Aan: Van: Datum: Betreft:
Projectleiders experimentinstelling Programmateam 01-10-2010 Eindrapportage Tweede Tranche Experimenten
SITUERING In de modelovereenkomst tussen zorgkantoor en zorgaanbieder ter ondersteuning van een experiment uit de tweede tranche van het Transitieprogramma in de Langdurende Zorg worden formats genoemd voor Transitiemonitoring. Deze zijn onder andere gericht op onderbouwing, verantwoording, interne en externe communicatie, sturing en actie, leren en verbinden. Deze eindrapportage maakt integraal deel uit van deze monitoringsactiviteiten. De eindrapportage over 2008-2010 dient door de experiment instellingen ingevuld worden. De contractpartij treedt daarbij op namens alle bij het project betrokken organisaties. Voor de eindrapportage moet onderstaand format gehanteerd worden. Gelieve te streven naar een heldere rapportage met SMART formuleringen op maximaal 20 pagina’s. Vraag het Programmateam waar nodig om advies en betrek deze bij het tegenlezen van het document . Onderstaand format dient aangevuld te worden met complete leerproductenlijst met correcte beschrijvingen van documenten waaronder de eerste versie van de maatschappelijke Business case. Raadpleeg hiervoor ook het oorspronkelijke projectplan. Alle leerproducten dienen, voorzien van de beschrijvende lijst, verstuurd te worden naar de contactpersoon uit het Programmateam en naar Linda Schotanus van Villa Koopzicht (
[email protected]) De definitieve eindrapportage en de leerproducten dienen uiterlijk 17 december, 2010 in digitale vorm (‘Word’) bij het Programmateam ingeleverd te worden (mailen naar uw contactpersoon uit het programmateam).
BASISGEGEVENS Naam instelling Naam opsteller Contactadres Contactpersoon Email Telefoonnummer Datum
Vierstroom Marije van der linde en Ingrid Windmeijer Postbus 571, 2800 AN Gouda Marije van der linde en Ingrid Windmeijer
[email protected] /
[email protected] 0654243759 (Marije) 0612995551 (Ingrid) 30 november 2010
Gewijz
A. ALGEMEEN Geef een algemene beschrijving van het verloop van de experimentperiode. Denk bijvoorbeeld aan aspecten op het niveau van het experiment, uw organisatie, samenwerkingspartners, het Transitieprogramma of andere stakeholders op systeemniveau. Vul deze vragen uitvoerig in, dit zijn belangrijke lessen voor de collega instellingen, veldpartijen en beleidsmakers. Onderzoeksrapport Filmpjes te nadrukkelijk VRAAG 1. Schets de ontstaansgeschiedenis van het experiment, van het allereerste idee tot de aanloop naar het experiment. Op 1 februari 2007 hield Andries Baart een lezing over Presentie voor de afdeling Jeugdgezondheidszorg van Vierstroom. Ter gelegenheid van het vertrek van een directeur. De bestuurder en de directeur waren zo enthousiast over deze visie, dat besloten werd een aanvraag in te dienen bij het transitieprogramma, de tweede tranche, om te mogen experimenteren met presentie in twee segmenten: de JGZ en de zorg voor dementerende ouderen. Door het fonds werden Vierstroom gekoppeld aan het CVD (Centrum voor Dienstverlening), die een zelfde aanvraag hadden ingediend voor twee van haar doelgroepen: chronisch psychiatrische cliënten en dakloze gezinnen. Door de koppeling kon gezamenlijk worden opgetrokken en geleerd. Over een bredere ranche van kwetsbare doelgroepen. Bij het CVD is op 1 juni 2007 een studiedag georganiseerd over o.a. presentie. Hier is vervolg aangegeven door begin 2008 een aanvraag in te dienen bij het TPLZ. De wens tot radicale verandering was niet bij de hele organisatie aanwezig. De toenmalig (interim)bestuurder en directeur zijn de dragers geweest van de aanvraag en het mogelijk maken van de start van het experiment. De behoefte om vanuit de presentie het werk te gaan inrichten is van onderaf ontstaan. VRAAG 2. Geef een algemene beschrijving van de wijze waarop de periode is verlopen. Algemeen: Er is volgens plan gewerkt en er is regelmatig vanaf geweken. Eigenlijk conform het transitiedenken: steeds is gewerkt met wat zich aandiende in relatie tot ons doel. Dit maakte dat de pilots niet altijd in een rechte lijn op hun doel af konden gaan. Wisselingen in management, nieuwe bestuurders, ontwikkelende inzichten maakten dat we met ons doel scherp voor ogen, de plannen bijstelden Mede hierdoor hebben de pilots allen op eigen wijze presentie geleerd en zijn gaan experimenteren met het radicaal aansluiten bij het GOED van de cliënt. In de luwte van de grote zorgorganisaties. Er zijn interessante ontdekkingen gedaan, met name op het terrein van de mismatch in de zorg. Presentie biedt hierop een krachtig perspectief. Het GOED van de klant volgen geeft botsing met het bestaande “hokjes denken”. Dit leidt tot nieuwe organiseerprincipes. Nu nog in de kiem, maar als er ruimte wordt geboden kunnen er krachtige, nieuwe, efficiëntere praktijken ontstaan. We ervaren dat er mogelijkheden zijn om deze ruimte te vinden, doch veelal buiten de betrokken organisaties: de verandering die presentie in het denken, het werken, het omgaan met regels en protocollen, etc. te weeg brengt vraagt van organisaties en overheden een forse omwenteling in sturen. We stuiten hier op weerstand, die kenmerkend is voor de transitie. Het is echter in het project ook een bron van zorg: twee jaar lang werken met de presentie heeft werkers en teams opgeleverd, die op een nabije en aandachtige wijze naast en met de zorgvrager aan het werk zijn. De relatie tussen hulpgever en
2
Gewijz
hulpvrager is centraal komen te staan en leidend geworden voor wat er moet gebeuren. Dit komt de doelmatigheid zeer ten goede. Dat dit echter geen standaardvragen zijn, die in standaardtrajecten gestopt kunnen worden is evident. De verantwoordelijkheid bij professionals leggen blijkt echter moeilijk voor organisaties. Daarentegen ontmoetten we bij financiers en (lokale) overheden veel enthousiasme en bereidheid om het een volgende stap te zetten. Dit is echter nog in ontwikkeling. En het betreft een grotere omslag dan wij (tot nu toe) hebben kunnen bereiken.
VRAAG 3. Wat beschouwt u achteraf als kritieke succesfactoren bij het experiment? De samenwerking met de Universiteit van Tilburg, i.c. professor Andries Baart, door het stevige wetenschappelijke fundament. De samenwerking met de Stichting Presentie, die kennis van presentie omzetten in leervormen. De actieve opstelling van de stakeholders, die meededen aan onconventionele werkvormen en zelf in exposure gingen in de betreffende pilots. Zij werden onze ambassadeurs. De steun van managers die zelf de opleiding Management en Presentie hebben gevolgd De exposure ( de onderdompeling in de wereld van de mensen voor wie je van betekenis wilt zijn, zodat je van binnen uit leert begrijpen wat belangrijk is) die alle werkers hebben gedaan: het blijkt het krachtigste middel om te leren aansluiten bij zorgvragers en blinde vlekken in de (eigen) zorg te ontdekken. VRAAG 4. Wat zijn voor u de belangrijkste hindernissen geweest bij het experiment? De continue botsing met de institutionele en systemische logica: De wisseling van bestuurders en daarmee ook de omslag van een door het bestuur gedragen project naar een project dat niet langer ondersteund werd door het bestuur. Het ontslag van de directeur die het project mogelijk heeft gemaakt, de overplaatsing van de manager van het project. Gebrek aan sense of urgengy als het gaat om de transitie in de langdurende zorg bij management en bestuur. Voortdurende bezuinigingen vanuit de overheid: indicaties die niet meer afgegeven werden, de eigen bijdrage die ingevoerd werd, de uurprijs die voor een specifieke groep cliënten naar beneden kelderde maakte het moeilijk om bestaande zorg in stand te houden: voortdurend moest er geknokt worden om het goed van de cliënt centraal te blijven stellen en niet de veranderde financiële situatie. De instellingen die steeds grijpen naar ‘evidence based’ kennis en daardoor andere kennis en ontwikkelingen wegdrukken, dit wordt mede aangewakkerd door de zorgkantoren die van instellingen vragen om evidence based te werken. Het schaken op de diverse ‘borden ‘ vraagt veel van de projectleiders. Een apart communicatiedeskundige had wellicht meer publiciteit kunnen genereren, waardoor er meer bekendheid aan het project was gegeven. De wisseling in begeleiders vanuit het transitieprogramma waardoor kennis over ons project verloren is gegaan en doorontwikkeling moeilijker was.
VRAAG 5. Wat zijn voor u de belangrijkste keuzes geweest bij het experiment?
Gewijz
3
Het vormen van leergroepen met een open leerstructuuren learning communit is een krachtig middel om reflexief met elkaar over goede zorg te spreken en ieders persoonlijke waarden en normen te leren kennen en gezamenlijk te richten op de baat van de cliënt. Het management moest de opleiding presentie en management doen om een omslag in het management denken te bewerkstelligen:, gericht op het coachen van medewerkers bij talentontwikkeling en het faciliteren van de presentiepraktijk.. Het actief betrekken van de externe stakeholders bij de kwartaalgesprekken en de seminars. De wijze van onderzoek doen: kwalitatief met een gevalideerde onderzoekslijst en kwalitatief dmv onderzoek bij cliënten of hun vertegenwoordigers. Het onderzoeksmoment droeg ook bij aan het leren. Start en eindbijeenkomst met alle betrokkenen in het project. Het maken van drie eindfilms van de pilots. En een compilatie. Het bouwen van een nieuwe registratiewijze om het werken met presentie te borgen. Het centraal zetten van een reflectieve cultuur van werken.
B. REALISATIE EXPERIMENT Geef vanuit de geldende projectsamenvatting en de daarin vermelde doelstellingen een overzicht van de realisatie van activiteiten, planning en begroting. VRAAG 6. Welke doelstellingen zijn in welke mate bereikt? 1. Leren: Alles aspecten zijn behaald. Leergroepen, programma’s, theorie, casuïstiek. Het onderzoek naar de vraag of het leren heeft bijgedragen aan een hogere mate van presentie bij de medewerkers wordt in het voorjaar van 20110 afgerond. In het laatste stadium van het leren hebben twee nieuwe technieken hun meerwaarde bewezen in de Meridiaan: - Spiegelgesprekken tussen familieleden en verzorgenden - Presentie video feedback Exposure is een krachtig leermiddel geweest. En verder zijn belangrijke in het leer: vormende element en de voortdurende verbinding van de theorie en de praktijk vv.. 2. Borgen en opschalen: Contacten met de externe financiers zijn gelegd en er zijn goede relaties opgebouwd. Dit heeft er o.a. binnen de JGZ onlangs toe geleid, dat de gemeenteambtenaar de schotten tussen MW, Thuisbegeleiding, Opvoedsteunpunt en JGZ (allen onderdeel van Zuwe) heeft verwijderd. Men mag binnen de budgetten schuiven tbv een optimale afstemming op de klant. Verbreden en opschalen in de eigen organisaties: - In Vierstroom wordt de term presentie steeds meer gebezigd bv. in opleidingplannen voor kleinschalige woonvormen. De bestuurder spreek tegenwoordig niet meer over hoofdkantoor maar over hulpkantoor. Vanuit de inzichten die in dit project zijn opgedaan zoals de kracht van realationeel werken binenn een kleinschalige setting het balang van goede werkrelaties, een krachte aansluiting bij defamilie van de dementerende oudere Men wiwil men l duidelijk een kanteling van de organisatie bewerkstelligen. De organisatie heeft binnen het programma: “In voor Zorg” een project ingericht dat zich richt op kleinschalig organiseren.
Gewijz
4
-
De JGZ is per 1-1-2010 overgeheveld van Vierstroom naar Zuwe, om beter aan te sluiten bij de adherentiegebieden van de GGD’en. Zuwe is zeer geïnteresseerd in het project. De projectsubsidie voor de JGZ is nog tot half 2010 toegekend. De Droom van de JGZ zoals die is ontwikkeld in de leergroep, is met steun van Zuwe en de gemeente voorgedragen voor een subsidie van het ministerie van jeugd en gezin (Zon MW). Deze aanvraag is afgewezen Het betreft een opschaling van alle eerstelijns jeugdorganisaties tot een team preventieve jeugdzorg. Zie ook bij 7.
-
Binnen het CVD wordt gewerkt aan het verminderen van administratieve- en regeldruk. Een nieuwe manier van rapporteren is in gebruik genomen en werkt ondersteunend aan de presente praktijken en aan het verantwoorden van de ingezette zorg.
-
Het bereiken, vasthouden en helpen van mensen die buiten de boot vallen wordt steeds beter ondersteund door samenwerkingspartners: mensen die zich niet willen (durven) laten diagnosticeren en daardoor verstoken dreigen te blijven van noodzakelijke hulp worden via “diagnostiek op de fiets’ toch geholpen. Met de Fortagroep in Rhoon is deze werkwijze gerealiseerd: Medewerkers van CVD maken afspraken met de Fortagroep over hoe deze moeilijke groep het best bereikt kan worden: thuis, wandelend met de hond of hangend op het muurtje bij de speeltuin van het kind. In deze natuurlijke omgeving kan dan alsnog onderzocht worden wat de beste behandeling of begeleiding kan zijn. Ook vinden noodzakelijke tests plaats: vaak met de eigen (vertrouwde) begeleider van CVD erbij om de drempel haalbaar te maken. Ook zijn er afspraken over snelle hulp: lange wachtlijsten zijn er niet bij Fortagroep: binnen vier weken is hun traject gestart en afgerond. Met de diagnostiek die zo verkregen is kunnen we enerzijds de financiering beter regelen (CIZ indicatie of (in de toekomst) WMO) , anderzijds kan passende hulp geboden worden. Ook leidt deze werkwijze voor de moeilijke doelgroep van CVD tot lagere kosten.
VRAAG 7. Welke van de geplande activiteiten zijn nog niet afgerond? Het boek met daarin het verslag van het onderzoek zal voorjaar 2011 af komen. De toolkit zal voorjaar 2011 af zijn Het publieksboek met onder andere opbrengsten uit het transitieproject zal in 2011 uitkomen. Aansluitend hierop zal een congres georganiseerd worden. De afsluitende bijeenkomst met alle deelnemers is gepland op 8 maart 2011 VRAAG 7. Hoe ziet de toekomst er uit? Komt er een vervolg op het experiment, en zo ja, hoe gaat u dit de komende tijd inrichten qua proces, activiteiten en structurele inbedding in de organisatie? Meridiaan: Tijdens een congres over Dementie is de film vertoond over presentie in de Meridiaan. Momenteel wordt gewerkt aan een visie op de zorg voor dementeren in een kleinschalige woonvorm. Daarin zal presentie als basis benaderingvisie op relationeel werken worden opgenomen. Het ligt in de bedoeling om alle kleinschalige woonvormen in Vierstroom te gaan ondersteunen bij het maken van de omslag. Er vindt tevens verbreding plaats naar andere aanbieders van ouderenzorg. JGZ: Het is de intentie van de gemeente Woerden om de presentiebenaderinggedachte op te schalen
5
Gewijz
naar de hoofdbewoners van het CJG. De gemeente is hierover, samen met de projectleider, in gesprek met de provincie. Getracht wordt om een nieuwe geldstroom op gang te brengen, waardoor de 0e en eerstelijns werkers meer energie kunnen stoppen in kwetsbare gezinnen. Door de transitie van provincie naar gemeente dreigt er nu een impasse te ontstaan...Het filmpjeDe film datie momenteel in de maak is over presentie en JGZ helpt hopelijk om de impasse te doorbreken. In het voorjaar zal er tijdens een JGZ congres een workshop worden aangeboden over presentie en JGZ. CVD: bij het CVD zal het project stoppen. De bestuurder ziet af van het verder ontwikkelen van presentie en kiest voor het introduceren van nieuwe (evidence based) methodieken. De werkers van het CVD ervaren daarbij een onzekere toekomst. Door een van henun wordt het ook als volgt geformuleerd: “Nu ik zo werk kan en ik wil ik niet meer terug naar de oude manier van werken.” Inmiddels worden er wel initiatieven buiten CVD ontwikkeld. Enerzijds met een ketenpartner die graag met presentie wil gaan werken: hier ligt ook de mogelijkheid om meteen een doorontwikkelstap te maken. Anderzijds door te onderzoeken of een transitie als presentie alleen buiten bestaande organisaties kan plaatsvinden; m.a.w. door een eigen organisatie te starten. Tevens zijn meerdere organisatie en initiatieven ontplooid rondom presentie. Op tal van plaatsen vinden nu presentiepraktijken plaats; in de ouderenzorg, in de verslavingszorg, in de maatschappelijke opvang, bij de psychiatrie en nog veel meer. Er is een grote belangstelling voor presentie en allerlei initiatieven worden dan ook ontplooid. De opgedane inzichten in het transitieprogramma worden gedeeld met deze nieuwe praktijken. Tevens is een tweede hoogleraar Presentie aangetrokken. In het algemeen kan nog worden opgemerkt dat met het verschijnen van het eindrapport, het publieksboek en het eindcongres gewerkt wordt aan het beter bekend krijgen van (de effecten van) presentie en de interesse op wijdere schaal te wekken. VRAAG 8. In welke mate is structurele bekostiging van activiteiten bereikt? Welke activiteiten financiert u de komende tijd uit eigen gelden en hoe gaat u in de komende periode het proces van de stakeholderdialoog inrichten, om te komen tot structurele bekostiging? Zie ook bij 7
C. KENNIS DELEN Beschrijving van de leerpunten op diverse terreinen. VRAAG 10. Welke proceskennis (verdiepen, verbreden, opschalen) is opgedaan en is deelbaar met derden m.b.t. het proces van experimenten? Hoe wordt dit overgedragen? Het plan van aanpak, de mBC en het onderzoeksverslag komt op de transitiesite evenals de films. In het onderzoeksverslag zal de proceskennis uitgebreid beschreven worden. VRAAG 11. Welke inhoudelijk kennis is opgedaan en is deelbaar met derden m.b.t inhoud van de zorgverlening? Hoe wordt dit overgedragen? De leertheorie en de leertools, de principes van learning communities en normatief-reflectieve professionaliteit worden samen gevat in een toolkit. Die komt beschikbaar voor ieder die opgeleid is in de presentietheorie en die zich bekwaamd heeft in het overbrengen van presentie en is gecertificeerd ..
6
Gewijz
Op de site www.presentie.nl VRAAG 12. Geef een beschrijvende indeling van de leerproducten die deelbaar zijn met derden. Site transitie: De leerdocumenten: Het projectplan en de plannen van aanpak per projectjaar, verslagen seminars, de mBC, toolkit, het onderzoeksverslag en de eindrapportage. Publieksboek met illustraties van presentie in de praktijk, wordt door de st presnetie komt op de markt gebracht in 2011(planning). met alle lessen er in (komt op de markt) VRAAG 13. Beschrijf de tips, adviezen en do’s en dont’s die u heeft voor collega instellingen die willen experimenteren en innoveren. Geef eventueel ook tips aan beleidsmakers en financiers. Do’s Collega-instellingen/ financiers/ beleidsmakers: Zie presentie als een missie om de zorg voor kwetsbaren, menslievend, vorm te geven. Creëer ruimte voor leren en reflectie, en dus ook vertrouwen om van fouten te mogen leren. Sluit aan bij de talenten in een team/ management Betrek stakeholders, laat ze meedenken (o.a. financiers/ inspectie) Zie elke nieuwe beleidsregel tegen het licht van menslievende, presente zorg en biedt verzet als de zorg in gevaar komt door regelgeving. Zorg voor draagvlak door de hele organisatie: alle niveaus moeten doordrongen zijn van een zekere sense of urgency dat het anders moet en kan.
VRAAG 14. Wilt u een korte toelichting geven op het proces rond de totstandkoming en bespreking met stakeholders van de maatschappelijke Businesscase (Voeg de mBC versie 2.0 toe aan uw leerproductenlijst die integraal beschikbaar komt op www.transitieprogramma.nl). De mBC is tot stand gekomen door met name het kwantificeerbare winsten die geboekt zijn bij het CVD. Die konden ook worden toegerekend naar de JGZ. Voor de zorg voor kwetsbare ouderen is het niet te doen om dergelijke factoren. Hier is het met name te doen dat er fatsoenlijke zorg wordt geboden.ontbraken gegevens. Wel is daar de trend te zien dat het personeel daar graag wil werken en dat de leegstand van kamers is opgeheven. De MBC is door externe stakeholders voortdurend positief ontvangen. Extern zijn er mede door de MBC vele ingangen om te praten over presente zorg. Intern is de MBC niet goed ontvangen. Bij CVD niet en bij Vierstroom niet. Dit maakt dat de MBC door bestuurders niet gebruikt is als middel om in gesprek te gaan met externe stakeholders. De recent gemaakte films worden wel aangegrepen om naar buiten te treden. VRAAG 15. Vrije ruimte. Wat kunt of wilt u aanvullend delen met anderen die aan de slag willen met radicaal innoveren? Als er een sterke innerlijke overtuiging is, dat de innovatie iets toevoegt aan de zorg voor, in dit geval kwetsbaren, dan helpt dat heel erg om staande te blijven in een tijdsgeest en regime dat de tegenovergestelde kant op lijkt te gaan. Geduld en soms een latende modus (erbij blijven, zonder direct resultaat) helpen om de ontwikkelingen vast te houden, niet te laten glippen en om stukje bij beetje verder te komen. Een transitie als deze, vergt langere tijd. Presentie is bottum-up ingevoerd en de bijbehorende organiseerprincipes zijn nog niet
Gewijz
7
uitgekristalliseerd. Het onderzoek toont wel de richting aan waar we het moeten gaan zoeken. Zie dus straks het onderzoek.
Gewijz
8
D. TRANSITIE
grondslag
:niveaus RICHTING VERANDERING DUURZAAMHEID
Leidt de combinatie tussen denken en doen tot duurzame oplossingen?
Experimenteren voor transitie omvat het richting geven aan radicale verandering
grondslag
Leerambities:
Een combinatie van denken en doen die duurzame oplossingen oplevert in een specifieke context heeft unieke elementen, maar is aan de andere kant altijd in zekere mate vertaalbaar naar andere contexten, functies en/of domeinen1.
Leiden de unieke en/of vertaalbare oplossingen tot systeemverandering?
VERDIEPEN
VERBREDEN
OPSCHALEN
Hier gaat het om wat je wilt en wat je doet in de specifieke context van je eigen experiment
Hier gaat het om wat je wilt en doet met betrekking tot andere (overkoepelende) contexten, functies en/of domeinen 4 Wat is de wisselwerking tussen de eigen visie en de ideeën en opvattingen die bestaan binnen andere contexten buiten het eigen experiment?
Hier gaat het om de borging van de nieuwe structuren, culturen en werkwijzen (je innovatie) in het gehele systeem.
8 Hoe speel je met het experiment in op de ontwikkelingen in de hele sector en hoe bereik je dat jouw experiment sectorbreed herhaald en uitgevoerd wordt? 9 In hoeverre kun je spreken van blijvende resultaten op breed sectorniveau als gevolg van je experiment? Doe een voorspelling hierover.
Hier gaat het om de visie: de inhoud van wat je denkt en vindt.
1 Hoe ontwikkelt de visie zich inhoudelijk gedurende de experimenteerperiode?
Hier gaat het om wat er gebeurt en wat je doet: De omstandigheden en handelingen in het proces.
2 Hoe speel je in op de kansen en knelpunten die zich voordoen gedurende het proces?
5 Hoe speel je in op kansen en knelpunten om het experiment/haar resultaten toe te passen in andere contexten dan het eigen experiment?
Hier gaat het om het gecombineerde resultaat van wat je denkt en doet: De impact van je denken en doen op de lange termijn.
3 In hoeverre kun je spreken van blijvende resultaten die door je experiment zijn bereikt en wat zijn de succesfactoren daarin en de risico’s/faalfactoren?
6 In hoeverre kun je spreken van blijvende resultaten als gevolg van je experiment in andere contexten dan het eigen experiment?
7 In hoeverre beïnvloedt de visie zoals deze leeft binnen het experiment de gehele sector?
Lees eerst aandachtig bijlage 1 door die ingaat op de vragen over transitiemonitoring en de matrix. Beantwoord vervolgens de tien onderstaande vragen. Verwijs hierbij niet naar de voorgaande vragen en beantwoord de vragen uit de matrix op kernpunten en hoofdlijnen.
1. context: functie: domein:
geografische verbreding, de innovatie op andere plaatsen in Nederland implementeren inhoudelijke verbreding, de innovatie vertalen naar een ander type organisatie, dienst, proces of rol systemische verbreding, de innovatie transformeren naar een situatie in een ander domein
Gewijz
9
VRAAG 16. Waar positioneert u uw experiment op de Monitoringsmatrix? Geldt dit voor het experiment in zijn geheel of op onderdelen? JGZ: 5. Het experiment heeft plaatsgevonden in de JGZ 0-4. Samen met de gemeente is opschaling gezocht naar MW en GGD 4-19/ Dat betekent dat het gehele Centrum voor Jeugd& Gezin in Woerden vanuit de presentiebenadering wil werken. Dat is in feite een opschaling van het experiment naar andere domeinen. Aanvullende financiering wordt gezocht bij de provincie Utrecht. Die is nu echter in transitie om taken af te stoten naar de gemeenten. De bal ligt nu bij de wethouder van Woerden om medestanders te vinden bij collega’ wethouders om provinciale budgetten aan te wenden voor opschaling presentie. Nav de ervaringen in het CJG kan dit landelijk navolging krijgen. Meridiaan: 8 Nav de publicaties en het eindfilmpje is er veel belangstelling in de hele sector voor relatiegericht werken, gebaseerd op de presentiebenadering. De ouderenzorg staat enorm onder druk door te krappe budgetten en leiderschap-zonder-visie/ marktwerking. Het aanzien van de sector keldert, waardoor je straks wel gek bent als je nog in de zorg wilt werken. Er is urgentie om tot verbeteringen te komen. In een zevental ouderenorganisaties wordt presentie nu ingevoerd. De aanvragen blijven binnenkomen. Ondertussen wordt met alle ervaringen vanuit het transitieproject geschaafd aan de leermethoden. Welke condities zijn nodig? Welke leermiddelen passen het beste bij de verzorgenden? Hoe pas je leergroepen in in de reguliere overlegmomenten etc etc…Door binnen Vierstroom en elders verder te gaan ontwikkelt het concept zich ook weer verder. Uiteindelijk moeten ook zaken als kwaliteitsbewaking en economische volhoudbaarheid verder worden ingevuld. CVD: 8 Het is bij het CVD een wat bijzondere situatie. Het bestuur van het CVD heeft gekozen om andere methodieken binnen CVD te introduceren. Het project zal dus binnen CVD officieel stoppen. De betreffende teams geven echter aan: “Nu wij geleerd, gezien en ervaren hebben dat het anders kan, kunnen wij niet anders meer. Wij kunnen niet meer niet zo kijken, niet meer niét vanuit presente relaties werken enz.” Dus hoewel feitelijk het project stopt is de cultuur van presentie en transitie zo diep geworteld dat dat niet meer weg zal gaan. Ondertussen is er een nieuw initiatief in ontwikkeling om met een samenwerkingspartner een presentiepraktijk neer te zetten. In dit initiatief is het ook mogelijk om nog een extra doorontwikkeling van presentie te realiseren in de keten. CVD is als presentieproject zeer geslaagd. We hebben daar dan ook veel van geleerd. Deze kennis wordt inmiddels in den lande in vele presentieprojecten gebruikt. Als voorbeeld: Een vijftal verslavingsklinieken iszijn inmiddels ook bezig met het leren van presentie in de vorm van leergroepen en trainingen. Maar er zijn nog vele andere initiatieven te benoemen. Het gaat daarbij steeds om een fundamentele omslag in kijken naar mensen, clienten, om het voorkomen van mismatch, dus om aansluiten bij wat mensen werkelijk nodig hebben. In de sector lijkt men steeds meer doordrongen dat het daarmee over een andere soort van professionaliteit gaat. We dragen steeds (o.a) vanuit het geleerde uit het transitieproject ons steentje bij om in allerlei andere sectoren ook present werken te realiseren. (bijv. bij de politie, bij de verslavingszorg, bij vrijwilligergroepen, ouderen, Hogescholen etc). Iinmiddels is er in de stichting presentie een kring van kaderledenlevendig kenniscentrum ontstaan waar steeds meer mensen bij aanhaken, waar de kennis en kunde blijft groeien rondom de transities die presentie voorstaat. VRAAG 16.1. Op welke manier is de visie van het experiment op het probleem, toekomstbeeld en pad aangepast en waarom?
10
Gewijz
Kernvraag bij de start was: wat kan de presentiebenadering toevoegen aan zorg&welzijnspraktijken? In de JGZ: relatiegerichte werken bij de meeste kwetsbare gezinnen past bijna niet in het pakketgebonden aanbod. In potentie is de relatie aanwezig omdat elke nieuw geborene in Nederland wordt bezocht door een jeugdverpleegkundige. De tijd ontbreekt echter om voor de 5% kwetsbaren extra nabij te blijven en als steun en toeverlaat te dienen. Als dat ,zoals in ons experiment, wél gebeurt, dan blijkt dat met relatief eenvoudige acties een boel ellende voorkomen wordt. De ervaringen hebben geleid tot een nieuwe “product” Steun&Toeverlaat. En een nieuw concept: jeugdWIJKzorg. Het huidige takenpakket verminderen ten behoeve van meer bijstand aan kwetsbaren is een lange en taaie weg. Eerder wordt nu extra geld gezocht bij de curatieve jeugdzorg. Want hoe meer present preventief wordt gewerkt, hoe minder zaken escaleren aan de “achterkant”. Het projectpad is niet aangepast, we zijn zover gekomen als we konden en een nieuw perspectief is zicht. Meridiaan: relatiegericht werken bij dementerende ouderen werpt licht op de huidige (medische) praktijken en hospitalisaties. Het helpt om in een woonmodel te geraken, waarbij het welbevindenzijn en de eigenheid van de oudere voorop staatn. De groepsdynamische kant van het ontwikkelen van presentie in een team dat nauw met elkaar samenwerkt en van elkaar afhankelijk is, vroeg meer aandacht dan tevoren was voorzien. Dat leert ons dat als er sprake is van wantrouwen van manager naar team dat ook terug te vinden is in het team zelf. Het experiment is geheel uitgerold volgens plan. We zijn zo ver gekomen als mogelijk was De leerervaringen worden ingezet in andere trajecten in Vierstroom en daar wordt weer verder geleerd…In het CVD en algemeen. Een groot probleem in onze samenleving is dat zij niet in staat is om de 5%-15% van haar meest kwetsbare burgers deel te laten nemen aan de maatschappij. Zij staan aan de kant en worden steeds verder naar buiten geduwd. Presentie biedt een krachtig antwoord als het gaat om die 5-15%. In het project is gaandeweg steeds scherper geworden hóe en dát presentie een antwoord biedt op de voortdurende mismatch tussen o.a. de clientcliënt en hulpgever, tussen instellingen en cliënten, tussen politiek en instellingen. Dat dit gepaard gaat met een radicaal andere gedachte over aansturing, over maatschappij zijn is evident en gedurende het project scherp tot ontwikkeling gekomen. Dit heeft geresulteerd in de MBC met als samenvattende kern: Opbrengsten in geld uitgedrukt: 1. zeer kostbare mismatch voorkomen 2. vóór in de keten investeren, bespaart enorme kosten later in de keten 3. goed geholpen mensen consumeren minder zorg Opbrengsten sociaal uitgedrukt: 1. voorkomen van sociale desintegratie en van een verziekt leefklimaat (politiek ressentiment) 2. voorkomen problemen openbare orde Opbrengsten moreel uitgedrukt: 1. Bijdragen aan een fatsoenlijke samenleving met rechtvaardige en zorgzame instituties 2. bijdragen aan een cultuur van vertrouwen i.p.v. de installatie van wantrouwen en controle Hierdoor hebben we in elk geval moeten bijstellen dat je een project als deze kan beginnen binnen elke organisatie. Presentie duwt tegen veel van de nu heersende opvattingen over sturen, leren, top-down veranderingen etc. Ook de aansturing en inrichting van organisaties moet radicaal anders. Dit wordt goed begrepen door stakeholders. We zien echter dat bestuurders veelal bezig zijn met beheersen en de ‘oude ‘organisatie in stand houden. De echte verandering zal dan ook hand in hand met stakeholders moeten gebeuren. Vanuit transitietaal missen we de grote landschapsontwikkeling, hoewel de
11
Gewijz
contouren daarvan wel steeds zichtbaarder worden. VRAAG 16.2. Op welke manier is ingespeeld op nieuwe mogelijkheden en weerstanden in de specifieke context van het experiment? JGZ: de werkdruk, mede door (langdurige) ziekte van collega’s, heeft het leren buiten de leergroepen om ernstig belemmerd. De enorme betrokkenheid van medewerkers en de hoge eisen die ze aan zichzelf stellen hebben ons geraakt. Ze zijn desondanks toch in beweging gekomen. Ze zijn buiten hun kaders gaan doen wat voor de ouder het meest urgent was om op te pakken en dat leverde een hoop enthousiasme op: “nu doe je tenminste wat echt waardevol is. En wat krijg je op deze manier een fijne band met ouders, gelijkwaardiger, vertrouwensvoller”. We hebben er behoorlijk hard aan moeten trekken om beweging te krijgen. Gelukkig was er één teamlid die de sprong waagde en door háár enthousiasme kwam de rest ook in beweging. In de projectperiode is de JGZ veranderd t van moederorganisatie. Dat heeft kansen geboden: ZuweZorg heeft nl ook MW en pedagogen in dienst in Woerden en die komen straks allemaal samen in het CJG. Meridiaan: De vele wisselingen van het management (onvoorzien) hebben schade gedaan aan het leerproces. Het werd er onveilig van. Zeker omdat het management “van nature” niet iets heeft met presentie. Tijdens de leergroepen kwamen thema’s bovendrijven die we niet van te voren voorzien hadden, bijvoorbeeld de communicatie met de familie. Die is complex. De onderzoeker deed zijn onderzoek naar de erevaren baat bij de cliënten/ familie aan de hand van de werkvorm: Spiegelgesprekken. Naast waardevolle informatie die verwerkt wordt in het onderzoek, hadden deze gesprekken als belangrijkverrassend resultaat, dat de betrekking tussen de zorg en de familie verbeterde. Deze werkvorm is nu onderdeel van de Toolkit. De familie toonde zich medeverantwoordelijk voor de zorg en de organisatorische problemen daarom heen. Hun grootste schrik is als er geen toezicht is op hun dierbare. Zij willen graag hun steentje bijdragen in het kloppend krijgen van het rooster. Voor de zorg is dat onwennig. Men heeft de neiging om het allemaal zelf te organiseren, voelt zich daar voor verantwoordelijk. Het past bij presentie en de wederkerige relatie dat er wordt samengewerkt tussen familie en zorg. Zeker nu er zo weinig geld beschikbaar is en de stroom ouderen alleen maar toeneemt. Tijdens het transitieproject promoveerde Madeleine Timmermann op Presentie verrijkte verpleeghuis zorg. Met haar is een tool ontwikkeld genaamd: presentie video feedback, op basis van de resultaten van haar onderzoek. Pas op het eind van het experiment hebben we hier ervaringen mee opgedaan. Een groot succes. Dat maakt dat het leren een volgende keer anders ingestoken kan worden. Ook is contact geweest met de van Neynselgroep, die een vergelijkbare transitie doormaakt in de ouderzorg. Ook met hen zijn werkvormen uitgewisseld die in het vervolg kunnen worden gebruikt. CVD: de afwijzing van presentie door het bestuur van CVD heeft in de teams geleid tot een positiebepaling: als de organisatie zich zo opstelt, wat moeten wij dan doen? Dit heeft geresulteerd in dat het team áls team, zich uitgesproken heeft voor Presentie. En aan het management krachtig heeft aangegeven dat je zo niet met hen om kan gaan, dat zij geen marionetten zijn, die je in het ene project kan stoppen en zodra de financiën stoppen je het geleerde over boord zet en ze in een nieuw experiment duwt, waar dan weer (extern) gelden voor zijn. De weerstand tegen de registratievereisten heeft geleid tot een nieuwe registratiewijze. Doordat CVD niet doorgaat met het project zijn andere organisatie opgestaan die graag willen dat het bij hen wel doorgaat.
12
Gewijz
VRAAG 16.3. Op welke manier worden blijvende voordelen in het experiment bereikt en hoe is dit hard te maken? Wat doet het experiment om deze voordelen te vergroten? JGZ: De JGZ in Woerden kijkt nu meer buiten de geijkte kaders en speelt meer in op de vraag/ behoefte/ appel van de ouder. Die ruimte wordt hen ook geboden. Het blijft echter beperkt als er geen financiële uitbreiding komt. Als die er wel komt dan wordt er een stevig fundament gebouwd voor wijkgerichte jeugdzorg. In de mBC wordt uitgerekend wat dat oplevert. Kosten bij 30 kwetsbare gezinnen (5%): Uitbreiding JGZ uren € 186.576 per jaar Baten minimaal € 276.644 per jaar De vraag is om geld vanuit de curatieve jeugdzorg over te hevelen tbv preventie. Heel concrete is de provincie in overweging gegeven om de implementatie van “Wrap around Care”niet aan de achterkant, bij jeugdzorg, te doen, maar preventief in de JGZ. Meridiaan Vierstroom is op dit moment de visie op kleinschalig Wonen aan het aanpassen richting relationele zorg. De leereffecten die zijn opgedaan bij de Meridiaan worden meegenomen. De Meridiaan zelf: middels het teamoverleg zal het management de presentiegedachte wakker houden. De coördinerend verpleegkundige zal de videofeedback op de eigen afdeling verder begeleiden. Een plan van aanpak om de familierelaties blijvend te versterken is opgesteld en zal door het management worden uitgevoerd. De winst is hier duidelijk dat de medewerkers er graag werken en dat de bezetting van de kamers optimaal is, want 100%. CVD: de cultuuromslag is bereikt in de teams. Bij andere organisatie zal het project mogelijk doorgang vinden. De mogelijkheden worden nu onderzocht of je een nieuwe organisatie moet starten die helemaal vanuit presentie werkt, om zo het reeds geleerde nog verder te ontwikkelen organisatiebreed. VRAAG 16.4. Op welke manier is de experimentvisie in overeenstemming gebracht en gestimuleerd binnen de eigen organisatie, bij peergroups of met vergelijkbare projecten? JGZ. Moet nu eerst opschalen naar CJG niveau. Het management van Zuwe staat hier achter en zo ook de managers van het maatschappelijk werk en de GGD. Draagvlak dus aanwezig. Met de wethouder wordt nu verder de strategie richting extra budget opgesteld. Er is veel belangstelling voor meer informatie. Als de film af is en het onderzoeksrapport is gereed, dan kan er een krachtige boodschap naar buiten worden gebracht. Allereerst op het afsluitende transitiecongres, vervolgens op het eigen eindcongres en tenslotte op uitnodiging. Meridiaan: er is in de organisatie nogal sceptisch gereageerd op het experiment, omdat presentie afwijkt van het het nog niet evidence based isgedachtegoed, en hDeet huidige “management cultuur in de zorg regime” eist dat er aantoonbaar bewijs is voordat er een nieuwe visie wordt geïmplementeerd. Intussen is Vierstroom met Dementional Care Mapping aan de gang gegaan, een (evidence based) intensieve observatie van een dementerende om gedrag en tekorten in kaart te brengen. De uitslag wordt in een teamoverleg besproken waarna het zorgplan wordt aangepast en de zorg beter wordt toegespitst. Op zich prima, maar erg arbeidsintensief en nogal interventionistisch ingestoken. Dat sluit niet aan bij presentie. En zo wiebelt een organisatie op allerlei hypes als je niet oppast en ontstaat er niet een gedragen visie. Men haast zich eerder om goede sier te maken richting inspectie met EB methodieken dan dat men zich verbindt met een diepgaande theorie en visie, waarbij de resultaten nog moeten blijken…..Maar eerlijk gezegd: het regime roept dit gedrag ook wel weer op….
13
Gewijz
Met andere experimenten wordt veelvuldig overleg gepleegd en er wordt van elkaar geleerd, zoals ook al eerder is beschreven. CVD: Zie eerder VRAAG 16.5. Op welke manier is samengewerkt met vergelijkbare projecten om in te spelen op mogelijkheden en weerstanden in een bredere context? JGZ: We zijn nog niet zo ver… Presentie wordt wel in allerlei documenten genoemd zoals bv in het “Standpunt bereik Jeugdgezondheidszorg”. Daar is een hele paragraaf gewijd aan presentie. Op een V&VN congres in april zal een workshop worden gehouden over het experiment. In Gouda is het product Steun& Toeverlaat opgenomen in de RAS-ruimte…. Meridiaan:Zie ook al eerder CVD: St. presentie coördineert alle aanvragen m.b.t presentie. De projectleiders, Andries Baart en anderen zijn vanuit verschillende projecten bezig met dezelfde mogelijkheden en weerstanden. Deze krachten en kennis worden steeds gebundeld en met elkaar gedeeld en doorontwikkeld. Hierdoor komt steeds duidelijker een beweging op gang waar ook in een bredere context ruimte voor gemaakt wordt (bijv. zorgverzekeraars, politiek, gemeentes, regionale overheden) VRAAG 16.6. Op welke manier gelden de blijvende voordelen in andere contexten en wat doet het experiment om dit te onderzoeken en verbeteren? St. Presentie vervult een cruciale rol in het verankeren van voordelen in andere contexten. Met de nieuwe registratiewijze wordt inmiddels ook in andere instellingen geëxperimenteerd. Er zijn veel organisatie geïnteresseerd en we zoeken dan ook steeds nieuwe mogelijkheden om projecten te starten, onderzoek daaraan te koppelen, zodat de voordelen ook voor andere contexten beschikbaar worden. VRAAG 16.7. Op welke manier is de visie van het experiment onder de aandacht gebracht of verankerd op sectorniveau? JGZ: Er is contact met de Actiz, het ministerie van J&G , met VWS , provincie Utrecht en intensief met de eigen gemeente Woerden. Op congres V&VN wordt gesproken in mei. Er wordt over gesproeken en nog niet verankerd. Meridiaan: Er is in een tweetal vakbladen gepubliceerd: in Zorgvisie en in het blad 2015 van Actiz. Regionaal zijn er publicaties geweest in Stroomlijn (regio Midden Holland) en Gezond Thuis (ledenblad Vierstroom). Er worden lezingen gegeven, bv tijdens de leergang Sociale innovatie van Actiz, waarin met name over de kunst van het transitie denken wordt gesproken en de Meridiaan als toepassing en als voorbeeld wordt genomen. Diverse ouderenorganisaties zijn al aan de slag of tonen belangstelling. De stichting presentie initieert momenteel een ouderen presentie alliantie. Hierin zullen d euitkomesten van het transtieproject worden ssngereikt en verder gebracht.Nog niet structureel verankerd. Nav het onderzoeksverslag kan er hopelijk meer fundament gelegd gaan worden. CVD: middels publicaties, door lezingen, door aan kenniskringen deel te nemen. In het algemeen kan nog worden opgemerkt dat, door het feit dat we in drie sectoren experimenten hebben uitgevoerd, er kiemen zijn gezaaid in een brede context van preventie, curatie GGZ en ouderenzorg VRAAG 16.8. Op welke manier neemt het experiment institutionele belemmeringen weg op sector
14
Gewijz
niveau en welke ondersteuning is hierbij nog nodig? JGZ: Dat is duidelijk dat er een verschuiving in budget moet komen van curatie naar preventie. De meest kwetsbare gezinnen kunnen vanaf de basis goed gesteund en versterkt worden, empowered etc. Het zijn die mensen die daartoe niet geheel zelfstandig in staat zijn en die een steun in de rug nodig hebben. Dat betekent dus lagere kosten en een betere ontwikkeling van de jeugd, meer veiligheid etc. Minder schotten in de zorg. Domeinoverstijgend kijken. Naar een model voor jeugdWIJKzorg. Ondersteuning om een nieuw stelsel te ontwikkelen is nodig. Meridiaan: Presentie brengt de organisatie van een medisch model naar een woonmodel. Waarbij de relatie tussen de verzorgenden en de dementerende oudere centraal staat. De overige diensten steunen deze relatie. Dat betekent ene radicale kanteling van de ouderenzorg. Niet de kantoortijden van de behandeldienst bepalen het leefritme van de ouderen, maar de eigen zelfzorggewoonten vanuit het geleefde leven. Dat betekent dat er naar kleinschaligheid wordt gezocht en een versterking van de rol van de verzorgenden. Die ruimte moeten ze zelf pakken, maar coaching op de werkvloer bevordert dit ten zeerste. De inspectie zal dan ook niet puur naar gezondheid moeten kijken maar ook naar welzijn. Dat betekent dat de normen voor verantwoorde zorg een leidraad vormen. EN geen keurslijf. En dat allerlei restricties uit het ziekenhuismodel moeten worden geskipt, zoals de HCCP. CVD: Het project heeft gewerkt aan een andere professionaliteitopvatting: deze neemt veel institutionele belemmeringen weg, mits de organisatie die verandering mee kan maken. Dit is bij CVD moeizaam geweest. het directe management kan dat echter wel heel goed. De toplagen veel minder. De institutionele belemmeringen zijn daarmee zo groot dat de mogelijkheid wordt onderzocht om een nieuwe presente organisatie te starten. Daarnaast wordt met bestaande organisatie verder onderzocht hoe present werken mogelijk gemaakt kan worden. In het voorjaar van 2011 moet daar concreet e.e.a. over duidelijk zijn. VRAAG 16.9. Op welke manier worden blijvende duurzame voordelen op sectorniveau verspreid en de negatieve bijeffecten voorkomen? In het algemeen kun je zeggen dat er in deze tijden van economische crisis, er naar andere organiseerprincipes moet worden overgegaan. Veel toezicht en regels blijken immers toch niet te werken. De inspecties hebben het maar druk met gele en rode kaarten uitdelen. We moeten naar een systeem van eigen verantwoordelijkheid, relationele werken met de meest kwetsbaren, slimme backoffice. Economisch volhoudbaar en moreel verantwoord. Men is het ook wel zat, dat blauw denken, door dure managers, die ver af staan van de werkvloer….De tijd lijkt rijp voor het geheel anders organiseren. Kijk naar Buurtzorg, de Thomashuizen, de Herbergier. Bestaande organisaties kantelen is een stuk complexer dan iets nieuws beginnen….maar misschien kan het niet anders….. Tevens zijn er meerdere organisatie en initiatieven ontplooid rondom presentie. Op tal van plaatsen vinden nu ontwikkeling naar meer presentie plaats; in de ouderenzorg, in de verslavingszorg, in de maatschappelijke opvang, bij de psychiatrie en nog veel meer. Er is een grote belangstelling voor presentie en allerlei initiatieven worden dan ook ontplooid. De opgedane inzichten in het transitieprogramma worden gedeeld met deze nieuwe praktijken. Tevens is een tweede hoogleraar Presentie aangetrokken.
Gewijz
15
In het algemeen kan nog worden opgemerkt dat met het verschijnen van het eindrapport, het publieksboek en het eindcongres gewerkt wordt aan het beter bekend krijgen van (de effecten van) presentie en de interesse op wijdere schaal te wekken.
Gewijz
16
Bijlage 1: toelichting op vraag 16
1
Achtergrond bij de Monitoringsmatrix
Het transitieprogramma is geïnteresseerd in hoe de projecten (“transitie-experimenten”) kunnen bijdragen tot het vormgeven van systeemvernieuwingen en zo een transitie kunnen stimuleren. We onderscheiden dit naar drie sturingsdimensies: • • •
Verdiepen (zoveel mogelijk leren in de huidige context) Verbreden (leerervaringen in andere contexten toepassen) Opschalen (verankeren in landelijke instituties en structuren)
Deze drie dimensies verwijzen naar specifieke activiteiten die plaats vinden in en rondom de transitieexperimenten en gericht zijn op het stimuleren van transities. Verdiepen omvat alle activiteiten gericht op het zoveel mogelijk leren van een experiment in een specifieke context. Het verdiepen verwijst naar de beperkte schaal waarop geëxperimenteerd wordt met een vernieuwende aanpak, maar hierover wordt wel ‘breed geleerd’. We onderscheiden daarbij het leren over de visie (probleemperceptie, eindbeeld en ontwikkelpad), nieuwe mogelijkheden en weerstanden en de blijvende voordelen van het experiment. Bij verdiepen gaat het o.a. om rekening houden met onzekerheden, het creëren van ruimte voor tussentijdse aanpassingen, het vooraf formuleren van leerdoelen en het voortbouwen op leerervaringen uit andere experimenten. Verbreden omvat alle activiteiten gericht op het herhalen van het experiment in andere contexten en het maken van koppelingen met andere functies en domeinen. Verbreden betekent zowel het breder inzetten van een vernieuwende aanpak binnen de eigen instelling(en) als het stimuleren dat anderen de aanpak overnemen. We onderscheiden hierbij het breed uitdragen van de visie, aanpak en resultaten, het aangaan van samenwerkingen om in te spelen op nieuwe mogelijkheden en weerstanden en het onderzoeken of de voordelen van het experiment ook gelden in andere contexten. Het gaat bij verbreden o.a. om ‘slim herhalen’, waarbij leerervaringen uit voorgaande experimenten worden meegenomen, maar de vernieuwende aanpak steeds wordt aangepast aan de nieuwe context. Waar praktische haalbaarheid en de wens tot risicoreductie en effectiviteit vaak leidt tot de neiging om een succesvolle methode op kleine schaal te herhalen in zo gelijke mogelijke situaties, moedigt het verbreden concept juist herhaling in andere context aan. Opschalen omvat alle activiteiten gericht op het verankeren van het experiment in structuur, cultuur en werkwijzen op een hoger schaalniveau (het regime). Opschalen verwijst naar een projectoverstijgend schaalniveau, bijvoorbeeld sectorniveau, waarin een vernieuwende aanpak uiteindelijk structureel kan worden ingebed. We onderscheiden hierbij het onder de aandacht brengen en verankeren van de visie, het wegnemen van institutionele belemmeringen en weerstanden, en het onder de aandacht brengen van de blijvende voordelen van het experiment indien het de norm zou zijn op sectorniveau. Het gaat hierbij o.a. om het verkrijgen van structurele steun (bijvoorbeeld in de vorm van financiering,
17
Gewijz
vergunningen, beleidsondersteuning), het betrekken van sleutelpartijen uit het regime en het experiment onderdeel maken van een groter veranderingsproces. Voor opschalen (verankeren) in nationale structuren en instituties zal het Transitieprogramma een proactieve rol innemen. Uiteraard ondersteunt het Transitieprogramma ook bij activiteiten voor verdiepen en verbreden. Uiteraard zullen deze activiteiten dat niet automatisch succesvol zijn: als men bijvoorbeeld een conferentie organiseert om de aanpak breed uit te zetten betekent nog niet dat deze bij andere instellingen zal aanslaan. En zo hoeft een verzoek aan een institutionele partij om belemmerende regel te wijzigen niet altijd gehonoreerd te worden. Daarom is het belangrijk vooruitkijkend een bepaald pad voor de langere termijn voor ogen te houden om te verbreden, verdiepen en/of op te schalen en op basis hiervan korte termijn acties in te richten. Terugkijkend is het belangrijk niet alleen te reflecteren of de activiteiten voltooid zijn, maar ook of ze succesvol zijn geweest in verbreden, verdiepen en/of opschalen. Samenvattend: •
Verdiepen: acties gericht op het zoveel mogelijk leren van het experiment in de specifieke context. Verbreden: acties gericht op het herhalen van het experiment in andere contexten of koppelen aan andere functies en domeinen. Opschalen: acties gericht op het verankeren van het experiment op een hoger schaalniveau.
• •
Monitoringsdimensies: richting, verandering, duurzaamheid
1.1
Bij transitiemonitoring speelt een groot aantal dimensies een rol: -
Het gaat zowel om vooruitkijken als om terugkijken Het gaat zowel om de dagelijkse praktijk als om het lange termijn perspectief Het gaat zowel om bijsturen om een vernieuwende benadering te verwezenlijken, als om het heroverwegen van deze benadering (is de nieuwe benadering echt duurzaam?) Het gaat zowel om zelfsturing van het project als om de lessen van hoe succesvol te verbreden, verdiepen en op te schalen te delen met anderen.
Om al deze dimensies hanteerbaar te maken, kunnen ze teruggebracht worden tot drie: richting, verandering en duurzaamheid. Richting gaat over het lange termijn perspectief van de projectleiders. Een dergelijk perspectief bestaat uit drie beelden: een van de huidige situatie, een van de gewenste toekomst en een van het ontwikkelpad om van het huidige beeld naar het toekomstbeeld te komen. Alle drie deze elementen zijn essentieel.
18
Gewijz
Richting draait om de visie hoe de vernieuwende benadering die nu op kleine schaal wordt toegepast kan uitgroeien tot een benadering die op grote schaal wordt toegepast. Richting gaat over zeer lange termijnen in een veranderende omgeving en wordt dus gekenmerkt door grote onzekerheden. Richting moet dus ieder jaar of iedere paar jaar worden bijgesteld. Voor de projecten is vooral de richting van het eigen project en de eigen nieuwe benadering belangrijk: waar wil men over 10 jaar staan? Hoeveel vergelijkbare projecten zijn er dan? Etc. Tegelijkertijd zijn de projecten afhankelijk van hun omgeving. De vernieuwende experimenten jagen een transitie in de zorg aan, maar dat beïnvloedt ook de mogelijkheden. Enige reflectie op bijvoorbeeld landelijke ontwikkelingen in de zorgsector en andere relevante sectoren is dus wel noodzakelijk. Als de projectdragers de problemen, visie en pad voldoende helder krijgen zijn het argumenten die zij kunnen inzetten om partijen in hun directe omgeving mee te krijgen en er op die manier een gezamenlijke richting van te maken. En kan hij zelf monitoren of hij andere mensen meekrijgt (verbreden) of eventueel, of het opgepikt wordt door politiek, opleidingen etc. (opschalen). Sommige projecten hebben één of enkele van deze onderdelen (bijvoorbeeld het pad) nog niet goed uitgewerkt. Monitoring is dan een instrument voor een project om dit te ontwikkelen en consistent te krijgen (vergelijk: ‘verdiepen’). Dit is op zich al een projectresultaat. Het programmabureau krijgt op deze manier inzicht in mogelijke visies, etc. als input voor een arenaproces. Goed richting geven betekent dus dat het perspectief steeds scherper, rijker en completer wordt, steeds meer mensen zich achter dat perspectief gaan scharen en het over de jaren heen ingebed wordt in beleid, financieringsstructuren, standaard werkwijzen, etc.
Richting: Lange termijn perspectief dat regelmatig wordt aangepast
Gewijz
19
Waar richting geven over het toekomst- en handelingsperspectief gaat, gaat de dimensie verandering over wat op dit moment feitelijk gebeurt in het project. De nadruk verschuift van visionair naar de dagelijkse praktijk. Daarbij gaat het er vooral om op welke manier wordt omgegaan met kansen en bedreigingen en met welk succes. Dit omvat zowel het inspelen op mogelijkheden en weerstanden in de specifieke context van een project, als het inspelen op mogelijkheden en weerstanden in samenwerking met vergelijkbare projecten in een bredere context. Het gaat hier nadrukkelijk niet om het alleen constateren dat er weerstanden, bedreigingen of belemmeringen bestaan; het gaat om vergroting van het inzicht hoe we deze barrières voor verandering weg kunnen nemen en welke partijen hiervoor nodig zijn.
Verandering: Omgang met kansen en barrières in dagelijkse praktijk
De laatste dimensie is duurzaamheid. Het programma stimuleert nieuwe benaderingen omdat ze verwacht dat ze potentieel elementen van een duurzame zorg in zich dragen. Dit betekent dat ze de verwachting opwekken blijvende voordelen te bieden ten opzichte van de huidige situatie. Tegelijkertijd kan na verloop van tijd blijken dat innovatieve benaderingen (in hun huidige vorm) minder effectief zijn dan gedacht, negatieve bijeffecten hebben of zelf niet volhoudbaar zijn. Dit wordt langzaam duidelijk als er meer geleerd is over de nieuwe benaderingen en projecten, maar ook op een hoger schaalniveau over het zorgsysteem en mogelijke alternatieve zorgsystemen. Daarom is het belangrijk om regelmatig projecten de ‘duurzaamheidsmaat’ te nemen. Het gaat dan om het vaststellen van de voordelen voor de eindgebruiker, systeemspelers en/of het zorgsysteem als geheel. Projectvoortgang is dus ook het scherper formuleren van deze voordelen, ze vergroten en ze onomstotelijk kunnen aantonen. En tegelijkertijd oog houden voor mogelijke nadelen en beperkingen: is het project ook verantwoord en volhoudbaar als het opschaalt (bijv kostenexplosies)? Gelden de voordelen wel in alle situaties (bijv bij andere doelgroep)? Waar richting en verandering zich vooral richten op voortdurend bijsturen, gaat duurzaamheid vooral over het consolideren en beproeven van datgene dat ontwikkeld is. Uiteraard kan dit aanleiding geven om de visie aan te passen (richting) of andere activiteiten te ondernemen (verandering).
Gewijz
20
Samenvattend: • Richting: regelmatig aangepaste lange termijn visie op probleem, toekomstbeeld en pad daartussen • Verandering: daadwerkelijke activiteiten om het pad van de visie te bewandelen. Focus op belemmeringen en kansen en de omgang daarmee. • Duurzaamheid: het huidige project en het toekomstbeeld toetsen op duurzaamheid en zo nodig bijstellen.
2
Het raamwerk: negen vragen
Bovenstaande sturings- en monitoringsdimensies leiden tot een negental combinaties en een negental basisvragen die ieder experiment zich dient af te vragen. De vragen over de richting gaan over waar het experiment naar toe wil en op welke manier dit in overeenstemming wordt gebracht met anderen. De vragen over verandering gaan over mogelijkheden en weerstanden waar het experiment dagelijks op inspeelt, en op welke manier wordt samengewerkt met anderen en institutionele belemmeringen worden weggenomen. De vragen over duurzaamheid gaan over de blijvende voordelen van het experiment en op welke manier deze ook gelden in andere contexten en op sectorniveau. Binnen het experiment kan een strategische keuze worden gemaakt voor activiteiten gericht op verdiepen, verbreden en/of opschalen. Omdat een experiment vaak heel lokaal of regionaal is, ligt het voor de hand om te beginnen met verdiepen (zoveel mogelijk leren in een specifieke context). Maar sommige experimenten bouwen voort op eerdere ervaringen en beginnen juist bij verbreden (leerervaringen in andere contexten toepassen). Om daadwerkelijk bij te dragen aan een transitie naar een meer duurzame zorg, moet zo vroeg mogelijk worden begonnen met activiteiten gericht op opschalen (verankeren in landelijke instituties en structuren). In de matrix zijn dus verschillende volgorden van activiteiten mogelijk, waarbij vaak een cyclisch patroon ontstaat van verdiepen, verbreden en opschalen. Vanuit activiteiten gericht op verdiepen, ontstaat vaak de behoefte tot activiteiten voor verbreden, wat de kansen voor activiteiten voor opschalen kan vergroten, waaruit vaak weer een behoefte ontstaat om meer te verdiepen, etc. Door de twee begrippenseries tegen elkaar uit te zetten ontstaan de volgende negen combinaties die ieder gekenschetst worden met één basisvraag: • • •
Richting | Verdiepen: Op welke manier is de visie van het experiment op het probleem, toekomstbeeld en pad aangepast en waarom? Richting | Verbreden: Op welke manier is de experimentvisie in overeenstemming gebracht en gestimuleerd binnen de eigen organisatie, bij peergroups of met vergelijkbare projecten? Richting | Opschalen: Op welke manier is de visie van het experiment onder de aandacht gebracht of verankerd op sectorniveau?
Gewijz
21
• • •
• • •
Verandering | Verdiepen: Op welke manier is ingespeeld op nieuwe mogelijkheden en weerstanden in de specifieke context van het experiment? Verandering | Verbreden: Op welke manier is samengewerkt met vergelijkbare projecten om in te spelen op mogelijkheden en weerstanden in een bredere context? Verandering | Opschalen: Op welke manier neemt het experiment institutionele belemmeringen weg op sector niveau en welke ondersteuning is hierbij nog nodig? Duurzaamheid | Verdiepen: Op welke manier worden blijvende voordelen in het experiment bereikt en hoe is dit hard te maken? Wat doet het experiment om deze voordelen te vergroten? Duurzaamheid | Verbreden: Op welke manier gelden de blijvende voordelen in andere contexten en wat doet het experiment om dit te onderzoeken en verbeteren? Duurzaamheid | Opschalen: Op welke manier worden de blijvende voordelen indien het experiment de norm zou zijn op sectorniveau verspreid en negatieve bijeffecten voorkomen?
Gewijz
22
