Aanmeldingsformulier klas 1

ruimte voor foto

Aanmeldingsformulier klas 1

Deel 1: Ouderformulier – in te vullen door de ouder(s) / verzorger(s) Vertrouwelijk 1. Gegevens aangemelde leerling Achternaam (officiële) Te hanteren achternaam (eventueel) Roepnaam Volledige voornamen Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Geslacht (omcirkelen)

m/v

Geboortegemeente en geboorteland Burgerservicenummer (sofinummer) Adres Postcode en woonplaats Telefoon E-mailadres Namen eventuele broer(s)/zus(sen nu of eerder op CSG Dingstede Nationaliteit



Nederlands



anders, namelijk: land van herkomst:

Indien niet in Nederland geboren, vanaf welke datum in Nederland: Hoe is de lichamelijke toestand in het algemeen? Zijn er lichamelijke omstandigheden of handicaps waarmee de school rekening moet houden?

Bestaat er de voorkeur om bij een vriend(in) in de klas te zitten?  nee naam: 

van basisschool:

ja, en wel in de klas bij: (maximaal twee namen)

2. Gegevens ouder(s) / verzorger(s) en broers / zussen vader / verzorger

moeder / verzorgster

evt. 3e ouder / verzorger

Naam en voorletter(s) Geboorteland Nationaliteit Beroep Straat Postcode en woonplaats Telefoon (tijdens schooltijd) Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel januari 2011

Pagina 2 van 8

broer/zus 1

broer/zus 2

broer/zus 3

Naam en voorletter(s) Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Geslacht (M/V) (Meer broers of zussen op een aparte bijlage s.v.p.)

Giro- of bankrekeningnummer ouder(s)/verzorger(s) Naam en telefoonnummer huisarts Eventuele opmerkingen over gezinsomstandigheden (bijv. ouders gescheiden, vader/moeder overleden)

3. Verzoek tot plaatsing van aangemelde leerling Onderwijssoort:     

vwo vwo met Cambridge Engels vwo – havo havo - mavo mavo (vmbo-tl)

Heeft u kennis genomen van het onderwijskundig rapport?

 nee

 ja

Als het advies van de school afwijkt van uw keuze, wenst u dan een aanvullend gesprek?

 nee

 ja

Is uw kind de afgelopen twee jaar onderzocht op problemen die het leren en/of het gedrag van uw kind hebben beïnvloed?

 nee

Heeft uw kind een dyslexie-verklaring?

 ja en wel:  i.v.m.  i.v.m.  i.v.m.  i.v.m.

lichamelijke klachten leerproblemen sociale problemen psychische problemen

 nee  ja (kopie dyslexie-verklaring toevoegen s.v.p.)

Heeft uw kind een clusterindicatie?

 nee  ja, en wel voor cluster Wie is zijn/haar ambulant begeleider?

Tot wanneer is de clusterindicatie geldig? (kopie clusterindicatie toevoegen s.v.p.)

Eventuele toelichting:

Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel januari 2011

Pagina 3 van 8

4. Bij te voegen stukken Een kopie van de identiteitskaart of een uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie Indien u in het bezit bent van een dyslexie-verklaring s.v.p. een kopie hiervan toevoegen Indien u in het bezit bent van een clusterindicatie s.v.p. een kopie hiervan toevoegen 5. Verklaring portretrecht Met regelmaat worden er op CSG Dingstede foto's gemaakt waar ook leerlingen op voorkomen. Door ondertekening van dit formulier verleent u CSG Dingstede het recht de van uw zoon/dochter gemaakte foto's openbaar te maken voor educatieve doeleinden. De foto's zullen uitsluitend gebruikt worden voor en door CSG Dingstede. U verklaart hierbij ter zake deze openbaarstelling het persoonlijkheidsrecht niet te zullen uitoefenen. Indien u het hier niet mee eens bent kunt u dit schriftelijk kenbaar maken aan de school. 6. Ondertekening (door betalingsplichtige ouder/verzorger) naam:

handtekening:

plaats:

datum:


Pagina 4 van 8

Deel 2: Onderwijskundig rapport – in te vullen door de basisschool Vertrouwelijk 1.

Leerling- en schoolgegevens

Naam leerling Wegingsfactor Naam school van herkomst School voor



basisonderwijs



speciaal onderwijs

Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Faxnummer E-mail adres BRIN-nummer Naam directeur Naam contactpersoon

2.

Advies van de basisschool     

vwo vwo met Cambridge Engels vwo – havo havo - mavo mavo (vmbo-tl)

Komt de wens van de ouders overeen met het schooladvies? Opmerking:

3.



ja



nee

Leerlingvolgsysteem

Wanneer u geen uitdraai van het CITO LVS van de laatste 2 jaar meestuurt, dan wordt u verzocht onderstaande tabel in te vullen.

leergebied/onderdeel

CITO LVS M6 score

niveau

score

eventuele andere toetsen M7 niveau

M8 score

niveau

leergebied/onderdeel

score

DLE

technisch lezen (DMT) spelling (SVS) begrijpend lezen inzichtelijk rekenen (GB) wereldoriëntatie

S.v.p. De CITO-uitslag (indien afgenomen) bijvoegen.


Pagina 5 van 8

4.

(Eind-)toetsen basisonderwijs

Wanneer er andere testgegevens zijn, dan graag de uitkomsten daarvan meesturen. Andere testgegevens (naam test toevoegen)

SVL (School Vragen Lijst) motivatie

5.

welbevinden

zelfbeeld

sociale wenselijkheid

Schoolloopbaan

Leerling is op huidige school vanaf groep/klas Huidige groep/klas/onderwijssoort Is er sprake van een doublure, zo ja in welke groep/klas Indien van toepassing: aanvang basisvorming Overige bijzonderheden

6.

Speciale begeleiding

Ontving de leerling speciale begeleiding?  nee  ja, van:  eigen leerkracht

 remedial teacher

 onderwijs begeleidingsdienst

 logopedist

 extern, van:

 jeugdhulpverlening



ambulante begeleiding van

Op welke gebieden zijn er problemen?

Hoe lang doen de problemen zich voor?

Wat is er aan het probleem gedaan?


Pagina 6 van 8

Wat is het resultaat?

Heeft de speciale begeleiding voldoende effect gehad?

7.

 ja

 nee

Eventuele bijzonderheden

Gezondheid van de leerling Gedrag van de leerling Thuissituatie

8.

Expressieve vaardigheden

tekenen/handvaardigheid

goed…………………………………………………………….. onvoldoende    

muziek









drama









9.

Motorische vaardigheden goed…………………………………………………………….. onvoldoende    

motoriek handschrift









10. Verzuim Is er sprake van verzuim?  nee  ja, geoorloofd

 een enkele keer

 vaak reden:

11. Eventuele toelichting op het onderwijskundig rapport

Stelt u prijs op een aanvullend gesprek met een vertegenwoordiger van onze school?  ja

 nee


Pagina 7 van 8

12. Bij te voegen stukken bewijs van uitschrijving van de leerling kopie uitslag eindtest uitdraai leerlingvolgsysteem (CITO of ander) vragenlijst voor gedrag en sociaal-emotioneel functioneren (Apeldoornse Vragen Lijst) Deze vragenlijst is los verkrijgbaar bij CSG Dingstede, om redenen van auteursrecht mag hij niet op het internet gepubliceerd worden.

13. Ondertekening Naam directeur

Naam contactpersoon

Handtekening directeur (namens bevoegd gezag)

Handtekening contactpersoon

Plaats

Datum

Hebben de ouders kennis genomen van de inhoud van dit rapport?  ja

 nee

Eventuele opmerkingen:


Pagina 8 van 8

Aanmeldingsformulier klas 1

Recommend Documents