Aanmeldingsformulier cliënt Toelichting: Indien je voor het beantwoorden van de onderstaande vragen meer ruimte nodig hebt om te schrijven, gebruik dan gerust extra papier en stuur dat mee. We vinden het belangrijk dat JIJ ZELF dit formulier invult.
1. Persoonsgegevens Naam ………………………………………………………………………………………………………………. Voornamen………………………………………………………………………………………………………… Roepnaam..………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum..…………………………………………………………………………………………………. Geboorteplaats…………………………………………………………………………………………………… Nationaliteit..………………………………………………………………….................................................. Religie …………………………………………………………………………………………………………….. Woonplaats………………………………………………………………………………………………………. Mobile telefoonnummer………………………………………………………………………………………… Burgerlijke staat…………………………………………………………………………………………………… Heb je contact met hulpverleningsorganisaties? Welke? …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Ben je in het bezit van een identiteitsbewijs…………………………………………………………………… Toelichting Heb je nog geen identiteitsbewijs, neem dan direct contact op met de BSD! Om te worden toegelaten tot Stichting Moria is het noodzakelijk dat je over een identiteitsbewijs beschikt. Stuur een kopie hiervan mee met dit formulier.
2. Contactpersonen Toelichting: Waarschijnlijk ben je doorverwezen door een hulpverlener. Met wie/welke hulpverlener/verwijzer kunnen we contact opnemen, als we besluiten om een intakegesprek met je te voeren of als we het in het kader van een zorgvuldige intakeprocedure - wenselijk achten om nog aanvullend geïnformeerd te worden. Let wel op: voor het inwinnen van extra informatie omtrent jouw persoon is uiteraard altijd eerst jouw toestemming vereist. Naam…………………………………………………………………………………………………………… Instelling………………………………………………………………………………………………………. Functie ………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………
Stichting Moria – Louiseweg 12 – 6523 NB – Nijmegen – www.stichtingmoria.nl Pagina 1
Postcode en plaats………………………………………………………………………………………………... Telefoonnummer……………………………………………………………………………………………… Als hij of zij rapportages over jou geschreven heeft, mogen wij die dan opvragen?……………………… Zo ja, vul dan de ‘verklaring van geen bezwaar’ in die bij dit formulier is toegevoegd.
3. Detentiegegevens (actueel) Ben je op dit moment gedetineerd?……………………………………………………………………………. Waar?……………………………………………………………………………………………………………… Reden detentie……………………………………………………………………………………………… Begindatum detentie……………………………………………………………………………………………… Einddatum detentie/ VI datum…………………………………………………………………………………… Ben je hierna afgestraft? Zo nee; wanneer moet je voorkomen?……………………………………………. Heb je hierna nog boetes openstaan?………………………………………………………………………….. Zijn hier zogenaamde ‘Mulderzaken’ bij?………………………………………………………………………. Kun je met een justitiële titel naar Moria? (Overleg dit met je verwijzer) ………………………………….. Zo ja, welke? ……………………………………………………………………………………………………..
4. Detentiegegevens (verleden) Ben je eerder gedetineerd geweest?…………………………………………………………………………… Hoe vaak?…………………………………………………………………………………………………………. Waar?……………………………………………………………………………………………………………… Gedurende welke periode(-s)…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Reden (-en) van eerdere detenties…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
Stichting Moria – Louiseweg 12 – 6523 NB – Nijmegen – www.stichtingmoria.nl Pagina 2
5. TBS (jeugd-TBS/justitiële jeugdmaatregel) Heb je ooit TBS (of jeugdTBS/justitiële jeugdmaatregel) gehad?…………………………………………… Ben je ooit opgenomen geweest in een TBS-kliniek (of justitiële jeugdinrichting)?………………………. Waar?……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Gedurende welke periode?………………………………………………………………………………………
6. Hulpvraag in het verleden Heb je in het verleden hulp gehad (bijv. van schuldhulpverlening, maatschappelijk werk, jeugdzorg etc.)? Van wie en waarvoor?..................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Welke hulp is je aangeboden? Welk resultaat heeft dit opgeleverd?........................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….
7. Gezondheid Naam huisarts…………………………………………………………………………………………………… Adres en plaats…………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer……………………………………………………………………………………………….. Ben je verzekerd tegen ziektekosten?……………………………………………………………………….. Zo ja, hoe heet de verzekeraar en wat is je verzekeringsnummer?………………………………………. Zijn er bijzonderheden met betrekking tot je lichamelijk gezondheid?……………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….. Gebruik je medicijnen of heb je ze in het verleden gebruikt? Zo ja, welke medicijnen zijn/waren dat? ……………………………………………………………………………………………………. .........................................……………………………………………………………………….........................
Stichting Moria – Louiseweg 12 – 6523 NB – Nijmegen – www.stichtingmoria.nl Pagina 3
Heb je in het verleden te maken gehad met psychische problemen, of spelen deze nog steeds een rol? …………………………………………………………….…………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Wat voor soort problemen betrof (of betreft) het?…………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… Ben je behandeld voor deze problemen, of word je er nog steeds voor behandeld? ………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. Wat voor soort behandeling betrof (of betreft) het? …………………………………… ………………….. ………………………………………………………………………………..…………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. Gebruik je hiervoor medicijnen of heb je ze in het verleden gebruikt? Zo ja, welke medicijnen zijn/waren dat? ……………………………………………………………………………………………………. .........................................………………………………………………………………………......................... Ben je opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis of andere instelling?……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. Zo ja, waar?………………………………………………………………………………………………………. Gedurende welke periode(-n)?………………………………………………………………………………... ..
8. Alcohol- en druggebruik, gokverslaving Heb je ooit harddrugs gebruikt, en zo ja welke?……………………………………………………………. Gedurende welke periode(-n)?……………………………………………………………………………..….. Hoe vaak gebruikte je deze middelen?……………………………………………………………………….. Hoeveel gebruikte je per keer?………………………………………………………………………………… Heb je hulp gehad bij eventuele ontwenning?……………………………………………………………….. Gebruik je momenteel nog, en zo ja, hoe vaak en hoeveel per keer?…………………………………….. Heb je ooit softdrugs gebruikt?………………………………………………………………………………. Gedurende welke periode(-n)?……………………………………………………………………………….. Hoe vaak?………………………………………………………………………………………………………….. Hoeveel per keer?………………………………………………………………………………………………. Heb je hulp gehad bij eventuele ontwenning?………………………………………………………………..
Stichting Moria – Louiseweg 12 – 6523 NB – Nijmegen – www.stichtingmoria.nl Pagina 4
Gebruik je momenteel nog, en zo ja, hoe vaak en hoeveel per keer?…………………………………… Heb je ooit alcohol gebruikt?………………………………………………………………………………… Gedurende welke periode(-n)? ………………………………………………………………………………. Hoe vaak?………………….. …………………………………………………………………………………….. Hoeveel per keer?……………………………………………………………………………………………… Heb je (bij problematisch gebruik) hulp gehad bij eventuele ontwenning?………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. Gebruik je momenteel nog alcohol , en zo ja, hoe vaak en hoeveel per keer? …………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….. Ben je aan gokken verslaafd geweest?………………………………………………………………………. Gedurende welke periode(-n)? ………………………………………………………………….…………….. Heb je hulp gehad om van het gokken af te komen?………………………………………………………..
9. Opleiding en arbeidsverleden Gevolgde opleiding
Werkervaring
Periode
Diploma ja/nee
Periode
Stichting Moria – Louiseweg 12 – 6523 NB – Nijmegen – www.stichtingmoria.nl Pagina 5
Wat zijn je (haalbare) wensen voor de toekomst wat betreft opleiding en / of werk?…………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….……………………… ………………………………………………………………………………………………………. …………….. ………………………………………………………………………………………………………………………
10. Financiën en schulden Had je voor detentie inkomsten?………………………………………………………………………………. Uit werk of uitkering?……………………………………………………………………………………………. Hoeveel per maand?……………………………………………………………………………………………. Kun je zelfstandig en verantwoord met geld omgaan?........................................................................... Heb je schulden?……………………………………………………………………………………………….. Hoeveel en bij wie?……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Heb je nog boetes open staan? Zo ja, hoeveel boetes en voor welk bedrag? ……………………………. .................................................................................................................................................................. Heb je een schuldsaneringsregeling?………………………………………………………………………….. Wat voor een regeling?……………………………………………………………………………………………
11. Vrijetijdsbesteding Doe je aan sport? Welke?……………………………………………………………………………………….. Heb je andere hobby’s? Welke?………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………
12. Relaties en sociale contacten Heb je contact met je familie? Zo ja, met wie?……………………………………………………………….. Hoe is de relatie tussen jullie?.................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
Stichting Moria – Louiseweg 12 – 6523 NB – Nijmegen – www.stichtingmoria.nl Pagina 6
Heb je kinderen? Zo ja hoeveel?………………………………………………………………………………. Heb je een partner?……………………………………………………………………………………………… Heb je vrienden waar je regelmatig contact mee hebt?…………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..
13. Wonen Heb je in internaten gewoond, zo ja in welke?………………………………………………………………… Waar?........................................................................................................................................................ Gedurende welke periode(s)?…………………………………………………………………………………… Waarom was dat?………………………………………………………………………………………………… Heb je ooit zelfstandig gewoond?………………………………………………………………………………. Hoe ging dat?…………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………... ……………………………………………………………….. Heb je al eerder bij een project zoals Stichting Moria gewoond?…………………………………………… Hoe ging dat?……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. Waarom wil je door Stichting Moria begeleid worden? ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Wat verwacht je van Stichting Moria?…………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………. Hoe ben je Stichting Moria op het spoor gekomen?…………………………………………………………..
14. Intakegesprekken Kun je eventueel verlof krijgen voor een intakegesprek?…………………………………………………… Zo ja, kan dat zonder begeleiding?……………………………………………………………………………
Stichting Moria – Louiseweg 12 – 6523 NB – Nijmegen – www.stichtingmoria.nl Pagina 7
14. Levensloop Toelichting: Probeer je eigen levensloop op te schrijven. Waar heb je gewoond? Hoe was het thuis? Wat waren belangrijke momenten in je leven? Enzovoort. Beschrijf vanaf je geboorte tot nu toe. Gebruik zoveel papier als nodig.
Aldus naar waarheid ingevuld: Plaats: Datum: Naam:
Handtekening:
Stichting Moria – Louiseweg 12 – 6523 NB – Nijmegen – www.stichtingmoria.nl Pagina 8
