woerden: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie [NIGZ]. Retrieved December 2, 2009, from http://ws10.e-vision.nl/nigz/index.cfm?act=winkel.detail&pid=804&ShopID= 75. Nicolaou, M. (2008). Diet and Overweight Perception: an explorative study among Turkish, Moroccan and Surinamese migrants living in the Netherlands. Amsterdam: Vrije Universiteit [VU] Amsterdam. Retrieved December 2, 2009, from http://www.nicis.nl/kenniscentrum/binaries/nicis/bulk/onderzoek/2009/2/proefschrift--nicolaoudef.pdf 76. Convenant overgewicht (n.d.). Back to the Future. Retrieved December 2, 2009, from http://www.convenantovergewicht.nl/nationalebalanstop/back-to-the-future

- 44 -

Bijlagen

- 45 -

Bijlage I: Overzicht impact factors en niveaus van evidence per artikel Titel + auteurs artikel

Tijdschrift

Impact factor

Soort onderzoek

Niveau van evidence

Ethnic Differences in Lifestyle and Overweight in the Netherlands - J.R. Cornelisse-Vermaat, H. Maassen van den Brink (Universiteit van Wageningen) The prevention and treatment of overweight and obesity ; Summary of the advisory report by the Health Council of the Netherlands - H.C.G. Kemper, M. Stasse-Wolthuis, W. Bosman (VU) Cultural and social influences on food consumption in Dutch residents of Turkish and Moroccan origin: a qualitative study - M. Nicolaou, C.M. Doak, R. M. van Dam, J. Brug, K. Stronks, J. C. Seidell (AMC, VU) Nutrition and health among migrants in The Netherlands - J.H. Brussaard, M.A. van Erp-Baart, H.A.M. Brants, K.F.A.M. Hulshof, M.R.H. Löwik (TNO) Body size preference and body weight perception among two nonWestern migrant origin groups. Nicolaou, M., Doak, C., van Dam, R., Hosper, K., Seidell, J., & Stronks, K. (AMC, VU) Management of overweight and obesity in adults: behavioral intervention for long- term weight loss and maintenance - A. Lang, E. S. Froelicher (University of Vienna, University of California San Fransisco) Behavioural risk factors in two generations of non-Western migrants : do trends converge towards the host population? - K. Hosper, V. Nierkens, M. Nicolaou, K. Stronks (AMC, VU) De voeding van Turkse en Marokkaanse Nederlanders in de leeftijd van 18-30 jaar - A.H. Palsma, M. Nicolaou, R.M. van Dam, K. Stronks (AMC, VU) Surinaamse en Antilliaanse vrouwen over eten, bewegen en overgewicht E. van Wijk-Jansen (Universiteit van Wageningen) Eet- en beweegpatronen van Turkse en Marokkaanse Amsterdammers onderzocht - M. Nicolaou, H. Dijkshoorn (VU, GGD)

Obesity

2.8 (2008)

Dwarsdoorsnede

C

The Netherlands Journal of Medicine

1.6 (2007)

Review

C

Journal of Nutrition Education and Behavior

1.7 (2008)

Kwalitatief

C

Public Health Nutrition

2.1 (2008)

Review

C

Public Health Nutrition

2.1 (2008)

Dwarsdoorsnede

C

European Journal of Cardiovascular Nursing

Onbekend

Systematic review

C

European Journal of Epidemiology

2.6 (2008)

Kwalitatief, dwarsdoorsnede

C

Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen

1.6 (2007)

Dwarsdoorsnede

C

Voeding Nu

Onbekend

Kwalitatief

C

Voeding Nu

Onbekend

Kwalitatief

C

- 46 -

Bijlage II: Literatuuroverzicht Titel artikel/rapport/boek/handleiding Ethnic Differences in Lifestyle and Overweight in the Netherlands

The prevention and treatment of overweight and obesity ; Summary of the advisory report by the Health Council of the Netherlands Cultural and social influences on food consumption in Dutch residents of Turkish and Moroccan origin: a qualitative study Nutrition and health among migrants in The Netherlands

Body size preference and body weight perception among two non-Western migrant origin groups

Management of overweight and obesity in adults: behavioral intervention for long- term weight loss and maintenance Behavioural risk factors in two generations of nonWestern migrants : do trends converge towards the host population? De voeding van Turkse en Marokkaanse Nederlanders in de leeftijd van 18-30 jaar. Surinaamse en Antilliaanse vrouwen over eten, bewegen en overgewicht Eet- en beweegpatronen van Turkse en Marokkaanse Amsterdammers onderzocht Waarom knoflook niet meer vies is, In

Veranderingen van het allerdaagse: Cultuur en migratie in Nederland 1950-2000 Geboorteplaats en etnische samenstelling van Surinamers in Nederland De beterende hand: hoe betrek je de doelgroep bij gezondheidsbevordering

Namen auteurs J.R. Cornelisse-Vermaat, H. Maassen van den Brink (Universiteit van Wageningen) H.C.G. Kemper, M. Stasse-Wolthuis, W. Bosman (VU) M. Nicolaou, C.M. Doak, R. M. van Dam, J. Brug, K. Stronks, J. C. Seidell (AMC, VU) J.H. Brussaard, M.A. van Erp-Baart, H.A.M. Brants, K.F.A.M. Hulshof, M.R.H. Löwik (TNO) M. Nicolaou, C. Doak, R. van Dam, K. Hosper, J. Seidell, K. Stronks (AMC, VU, Harvard) A. Lang, E. S. Froelicher (University of Vienna, University of California San Fransisco) K. Hosper, V. Nierkens, M. Nicolaou, K. Stronks (AMC, VU)

Bron Pubmed; Obesity

Datum publicatie 2007

Pubmed; The Journal of Medicine

2004

Pubmed; Journal of Nutrition Education and Behavior

2009

Pubmed; Public Health Nutrition

2001

Website VU

2008

Pubmed; European Journal of Cardiovascular Nursing

2006

Pubmed; European Journal of Epidemiology

2007

A.H. Palsma, M. Nicolaou, R.M. van Dam, K. Stronks (AMC, VU) E. van Wijk-Jansen (Universiteit van Wageningen) M. Nicolaou, H. Dijkshoorn (VU, GGD) M. Schrover, I. Mestdag, A. van Otterloo, C. Zeegers (UVA) I. Hoving, H. Dibbits, M. Schrover (Universiteit Leiden,KNAW) C. Choenni, C. Harmsen (CBS) E. Nooyens (NIGZ)

Picarta; Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen Tijdschrift Voeding Nu

2006

Tijdschrift Voeding Nu

2007

Website van DBNL

2005

Website CBS

2007

G vakblad over gezondheid en maatschappij G vakblad over gezondheid en maatschappij Website GGD Website GGD

2007

Website GGD

2006

De beterende hand: hoe adopteren gemeente goede preventie van collega’s

F. Van der Jagt, R. Panis, J. ten Dam (NIGZ)

De gezondheid van Surinamers in Amsterdam Probleemanalyse Gezonde leefgewoonten Westerpark, Kwalitatief interventieonderzoek naar overgewicht bij Turkse en Marokkaanse vrouwen van 25 – 45 jaar Draaiboek Gezonde leefgewoonten Westerpark, Voedings- en beweeginterventie voor Turkse en

H. Dijkshoorn (GGD) H. van ‘t Riet, H. Dijkshoorn, R. Corstjens, L. Berkouwer (GGD Amsterdam) H. van ’t Riet, J. de Boer (GGD Amsterdam)

- 47 -

2009

2005

2006 2005

Marokkaanse vrouwen Evaluatierapport Gezonde Leefgewoonten Westerpark, Kwalitatief interventieonderzoek naar overgewicht bij Turkse en Marokkaanse vrouwen van 25 tot 45 jaar Overgewicht, de gemeente aan zet Overgewicht, lokaal ingedikt en uitgediept: Een inventarisatie van lokale interventies gericht op het voorkomen van overgewicht Preventienota kiezen voor een gezond leven

Nota Overgewicht: Uit balans, de last van overgewicht

Kadernota Volksgezondheidsbeleid Amsterdam 2008 – 2011: Alle Amsterdammers gezond Interventies ter preventie van overgewicht in de wijk, op school, op het werk en in de zorg

De voeding van jonge volwassenen van Turkse en Marokkaanse afkomst Een gezonde omgeving ter preventie van gewichtsstijging: nationale en lokale mogelijkheden

Minderheden meer gewicht Overgewicht en obesitas Knelpunten bij de behandeling van infertiliteit van Turken en Marokkanen Programmeringstudie Overgewicht

Convenant overgewicht, Energie in Balans Actieplan Tijd voor gezond gedrag, Bevordering van gezond gedrag bij specifieke groepen Handleiding ‘Preventie van overgewicht in de nota lokaal gezondheidsbeleid’, Handleiding ‘Van beleid naar activiteit’, Handleiding ‘De leeflijn’ De voeding van Turken en Marokkanen in Nederland

De voeding van Surinamers in Nederland

Basisboek Methoden en Technieken: Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwantitatief onderzoek Zakboekje communicatie hulpverlening allochtonen: communiceren met patiënten van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse afkomst

H. van ’t Riet, H. Dijkshoorn, R.M.J. Corstjens (GGD Amsterdam) C. Nijboer, S. van Alst (NIGZ) C. Nijboer (NIGZ)

Website GGD

2007

Website NIGZ

2005

Website NIGZ

2004

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Gemeentelijke GezondheidsDienst Amsterdam W.J.E. Bemelmans, G.C.W. Wendel-Vos, G. Bos, A.J. Schuit, M.A.R. Tijhuis (RIVM) M. Nicolaou, A.H. Palsma, K. Stronks (VU, AMC) I. Storm, C. Nijboer, G.C.W. Wendel-Vos, T.L.S. Visscher, A.J. Schuit (RIVM) J. Dagevos, H. Dagevos, (SCP) J.G.A.J. Hautvast (GR) D. Korfker, K. van der Palde Bruin, S. Detmar, S. Buitendijk (TNO) S. Kremers, M. Martens, A. Reubsaet, I. de Weerdt, N. de Vries, R. Jonkers (UM) Stuurgroep Convenant overgewicht J. Jansen, A.J. Schuit, F. van der Lucht (RIVM) Voedingscentrum

Website VWS

2006

Website VWS

2009

Website GGD

2008

Website RIVM

2004

Website AMC

2007

Website RIVM

2006

Website SCP

2008

Website GR Website TNO

2003 2008

Website NIGZ

2008

Website GGD

2005

Website RIVM

2002

Website Voedingscentrum

2008

C. Bijman, S. Peeters (Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders, nu NIGZ) Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders (nu NIGZ) D.B. Baarda, M.P.M. de Goede (Universiteit Utrecht) G. Boevink, W. Duchenne-Van den Berge, R. Stegerhoek

Mediatheek Hva

1990

Mediatheek Hva

1993

Mediatheek Hva

2006

Openbare Bibliotheek Amsterdam

2001

- 48 -

Diet and Overweight Perception Gezondheidspeil Amsterdam

Gezond zijn en gezond leven in Amsterdam Amsterdamse gezondheidsmonitor Gezondheidsonderzoek 2004 Nieren, nierziekten en behandeling: nieren en diabetes Factsheet, preventie van overgewicht door voeding en bewegen: Interventies Werkboek Lokaal Actief: Een beschrijving van het proces en de producten aangevuld met praktijkervaringen Scoreformulier: onderdeel van instrument Preffi 2.0

Intervention Mapping, In

Handboek Preffi 2.0: richtlijn voor effectieve gezondheidsbevordering en preventie Praktijkwerk: voorlichting aan allochtonen

Brochure: Overgewicht, ingrediënten voor een lokale aanpak

(Integraal Kankercentrum West, het Regionaal Patiënten en Consumenten Platform, NIGZ) M. Nicolaou (VU) M. van Ee, M. van Eijsden, A. Janssen, J. Vlierhuis (GGD) D.G. Uitenbroek, J.K. Ujcic-Voortman, A.P. Verhoeff (GGD) Nierstichting Nederland Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie M. van Koperen, M. Stiggelbout, I. Kalkman (NIGZ, NISB) Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie H. Kok, G. Molleman, H. Saan, M. Ploeg (NIGZ) Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie

- 49 -

Website van Nicis Institute Website GGD

2008

Website GGD

2006

Website Nierstichting Nederland Website NIGZ

2009

Website NIGZ

2007

Website NIGZ

2003

Website NIGZ

2005

Website NIGZ

2005

Website NIGZ

2005

2006

2002

Bijlage III: Structuurdiagram GGD Amsterdam

- 50 -

Bijlage IV: Modellen en methoden voor het planmatig opzetten van een interventie OPUS-model ‘’Het OPUS-model van het NIGZ (Saan et al, 2004) is specifiek ontwikkeld voor projectmanagement in preventie en gezondheidsbevordering. OPUS staat voor Oriëntatie, Planning, Uitvoering, Slot, ofwel de fasering van een project. Het model houdt rekening met het sociale karakter en de dynamische omgeving van dit vakgebied. Het is een hulpmiddel om bij de voorbereiding, uitvoering en evaluatie alle met het project verbonden handelingen snel en makkelijk in kaar te brengen.(…)’’

Preffi 2.0 ‘’Preffi staat voor Preventie Effectmanagement Instrument. Het is een kwaliteitsinstrument dat een systematische werkwijze ondersteunt en tot doel heeft de effectiviteit van gezondheidsbevorderende projecten te vergroten. Preffi 2.0 is door het NIGZ ontwikkeld in samenwerking met GVO-praktijkmedewerkers, GVO- en preventiedeskundigen en wetenschappelijk onderzoekers. Preffi 2.0 bestaat uit 8 clusters uit zowel de theorie als de praktijk: Probleemanalyse, Determinanten van (psychische) problematiek, gedrag en omgeving, Doelgroep, Doelen, Interventieontwikkeling, Implementatie, Evaluatie, Randvoorwaarden en haalbaarheid. Ieder cluster bevat een aantal criteria waarop een project kan scoren met zwak, matig of sterk. Met behulp van deze scores krijgen alle clusters en het totale project een rapportcijfer. Op basis van deze beoordeling kunnen verbeterpunten en acties worden geformuleerd.(…)’’

- 51 -

Intervention Mapping ‘’Intervention Mapping (IM) (Bartholomew et al, 2001) is, net als Preffi 2.0, een protocol dat professionals helpt bij het planmatig ontwikkelen van gezondheidsbevorderende interventies. Net als Preffi 2.0 is IM geen nieuwe theorie of nieuw model, maar een zeer bruikbaar hulpmiddel bij interventie-ontwikkeling. De stappen van het IM-proces lijken erg op de Preffistappen (en vice versa), aangezien beide modellen voor een belangrijk deel gebaseerd zijn op het PRECEDE/PROCEED-model van Green en Kreuter (2005).(…)’’

Referentiekader Gezondheidsbevordering ‘’Een recente beschrijving van het vak gezondheidsbevordering is te vinden in het Referentiekader Gezondheidsbevordering. Dit model combineert inzichten van Lalonde, Nutbeam, Green & Kreuter en het INK-model tot een overzichtelijk geheel. Het geeft een samenvatting van de uitgangspunten van gezondheidsbevordering.(…)’’

- 52 -