A pálinkafőzés liberalizációjának egyes pathologiai következményei Rácz Attila, Deák Attila, Harsányi Tamás Gergő, Francz Mónika Jósa András Oktatókórház Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Kft. Pathológiai Osztály
Fiatal Patológusok Találkozója Zamárdi 2012
Esetbemutatás - 60 éves férfi - cukorbetegsége 5 éve ismert (Merckformin) - kisebb mennyiségű alkoholt fogyaszt naponta - 2 napja otthon készített pálinkából fogyasztott, azóta + nincs vizelete (fő panasz) + gyengeség + rossz közérzet + étvágyatalanság + Kussmaul jellegű légzés (késői tünet) + acetonos lehelet 2
Esetismertetés folytatás
- A vérgázvizsgálat súlyos metabolicus acidosist mutatott (pH: 6,9, BE: -28,2, laktát: 14,11, bicarbonat: 2,7 mmol/l, pCO2: 13,2 Hgmm)
- Az osmolaris rés (45 mmol/kg) idegen anyag jelenlétére utal Aethylenglycol-mérgezés? - A vérből alkoholok nem voltak kimutathatók. (Vizelet: anuria)
3
Esetismertetés folytatás - Haemodialysis történt. - Állapota érdemben nem javult. - Újabb haemodialysist terveztek. - Bradycardiát, asystoliát észleltek. Többszöri újraéleszték. A hajnali órákban a reanimatio sikertelen volt, meghalt.
4
Klinikai vélemény • Mérgezés miatti veseelégtelenség és súlyos metabolikus acidosis. • Valószínűleg aethylenglycol, bár bizonyítani nem sikerült. • Esetleg metformin – de ezt a klinikum kétségessé teszi • Mivel bizonyítani nem sikerült a mérgezést, ezért nem jelentették rendőrségnek
5
Részlet az egészségügyi törvényből (4) Rendkívüli az a halál, amelynek természetes módon való bekövetkezését a körülmények kétségessé teszik, így ... c) egyéb baleset vagy mérgezés okozta, és a halál bekövetkezésével összefüggésben szükséges a felelősség vizsgálata, ... esetén. 1997. évi CLIV tv. Az egészségügyről, XII. fejezet, 218. §, 4/c. alpont
6
Rendőrségi lejelentés és annak sorsa • A rendőrségnek az esetet jelentettük • A hatóság az esetet nem tartotta rendkívülinek. Indoklás: „ egyéb baleset vagy mérgezés okozta, és a halál bekövetkezésével összefüggésben szükséges a felelősség vizsgálata.” • Házi főzésű pálinka volt, nem öngyilkossági célból itta, nem merült fel idegenkezűség, vagy orvosi műhiba • Felelősség kérdése nem merült fel. • Kórboncolás történt 7
Kórboncolási eredmények Agy: Nagyfokú vérbőség és agyvizenyő kisagyi beékelődéssel. Szív, érrendszer: Megvastagodott falú és kitágult szívkamrák. Mellűri folyadékképződés. Enyhe általános és koszorúér-elmeszesedés. Tüdő: Passzív vérbőség és tüdővizenyő. Idült hörghurut. Széli tüdőtágulat. Máj: Megnagyobbodott, zsírmáj. Vese: Megnagyobbodott, tarka metszéslapú, vesék. A kéregállomány vértelen. 8
Kórboncolás utáni vélemény • Alapbetegség: ismeretlen okú heveny veseelégtelenség • Halálra vezető betegség: metabolicus acidosis • Halálok: heveny bal kamra elégtelenség • Kísérő betegségek: bal kamra hypertrophia, a máj zsíros degeneratioja 9
Szövettani vizsgálatok Szervek: agy, kisagy, szív, tüdő, máj, vese, dülmirigy A vese részletes vizsgálata • Speciális festések: PAS, Crossmann-trichrom, Congo red, Oil-red O, Jones-ezüst • IF (IgG, IgA, IgM, C3, Fibrinogen) – negatív • EM – glomerularis károsodás nincs, a proximalis tubulusokban granularis anyag
10
A vese Parenchymás degeneratio
Tubularis necrosis
11
A vese A tubulushám zsírcseppes degenerációja (Oil-red O)
PAS+ cilinderek a tubulusok egy részében
12
Egyéb leletek Tüdővizenyő
A máj zsíros degenerációja
13
Epikrízis • A veseelégtelenség hátterét szövettanilag nem sikerült tisztázni. • A klinikumot is figyelembe véve a mérgezés továbbra is valószínűsíthető (aethylenglycol?). • Feltételezzük, hogy a laktátacidózis kialakulásához az elsődleges vesekárosodás miatt felhalmozódott metformin hatása is hozzájárult. • A súlyos metabolicus acidosis szívelégtelenségen keresztül vezetett a beteg halálához.
14
A veseelváltozások hátterében felmerülő legfontosabb tényezők - A tubulusokban okozhat parenchymás degeneratiót: • Acidosis • Egyéb ionháztartási zavar - zsíros degenerációt: • Aethylenglycol mérgezés • Foszfor, chloroform mérgezés • A máj zsíros degenerációja (esetünkben nem volt súlyos) • Nephrosis-syndroma - necrosist: • Ischaemia (shock, sepsis) • Mérgezés (aethylenglycol, higany, réz, széntetraklorid) • Gyógyszerek (NSAID, antibioticum, kontrasztanyag stb) • Súlyos laktát-acidosist okozhat: 15 Methanol, ethanol, propylaenglycol, metformin, INH
A pálinkafőzés során keletkezhetnek mérgező anyagok is - alkoholok: methanol, ethanol és egyéb nagyszénláncú alkoholok - aldehidek: methanal (acetaldehid), propenal (acrolein), - cianidok: illékony HCN - nem-biogen elemek: arzén, réz, alumínium - talajbacteriumok toxinjai - stb. Ízjavítás céljából aethylenglycol tartalmú folyadékokat is vegyítenek a párlathoz
16
Megbeszélés • Ha nem merül fel valakinek a felelőssége, a törvény betűje szerint eddig rendkívüli halálnak gondolt esetek is megjelenhetnek a patológiai gyakorlatban. • A pathologus nincs felkészülve a mindennapokban arra, hogy ilyen mérgezéses esetekben véleményt alkosson. • A mérgezések vizsgálatát nagy szakértelemmel, gyakorlattal bíró akkreditált igazságügyi toxicologiai laborok végzik. • A pathologián vizsgált mérgezéses esetek finanszírozása megoldatlan. 17
Köszönöm a figyelmet.
Köszönöm a figyelmet! 18
