Pályázat kóds zám: a
/2011.
ADATLAP A SZAKORVOSJELÖLTEK MARKUSOVSZKY LAJOS ÖSZTÖNDÍJPÁLYÁZATHOZ
I . A P Á L Y Á ZÓ A D A T A I 1. Szakorvosjelölt neve: 2. Leánykori név: 3. Alapnyilvántartási száma: 4. Állampolgársága: 5. Születési hely, idő: 6. Adóazonosító jel: 7. TAJ szám: 8. Anyja neve: 9. Lakcím: 10. Levelezési cím: 11. Telef onszáma: 12. E-mail cím: 13. Számlavezető pénzintézet megnevezése: 14. Bankszámlaszám: 15. Általános orvosi diplomát kiállító intézmény: 16. Általános orvosi diploma száma, kelte: 17. Külföldön szerzett diploma esetén a honosító/elismerő intézmény: 18. A honosításról/elismerésről szóló határozat száma, kelte:
1
II. A PÁL YÁZÓ S ZAKKÉ PZÉSÉ RE ÉS FO GL AL KO ZT AT ÓJÁRA VO NAT KO ZÓ ADATOK
19. Szakképzés megnevezése 20. Szakképzési rendszerbe lépés kezdő időpontja: 21. A szakképzés befejezésének várható időpontja a képzési terv alapján: 22. Szakképzést koordináló felsőoktatási intézmény: 23. Foglalkoztató egészségügyi szolgáltató neve: 24. Munkaviszonyra irányuló jogviszony kezdő időpontja:
NYILATKOZAT SZAKKÉPZÉSBE LÉPÉSRŐL Kérj ük, az alábbi nyil atkozatot abban az esetben töltse ki, ha a 18-19 pontok egyi kére sem tudott válas zt adni , mi vel a s zakképzésbe j elen pályázat aláírásának időpontj áig nem kapcsolódott be. Nyilatkozom, hogy
szakterület
vonat kozásában
a
2011.
évben
a
szakképzésemet megkezdem, a s zakképzésben való rés zvételemről a felsőoktatási intézménnyel megállapodást kötök. Dátum: .................................................... a pályázó aláírása
2
I . S Z ÁM Ú M E L LÉ K LET
A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATA Alulírott
a j elen nyilatkozat aláírásával
a közpénzekből nyúj tott támogatások átláthatóságáról s zóló 2007. évi CLXXX I. tör vény (a továbbiakban: Közpénzt v.) 14. §-a alapj án kij elentem, hogy az általam az Egés zségügyi Engedél yezési
és
Közi gazgatási
Hi vatal hoz
benyúj tott
pályázathoz
kapcsolódóan
a
Közpénzt v. 6. § (1) bekezdésében meghatározott – öss zeférhetetlenséget megalapozó – ki záró okok személ yemben nem állnak fenn, azaz nem vagyok a) a pál yázati elj árásban döntés-előkés zítőként közreműködő vagy döntéshozó, b) ki zárt közj ogi tiszts égviselő, c) az a)–b) pont alá tartozó s zemél y közeli hozzátartozój a. kij elentem, hogy a Közpénzt v. 8. § (1) bekezdése s zerinti érintettség, azaz a) a pályázati elj árásban döntés-előkés zítőként közreműködő vagy döntést hozó szer vnél munkavégzésre irányuló j ogviszonyban állok, b) nem ki zárt közj ogi tisztségviselő vagyok c) az a)–b) pont alá tartozó s zemél y közeli hozzátartozój a vagyok az 1. pontban meghatározott pál yázathoz kapcsolódóan s zemél yemben •
nem áll f enn*
•
az alábbi teki ntetben f ennáll*:………………………………………, és a Közpénzt v. 8.
§
(1)
bekezdés e
alapj án
kezdeményezem
a
fenti
tény
közzétételét.
Érintettségemmel kapcsolatban eleget tettem a Közpénzt v. rendel kezéseinek, illetve a
támogatás
nyúj tásával
öss zefüggésben,
a
s zemélyemben
f ennálló
korábbi
összeférhetetlenséget – amennyi ben il yen volt – megs züntettem;
nyilat kozom arról, hogy a „Szakor vosj elöltek Mar kusovs zky Laj os Ös ztöndíj” pályázati feltételeinek maradékt alanul megfelelek, és az általam s zol gáltatott adatok, infor máci ók és dokumentumok teljes körűek és hitelesek, a valóságnak mindenben megfelelnek;
hozzáj árulok ahhoz, hogy az EEKH a pályázatomban foglalt személ yes adatai mat a pályázat értékelése és az ösztöndíj as j ogvi szony létesítése célj ából az ahhoz szükséges mértékben és idei g kezelj e, továbbá
* A M EG F EL EL Ő AL Á H ÚZ AN DÓ
3
nyilat kozom
arról,
hogy
központi
költségvetési forrásból egyéb ös ztöndíj ban az ös ztöndíj as időszak alatt nem részesülök, illetve az esetlegesen fennálló ilyen ös ztöndíj amat megs züntetem;
nyilat kozom arról, hogy nincs esedékessé vált és meg nem fizetett, az adózás rendj éről szóló 2003. évi XCII. törvény 178. §-ának 20. pontj ában meghatározott köztartozásom, ideértve az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő esedékessé vált és meg nem fi zetett tartozást is (a továbbiakban: köztartozás);
tudomásul ves zem, hogy köztartozás esetén annak megfi zetéséig az ös ztöndíj nem illet meg, az esedékes ös zt öndíj folyósítása felfügges ztésre kerül, illet ve az esedékes ösztöndíj a köztartozások megfi zetése érdekében - az ösztöndíj ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon - visszatartásra kerül az államháztartásról s zóló 1992. évi XXXVIII. törvény 13/A. §-ának ( 5) bekezdése alapj án;
hozzáj árulok ahhoz, hogy a köztartozások figyelemmel kísérés e célj ából adószámomat (adóazonosító j elemet ) a Magyar Államkincstár, valami nt az EEKH felhasználj ák a lej árt köztartozások telj esítése, illetőleg az adósság bekövet kezése tényének és összegének megismeréséhez;
hozzáj árulok ahhoz,
hogy a Magyar Államkincstár rés zére
a monitoring rendszer
megfelelő működéséhez s zükséges adatokat az EEKH továbbítsa;
hozzáj árulok ahhoz, hogy a pál yázat s zabál ys zerűségét és az ös ztöndíj rendeltetésszerű felhasználását a j ogs zabályban meghatározott szer vek ellenőri zzék;
a
tudomásomr a
j utást
követően
8
napon
belül
írásban
bejelentem
az
EEKH-nak
amennyiben: •
az ös ztöndíj felhasználására meghatározott kezdő időponttól s zámított három hónapon belül a támogatott tevékenység nem kezdődi k meg, vagy az ösztöndíj igénybevételét nekem felróható okból nem kezdeményezem;
•
olyan körül mény mer ül fel, amel y alapj án az államháztartás működési rendj éről szóló 292/2009. (X II. 19.) Kor m. rendelet (a továbbiakban: Ámr.) 114. § (1) bekezdése alapj án nem köthető támogatásra irányuló s zer ződés;
•
az
ös ztöndíj
nyúj tásának
feltételeként
jogs zabál y
által
előírt
nyilat kozatok
bár mel yi két viss zavonom; •
a támogatott tevékenység megvalósítása meghiúsul , tartós akadál yba üt közi k, az ösztöndíj szerződés ben foglalt ütemezéshez képest j elentős késedel met s zenved;
•
adataimban, az ös ztöndíj szerződés feltételeiben vagy a s zer ződés telj esítésével összefüggő körül ményben változás követ kezi k be,
4
vállalom, hogy az Ámr. 127. § (1) -(3) bekezdése s zerinti esetekben az EEKH által megállapított
j ogosul atlanul
igénybe
vett
ösztöndíj
összegét
és
annak
j egybanki
alapkamattal növelt mértékben az Ámr -ben és az ös ztöndíj szerződésben foglaltak szerint visszafi zetem;
tudomásul ves zem, hogy a j elen nyilatkozat megfelelő kitöltése és aláírása az ösztöndíj pályázásának a feltétele.
Dátum:
.................................................... a pályázó aláírása
5
I I . S ZÁM Ú ME LLÉ K LE T
A FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNY IGAZOLÁSA
pályázó alapnyilvántartási szám: születési idő:
anyja neve:
Markusovszky Lajos Ösztöndíjra benyújtott pályázatához
(felsőoktatási intézmény)
Igazolom, hogy a pályázó a
(karán) általános orvosi oklevelet szerzett. -
A záróvizsga átlaga:
-
A diploma átlaga:
,
Dátum:
P.H.
...................................................................................................... a f elsőoktatási intézmény cégs zerű aláírása
6
